CC BY
111
ОТБЕЛИВАНИЕ И ЭСТЕТИЧЕСКОЕ РЕСТАВРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ИХ ЦВЕТА И ФОРМЫ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Минск
Lutskaya I.K.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Bleaching and aesthetic restoration of teeth in violation of their colors and shapes
Резюме. В настоящей работе приводятся клинические примеры восстановления цвета и формы фронтальной группы зубов. Используются современные средства и методы отбеливания, а также композиционные материалы для реставрирования коронковой части. Ключевые слова: отбеливание зубов, эстетическое восстановление, коронки, виниры. Современная стоматология. — 2016. — №1. — С. 35-39.
Summary. In the present work provides clinical examples of restoration of color and shape of the front group of teeth. We use modern tools and techniques of bleaching, as well as composite materials for making of coronal part. Keywords: bleaching of teeth, esthetic restoration of a crown, veneers. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N1. — P. 35-39.
Изучение феномена изменения цвета постоянных зубов имеет свою историю, включающую развитие методов диагностики и лечения. Характерно, что длительный период времени отбеливание зубов чаще считалось процедурой малоэффективной и неперспективной. Дисколориты устранялись преимущественно ортопедическими конструкциями (керамическими коронками). Начиная с конца ХХ столетия отмечаются активные разработки в области стоматологии, которые позволяют достаточно оптимистично рассматривать проблему нарушения окраски эмали и дентина.
В зависимости от причин, вызвавших пигментацию, для коррекции цвета могут применяться разнообразные методы, начиная с простейших мероприятий по осветлению зубов при наличии поверхностных пятен до комбинированного использования интенсивного отбеливания с последующими реставрационными работами при сочетании пигментации эмали с дефектами ее поверхности или при глубоком прокрашивании твердых тканей зуба.
К методам цветонейтрализации в стоматологии относится предварительное отбеливание зубов с последующим покрытием винирами. Показаниями являются прижизненная пигментация зубов, нарушения цвета при гипоплазии, изменение окраски после депульпирования или в результате кариозного поражения.
Примером может служить следующий клинический случай. Пациентка А. обратилась с жалобами на эстетический
дефект фронтальных зубов. При осмотре обнаружены пятна гипоплазии белого и коричневого цветов на вестибулярной поверхности зубов верхней и нижней челюстей (рис. 1).
Принято решение использовать метод домашнего безопасного отбеливания. Самостоятельное выполнение пациентом прописанных врачом процедур обеспечит положительный эффект при выполнении следующих требований: оптимального взаимодействия врача и пациента; правильного выбора стоматологом средств и методов лечения; умения сочетать отбеливание в клинике с домашним воздействием, а также с восстановительными работами, например винирами.
В процессе общения особое внимание уделялось обсуждению конечного результата лечения, поскольку эффект желаемого уровня отбеливания не всегда может быть достижим.
Стоматолог в беседе объяснил некоторые особенности изменения цвета после лечения, а именно: «белизна» зубов стабилизируется к концу второй недели после завершения процедур, причем окраска их несколько темнее, чем сразу после отбеливания. Это связано с высушиванием эмали в процессе лечения и последующей их регидратацией.
Осуществляется санация полости рта, включающая удаление зубных отложений. Производится оценка оттенков зубов при помощи шкалы VITA с заполнением формуляра и цифровым обозначением предполагаемого после отбеливания цвета твердых тканей. При первичном
посещении темные участки зубов соответствуют оттенку С4.
В качестве домашней отбеливающей системы используется гель Perfect Bleach (VOCO), содержащий 16% перекиси карбамида в качестве активного агента, а также добавки, придающие вкус, запах, гелеобразную консистенцию (рис. 2). Перекись карбамида разлагается на воду и перекись водорода, которая выделяет атомарный кислород, устраняющий пигментацию зубов.
Пациентка применяла отбеливающую систему с защитной конструкцией, которая остается в полости рта от 1 до 4 часов в день или в течение ночи.
