CC BY
70Отсутствие влияния Адаптола на нарушения ритма у больных климактерической кардиомиопатией позволяет предположить, что они, в отличие от других клинических проявлений кардиального синдрома, в большей степени обусловлены состоянием локальных процессов возбудимости самого миокарда, чем его центральной нервной регуляцией.
Отсутствие значимого воздействия Адаптола на артериальную гипертонию доказывает, что механизмы ее становления отличны от механизмов возникновения кардиального синдрома и большого числа прочих проявлений при патологическом климаксе — они не ограничиваются изменениями, свойственными механизмам формирования климактерического синдрома, но включают в себя работу многих других систем, ответственных за контроль артериального давления. Наличие артериальной гипертонии в обследованной группе требовало в дальнейшем добавления к терапии большинства больных антигипертензивных препаратов.
Выводы
1. Адаптол является эффективным средством патогенетической терапии климактерического синдрома, влияющим на различные центральные механизмы его становления.
2. Адаптол купирует как поведенческие, так и вегетативные проявления климактерического синдрома, не вызывая поведенческой токсичности.
3. Адаптол в дозе 500 мг 2 раза в день эффективен в терапии кардиомиопатии при климактерическом синдроме.
Литература
1. Балан В. Е. Функциональное состояние тиреотропно-тирео-идной системы при физиологическом и патологическом климактерии // Акушерство и гинекология. — 1983. — № 2. — С. 20-22.
2. Балан В. Е. Функциональное состояние гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы при физиологическом и патологическом климактерии: Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1984. — 130 с.
3. Бурчинский С. Г. Фармакотерапевтические аспекты применения препарата «Адаптол» //Ліки, г. Киев. — 2004. — № 5-6.
4. Венедиктова М. Г., Тагирова Т. С. Оценка терапевтического эффекта нового отечественного препарата «Мебикар» при кардиалгиях различного генеза// Экспресс-информация: Новые лекарственные препараты. — 1983. — № 10. — С. 15-17.
5. Вихляева Е. М. Климактерический синдром// В кн.: Гинекологическая эндокринология/ Под. ред. К. Н. Жмакина. — М.: Медицина, 1980. — С. 105-134.
6. Зимакова И. Е. Фармакологические эффекты нового психотропного средства мебикара // Фармакология и токсикология. — 1977. — № 6. — С. 634-637.
7. Курашова С. В., Зимакова И. Е. Мебикар — дневной транквилизатор. — М.: Финансы и статистика, 1990. — 16 с.
8. Марушкин Д. В., Раевская Л. Г. Новые пути фармакотерапии неврозов у детей и подростков: Информационно-методическое письмо. — Волгоград, 2007.
9. Менделевич Д. М., Зимакова И. Е., Менделевич В. Д. Применение транквилизатора мебикара для лечения климактерических нервно-психических нарушений // Акушерство и гинекология. — 1983. — № 2. — С. 51-53.
10. Мкртчян В. Р. Медикаментозное лечение проявлений климактерической миокардиодистрофии: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 1986. — 178 с.
11. Мкртчян В. Р. Вторичные кардиомиопатии дисовариально-го генеза: особенности патогенеза, диагностики и лечения: Дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2008. — 234 с.
12. Руководство по климактерию / Под ред. В. И. Кулакова,
B. П. Сметник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2001. — 685 с.
13. Чутко Л. С. Неврозы у детей // Доктор.Ру. — 2009. — № 1. —
C. 28-29. ■
Эпителиальные опухоли яичников. Клиника, диагностика, лечение
Савельева Г. М., Соломатина А. А., Братчикова О. В., Степанов К. И., Прохоренко Е. В.
Эпителиальные опухоли яичников встречаются в популяции чаще других вариантов яичниковых новообразований. Ранняя диагностика морфологической принадлежности опухолей, являющаяся методом профилактики рака яичников, остается в числе актуальных проблем гинекологии. Для снижения заболеваемости раком яичников наряду с ранней диагностикой опухолей, на фоне которых может развиться рак, необходимо их адекватное и правильно спланированное лечение.
