CC BY
21
9. Олесова, В.Н. Анализ жевательной функции у пациентов в период адаптации к полным съемным протезам, фиксируемым при помощи внутрикостныx имплантатов / В.Н. Олесова, В.Р. Шамшурина, П.В. Кащенко // Российский стоматологический журнал. - 2007. - M 1. - С. 10-14.
10. Салеев, Р.А. Гистологическая реакция костной ткани на кобальто-xромовый сплав с карбиносодержащим покрытием / Р.А. Салеев, Н.С. Федорова // Институт стоматологии. - 2007. - Т. 4, N° 37. - С. 102-103.
11. Тарасова, Ю.Г. Частота воспалительны« заболеваний пародонта и неблагоприятны« факторов риска среди лиц молодого возраста в республике Удмуртия / Ю.Г. Тарасова, Т.Л. Рединова // Российский стоматологический журнал. - 2010. - M 2. - С. 33-36.
12. Трунин, Д.А. Диагностика пародонтита. Клиническое обследование / Д.А. Трунин, В.П. Кириллова, И.В. Бажутова // Актуальные вопросы стоматологической практики: сб. научный работ, посвященный 40-летию стоматологического факультета СамГ-МУ. - Самара: ООО «Офорт», 2007. - С. 267-269.
13. Поиск оптимального метода гигиенического у^ода за съемными зубными протезами / О.И. Филимонова [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2013. - M 5 (110). - С. 81-83.
14. Edgar W. M. Saliva and dental health / W.M. Edgar // Brit. Dent J. -1990. Vol. 169, M 34 - P. 96-98.
15. Oral disorders and chronic systemic diseases in very old adults living in institutions I G. Maupome [et al.] II Spec. Care Dentist. 2003. -Vol.23, M 6. - P.199-208.
УДК 617.57/.58-001.48-089.882:616.833-089.84 © Коллектив авторов, 2016
Р.К. Ибрагимов1, М.В. Тимербулатов1, С.С. Казбулатов2, Д.Р. Ибрагимов2, А.М. Мухаметьянов2 ЭПИПЕРИНЕВРАЛЬНЫЙ ШОВ ПРИ ДИСТАЛЬНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21», г. Уфа
В статье приводятся результаты комплексного хирургического лечения 64 больных с ампутациями сегментов конечностей в результате травмы. У больных основной группы реплантация конечности включала использование эпипериневраль-ного шва нерва. Оценка результатов через 6 месяцев проводилась по клиническим данным с учетом топографии иннерви-руемых тканей восстановленным нервом и функции конечности.
Полученные данные в основной группе пациентов показали снижение неудовлетворительных результатов реиннерва-ции с 42 до 23,5% (р<0,05), увеличение частоты частичного восстановления нарушений двигательной функции с 77 до 92% (р>0,05), восстановление вегетативно-трофической функции конечности с 87 до 100% (р>0,05), что в целом улучшило функциональный результат реплантаций конечностей на 18,7% (р<0,05).
Таким образом, применение эпипериневрального шва во время реплантации позволяет снизить число неудовлетворительных результатов восстановления периферического нерва на 18,5% (р<0,05), улучшает восстановление двигательной функции на 15% (р>0,05), снижает риск развития нейротрофических язв реплантированной конечности на 13% (р>0,05).
Ключевые слова: микрохирургия, реплантация конечностей, шов нерва, взрослые, человек.
R.K. Ibragimov, M.V. Timerbulatov, S.S. Kazbulatov, D.R. Ibragimov, A.M. Mukhametyanov EPI-PERINEURAL SUTURE AT DISTAL REPLANTATION OF UPPER EXTREMITY
The article presents the results of complex surgical treatment of 64 patients with traumatic amputation of limb segments. In patients of the main group replantation of limbs included the use of epi-perineural suture of the nerve. The results were evaluates after 6 months by clinical data, taking into account the topography of the innervated tissues by repaired nerve and limb function.
The obtained results in the main group of patients showed a decrease of unsatisfactory results of reinnervation from 42% to 23,5% (p <0,05), partial recovery of motor function disturbances from 77% to 92% (p> 0,05), and restoration of vegetative and trophic function of the limb, accompanied by the development of venous ulcers, from 87% to 100% (p>0,05), which generally improved functional outcome of limb replantation by 18,7% (p <0,05).
Thus, the use of epi-perineural suture during replantation can reduce the number of unsatisfactory results of the recovery of peripheral nerve by 18,5% (p <0,05), improves the recovery of motor function by 15% (p> 0,05), reduces the risk of neurotrophic ulcers of replanted limb by 13% (p> 0,05).