Использование пластинки днем дает возможность повторного наложения геля для обеспечения максимального количества действующего агента, однако окклюзионная нагрузка и повышенное выделение слюны снижают концентрацию состава. Ночное применение отбеливающих средств в условиях снижения слюноотделения и отсутствия жевательной нагрузки повышает эффективность воздействия, но исключает возможность смены порций избранного препарата.
Защитная пластинка (каппа) изготавливалась в лаборатории на гипсовой модели с точного оттиска зубов, включающего 5-6 мм вестибулярной и оральной поверхности десны. Конструкция и качество защитной пластинки - важные детали, так как пластинка должна надежно ограничивать область воздействия отбеливающего геля, предотвращая его
попадание на слизистую оболочку, а также предупреждать растворение его ротовой жидкостью.
Поскольку при использовании густого, вязкого геля необходимо создавать промежутки между губной поверхностью зубов и внутренней поверхностью пластинки в лаборатории на моделях на вестибулярные участки зубов наносили светоотверждаемый материал толщиной около 0,5 мм таким образом, чтобы он не достигал 0,5 мм до режущего края зубов и десневого края. Затем на модели при помощи вакуума формировали виниловую пластинку: на месте отверждаемого композита образуются «резервуары» для помещения отбеливающего геля. Кроме того, они выполняют роль клапана, улучшающего фиксацию устройства, снижают жевательное давление на зуб.
Каппу тщательно подгоняли, обрезая в области шеек зубов, что снижало риск контакта отбеливающего средства с десной (рис. 3).
Инструкция для пациента включала следующие рекомендации. Почистить зубы; внести небольшое количество геля в каждую ячейку для зуба в каппе. Аккуратно поместить пластинку на зубы, не выдавливая гель за ее пределы. Имеющийся избыток геля удалить с десен пальцами. Можно прополоскать рот в течение 5 секунд. После сеанса снять каппу и промыть ее в холодной воде. Прополоскать рот и удалить остатки геля с зубов зубной щеткой. Каппы хранить в футляре в прохладном месте. Режим лечения включает использование пластинки ночью и днем.
В течение 6 недель пациент самостоятельно осуществлял отбеливание в соответствии с инструкцией: не менее 4-х часов в течение дня или на протяжении ночи. После проведенного домашнего отбеливания цвет зубов изменился до А2 по шкале VITA, однако интенсивно окрашенные пятна не исчезли (рис. 4).
Поскольку пигментация распространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дало нужного эффекта, в целях цветонейтрализации избран метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей в технике изготовления полувинира. С этой целью выбираются шприцы фотополимера Amaris (VOCO) путем сравнения эталонов с естественными оттенками зуба (рис. 5). Производится оптимальное препарирование измененных в цвете участков, сглаживается образовавшаяся поверхность мелкозернистыми
борами. Осуществляется кислотное травление и адгезивная подготовка эмали (рис. 6). Сразу после фотоотверждения бонда на пигментированную область накладывается первый опаковый слой композита Amaris (VOCO), выбранный ранее (рис. 7). Опак нейтрализует цвет, отражаемый от пигментированного участка.
Затем продолжается послойное наложение фотополимера в соответствии с цветовым формуляром. Дентинным композитом восстанавливают основную геометрическую форму, моделируя признаки принадлежности зуба (рис. 8). Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макрорельефа поверхности, в том числе придесневой контур, режущий край. Производится обработка и полирование поверхности до естественного блеска (рис. 9). Зуб покрывают фтор-препаратом. Завершенная работа показана на рис. 10, 11.
При некоторых видах глубокой пигментации, особенно после депульпирова-ния, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок, изменить его отбеливанием или изготовлением простого винира не удается. В таких случаях может использоваться техника «белого листа», которая дополняет основные этапы работы с фотополимерами.