В статье рассмотрены основные методы диагностики эпителиальных опухолей, приведены результаты собственных наблюдений. Представлены тактика и алгоритмы лечения с учетом вариантов гистологического строения эпителиальных опухолей.
Ключевые слова: эпителиальные опухоли яичников, рак яичников, ультразвуковая диагностика, СА 125.
Epithelial tumors of the ovaries: clinical picture, diagnosis and treatment
Savelyeva G. M., Solomatina A. A., Bratchikova O. V., Stepanov K. I., Prokhorenko E. V.
Epithelial ovarian tumors are more common than other ovarian neoplasms. Early identification of tumor morphology which is decisive for prevention of ovarian cancer, is still an urgent problem of gynecology. Apart from early diagnosis of neoplasm, incidence of ovarian cancer can also be reduced by appropriate and adequately planned therapy.
The paper covers the basic methods of diagnosis of epithelial tumors and describes the results of our own studies. We also discuss treatment tactics and algorithms with due account of the histologic types of epithelial tumors.
Key words: epithelial ovarian tumors, ovarian cancer, diagnostic ultrasound, CA 125.
Известно, что эпителиальные опухоли яичников встречаются чаще, чем другие варианты яичниковых новообразований, составляя около 60-80% от всех наблюдений; при этом 75-90% злокачественных опухолей яичников — эпителиальные [1, 5]. Группу эпителиальных
опухолей отличает многообразие гистологических вариантов, что ставит перед клиницистами определенные трудности в предоперационной диагностике.
Установление характера яичникового образования является одним из наиболее сложных и важных вопросов в сов-
ременной гинекологии. Не угасающий интерес обусловлен значимостью своевременной диагностики вследствие бессимптомного течения ранних стадий заболевания, предрасположенностью некоторых доброкачественных опухолей к злокачественному перерождению. Доброкачественные эпителиальные опухоли являются фактором риска возникновения рака яичников; наибольшей потенцией к малигниза-ции обладают папиллярные цистаденомы, которые более чем в 50% наблюдений перерождаются в рак [3]. К сожалению, рак яичников отличается постепенным, незаметным развитием, в связи с чем диагностируется на поздних стадиях. Особый интерес в последнее время вызывают пограничные опухоли, впервые описанные в 1929 г. H. Taylor. В 1971 г. Международная ассоциация акушеров-гинекологов (FIGO) определила данный вид опухолей как промежуточный между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников, так как эту часть эпителиальных опухолей яичников морфологически нельзя отнести ни к первым, ни к последним. А в 1973 г. в Международной гистологической классификации опухолей яичников Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указанные неоплазии были, наконец, выделены в специальную нозологическую группу опухолей пограничного типа, или «потенциально низкой степени злокачественности». Морфологически опухолям этого типа присущи некоторые признаки злокачественности, прежде всего выраженная пролиферация эпителия, но при этом отсутствует инвазия прилегающей стромы. Клинически пограничные опухоли нередко протекают доброкачественно, но имеют злокачественные признаки: они способны к метастазиро-ванию, могут приводить к рецидивам, летальному исходу; опасность генерализации опухолевого процесса существует в течение 5-10 и более лет. Удельная частота пограничных опухолей яичников составляет около 5-15%. Частота встречаемости среди злокачественных новообразований, по данным E. Fruscella и соавт. (2005), — 10-15% [25].
