CC BY
41
Таблица 2
Свойства культур вибрионов 01 серогруппы, выделенных в очаге холеры от людей и объектов окружающей среды
Коли- чество Основные идентификационные (таксономические) признаки холерных вибр ионов
Объекты выделения агглютина е л н 0 т фаголизабе льность фаго- вар гемо- ПЦР саха- араби- ман- орни- арги-
штам- мов O огава инаба Ro С Эль- Тор etx+ otx- лиз роза ноза ноза лизин тин нин
Больные, вибрионо- носители 171 в диаг. тит. в диаг. тит. — — — ДРТ — — 15 — + + — + + + —
Объекты внешней 6 в диаг. тит. в диаг. тит. ДРТ 15 + + + + +
среды 1 в диаг. тит. в диаг. тит. + + + + +
следние годы на территории России среди эпидемических и неэпидемических штаммов возросла частота встречаемости холерных вибрионов 01, резистентных к холерным бактериофагам. В очаге холеры в г.Казани из 178 культур не лизирова-лись холерными диагностическими бактериофагами в ДРТ 5 штаммов, что составило 2,8%, из них 3 штамма лизировались фагом Эль-Тор в разведении 10:1 и 2 штамма — цельным.
В начале вспышки проводилась полная идентификация выделенных культур с использованием дополнительных тестов, определяющих их принадлежность к биовару: реакции гемагглюти-нации куриных эритроцитов, реакции Фогес— Проскауэра. В дальнейшем, при проведении массовых исследований в очаге, окончательный положительный ответ давался на основании сокращенной схемы идентификации, предусматривающей изучение культуры в развернутой реакции агглютинации с холерными сыворотками 01, Огава и Инаба, определение чувствительности к диагностическим бактериофагам, принадлежности к биохимической группе Хейберга. Эпидемическая значимость выделенных в очаге культур подтверждалась отрицательным гемолизом эритроцитов барана в пробе Грейга и наличием с1х А гена по данным ПЦР. ПЦР тест-систему применяли для идентификации чистых культур и как ускоренный метод на первых этапах выделения (1 и 2 пептонная вода, объекты внешней среды, контактные, секционный материал). Результаты ПЦР в 100% случаев совпадали с окончательным ответом. При выборочном изучении культур, выделенных в разные периоды вспышки, с использованием набора типирующих фагов (1—7) Ростовского НИПЧИ и оттитрованных индикаторными штаммами в лаборатории Противочумного центра Минздрава России, установлена циркуляция в очаге холерных вибрионов 15-го фаго-вара независимо от объекта выделения (человек или объект окружающей среды).
Культуры холерных вибрионов были направлены для окончательной идентификации в Рос-НИПЧИ "Микроб” (Саратов) и в НИПЧИ (Ростов-на-Дону). Данными бактериологического и геннодиагностического анализов диагноз холеры был подтвержден у всех больных.
УДК 616.346.2—002.1
Т.М. Бараев (Волгоград). Еще раз о катаральном аппендиците
Тактические установки при недеструктивных формах острого аппендицита (ОА) остаются достаточно противоречивыми, что обусловлено целым рядом причин. Актуальность этой проблемы очевидна, так как большое число больных подвергают хирургическому вмешательству с неопределенными и неудовлетворительными последствиями. Отнюдь не случайно этот вопрос стал предметом дискуссии на авторитетных форумах как в нашей стране, так и за рубежом.
В чем суть настоящей проблемы? Прежде всего следует отметить, что среди исследователей нет единства мнений о существовании катарального аппендицита как такового. Предлагается исключить эту форму заболевания из классификаций. Действительно, при использовании рутинных методов исследования, специфических гистологических признаков, характерных для простого аппендицита, нет, они бывают малоотличимы от операционных артефактов. Вместе с тем современные иммуноаллергические представления о патофизиологии ОА предопределяют возможность возникновения как деструктивных, так и недеструктивных форм воспаления червеобразного отростка (ЧО). При специальных иммунохимичес-ких исследованиях, по данным литературы, в 22% гистологически нормальных отростков содержание цитокинов ИЛ-2 и TNF повышается, что является убедительным доказательством наличия воспалительного ответа. В активацию клеточных инфильтратов при ОА включаются цитокины ИЛ-8 и GRO. В тех ЧО, где не было гистологических признаков ОА, количество клеток, экспрессирующих указанные цитокины, было повышенным, хотя и значительно ниже, чем при деструктивных формах ОА. А.И. Струков и В.В. Серов (1993) высказываются однозначно: ” Изменения, свойственные простому, или поверхностному, аппендициту, обратимы. Если они прогрессируют, то развивается острый деструктивный аппендицит”.
Какова же практически значимая частота катарального аппендицита? Оценить ее чрезвычай-
но трудно, так как существующая статистика основана на подсчете числа удаленных отростков. По мнению признанного авторитета в этой области проф. В.И. Колесова, поверхностный аппендицит встречается у 40—60% оперированных. В то же время, по данным Я.Б. Юдина и соавт., при изучении 1278 ЧО у детей катаральные изменения были обнаружены только в 5,7% случаев, не выявлены в 80,8%, а в остальных ЧО отмечались реакция иммунного ответа, расстройство кровообращения, энтеробиоз и склероз. По мнению авторов, использование лапароскопии позволяет свести истинное представительство катарального аппендицита к 4—6%. Аналогичные сведения приводят О.С.Кочнев и соавт.
