CC BY
72
УДК 616.31:111.852 И. К. Луцкая
ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, Беларусь
Быстрое овладение врачами-стоматологами мануальных навыков в области эстетической стоматологии (её терапевтическом, ортопедическом, хирургическом разделах) опережает усвоение ими теоретических знаний и научно обоснованных рекомендаций. Одной из причин этому служит недостаточная обеспеченность специальной учебной, научной и методической литературой. Большинство изданий (в том числе периодических) освещают преимущественно опыт работы авторов, рекламу, инструкции фирм или рекомендации по клиническому использованию инструментов и материалов. Значительно меньший объем публикаций посвящен результатам научных исследований в области физиологии и психологии зрительного восприятия цвета, размеров, формы объекта, а также преломлению этих сведений в аспекте практической деятельности [1,2,3,4,5]. Более пристального внимания также заслуживает обсуждение роли структурных и функциональных особенностей эмали, дентина, пульпы в обеспечении взаимосвязи зуба с пломбировочными материалами.
Накопленный мировой опыт свидетельствует о том, что назрела необходимость разработать и сформулировать основные (базовые) понятия, положения, определения эстетической стоматологии как науки, которая обеспечивает широкое внедрение предлагаемых средств и методов в практическое здравоохранение.
Теоретические знания, полученные из современных литературных источников, научные исследования, клинические наблюдения, проведенные автором совместно с коллегами, позволяют сформулировать принципы, на которых базируется современная эстетическая стоматология.
Основным принципом, или исходным положением научной системы эстетической стоматологии, следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближающихся к естественным параметрам зубного ряда.
Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляются требования максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу [2,11]. Отбеливание не следует осуществлять чрезмерно, до появления меловидного оттенка. Хирургическое удлинение коронки или гингивоэк-томия не должны увеличивать размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков.
Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств
и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В терапевтическом воздействии прежде всего рассматриваются методы отбеливания, затем - минимального препарирования (микроабразия), сошлифовыва-ния беспризменного слоя [9,13]. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые воздействия должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба.
В частности, профессиональное «офисное» отбеливание, осуществляемое с применением высоких концентраций перекиси водорода (3550%), показано к применению при локализованных поражениях (рис. 1).
Рис. 1. Комплект для отбеливания зубов Лечение «на ходу» предполагает внесение отбеливающего средства в полость зуба под герметическую повязку сроком на 2-7 дней и показано при нарушении окраски депульпированных зубов (рис. 2).
Рис. 2. Внутрикоронковое отбеливание депульпированного зуба
Микроабразия с истончением эмали предусматривает удаление поверхностных пигмента-ций или дефектов при незначительной шероховатости отдельных участков зуба на фоне поверхностных очагов изменения цвета эмали.
В восстановительной, в том числе ортопедической стоматологии оптимальное воздействие предписывает выбор такой конструкции, которая позволяет максимально сохранить твёрдые ткани и пульпу зуба. Выполнение щадящего препарирования, использование качественных материалов и современных технологий обеспечивает витальность пульпы, исключает осложнения. Депульпи-рование зубов при терапевтических, ортопедических, хирургических вмешательствах осуществляется в строгом соответствии с показаниями.
Передовые средства и методы в терапевтической стоматологии предполагают использование фотоотверждаемых композитов, парапульпарных штифтов, адгезивных лент. Ортопедическое лечение включает изготовление цельнокерамиче-ских и металлокерамических конструкций с последующей надежной фиксацией в полости рта на опорных зубах. Повышаются эстетичность и прочность фарфоровых коронок при использовании в качестве основы фольги; электрохимического напыления; материала, упроченного путём прессования. Получили признания такие новые технологии и материалы как «Cerapress», стеклокерамика, алюмокерамика, системы CAD/CAM, «Captek» (рис. 3).
Ш
)
Рис. 3. Вкладки, выполненные в лаборатории Хирургическое воздействие на ткани пародон-та планирует использование методов оперативного лечения с минимизацией риска развития дефектов, т.е. с наименьшими последствиями для окружающих тканей. В частности, при гинги-вотомии, удалении зуба применяются препараты, способствующие восстановлению костной ткани (на основе коллагена гидроксиапатита).
Ожидаемый результат достигается путём проведения хирургического вмешательства (перемещение лоскутов либо пересадка трансплантата) с применением методов направленной регенерации тканей, которая осуществляется путем использования биомембран (резорбируемых или нерезорбируемых).
Имплантология сочетает в себе хирургическое и ортопедическое лечение, предусматривая предупреждение атрофии костных структур и сохранение обычного вида десны, а также воссоздание зубов естественных оттенков и форм (рис. 4).