В следующей клинической ситуации на прием к врачу-стоматологу записалась женщина в возрасте 31 года по поводу слишком темного цвета зубов. Контакт с пациенткой начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза, осмотра, пальпации, инструментального обследования зубов (зондирование, перкуссия, термодиагностика), оценки индексов состояния десны и налета.
При осмотре на фоне темных резцов несколько сниженной высотой коронки выделяется 11-й зуб, оттенок цвета по шкале VITA соответствует С4 (рис. 12). Левый центральный резец ранее де-пульпирован, режущий край стерт, цвет превосходит по насыщенности образцы из расцветки VITA.
Планируется внекоронковое отбеливание зубов верхней и нижней челюсти, комбинированное отбеливание депульпированного 21-го зуба (внутри- и внекоронковое) с последующим восстановлением стертого режущего края в соответствии с размерами и цветовой картиной симметричного резца.
Пациентке разъясняются возможные варианты воздействия используемых
материалов, их преимущества и недостатки. Подписывается информированное согласие на предложенное лечение, в том числе домашнее отбеливание, которое назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно.
Перед отбеливанием зубов осуществлялась санация полости рта. В частности, удалялась пломба с небной поверхности депульпированного зуба. Проводилось профессиональное удаление зубных отложений, пациентка обучилась индивидуальной гигиене полости рта и получила рекомендации об использовании профилактических средств на период лечения.
Альгенатными массами снимали оттиски, отливали модели из супергипса (рис. 13). С их помощью изготавливали индивидуальные каппы с резервуарами в области отбеливаемых зубов. Состав для отбеливания живых и депульпированных зубов, содержащий 16% перекиси карбамида, Perfect Bleach (VOCO), использовался в домашних условиях (рис. 14).
Лечение было завершено в течение 6 недель.
Определение оттенков цвета после отбеливания зубов показало следующие результаты: витальные зубы посветлели на 9 тонов и соответствуют оттенку А2 по шкале VITA. Зуб 21-й посветлел, однако имеет иной оттенок (С3), чем у симметричного 11-го зуба (рис. 15).
Вследствие нарушения цвета и размеров центрального резца требуется изготовление винира, которое включает обычные этапы работы с фотополимерами.
Первый этап - очищение зуба от налета - осуществлялся механически с использованием геля Klint (VOCO), не содержащего фтор.
Подбор нужного оттенка пломбировочного материала Amaris (VOCO) производился при естественном освещении по специальным эталонам.
На симметричном зубе имеются следующие нюансы цвета и формы: полупрозрачные режущий край и углы коронки, граница дентина ровная, без мамелонов, три белых пятна гипоплазии разного размера в нижней трети коронки, дистальнее центральной оси 11-го зуба.
Для изготовления винирного покрытия в данном случае потребовался опаковый оттенок цвета ОА2 фотокомпозита. Эмалевых тонов понадобится два: оттеночный для пришеечного участка и основной площади винира; прозрачный - для режущего края, проксимальных и вестибулярной по-
Рис. 1. Интенсивная пигментация зубов
Рис. 4. Определение оттенков цвета после отбеливания зубов
Рис. 7. Нанесение опакового оттенка композита на вестибулярную поверхность
Рис. 10. Общий вид готовой реставрации
верхностей. Выбранные оттенки вносятся в карту обследования.
Осуществляется планирование размеров, формы, рельефа с описанием конкретных анатомических образований зуба. Результаты одонтоскопии позволили оценить геометрическую форму коронки как прямоугольную. Зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба) описан как округлый. Протяженность проксимальных контактов между зубами планировалась таким образом, чтобы обеспечить место
Рис. 2. Отбеливающая система Perfect Bleach (VOCO)
ишпг *
Рис. 5. Фотоотверждаемый композит Amaris (VOCO)
Рис. 8. Опаковый фотополимер восполняет утраченный дентин
Рис. 11. При освещении резцов коротковолновым светом винир 21-го зуба флуоресцирует аналогично твердым тканям
для межзубного сосочка. Завершали этап планирования выбором формы режущего края (ровный).