Мы использовали лапароскопию у 192 больных при сомнениях в диагнозе ОА. После нее ма-лоизмененный ЧО был удален только у 10 человек из 110 прооперированных (у остальных 100 были деструктивные формы), т.е. частота недеструктивных форм не превысила 10% от общего числа аппендэктомий. В тех 82 случаях, когда от аппендэктомий воздержались, ни разу не было отмечено перехода поверхностных изменений в деструктивные. Как же тогда следует оценивать приводимый в литературе показатель, равный 60%, если оправдано выполнение аппендэктомий по поводу катарального аппендицита только у 10% больных? Следует признать, что остальные 50% — это вынужденные операции, выполненные в соответствии с тактикой "спасительного шаблона” при наличии обратимых и вторичных поверхностных изменений в органе, которые могут возникать по типу ложного аппендицита (реактивного, содружественного и контактного) при мез-адените, энтероколите, гинекологических и других заболеваниях. В этих случаях современный тактический подход требует адекватного лечения прежде всего основного заболевания, а не выполнения аппендэктомии. Удаление ЧО показано, когда при лапароскопии или УЗИ обнаруживают признаки прогрессирования воспаления или обструкции (ригидность и калькулез ЧО), а также спаечный процесс ( хронический аппендицит).
По нашим данным, эффективность лапароскопии в диагностике ОА достигает 98%. Квалифицированный специалист, владеющий техникой исследования, знающий показания и противопоказания, имеющий опыт трактовки эндоскопических признаков, может свести к минимуму частоту как ошибочных заключений, так и осложнений.
В последние годы все чаще применяется лапароскопическая аппендэктомия. Ее сторонники отмечают, что, в отличие от открытой аппендэк-томии, при выполнении лапароскопического вмешательства отсутствует боль, меньше продолжительность послеоперационного лечения, невелика частота осложнений, невысок риск образования спаек, лучше косметический эффект. Однако другие хирурги не видят преимуществ лапароскопической аппендэктомии перед традиционной или пропагандируют другой вариант малоинвазивной операции — лапароскопически ас-систированную аппендэктомию.
В литературе приводятся противоречивые све-
дения, относящиеся к показаниям и противопоказаниям к выполнению лапароскопической ап-пендэктомии. Нам представляется, что для широкой практики приемлемы рекомендации И.С. Малкова и соавт., которые считают, что такая операция должна выполняться в диагностически трудных случаях, когда процедура начинается с диагностической лапароскопии, а также у женщин репродуктивного возраста. Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана при деструктивном аппендиците, осложненном плотным аппендикулярным инфильтратом, периаппенди-кулярным абсцессом, тифлитом и разлитым перитонитом.
Таким образом, приведенные нами сведения позволяют получить ответы на некоторые спорные и нерешенные вопросы диагностики и лечения недеструктивных форм ОА.
УДК 616.895.8:616.329-007.251-06:616.259.7
В.А. Иванов, А.К. Ахметзянов, Г.М. Шираз-данова, А.В. Иванов (Казань). Разрыв пищевода с развитием медиастинита и плеврального выпота у больного, страдавшего психическим заболеванием
Основанием для анализа данного наблюдения явилась сложность своевременного и правильного выявления у больного, страдавшего психическим заболеванием, разрыва пищевода при прорастании рака пищевода в параэзофагеальную клетчатку. Рак был осложнен медиастинитом и плевральным выпотом.
X., 54 лет, поступил в психоневрологический диспансер 04.07.2000 г. с диагнозом: шизофрения, прогредиентное течение, параноидная форма. Общее соматическое состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Несколько лет назад был оперирован по поводу язвенной болезни желудка. При осмотре: средней упитанности, кожные покровы, видимые слизистые чистые, физиологической окраски. Региональные лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное. В сердце тоны приглушены. Частота пульса — 72 уд. в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 150/90 мм Hg. Язык чистый, влажный; зев без особенностей; живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. На передней стенке живота — послеоперационный рубец. Стул и диурез сохранены.
Общий анализ крови: Hb — 145 г/л, эр. — 4,2 . 1012/л, л. — 7,2 . 109/л, эоз. — 1%, п. — 1%, с. — 76%, лимф. — 20%, мон. — 2%, СОЭ — 23 мм/ч, уровень билирубина в крови — 6,3 мкмоль/л, С-РБ — отр., концентрация сиаловых кислот — 190 оп.ед., мочевины — 5,3 мкмоль/л, тимоловая проба — 2 ед., уровень холестерина — 5,99 ммоль/л, общего белка — 64 г/л, активность АЛТ — 0,71 мкмоль/л, АСТ — 0,56 мкмоль/л, ИФА на ВИЧ-инфекцию, HBsAG, гепатит С — отр., уровень глюкозы в крови — 4,64 ммоль/л; кровь на RW — отр.
Общий анализ мочи: патологии не выявлено. Яйца глист, простейшие в кале не обнаружены; кал на дизентерийную, сальмонеллезную группы, условно-патогенную флору — отр.
Рентгенография органов грудной клетки: легкие, аорта, сердце без патологии.
