CC BY
201
128
Є
В помощь врачу
В.К. Таточенко
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Ещё раз о жаропонижающих средствах
СТАТЬЯ ПОСВЯЩЕНА АКТУАЛЬНЫМ ВОПРОСАМ РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ У ДЕТЕЙ. ПРИВОДЯТСЯ СОВРЕМЕННЫЕ ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ СРЕДСТВ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЮЩИХСЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛИХОРАДКА, ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА, ПАРАЦЕТАМОЛ, ИБУПРОФЕН, ДЕТИ.
Контактная информация:
Таточенко Владимир Кириллович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий диагностическим отделением Научного центра здоровья детей РАМН Адрес: 119991, Москва,
Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел. (495) 967-14-21 Статья поступила 22.12.2006 г., принята к печати 10.03.2007 г.
Со времени открытия жаропонижающих средств прошло более 100 лет, они прочно вошли в арсенал безрецептурных средств, однако практику их использования нельзя назвать безупречной, несмотря на весомость доказательных данных, большое число исследований, опубликованных клинических рекомендаций [1, 2].
Применение опасных препаратов в качестве жаропонижающих у детей всё ещё имеет место. Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин и фенацетин. Далеко не всегда выдерживается запрет на использование ацетилсалициловой кислоты у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой. Применение ацетилсалициловой кислоты при этих заболеваниях повышает риск развития печёночной энцефалопатии — синдрома Рея. Парентеральное введение метамизола в форме 50% раствора в дозировке 0,1 мл на год жизни проводится только по неотложным показаниям. Одним из побочных эффектов метамизола является агранулоцитоз, который развивается с частотой 1:1 700 детей, а также длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (температура тела 34,0-35,0°С).
Выбор жаропонижающих, как и любого препарата массового применения, следует основывать на их безопасности. Безопасность препарата у детей обеспечивается наличием детских лекарственных форм и дозировок для разных возрастных групп. В настоящее время имеется два таких препарата. Средством первого выбора является парацетамол. Он обладает центральным жаропонижающим и умеренным обезболивающим действием, не влияет на систему гемокоагуляции и, в отличие от НПВС, не раздражает слизистую оболочку желудка. В случае недостаточного снижения температуры при применении препарата в дозе 10 мг/кг массы тела рекомендуется использовать разовую дозу из расчёта 15 мг/кг массы тела (суточная доза препарата не должна превышать 60 мг/кг массы тела). Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительнее применение растворов — суспензий, сиропов, шипучих порошков и таблеток для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30-60 мин после приёма и продолжается 2-4 ч. Более продолжительное действие оказывает парацетамол в свечах, но действие его наступает позже, чем при приёме растворов. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг массы тела, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 ч после приёма препарата [5, 6]. Парацетамол в детских формах (Детский Панадол, Эффералган и др.) удобен для дозирования для детей любого возраста, не содержат аллер-гизирующих добавок, а растворы могут добавляться в детские смеси и соки. Парацетамол обладает низким профилем токсичности, поэтому он разрешён для применения у детей, начиная с возраста 1 мес. Парацетамол токсичен в дозах выше 150 мг/кг массы тела (разовая доза) или 120 мг/кг массы
V.K. Tatochenko
Scientific center of children health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Once again about antifebriles
THE ARTICLE DEALS WITH URGENT QUESTIONS OF THE RATIONAL APPLICATION OF ANTIFEBRILES AMONG CHILDREN. THE AUTHOR PROVIDES MODERN DATA ON THE EFFICIENCY AND SAFETY OF ANTIFEBRILES APPLIED IN PEDIATRIC PRACTICES.
KEY WORDS: FEVER, ANTIFEBRILES, PARACETAMOL, IBUPROFEN, CHILDREN.
-e-
е
тела в сут при длительном применении. В основном отравления парацетамолом связаны с его передозировкой при «курсовом» методе применения, в половине случаев при использовании у детей препарата в дозировках, предназначенных для взрослых [7, 8]. Указанные выше разовые и суточные дозы парацетамола не токсичны. Токсичность парацетамола повышается при болезнях печени, приёме активаторов печёночных оксидаз, а у взрослых — алкоголя. Сообщения о ведущей роли парацетамола как причины отравлений связаны с его использованием в качестве доступного (безрецептурного) орудия суицида.