а) б)
Рис. 4. Изготовление на имплантатах (а) ортопедической конструкции (б)
Принцип сознательного сотрудничества
пациента со стоматологом подразумевает добросовестное и регулярное выполнение им процедур.
Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно, с предохранением слизистой полости рта при помощи специального устройства - защитной пластинки (рис. 5). При сознательном отношении пациента к своему участию в лечении безопасное домашнее отбеливание показано практически во всех случаях нарушений окраски зуба.
Рис. 5. «Домашнее» отбеливание зубов с использованием каппы
Отбеливающие зубные пасты рекомендуются в качестве средства индивидуальной гигиены полости рта после профессионального отбеливания зубов.
Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется совместно профессионалом-стоматологом и пациентом для достижения консенсуса. Объем хирургического вмешательства также производится после получения информированного согласия больного.
Значительно повышается роль больного в подготовке к выполнению эстетической реставрации в связи с требованиями качественной индивидуальной гигиены полости рта.
Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы - принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.
Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала в точном соответствии с оптическими свойствами дентина и эмали с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба [7,8,10,12]. Оптимальный выбор свето-цветовой среды, необходимой для выполнения эстетической работы, требует знаний оптических законов, физиологии и психологии зрительного восприятия. Рекомендации предусматривают правильное освещение, исключение контраста, использование серого фона при определении оттенков зуба. Последующее послойное формирование реставрации и воспроизведение нюансов цвета последовательным воссозданием макро- и микроструктур позволяет обеспечить воспроизведение естественного вида конструкции.
Цветовое решение кабинета должно быть таким, чтобы все предметы, находящиеся в поле зрения врача, были окрашены в нейтральные, слабо насыщенные тона, приближающиеся к серому. Одежду пациента драпируют серой салфеткой. Не следует определять оттенки зуба на фоне коффердама, яркой губной помады или окрашенных ногтей ассистента, которые способны формировать цветные тени-рефлексы или контрастные тона на поверхности эмали.
Композит для восстановления дентина, обозначаемый буквами О (опак) или D (дентин), следует выбирать в соответствии с цветом данного зуба. Эмалевые оттенки подбирают по тем же правилам и применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности реставрации (рис. 6).
Более глубокие участки полости заполняют желтоватые оттенки композита, ближе к цвету дентина (опаковые). Толщина опаковых слоев должна точно соответствовать объему утраченного дентина (рис. 7). В соответствии с типом прозрачности зуба, который может быть выражен в области режущего края, на проксимальных участках либо диффузно по всей поверхности конструкции используется аналогичный слой композита, керамической массы.
Рис. 7. Послойное наложение опаковых и эмалевых оттенков композита
Принцип воспроизведения естественных объемных параметров предполагает вначале планирование размеров, форм, рельефа поверхности с последующим воссозданием макро- и микроструктур на реставрации или альвеолярных отростках [4,5].
Планирование размеров и формы конструкции представляет определённую последовательность измерения и описания конкретных анатомических образований зуба. Визуальная оценка и результаты измерений позволяют изучить геометрическую форму коронки зуба на основе взаиморасположения боковых поверхностей, оценить выраженность признаков принадлежности зубов к стороне, базируясь на соотношении размеров углов, выпуклости коронки, отклонения придесневого купола.
Тип рельефа вестибулярной поверхности резцов определяют по наличию или отсутствию вертикальных эмалевых валиков. Форму зубодесне-вого контура оценивают по верхней границе коронки зуба.
Протяженность проксимальных контактов между зубами планируют таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка.
Морфологические особенности реставрации должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, маме-лоны (рис. 8). Такие крупные элементы структуры моделируют опаковыми материалами. Индивидуальные признаки (рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность) формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объёма естественной ткани (рис. 9).
Рис. 6. Фотоотверждаемый композитный материал с прозрачными оттенками
Рис. 8. Дентинные выступы - мамелоны -в виде лепестков
Принцип адгезивного препарирования
(англ. prepare - подготавливать) означает увеличение площади контакта «пломба-зуб» с целью значимого повышения энергии поверхности, которая обеспечивает качественную связь композита с зубами. Поставленных задач достигают путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или определенной формы полости, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.
Препарирование механическим путем поверхностного слоя эмали, потерявшего призменное
Рис. 10. Скос эмали увеличивает площадь контакта «пломба-зуб»
Кислотное травление эмали играет важнейшую роль: преимущественное разрушение сердцевины или периферии призм создает микрошероховатость поверхности, многократно увеличивая площадь контакта «эмаль-композит».