Рак яичников в популяции встречается чаще всех других морфологических форм злокачественных опухолей. По данным Международного агентства по изучению рака ВОЗ (2008), раком яичников ежегодно заболевает около 204 тысяч женщин во всем мире, мировая смертность составляет 125 тысяч случаев. В России рак яичников ежегодно выявляют более чем у 11 тысяч женщин, отмечен также заметный (на 8,5%) прирост заболевания за последние 10 лет [4, 5]. Ранняя диагностика рака яичников существенно влияет на продолжительность жизни: пятилетняя выживаемость при этом отмечается у 80-90% женщин, в то же время при выявлении рака на поздних стадиях — у 5-50%. Несмотря на большие достижения в этом направлении, 60-65% пациенток узнают о своем диагнозе слишком поздно. В практике пациентки наиболее часто обращаются с жалобами на увеличение объема живота вследствие асцита, что является характерным, но далеко не ранним признаком заболевания. Имеются наблюдения запущенных стадий рака яичников по причине неоправданного консервативного ведения больных на амбулаторном этапе, обусловленного ошибочной диагностикой воспалительных заболеваний придатков матки. Вот почему рак яичников остается одним из самых опасных до настоящего времени и в структуре причин смерти больных с опухолями репродуктивной системы ему принадлежит первое место [7, 9, 17]. По мнению А. Ф. Урманчеевой и соавт., ранняя
диагностика рака яичников остается главной нерешенной проблемой в онкогинекологии [11]. Согласно современным представлениям снижения заболеваемости раком яичников можно достигнуть только при ранней диагностике опухолей, на фоне которых он нередко развивается, при адекватном и правильно спланированном лечении доброкачественных опухолей, а также пограничных форм. Следовательно, ранняя диагностика опухолей яичников и выявление их морфологического характера являются способом профилактики злокачественных заболеваний. Знание характера выявленного яичникового образования имеет большое значение, так как определяет оперативный доступ и объем хирургического лечения. Кроме этого, своевременная дифференциальная диагностика яичниковых образований позволяет уменьшить количество неоправданных операций и избежать длительного консервативного наблюдения, приводящего к запоздалому оперативному лечению.
Многие годы яичниковые образования определялись при двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании. Однако на практике в 30-65% наблюдений, особенно при размерах менее 40-50 мм, яичниковые образования при двуручном исследовании не диагностируются. Данные двуручного обследования зависят от ряда факторов: опыта врача, телосложения пациентки, сопутствующей гинекологической патологии, нарушения анатомического расположения органов при пролапсе гениталий, ранее перенесенных оперативных вмешательств. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование, как правило, дополняется ректовагинальным исследованием, позволяющим определить опухолевые образования прямой кишки, обследовать задние отделы малого таза. Ценность методов, по мнению большинства авторов, весьма невысока. С внедрением в практику ультразвуковых методов диагностики влагалищное обследование обязательно дополняется данными ультразвукового исследования (УЗИ).
Наиболее информативным в диагностике опухолей яичников признано УЗИ с применением влагалищного датчика. За последние годы опубликовано большое число работ, посвященных информативности УЗИ в диагностике опухолей яичников; во всех исследованиях отмечена высокая информативность метода, однако точность диагностики во многом зависит от морфологической принадлежности опухоли и опыта исследователя [8, 10, 12, 14, 22]. УЗИ позволяет описать взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и строение капсулы, выявить перегородки и пристеночные компоненты, охарактеризовать внутреннее содержимое, диагностировать яичниковые образования малой величины. В настоящее время достаточно подробно описаны характерные ультразвуковые признаки для различных морфологических вариантов опухолей яичников.
В основе современной ультразвуковой диагностики опухолей яичников лежат не только усовершенствованные методы получения двухмерного изображения, но и допплеровские режимы. Основными дифференциально-диагностическими критериями при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) являются наличие и характер кровотока в опухолях. Кровоток может быть оценен как качественно, путем выявления и описания зон васкуляризации, направленности, так и количественно, посредством подсчета двухмерных индексов кровотока (пиковой систолической скорости — V max, пуль-сационного индекса — ПИ, индекса резистентности — ИР),
что также широко освещено в литературе [8, 14]. Наибольшее количество научных работ по изучению допплерометрии посвящено дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей. Самым специфичным показателем кровотока злокачественных новообразований является ИР. Установлено, что низкорезистентный кровоток (ИР < 0,4) наиболее характерен для рака яичников, тогда как высокорезистентный (ИР > 0,4) присущ доброкачественным опухолям. На большом числе наблюдений M. A. Pascual и соавт. (2009) показали, что трансвагинальное сканирование с допплерометрией в качестве скрининга позволяет диагностировать рак на более ранних стадиях [17].