Второй доступный жаропонижающий препарат — ибу-профен из группы НПВС, обладает, помимо центрального, также периферическим противовоспалительным действием. Его биодоступность соответствует таковой у парацетамола, однако он в большей степени связывается с белками плазмы крови и имеет меньший объём распределения [9]. Эффективность разовой дозы ибупрофе-на из расчёта 6-10 мг/кг массы тела сопоставима по действию с парацетамолом в указанных выше дозировках. Суточная доза ибупрофена у детей может составлять 20-40 мг/кг массы тела. Ибупрофен выпускается в детской форме в виде сиропа. Доза ибупрофена составляет 100 мг в 5 мл сиропа.
Ибупрофен оказывает больше побочных эффектов, чем парацетамол (20% по сравнению с 6% при регистрации всех событий — диспептических, сыпей и др.) [10, 11]. В частности, одним из нежелательных явлений после приёма ибупрофена является гипотермия, тогда как для парацетамола такое явление не свойственно [12-14].
С учётом этого (а также ввиду большей стоимости) ВОЗ не включил ибупрофен в список жизненно важных средств [15]. Ряд национальных педиатрических обществ рекомендует применять ибупрофен только как жаропонижающее второго выбора в следующих ситуациях:
• при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом;
• у детей, у которых температура сопровождается болевыми реакциями.
Приказом Минздравсоцразвития РФ № 823 от 4 декабря 2006 г. ибупрофен переведён в раздел рецептурных препаратов для детей в возрасте до 1 года [16]. Сравнительная эффективность парацетамола и ибупрофена показала, что существенных различий эти препараты не имеют [17, 18]. Ибупрофен оказывает более выраженное жаропонижающее действие при применении в дозах 6-10 мг/кг массы тела, чем парацетамол в дозировке 10 мг/кг массы тела.
В исследовании испанских авторов было показано, что парацетамол в дозе 15 мг/кг массы тела и ибупрофен в дозе 7 мг/кг массы тела обеспечивают одинаковое снижение температуры тела [19]. У 90% детей температура снижалась ниже 38°С (а у 76% детей — оставалась на этом уровне и через 4 ч). Различия для двух групп детей в среднем не превышали 0,2°С. У детей в возрасте 5-12 лет ибупрофен в указанной дозе снижал температуру несколько сильнее, чем парацетамол [19]. Метаанализ данных литературы также показал одинаковое действие этих двух препаратов, в том числе при курсовом их введении [20].
Аргументом в пользу ибупрофена являлось мнение о его более выраженной обезболивающей способности, но и оно было опровергнуто в известном Ванкуверском исследовании и ряде других [18, 21].
Пирофобия. Этим термином сейчас обозначают боязнь повышенной температуры, которая и заставляет родителей и врачей искать «мощные» жаропонижающие средства и добиваться нормотермии. И это несмотря на то, что опасения в отношении повреждения мозга, сердца, развития комы и, тем более, смерти на фоне лихорадки (в отличие от гипертермии, связанной с перегреванием или нарушением теплоотдачи), подтверждены не были [22]. Тем не менее, например, при ОРВИ жаропонижающие назначают у 95% больных детей, даже при температуре ниже 38°С (93%) [23]. Ознакомление педиатров с современными подходами к этой проблеме позволяет в 2-4 раза сократить применение этих препаратов. Применение жаропонижающих, по крайней мере, у ранее здоровых детей, имеет целью создать им более комфортные условия. Именно поэтому полностью оправдано применение парацетамола в качестве препарата первого ряда. В связи с этим не оправдано снижение температуры с помощью чередования этих двух препаратов [24, 25]. Подобные исследования лишь поддерживают пирофобические настроения и дезориентируют врачей в отношении тактики применения жаропонижающих. Нельзя не учитывать и то, что применение двух препаратов повышает риск развития побочных эффектов. Описан случай развития почечной недостаточности при такой схеме терапии [26].