Производилось препарирование зуба.
С этой целью специальным маркерным бором наносились горизонтальные насечки: в пришеечной области их глубина составляла 0,3 мм, в области экватора -0,5-0,6 мм, у режущего края - 0,8 мм. Далее твердые ткани зуба иссекались на толщину винира, что соответствовало глубине маркерных насечек (рис. 16).
Рис. 3. Примерка на зубах индивидуальных капп для отбеливания
Рис. 6. Кислотное травление эмали
Рис. 9. Полирование поверхности винира
По окончании препарирования зуб тщательно промывали струей воды, просушивали обезжиренным воздухом.
Затем осуществляли использование адгезивной системы, включающей тотальное протравливание эмали и дентина с последующим нанесением адгезив-бонда (эмаль + дентин) в одном составе.
После адгезивной обработки твердых тканей перекрывали пигментированную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (Ата^ VOCO) (рис. 17). Опак, сильно рассеивающий свет, создает так называемый эффект «белого листа». Затем наносили основной дентинный слой композита на придесне-вую область зуба, притирая к дентину и отверждали галогеновым светом. Следующую порцию композита накладывали на предыдущий слой и распределяли в области экватора в разных направлениях с помощью широкой гладилки, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивали в области режу-
4М<
191
Рис. 12. Оттенки цвета зубов после очищения Рис. 13. Модели, выполненные для изго- Рис. 14. Индивидуальные защитные пла-от налета товления каппы стинки в полости рта
Рис. 15. Состояние зубов после отбеливания Рис. 16. Вестибулярная поверхность резца Рис. 17. Опаковый фотокомпозит «переотпрепарирована под винир крывает» выраженную пигментацию зуба
Рис. 21. Защитные пластинки с отбеливающим гелем в полости рта
Рис. 22. Кислотное травление зубов Воко-цид-гелем перед нанесением адгезив-бонда
Рис. 25. Реставрированные фронтальные зубы
Рис. 23. Этап изготовления винира с пломбированием полости
щего края. Смоделированную опаковую основу покрывали послойно эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки, воссоздавая полупрозрачный режущий край, аналогичный 11-му зубу. Формировали зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, в области режущего края «стертую» площадку.
Специальным белым оттенком дополнительных красок воспроизводили белые
пятна гипоплазии в области нижней трети коронки, дистальнее центральной оси зуба (рис. 18). Затем вся поверхность реставрации покрывалась прозрачным оттенком композита.
Обработка винира осуществлялась сразу после изготовления: удалялся поверхностный гибридный слой, контури-ровался рельеф. Тщательно обрабатывалась антагонирующая площадка небной поверхности, чтобы на винир ложилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимально-придесневая область сглаживалась тонким бором (в виде жала москита). Штрипсами осуществлялась отделка проксимальных поверхностей.
Полирование поверхности винира производилось дисками без значительного давления на поверхность реставрации, полировочными головками (рис. 19). В завершении зуб обрабатывался фтор-содержащим лаком, что снижает риск кариозного повреждения тканей.
Наличие кариозного дефекта твердых тканей зуба в ряде случаев не позволяет полностью удалить пигментированный дентин, поскольку слишком велик риск перфорации крыши пульповой камеры. Более того, не всегда удается «замаскировать» цвет, отличающийся от нормального оттенка дентина, обычным наложением фотополимера. Тогда следует прибегнуть к осветлению с последующим пломбированием. Эффективным методом эстетической стоматологии может служить сочетание отбеливания зубов с покрытием их винирами.
Приведем описание клинического случая. Пациента не устраивают зубы желтовато-коричневых оттенков. Изменение цвета распространяется на всю толщину твердых тканей вследствие кариозного поражения. Методом коррекции в данном случае избирается отбеливание с последующим пломбированием, опаковым перекрытием интенсивно окрашенных тканей и изготовлением виниров.
Подготовка зубов к лечению включает следующие этапы.
• Ознакомление пациента с возможным риском и побочными эффектами.