С целью повышения точности предоперационной ультразвуковой диагностики злокачественных опухолей многими учеными разработаны, внедрены в практику шкалы оценки яичниковых образований в баллах, включающие комбинацию эхографических признаков в сочетании с дополнительными критериями (возраст, показатели онкомаркеров) [8, 15, 24].
Новейшие компьютерные достижения в ультразвуковой аппаратуре способствовали развитию 3D-технологий, что, по мнению А. C. Fleischer (2003), явилось одним из наиболее важных этапов развития УЗИ [18]. Трехмерная визуализация обладает рядом преимуществ перед стандартной методикой ультразвукового сканирования в двухмерном режиме: построение проекции изображения, не доступной для двухмерного сканирования, в частности визуализация коронарного сечения; точность измерения объемов; хранение; возможность для независимой оценки полученной информации, экспертной оценки, новых измерений. С помощью трехмерного сканирования можно получить дополнительную информацию и во многом приблизиться к нозологическому диагнозу. Последующее использование допплерометрии с построением в режиме ангиографии опухолевых сосудистых сплетений способствует легкой и быстрой визуализации многочисленных сосудов, определению их взаимоотношений с опухолями и окружающими тканями, диагностике патологических изменений сосудов в злокачественной опухоли (таких как артерио-венозные анастомозы, микроаневризмы, опухолевые «озера», различный диаметр сосудов, сосуды, закрученные в спирали, дихотомическое ветвление) [13, 20]. Ультразвуковая ангиография позволяет более наглядно и точно оценивать кровоснабжение опухоли, определять интенсивность и характер кровотока; исследование особенно важно, когда возникает подозрение на злокачественность.
К другим методам визуализации, которые могут помочь в диагностике яичниковых образований, относят магнитнорезонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ), однако из-за высокой стоимости они не нашли рутинного применения и в основном используются в качестве дополнительных методов обследования в крупных стационарах. При исследовании яичниковых образований с помощью МРТ необходимо контрастное усиление для выявления солидных компонентов, участков некроза, наличия внутренних перегородок и локального утолщения стенок. Внутривенное контрастное усиление является обязательным для дифференциальной диагностики объемных образований придатков матки. По данным ряда авторов, чувствительность МРТ в определении злокачественных опухолей составляет 93-100% [21]. КТ является чрезвычайно информативным методом для определения стадии рака яичников.
Параллельно развитию методов визуализации проводятся исследования в направлении выявления и изучения биохимических маркеров опухолей. Наиболее изученным в диагностике рака яичников является СА 125. Использование СА 125 для постоянного скрининга позволило повысить специфичность до 99,6%, при этом чувствительность не превысила 80% для ранних стадий рака яичников. Но и в этом направлении выявлены определенные затруднения. При первой стадии рака яичника уровень СА 125 повышен только в 50% наблюдений; кроме того, отмечены ложноположительные результаты при других морфологических вариантах яичниковых образований (фибромах, эндометриомах, тубовариальных абсцессах) и ложноотрицательные — при пограничных опухолях.
В качестве основного скрининга рака яичников в настоящее время предложено использование УЗИ совместно с определением уровня СА 125 в сыворотке крови. Применение трансвагинальной эхографии в сочетании с допплерометри-ей, определением уровня СА 125 в качестве скрининга, как показало исследование с участием 14 469 женщин, позволяет выявлять заболевание на более ранней стадии, снижает смертность от рака яичников [23].
В качестве метода диагностики можно рассматривать лапароскопию, так как при ней возможно осмотреть яичники и выявить признаки злокачественного новообразования (атипичные извилистые, полнокровные сосуды, неровность поверхности опухоли), получить перитонеальную жидкость из дугласова пространства для цитологического исследования, выполнить срочное гистологическое исследование удаленного подозрительного образования. Точность срочной гистологической диагностики доброкачественных образований составляет 95,5%, пограничных опухолей — 77,8%, рака яичника — 75% [19].
Оптимальный выбор хирургического доступа (лапароскопического, лапаротомического) и определение объема оперативного лечения возможны только при наличии максимально полной и достоверной информации об имеющейся патологии.