Правила снижения температуры. Лихорадка сама по себе не является показанием для снижения температуры. В тех случаях, когда снижение температуры показано, её не обязательно снижать до нормальной, обычно бывает достаточно понизить ее на 1-1,5°С, что легко достигается с помощью применения парацетамола и сопровождается улучшением самочувствия ребёнка. Ребёнку с высокой температурой важно вводить достаточное количество жидкости, его следует раскрыть, обтереть водой комнатной температуры, что часто бывает достаточно. Согласованными показаниями к снижению температуры тела жаропонижающими средствами являются [1, 2]:
1. У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес:
• температура тела > 39,0-39,5°С, и/или
• мышечная ломота, головная боль;
• шок.
2. У детей с фебрильными судорогами в анамнезе — температура тела > 38-38,5°С.
3. У детей с тяжёлыми заболеваниями сердца, лёгких, ЦНС — температура тела > 38,5°С.
4. У детей первых 3 мес жизни — температура тела > 38°С. Назначение жаропонижающих средств обязательно, наряду с другими мерами охлаждения (растирание кожи, введение дезагрегантов в вену), при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.
Жаропонижающие препараты не должны назначаться «курсовым» методом, поскольку это изменяет температурную кривую и затрудняет диагностику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего следует дать лишь после того, как температура тела ребёнка вновь повысилась до прежнего уровня. Применение жаропонижающих средств вместе с антибиотиком также нежелательно, поскольку может симулировать эффект последнего, о котором судят по снижению температуры тела.
Очень важно информировать родителей о нецелесообразности и потенциальной опасности «агрессивной» борьбы с лихорадкой и их обучение правилам применения жаропонижающих средств.
О
129
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 2
у
ч
n
р
в
ь
щ
о
м
о
п
m
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Союз педиатров России, Международный Фонд охраны здоровья матери и ребёнка Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика Научно-практическая программа. — М., 2002.
2. Клинические рекомендации. Педиатрия. 2005-2006. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
3. Kunal Saha. Use of nimesulide in Indian children must be stopped // BMJ — 2003. — № 326. — 713 p.
4. Smith D.W., Isakson G., Frankel L.R. et al. Hepatic failure following ingestion of multiple doses of acrtaminophen in a young child // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1986. — № 5. — 822 p.
5. Birmingham PK., Tobin M.J., Henthorn T.K. et al. Twenty-four-hour pharmacokinetics of rectal acrtaminophen in children: an old drug with new recommendations // Anesthesiology. — 1997. — № 87. — 244 p.
6. Anderson B.J., Holford N.H. Rectal paracetamol dosing regimens: determination by computer simulation // Pediatr. Anaesth. — 1997. — № 7. — 451 p.
7. Smith D.W., Isakson G., Frankel L.R. et al. Jr. — Hepatic failure following ingestion of multiple doses of acrtaminophen in a young child // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1986. — № 5. — 822 p.
8. Blake K.V., Bailey D., Zientek G.M. et al. — Death of a child associated with multiple overdoses of acetaminophen // Clin. Pharm. — 1988. — № 7. — 391 p.
9. Olive G. Analgesic/Antipyretic treatment: ibuprofen ou acetaminophen? // Therapie. — 2006. — V. 61, № 2. — P 151-160.
10. Grammolini et al. harmacosurveilance of antipyretics. Evaluation of the risk-benefit ratio of a combination of paracetamol and sobrerol. Monitoring of 3501 ambulatory patients // Clin. Ter. — 1990. — № 132. — 151 p.
11. Autret E., Reboul-Marty J., Henry-Launois B. et al. Evaluation of ibuprofen vesus aspirin and paracetamol on efficasy and comfort in children with fever // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 1997. — № 51. — 367 p.
12. Desai P.R., Sriskandan S. Hypothermia in a child secondary to ibuprofen // Arch. Dis. Child. — 2003. — № 88. — P. 87-88.
13. Ritter A., Barnet E. Ibuprofen overdose presenting with severe agitation and hypothermia // Am J. Emerg. Med. — 1998. — № 16. — P 549-550.