Key words: microsurgery, replantation of limbs, nerve suture, adult, human.
Успешный результат реплантации отчлененной конечности зависит не только от успешной реваскуляризации и восстановления опорно-двигательного аппарата, но и от восстановления функции нерва [1,6,7]. Лишенные иннервации ткани подвергаются атрофии и дегенерации с развитием нейрогенных мышечных контрактур и трофических язв. Наиболее значимыми являются изменения в мышцах, которые фиброзируются и становятся невос-
становимыми через год после повреждения нерва [2,4]. В настоящее время разработано множество различных способов наложения шва на периферический нерв. Однако заметных результатов в профилактике развития невром области сшитого нерва не наблюдается. Отсутствует единый алгоритм лечения больных с реплантированными сегментами верхних конечностей в раннем и позднем послеоперационных периодах [3,5,8,9]. В связи с
этим многие лечебные комплексы оказываются малоэффективными, и возникает необходимость в их усовершенствовании.
Цель исследования - улучшение реин-нервации реплантируемого блока пальцев кисти у больных с ампутацией в результате травмы путем применения эпипериневрально-го шва периферического нерва.
Материал и методы
В основу работы положены результаты комплексного хирургического лечения 64 пациентов в возрасте от 22 до 68 лет с ампутациями сегментов конечностей в результате травмы, поступивших в ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №21» в период с 2011 по 2016 гг. Обследуемые были разделены на основную группу (34 пациента) и группу сравнения (32 пациента). Подавляющее большинство пациентов были трудоспособного возраста - 60,6%. У всех больных была ампутация электропилой. Они были доставлены в лечебно-профилактическое учреждение в течение 1-5 часов от момента получения травмы. Больные были отобраны по уровню повреждения - в исследование были включены пациенты с травматической ампутацией блока пальцев кисти на уровне пястных костей.
Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматический шовный материал 8/0, операционный микроскоп «LEICA».
Реплантация травматически ампутированных сегментов заключалась в следующем: первичная хирургическая обработка раны, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, репозиция костей, металлоостеосинтез, сшивание сухожилий, восстановление магистрального кровотока в ампутированном сегменте после наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий, сшивание нервов.
Больным основной группы выполнялся эпипериневральный шов нерва атравматич-ным шовным материалом Рго1еп-8/0.
Оценка результатов лечения осуществлялась через 6 месяцев. Проводилось полное клиническое обследование с учетом топографии иннервируемых участков восстановленным нервом, функции конечности, результатов общей электронейромиографии (ЭНМГ), УЗДС сосудов, рентгенографии, измерения электропотенциала поверхностных тканей, игольчатой и стимуляционной электромиографии.
Результаты и обсуждение В табл. 1 представлены результаты восстановления ветвей срединного нерва во время реплантации блока пальцев кисти на уровне пястных костей за период с 2011 по 2016 годы. В табл. 2. представлены результаты восстановления ветвей локтевого нерва во время реплантации блока пальцев кисти на уровне пястных костей за период с 2011 по 2016 годы.
Таблица 1
Результаты игольчатой электронейромиографии срединного нерва через 6 месяцев после реплантации верхней конечности на уровне пястных костей
Показатели Группы обследованных пациентов Результаты
Амплитуда М-ответа срединного нерва (Мв) основная группа 4,31±1,42 *
группа сравнения 3,61±1,54
Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного нерва (м/с) основная группа 46,75±15,24*
группа сравнения 38,71±12,52
Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам срединного нерва (м/с) основная группа 44,26±13,29*
группа сравнения 8,58±16,91
Дистальная латентность срединного нерва (м/с) основная группа 3,79±1,32*
группа сравнения 3,66±1,67
Резидуальная латентность срединного нерва (м/с) основная группа 3,53±0,91*
группа сравнения 2,4±1,71
Потенциал фибрилляций (срединный нерв) (мкв) основная группа 115,43±15,12*
группа сравнения 133,46±22,73
Положительные острые волны (срединный нерв) (мкв) основная группа 68,81±17,32*
группа сравнения 120,68±20,51
* р<0,05.
Таким образом, использование эпипе-риневрального шва для восстановления периферического нерва у 34 пациентов основной группы через 6 месяцев после реплантации конечности способствовало увеличению амплитуды М-ответа срединного нерва на 16,24%, скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам срединного нерва на 17,2%, скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам
срединного нерва на 12,83%, снижению потенциала фибрилляций (ПФ) на 13,51%, положительных острых волн (ПОВ) на 42,98%.