Большой опыт, накопленный в нашей клинике по данной проблеме, позволяет представить рекомендации по оптимальным методам диагностики и лечения пациенток с основными вариантами эпителиальных опухолей яичников с учетом данных УЗИ, УЗИ с ЦДК, 3D-УЗИ и онкомаркеров.
Эхографическая картина простых серозных цистаденом характеризуется образованием округлой формы с гладкой внутренней поверхностью и преимущественно анэхоген-ным содержимым. Точность предоперационной диагностики гладкостенной серозной цистаденомы составляет 80%. Определенный процент ошибок может быть связан с практически полной идентичностью ультразвуковых изображений цистаденомы и фолликулярной кисты яичника. Однако динамическое наблюдение в течение 3-6 месяцев позволяет исключить фолликулярную кисту, так как она способна к регрессии с течением времени. При допплерографии возможна визуализация единичных зон высокорезистентного кровотока в капсуле, в большинстве наблюдений данные образования аваскулярные. Основным методом лечения простых серозных цистаденом является оперативная лапароскопия; объем операции ограничивается вылущиванием опухоли у пациенток репродуктивного возраста или удалением придатков матки у пациенток в постменопаузальном периоде. Кроме этого,
при небольших размерах опухолей (менее 5 см в диаметре) и нормальных значениях СА 125 возможно динамическое наблюдение у пациенток пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией.
Папиллярная грубососочковая серозная цистаденома является морфологической разновидностью доброкачественных серозных цистаденом. В основе сосочков располагается фиброзная ткань с малым количеством эпителиальных клеток на поверхности. При УЗИ предстает как жидкостное образование с различным содержанием взвеси, по внутренней поверхности которого определяются пристеночные структуры различной величины повышенной эхогенности. При ЦДК пристеночные включения, перегородки аваскуляр-ны; единичные локусы кровотока в капсуле цистаденомы характеризуются невыраженным диастолическим компонентом кровотока, невысокой скоростью и высокими численными значениями ИР.
В отличие от грубососочковой цистаденомы, папиллярная серозная цистаденома имеет сосочки мягкой консистенции. Пристеночные компоненты характеризуются меньшей эхогенностью, множественные очень мелкие папиллы нередко придают поверхности стенки шероховатость или губчатость. В некоторых опухолях папиллярные разрастания выполняют всю полость образования, создавая видимость солидного участка. Кровоток в таких опухолях более активный, зоны васкуляризации с высокорезистентным кровотоком, локализуются преимущественно в капсуле. Дополнительное применение 3D-сканирования при папиллярных цистаденомах позволяет уточнить характер пристеночных компонентов, их распространение по внутреннему и наружному контуру, выявить дополнительные кровеносные сосуды, а также степень их распространения в толщу пристеночных компонентов. Методом выбора в лечении остается оперативная лапароскопия; допустимый объем оперативного вмешательства — удаление пораженных придатков в репродуктивном возрасте, надвлагалищная ампутация матки с придатками в постменопаузальном периоде со срочным гистологическим исследованием в сомнительных наблюдениях.
Муцинозные цистаденомы занимают второе место по частоте после серозных опухолей. При эхографии наиболее характерным признаком является наличие многочисленных перегородок, отграничивающих камеры с несмещаемой взвесью со средней и высокой эхогенностью. При ЦДК кровоток регистрируется в перегородках и капсуле, при этом показатель ИР в большинстве наблюдений высокорезистентный. Нередко муцинозные цистаденомы могут достигать больших размеров, составляя более 15 см в диаметре, — в таких наблюдениях можно рекомендовать лапаротомиче-ский доступ для оперативного лечения с целью бережного извлечения и минимизации попадания муцина в брюшную полость. Лапароскопический доступ также показан при данном морфологическом варианте, но, как и при других опухолях, с обязательной эвакуацией удаленного образования в пластиковом контейнере (Endobag) для защиты брюшной полости от содержимого яичникового образования. Объем оперативного лечения включает в себя удаление пораженных придатков у пациенток репродуктивного возраста, надвлага-лищную ампутацию матки с придатками у пациенток в постменопаузальном периоде.