• Санация полости рта, в том числе удаление пломб с тщательным устранением остатков пломбировочных материалов. Кариозные полости после препарирования заполняют временными пломбами, которые заменят постоянными через 2-4 недели после завершения отбеливания зубов.
• Оценка оттенков зубов при помощи шкалы VITA с цифровым обозначением, а также предполагаемого после отбеливания цвета зуба, выбранного материала (рис. 20).
• Снятие оттисков альгенатными массами с точным отпечатком зубов и линии десны. На полученной модели изготавливают индивидуальную каппу (защитную пластинку) с резервуарами в области отбеливаемых зубов. Обрезают края пластинки на 0,2-0,3 мм выше линии десны, освобождая тем самым межзубные сосочки и предупреждая воспаление слизистой оболочки. Края пластинки сглаживают, полируют, очищают и стерилизуют.
Пациент получает защитную каппу, а также инструкцию по отбеливанию зубов специальным гелем Perfect Bleach (VOCO). Врач демонстрирует правильное заполнение углублений отбеливающим гелем, введение в полость рта защитной пластинки, удаление избытка геля с десны (рис. 21).
При корректном выполнении процедуры пациентом в домашних условиях ощутимое изменение оттенка зубов регистрируется уже на третий день.
После отбеливания осуществляется изготовление виниров, которое включает все необходимые этапы для работы с фотополимером Grandio (VOCO).
Особую ответственность приобретает определение цвета и планирование размеров, форм.
Наличие кариозных дефектов требует максимального препарирования с иссечением измененного дентина.
После препарирования зуба производят адгезивную подготовку эмали и дентина (рис. 22). Затем осуществляют пломбирование полостей, а также изготовление виниров путем послойного наложения композита в соответствии с заполненным цветовым формуляром (рис. 23). Каждый слой полимеризуют светом галогеновой лампы 20 секунд. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми цветами, восстанавливая основную геометрическую форму, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности (придес-невой контур, режущий край).
Производится обработка и полирование поверхности до естественного блеска с использованием головок набора Dimanto (VOCO) (рис. 24).
Диманто (Dimanto, VOCO) - это одно-этапная полировочная система для предварительной и окончательной полировки на завершающей стадии композитной реставрации. Силиконовые полиры с внедренной алмазной крошкой пригодны для многократного использования. Соблюдение рекомендованного количества оборотов (з 000-8 000 об/мин) обеспечивает достижение лучших результатов работы. Начинать полирование следует с умеренным нажимом. В конце процесса полирования работать с редуцированным нажимом, чтобы достичь максимального блеска.
Зуб покрывают фтор-препаратом (рис. 25).
Заключение
В определенных клинических ситуациях использование единственного, даже высокоэффективного метода лечения, может не привести к требуемому результату. Речь идет о выраженной пигментации зубов или нарушении цвета на фоне повреждения твердых тканей. Самостоятельное отбеливание эмали и дентина либо изолированное реставрирование зубов не всегда обеспечивают воспроизведение их оптических свойств. В таких случаях показано применение сочетанного воздействия процедуры осветления с последующим устранением дефектов.
Так, если отбеливание пигментированных пятен не обеспечивает должного эффекта, их перекрывают опаковым композитом путем изготовления виниров. Подобная тактика используется при выраженной пигментации депульпирован-ного зуба. После осветляющих внутри и внекоронковых процедур интенсивная окраска нейтрализуется дентинным фотополимером повышенной белизны. Такой метод называется «эффект белого листа». Затем изготавливается винирное покрытие прямым способом.
Развитие пигментации в процессе кариозного поражения твердых тканей диктует обязательное реставрирование зуба. Эстетические характеристики выполненной работы повышаются, если произвести предварительное отбеливание эмали и дентина. Клинический опыт показал высокую эффективность осветления пигментированных зубов путем домашнего безопасного воздействия компонентов системы Perfect Bleach (VOCO).
Поступила 28.10.2015