При исследовании локтевого нерва у 34 пациентов основной группы через 6 месяцев после реплантации конечности выявлено: увеличение амплитуды М-ответа локтевого нерва на 8,06%; увеличение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам локтевого нерва на 23,4%; увеличение
скорости распространения возбуждения по чувствительным волокнам срединного нерва на 27,18%; уменьшение ПФ на 21,11%, ПОВ на 45,77%.
Применение эпипериневрального шва нерва во время реплантации конечности у больных основной группы способствовало снижению неудовлетворительных результатов
Выводы. Применение эпипериневраль-ного шва во время реплантации позволяет снизить число неудовлетворительных результатов восстановления периферического нерва на 18,5% (р<0,05).
Реплантация конечности с ипользовани-ем эпипериневрального шва улучшает восста-
реиннервации с 42 до 23,5% (р<0,05), частичному восстановлению нарушений двигательной функции с 77 до 92% (р>0,05), восстановлению вегетативно-трофической функции конечности с 87 до 100% (р>0,05), что в целом улучшило функциональный результат реплантаций данных сегментов конечностей на 18,5% (р<0,05).
Таблица 2
новление ее двигательной функции на 15% (р>0,05).
Применение эпипериневрального шва периферического нерва при реплантации снижает риск развития нейротрофических язв реплантированной конечности на 13% (р>0,05).
Результаты игольчатой электронейромиографии локтевого нерва через 6 месяцев после реплантации верхней конечности на уровне пястных костей
Показатели Группы обследованных пациентов Результат
Амплитуда М-ответа локтевого нерва (Мв) основная группа 5,G9±1,34*
группа сравнения 4,68±1,67
Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам локтевого нерва (м/с) основная группа 45,17±15,73*
группа сравнения 34,6±11,61
Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнам локтевого нерва (м/с) основная группа 46,35±16,77*
группа сравнения 33,75±12,42
Дистальная латентность локтевого нерва (м/с) основная группа 3,62±1,43*
группа сравнения 4,G2±1,21
Резидуальная латентность локтевого нерва (м/с) основная группа 2,59±1,26*
группа сравнения 2,93±1,GS
Потенциал фибрилляций локтевого нерва (м/с) основная группа 95,23±14,71*
группа сравнения 12G,71±1S,76
Положительные острые волны локтевого нерва (мкв) основная группа 71,65±12,63*
группа сравнения 132,12±21,34
* p<G,G5.
Сведения об авторах статьи: Ибрагимов Руслан Кабирович - к.м.н., ассистент кафедры факультетской хирургии с курсом колонроктологии ГБ0У ВП0 БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3. E-mail: IruslanG6@mail.ru.
Тимербулатов Махмуд Вильевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом колонроктологии ГБ0У ВП0 БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, Ленина, 3.
Казбулатов Сагит Сагадиевич - к.м.н., зав. отделением сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ №21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
Ибрагимов Денис Радикович - врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ .№21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
Мухаметьянов Азат Минисламович - врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии ГБУЗ РБ ГКБ .№21. Адрес: 450071, г. Уфа, Лесной проезд, 3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. - Л.: Медицина, 1988. - 224 с.
2. Белоусов, А.Е. Микрохирургический шов периферических нервов в эксперименте / А.Е. Белоусов, Ф.Н. Макаров, Л.В. Дани-ленкова // Вопросы нейрохирургии. - 1983. - .№ 5. - С. 53-54.
3. Богомолов М.С., Седов В.М. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти. - СПб.: «Элби-СПб», 2GG3 - 23б с.
4. Волкова, А.В. Восстановительная хирургия кисти нри сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (на уровне дистальной трети предплечья, лучезапястного сустава и карпального канала): автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1978. - 25 с.
5. Датиашвили, Р.0. Реплантация конечностей. - М.: Медицина, 1991. - 240 с.
6. Крылов В.С., Миланов H.O., Боровиков А.М. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантации тканей // Проблемы микрохирургии: сб. научн. тр. - М., 1985. - С. 9-11.
7. Подгайский, В.Н. йрганизационно-тактические аспекты микрохирургии реплантации конечностей и их сегментов: дис. ... д-ра мед. наук. - Минск, 1997. - 338 с.
S. Kaplan I., Ada, F., Ozerkan F. Free flaps reconstruction in hand and orthopaedic surgery. 6th Congress of the International Federation of
Societies for Surgery of the Hand (IFSSH). Helsinki. - 1995. - Р. 2G7-211. 9. Weaver F.A. Papanicolaou G., Yellin A.E. Difficult peripheral vascular injuries. Surg.Clin.North Amer. - 1996. - N°76. - Р. 4-9.