Не вызывает сомнения, что при выявлении пограничных опухолей яичников обязательно проведение оперативного вмешательства, во время которого необходимо срочное гистологическое исследование удаленного подозрительного образования с последующей верификацией диагноза для решения вопроса об объеме оперативного лечения. Дополнительно необходимы удаление большого сальника, взятие биопсии брюшинного покрова, особенно из области дугласова пространства, и свободной перитонеальной жидкости или смывов с брюшины для цитологического исследования. Окончательный диагноз пограничной опухоли яичников устанавливается по результатам повторного гистологического исследования удаленного образования в послеоперационном периоде, исследования большого сальника и биоптатов брюшины на возможное наличие метастазов, цитологического исследования полученной жидкости. Необходима консультация по полученным материалам в стационарах онкологического профиля. Мы, как и онкологи, считаем, что в настоящее время у женщин репродуктивного возраста, не реализовавших детородную функцию, допустимо проводить органосохраняющее лечение, оставляя при этом контралатеральный яичник и матку, с последующим наблюдением в онкологическом стационаре [2, 5, 6]. Прогноз более благоприятный, по сравнению с раком яичников, и возможно наступление беременности и родов. Объем операции не зависит от оперативного доступа, поэтому проведение операции с применением лапароскопии допустимо. При подозрении на распространенную стадию заболевания во время ревизии органов малого таза и брюшной полости, выявлении рака яичников, невозможности проведения операции в адекватном объеме вследствие выраженного спаечного процесса безусловно показан переход на нижнесрединную лапаротомию.
Диагностика пограничных опухолей яичников (опухолей низкой степени злокачественности) была и остается прерогативой гистологического метода, вызывает сложности в ультразвуковой предоперационной диагностике. Результаты исследования В. Н. Демидова (2006) показали специфические ультразвуковые признаки пограничных опухолей, такие как фрагментарно утолщенные и зазубренные перегородки, наличие на перегородках папиллярных разрастаний с бахромчатой поверхностью, присутствие небольших двусторонних папиллярных образований, особенно в сочетании с асцитом [14]. Могут быть использованы параметры допплерометрии в дифференциальной диагностике пограничных опухолей. При ЦДК в 30-50% наблюдений отмечается низкорезистентный кровоток, тем не менее, по мнению ряда авторов, характеристики кровотока пограничных и злокачественных опухолей не имеют различий [16]. Дополнительное применение трехмерного сканирования способствует более отчетливой визуализации внутренней структуры опухоли; оценка ангиограмм позволяет уточнить внутреннюю структуру опухоли, выявить взаимоотношения ее компонентов с сосудами — их внедрение в структуру пристеночных компонентов является одним из признаков пограничного характера новообразования (рис. 1, 2).
Рак яичников имеет склонность к двусторонней локализации. Внешний вид опухолей разнообразный: это или жидкостные образования с тем или иным количеством сосочков как на внутренней, так и на наружной поверхности, или солидные
опухоли. Между двумя указанными вариантами имеется большое разнообразие форм в зависимости от удельного веса кистозного и солидного компонентов. В ряде наблюдений даже при распространенном процессе и диссеминации в брюшной полости первичная опухоль в яичниках может иметь незначительный размер. Эхографическое описание рака яичников достаточно широко представлено в литературе. Рак яичников — полиморфное образование, которое может иметь и вид фолликулярной кисты, и неоднородную внутреннюю структуру, включающую разнообразные компоненты. В некоторых наблюдениях начальные проявления рака яичников могу имитировать кисты желтого тела за счет активного кровотока по периферии и сгустков крови, напоминающих сосочковые вегетации. Поэтому при выявлении ретенционных образований (кист желтого тела, фолликулярных кист) рекомендуется проводить динамическое ультразвуковое наблюдение. Мультицентровое исследование, включавшее 1066 наблюдений, позволило выявить основные признаки злокачественных опухолей: как преимущественно солидное строение опухоли, так и кистозно-солидное строение с максимальным диаметром более 10 см; неправильная форма образования; признаки асцита; наличие папиллярных структур [22]. Перечисленные эхографические симптомы в основном соответствуют поздним стадиям, когда прогноз для жизни больной неблагоприятный. Известно, что для начальных стадий заболевания достоверных ультразвуковых признаков не существует [8, 10]. Однако выявление при допплерометрии множественных зон васкуляризации, внутриопухолевого кровотока с преимущественно низкими показателями ИР является чрезвычайно подозрительным в отношении злокачественности.