Осуществление потенциальной возможности сцепления полимера с тканями зуба достигается максимальным задействованием энергии поверхности путем применения текучих смол - адгези-вов, точно повторяющих рельеф протравленной эмали. Таким образом, осуществляется механизм микроретенции композита на границе «эмаль-пломба».
Оптимальная фиксация ортопедических конструкций также обеспечивается препарированием зубов в соответствии с показанной конструкцией:
Рис. 9. Планирование размеров, формы, рельефа изготавливаемого винира
строение, является обязательным, поскольку под воздействием ротовой среды он достигает высокой минерализованности и плохо подвержен кислотному травлению.
Площадь контакта эмали с фотополимером можно увеличить выполнением скоса вокруг полости с иссечением беспризменного слоя (рис. 10). Увеличить площадь контакта можно посредством придания полости определенной формы: острый угол между дном и придесневой стенкой, дополнительная площадка на жевательной поверхности, сглаженные внутренние углы (рис. 11).
Рис. 11. Подготовка полости II класса с соблюдением принципа адгезивного препарирования
уступ - для искусственной коронки; борозды - для кламмера и т.д.
Принцип минимизации последствий поли-меризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объёме в процессе отверждения.
При изготовлении прямых реставраций на их свойства влияют усадка самого фотополимера, при непрямых конструкциях усадку может дать лютинг-цемент. Риск образования дефектов на границе зуба с ортопедической конструкцией повышается при увеличении зазора вследствие уменьшения размеров последней.
В полости малого объема последствия усадки минимальны. При больших размерах дефекта возможен «отрыв» пломбы в области дна или
стенки с образованием «зазора» на границе «пломба-зуб» и развитием осложнений. Вначале это гиперестезия, затем пигментация по периферии реставрации, а в последующем возможны сколы, «отслоение», выпадение пломбы.
Другим серьёзным последствием усадки материала является развитие напряжения (стресса) в тканях зуба. Возможно появление постпломбировочных болей в молярах и премолярах. Иногда напряжение в дентине столь значительно, что служит причиной образования трещин и даже фрактуры бугров.
На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости (рис. 11). Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба.
Препарирование зуба под искусственную коронку требует соблюдения тех же правил.
Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии снижается при использовании прокладок из химически от-верждаемых материалов: отверждаясь, они «притягиваются» в сторону источника тепла - пульпы.
□ □О
я € в
Рис. 12. Роль С-фактора в повышении адгезивной прочности: а) контакт композита с зубом отсутствует; б) имеется контакт с одной поверхностью полости; в) наличие контакта с четырьмя стенками
Заключение
Понятие «эстетическая стоматология» в последнее десятилетие получило широкое распространение как в зарубежной, так и в отечественной литературе. Этому способствуют качественные современные материалы и технологии в терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, удовлетворяющие высокие запросы пациентов и профессионалов. Однако достижение высокой эффективности выполняемого лечения возможно лишь на основе глубоких теоретических знаний и практических разработок, которые фокусируются в исходных положениях научной системы - принципах.
Принципы эстетической стоматологии также базируются на результатах научных исследований, теоретического анализа и клинического наблюдения. При этом основным положением является достижение результатов воздействия, максимально отвечающих естественным параметрам зуба. Например, отбеливание зубов в соответствии с требованием оптимального воздействия подразумевает использование научно обоснованных средств и методов, что позволяет предупредить возможные ошибки и осложнения.
Принцип цветовой имитации в разделе вос-
До начального этапа отверждения материала его усадка, хоть и в малой степени, компенсируется некоторой текучестью. Чем меньше площадь контакта (композит - объект) и больше свободная поверхность пломбы, тем ниже отрицательный эффект полимеризационной усадки (рис. 12). Риск «отрыва» композита от эмали/дентина повышается по мере увеличения площади контакта и сложности дизайна. При наличии полости сложной конфигурации, включающей дно и несколько стенок, уменьшение последствий полимеризаци-онной усадки достигается внесением каждого слоя композита одновременно не более чем на две поверхности. Один метод - наложение материала слоями «в ёлочку», другой - способ латерального наслоения (рис. 13). В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта». Он заключается в сокращении времени экспозиции первого этапа засвечивания или снижении мощности потока лучей в начале фотополимеризации с последующим увеличением длительности или мощности воздействия.