14. Van Tittelboom T., Govaerts-Lepicard M. Hypothermia: an unusual side effect of paracetamol // Vet. Hum. Toxicol. — 1989. — № 31. — P. 57-59.
15. World Health Organization / Hospital care for children. — WHO, 2006.
16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.12.2006 N 823 «О внесении изменений в перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача».
17. Perrott D.A., Piira T., Goodenough B. et al. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2004. — V. 158, № 6. — P. 521-526.
18. Eccles R. Efficacy and safety of over-the-counter analgesics in the treatment of common cold and flu // J. Clin. Pharm. Ther. — 2006. — V. 31, № 4. — P. 309-319.
19. Carabano Aguado I Jimenez Lopez I., Lopez-Ceron Pinilla M. Antipyretic effectiveness of ibuprofen and paracetamol // An Pediatr (Barc). — 2005. — V. 62, № 2. — P 117-122.
20. Goldman R.D., Ko K., Linett L.J. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen in children // Ann Pharmacother. — 2004. — V. 38, № 1. — P. 146-150.
21. Iain Gibb, Ibuprofen vs. Paracetamol in Paediatric Fever; objective and subjective findings from a randomised, blinded study. Materials of International Symposium Paediatrics Pain. — Vancouver, 2006.
22. Purssell E. Fever phobia revisited // Archives of Disease in Childhood. — 2004. — № 89. — P. 89-90.
23. Шохтобов Х. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 20 с.
24. Sarrell E.M., Wielunsky E., Cohen H.A. et al. Antipyretic treatment in young children with fever: acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2006. — V. 160, № 2. — P 197-202.
25. Nabulsi M.M., Tamim H., Mahfoud Z. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study BMC Med. — 2006. — V. 4, № 4. — P. 4-6.
26. Vecchio M.T. Sundel E.R. Alternating antipyretics: Is this an alternative? // Pediatrics. — 2001. — V. 108, № 5. — Р. 1236-1237.
130
Информация Союза педиатров России
Уважаемые читатели!
Союз педиатров России и редакция журнала «Педиатрическая фармакология»* приглашают молодых учёных принять участие в конкурсе научных работ.
Статьи молодых учёных, опубликованные в журнале «Педиатрическая фармакология» в 2007 г. будут оцениваться в 3 категориях: «Клиническое исследование», «Фармакоэкономика» и «Обзор литературы».
Победители в каждой из категорий будут награждены денежными премиями по 30 000 рублей каждая.
Кроме того, предусмотрены дополнительные поощрительные призы.
Церемония награждения будет проходить на XI Съезде Союза педиатров России в феврале 2008 г.
Порядок представления и рассмотрения работ
Статьи, оформленные по требованиям журнала, следует направлять в адрес редакции до 01.11.2007 г. с пометкой «Конкурс». Предпочтительнее высылать статьи по электронной почте.
Все присланные работы проходят рецензирование учеными и специалистами по соответствующей проблематике.
Конкурсная комиссия, состоящая из авторитетных специалистов, под председательством главного редактора журнала «Педиатрическая фармакология» принимает решение по каждой работе путём открытого голосования. Победители конкурса будут объявлены в декабре 2007 г. в журнале «Педиатрическая фармакология».
Условия конкурса:
• на конкурс представляются неопубликованные, завершённые, самостоятельно выполненные научные статьи и обзоры литературы по актуальным проблемам фармакотерапии в педиатрии;
• работа подписывается одним автором;
• возраст участников конкурса не должен превышать 35 лет на момент подачи работ на конкурс;
• конкурсная комиссия рассматривает статьи, опубликованные в журнале «Педиатрическая фармакология» в 2007 г.
Адрес редакции:
119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62 Тел. (495) 132-72-04 E -mail: pedpharm@nczd.ru
Задать вопросы и получить комментарии можно по электронной почте: pedpharm@nczd.ru
Союз педиатров России Редакция журнала «Педиатрическая фармакология»
* Обращаем Ваше внимание, что с 2007 г. журнал «Педиатрическая фармакология» включен в перечень Ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