Трехмерная эхография позволяет четко визуализировать папиллярные разрастания, стенку образования с возможной опухолевой инфильтрацией, прорастанием капсулы. Построение кровеносного русла в 3D-режиме позволяет более точно диагностировать патологические особенности сосудов в злокачественной опухоли, такие как артериове-нозные анастомозы, микроаневризмы, опухолевые «озера», различный диаметр сосудов, сосуды, закрученные в спирали, дихотомическое ветвление, что повышает точность предоперационной диагностики [13, 20] (рис. 3).
Общие подходы к лечению больных раком яичников, сформулированные онкологами, заключаются в радикальной операции в объеме экстирпации матки с придатками, удалении большого сальника, проведении полихимиотерапии [1, 5].
Таким образом, диагностика эпителиальных опухолей сложна, так как клиническая картина заболевания неспецифичная, а данные двуручного гинекологического исследования не всегда позволяют разрешить диагностические сомнения. УЗИ с ЦДК является основным методом в диагностике эпителиальных опухолей яичников и должно быть обязательным этапом в алгоритме обследования пациенток. При амбулаторном выявлении пограничных опухолей и рака яичников необходимо госпитализировать пациенток в стационары онкологического профиля, где оказывается наиболее адекватное лечение. Однако практика показывает, что в связи с трудностями в выявлении изменений, связанных со злокачественной трансформацией образований, многие пациентки оказываются в стационарах общего гинекологического профиля. В связи с вышесказанным, знания
по проблеме эпителиальных опухолей яичников необходимы всем гинекологам, в том числе работающим в амбулаторнополиклинических отделениях и врачам гинекологических стационаров неонкологического профиля.
£
Рис. 1. 3D-эхография, режим поверхностной реконструкции. Папиллярные разрастания по внутреннему контуру пограничной опухоли яичников
Рис. 2. 3D-эхография, энергетический допплер, режим д1а$$-ЬоСу. Пограничная опухоль яичников. Сосочковые разрастания по внутреннему контуру с прорастанием единичных сосудов в наиболее крупные папиллы
Рис. 3. 3D-эхография, энергетический допплер, режим дІаББ-ЬоСу. Рак яичников. Сосуды, сплетенные воедино в виде спирали
Литература
1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — СПб.: Фолиант, 2002. — 542 с.
2. Губина О. В., Кузнецов В. В., Карселадзе А. И. Пограничные опухоли яичников: Лекции по онкогинекологии/ Под ред. М. И. Давыдова, В. В. Кузнецова. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — С. 255-259.
3. Диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников/ Г. М. Савельева [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5. — № 6. — С. 53-61.
4. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2004. — 256 с.
5. Козаченко В. П. Клиническая онкогинекология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 376 с.
6. Новикова Е. Г., Баталова Г. Ю. Пограничные опухоли яичников. — М.: Медицинское информационное агентство, 2007. — 152 с.
7. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников/ Л. А. Ашрафян [и др.] // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10. — № 2. — С. 71-75.
8. Соломатина А. А. Яичниковые образования. Новые технологии в диагностике и лечении: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 2006. — 46 с.
9. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2006. — Т. 17. — № 3. — 132 с.
10. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Белоцерковцева Л. Д. Трансвагинальная эхография: Атлас. — М.: Медицина, 2001. — 154 с.
11. Урманчеева А. Ф., Мешкова И. Е. Практическая онкология: избранные лекции/ Под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2004. — С. 318-328.
12. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Диагностические трудности и ошибки. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. — 661 с.
13. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика (в 2 частях) / Пер. с англ. Под ред. А. Флейшера, Ф. Мэнинга, П. Дженти, Р. Ромеро. — М.: ВИДАР, 2004. — 592 с.