а С
Рис. 13. Способы заполнения полости композитным материалом: «в ёлочку» (а); латеральным наслоением (б)
становительной и ортопедической стоматологии обеспечивает максимальное приближение эстетических параметров реставрации к оптическим характеристикам зуба, а воспроизведение объемных характеристик гарантирует оптимальный внешний вид конструкции, в хирургии предусматривает сохранение рельефа альвеолярного отростка и цвета десны.
Принципы адгезивного препарирования и минимизации последствий полимеризационной усадки материала рассматривают возможности повышения качества изготавливаемых конструкций путем оптимальной подготовки и последующего послойного заполнения полости.
Таким образом, знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность результатов работы.
Литература
1. Александров М.Т.Изучение интенсивности флуоресценции интактных и патологически измененных тканей зуба /М.Т. Александров // Новое в стоматологии.- 2000.- №1.- С.26-32.
2. Герасимович И.С. К вопросу об объективности оценки эстетической реставрации /Герасимович
И.С., Болдырев Ю.А. // Институт стоматологии.-
2002.- №2.- С. 60-61.
3. Гольштейн Р. Планирование эстетического лече- 9. ния: Часть 2 /Р. Гольштейн // Клиническая стоматология.- 2001.- №4.- С. 4-7.
4. Данилова Д.В. Ошибки и осложнения при воссоз- 10. дании анатомической формы зубов / Данилова Д.В., Новак Н.В. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины.- СПб., 2005.- 11 С. 266-268.
5. Луцкая И.К. Эстетическая функция зуба. Сообщение 1: Размеры и формы постоянных зубов чело- 12. века /И.К. Луцкая // Современная стоматология.-
2003.- №1.- С. 30-37.
6. Радлинский С. Свойство флуоресценции рестав- 13. рационного зуба / С. Радлинский // ДентАрт.-2007.- №4.- С.42-48.
7. Убасси Г. Форма и цвет /Г. Убасси.- М.: Квинтэссенция, 2000.- 231с.
8. Dunn J.R. Photographic Imaging for Esthetic Restorative Dentistry / Dunn J.R., Hutson B., Levato
Резюме
Работа посвящена важной проблеме - теоретическому и научному обоснованию базовых положений эстетической стоматологии. Анализ литературных источников и результаты собственных исследований позволили сформулировать общие принципы данной области медицины, главным из которых является достижение результатов, максимально приближающихся к естественным параметрам зуба и окружающих тканей. Поставленные задачи обеспечиваются осуществлением точного планирования размеров и форм, цветового соответствия используемых материалов, снижением риска ошибок и осложнений. Обязательным условием является добровольное сотрудничество пациента с медицинским персоналом, что удостоверяется подписанием информированного согласия. Ключевые слова: эстетическая стоматология, принципы.
Резюме
Робота присвячена важливш проблем! - теоретичному i науковому обфунтуванню базових положень естетичноТ стоматологи. Аналiз л^ературних джерел i результати власних дослщжень дозволили сфор-мулювати загальн принципи дано' галузi медицини, головний iз яких - досягнення результат, максимально наближених до природних параметрiв зуба i прилеглих тканин. Поставлен завдання забезпечу-ються здшсненням точного планування розмiрiв i форм, вщповщносп кольорiв використовуваних матерiалiв, зниженням ризику помилок та ускладнень. Обов'язкова умова - добровтьна сшвпраця патента з медичним персоналом, що засвщчуеться пщписанням шформованоТ згоди. Ключовi слова: естетична стоматолопя, принципи.
UDC 616.31:111.852
SUBSTANTIATION FOR PRINCIPLES OF AESTHETIC STOMATOLOGY
I.K. Lutskaya
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
Summary
A scope of results by global dental practice bears testimony to the fact, that there is an urgent necessity to work out and formulate the basic principles, standards and definitions of aesthetic Stomatology as a study, which in its turn ensures wide implementation of prospective patterns and methods into the healthcare system.
Theoretical knowledge, received form modern literary sources, as well as scientific researches and clinical observations, performed by the author in collaboration with his colleagues, enables us to define the grounding principles for modern aesthetic Stomatology.
The most crucial principle or the cornerstone of aesthetic Stomatology consists in achieving treatment results, which are as close to the natural parameters of a dentition as possible.
The realization of the primary principle is ensured by means of optimum medication practices relying on methods, which cause the minimal damage or no damage at all to intact structures. Different methods of dental bleaching are to be considered as well as minor dissection (microabrasion) and grinding the prismless layer off the enamel surface.
C.M. // Compendium.- 1999.- Vol. 20,№8.- P. 766778.
Friedman S. Internal Bleaching: long-term outcomes and complications / S. Friedman //J.Am.Dent.Assoc.-1997.- 128 Suppl.- P. 51-55.
Gnan Ch. Теория цвета для врача-стоматолога и зубных техников / Ch. Gnan // Квинтэссенция. -1999.- №1.- С. 35-43.
Ortmier Ch. Хорошее планирование всегда окупается / Ortmier Ch., Haertlmayr E. // Новое в стоматологии.- 2014.- №4.- С. 24-32. Pensler A.V. Shade Selection: Problems and Solutions/ A.V. Pensler // Compendium. - 1998.- Vol. 19, №4.- P. 387-398.
Swift E.J. Effect of Bleaching on Teeth and Restorations Swift / E.J., Perdigao J. // Compendium.- 1998.-Vol.19,№8.- P. 815-819.
Стаття надшшла 13.08.2015 р.
Dissection and especially depulping are to be performed only when no other solutions are deemed viable. Any treatment used must guarantee a high degree of aesthetics, mechanic durability, safe and reliable adhesion between restorations and tooth tissue.
In restorational and orthopeadic Stomatology the optimal treatment presupposes the choice of such a construction, which would secure the maximal protection of both the hard tissue and the pulp of a tooth. Performing a safe minimal dissection under the control of a binocular loupe, the usage of high-quality materials and up-to-date technologies ensures that the pulp will remain vital and no complications will follow.
Implantology effectively combines surgical and orthopeadic treatments, preventing bone structure atrophy and preserving the healthy look of the gingiva and restoring the natural shape and color of teeth.
The principle of fully conscious collaboration between patient and dentist presupposes regular and thorough completion of all the procedures prescribed.
As far as the quality of personal hygienic requirements goes, a patient's role in the preparation for the restoration process becomes dramatically emphasized.
Working with photo-composites and modern ceramics is based on a scope of strictly formulated requirements, which give scientific grounding to the manipulations applied.
The principle of color imitation secures modeling of a restored structure with application of high aesthetic parameters, such as selecting the color of restorative material with utmost precision to match the optical characteristics of dentine and enamel as well as the consecutive color imitation of the lost tissues of a tooth. Layer-by -layer restoration and precise imitation of every single shade of color makes the construction look as natural as ever.
The material used to restore dentine, which is marked as O (opaque) or D (dentine), ought to be chosen in accordance with the color of a given tooth. Colors of the enamel are selected according to the same regulations and are applied so that a restoration has a naturally sparkling and transparent surface.
The principle of reproduction for natural volume parameters consists in planning the size, shape, relief of the surface usually followed by the reproduction of micro- and macrostructures on a restoration or alveolar sockets. The visual assessment and measurement results make it possible to examine the geometric parameters of a crown based on the interrelations of the side surfaces, to evaluate the expression of characteristics towards the side depending on the correlation between angles, convexity of the crown and inclination of the gingival dome. At this point of research scaled monoculars are normally used to measure linear and angle sizes.
The principle of adhesive preparing stands for the expansion of the contact area between the tooth and the filling with the purpose of sufficient increase in the amount of surface energy, which, in its turn, ensures proper adhesion of the composite to the teeth. The objective can be achieved by means of hard tissue excision down to the intact structures, by creating enamel slant or cavity of a particular shape as well as via etching enamel by acid and the use of the adhesive system.
In case of front teeth the contact area between the enamel and the photo-polymer may be increased by slanting down the cavity combined with the excision of the prismless layer. For molars it is advisable to shape a cavity in a specific way, namely: make a sharp angle between the bottom and the gingival wall, create an additional plateau on the chewing surface and smooth over inner angles.
The minimization principle for the consequences of Polymer shrinkage is based on the characteristic of the material to shrink down when hardening.
If the defect is considerable a filling across the bottom or the side area may "split off" as a result of which a "gap" may appear, followed by many complications.
The risks of a filling splitting off or cracking in a composite-enamel contact zone as well as the risks of hypertension decrease on conditions that chemically hardened filling materials are used. As they get harder, they get "attracted" toward the pulp as a source of heat.
Before the initial level of hardening process the shrinkage of the material is partly compensated for its flow-ability. The risk of the composite splitting off the enamel is growing as the contact area is increasing and the structural design is becoming more complicated. In case of cavity with a distinctly complex configuration, with a bottom and several sides included, minimization of the negative consequences of polymer shrinkage is achieved through the simultaneous application of one layer of the composite on to no more than two surfaces. One of the methods employed suggests the use of herringbone pattern, another one is the lateral layering.
Key words: aesthetic dentistry, principles.