14. Эхография органов малого таза у женщин. Пограничные опухоли, рак и редкие опухоли яичников: Практическое пособие/ В. Н. Демидов [и др.] — М., 2006. — 142 с.
15. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer/ I. Jacobs [et al.] // B. J. Obstet. Gynecol., 1990; 97 (10): 922-929.
16. Boderline cystic tumors of the ovary: gray-scale and color Doppler sonographic findings / M. A. Pascual [et al.] // J. Clin. Ultrasound., 2002; 30: 76-82.
17. Early diagnosis in ovarian cancer: role of transvaginal color Doppler ultrasound. Ten years experience/ M. A. Pascual [et al.] // 19th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: abstract. — Hamburg, 2009.
18. Fleischer A. C. Gynecologic Sonography. Past, Present, and Future // J. Ultrasound Med., 2003; 22: 759-763.
19. Frozen section in laparoscopic management of macroscopically suspicious ovarian masses / M. Canis [et al.] // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc., 2004; 11 (3): 365-369.
20. Kurjak A. Three-dimensional power Doppler in obstetrics and gynecology// UK: Parthenon Publishing Group, 2000: 139 p.
21. MRIof sonographically indeterminate adnexal masses /S. Adusumilli [et al.]// Am. J. Roentgenol., 2006 Sept.; 187 (3): 732-740.
22. Simple ultrasound-based rules for the diagnosis of ovarian cancer/
D. Timmerman [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2008; 31 (6): 681-690.
23. The efficacy of transvaginal sonographic screening in asymptomatic women at risk for ovarian cancer/ J. R. van Nagell [et al.] // Gynecol. Oncol., 2000; 77: 350-356.
24. Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease: evaluation of a new scoring system to protect ovarian malignancy / A. M. Sassone [et al.] // Obstet. Gynecol., 1991; 78: 70-76.
25. Ultrasound features of different histopathological subtypes of borderline ovarian tumors / E. Fruscella [et al.] // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2005; 26: 644-650. В
Эндоваскулярная хирургия в гинекологической и акушерской практике
Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Курцер М. А., Капранов С. А., Краснова И. А., Бобров Б. Ю., Арютин Д. Г.
В статье представлен семилетний опыт применения эндоваскулярных технологий в гинекологической и акушерской практике. Определены показания и противопоказания, выявлены отдаленные результаты лечения миомы матки. Оценена эффективность эмболизации маточных артерий при маточных кровотечениях, обусловленных миомой матки, аденомиозом, эктопическими формами беременности, раком тела и шейки матки. Рассмотрены возможности использования эндоваскулярных технологий в акушерской практике.
Ключевые слова: миома матки, акушерские кровотечения, эмболизация маточных артерий, эндоваскулярная хирургия.
Endovascular surgery in gynecology and obstetrics
Savelyeva G. M., Breusenko V. G., Kurtser M. A., Kapranov S. A., Krasnova I. A., Bobrov B. Yu., Aryutin D. G.
The article presents the results of 7-year experience of using endovascular technologies in gynecology and obstetrics, outlines indications and contraindications, and shows the remote results of treatment of uterine myoma. It also evaluates the efficacy of the uterine artery embolization in patients with uterine bleeding caused by uterine myoma, adenomyosis, ectopic forms of pregnancy, uterine body cancer and cervical cancer. Prospective use of endovascular technologies in obstetrics are also discussed.
Key words: uterine myoma, obstetric bleeding, uterine artery embolization, endovascular surgery.
Начиная с 2002 г. в нашей стране в практику акушерства и гинекологии постепенно начал внедряться метод эмболизации маточных артерий (ЭМА). Первый опыт эндоваскулярной окклюзии маточных артерий был связан с остановкой маточного кровотечения [11]. Затем метод получил широкое распространение в лечении миомы матки,
а в настоящее время он находит все большее применение как в гинекологической, так и в акушерской практике.
Располагая семилетним опытом использования ЭМА, включающим в себя более чем 2,5 тысячи наблюдений в Московской городской клинической больнице № 31, Центре планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения
