CC BY-ND
127
УДК 616.98-036.22 (470+571)
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРАНСМИССИВНЫХ КЛЕЩЕВЫХ ИНФЕКЦИЙ В РОССИИ
В.К. Ястребов, Н.В. Рудаков, С.А. Рудакова ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора, г. Омск, Россия
На территории России к настоящему времени выявлены природные очаги восьми трансмиссивных клещевых инфекций вирусной, бактериальной и протозойной этиологии. Анализ эпидемической ситуации показал расширение нозоареалов, смещение зоны реализованного риска заражения, а также сочетанность природных очагов. Приведенные в статье данные содержат важную информацию для организации эпидемиологического надзора за клещевыми инфекциями. Ключевые слова: трансмиссивные клещевые инфекции, эпидемиология, мониторинг природных очагов, Россия.
V.K. Yastrebov, N.V. Rudakov, S.A. Rudakova □ EPIDEMIOLOGY OF THE TRANSMISSIBLE TICK-BORNE INFECTIONS IN RUSSIA □ Omsk Research Institute of Natural Focal Infections of Rospotrebnadzor, Omsk, Russia.
Natural foci of eight tick-borne viral, bacterial and protozoal infections have been currently identified in Russia. The analysis of the epidemic situation showed the extension of nosoareas, the displacement of the zone of the realized risk of infection as well as the combination of the natural foci. This data provides an important information for the organization of epidemiological surveillance of tick-borne infections. Key words: transmissible tick-borne infections, epidemiology, natural foci, monitoring, Russia.
Начало целенаправленного изучения очагов клещевого энцефалита (КЭ) и клещевого рик-кетсиоза (КР) приходится на одно и то же время - 1937-1938 гг., как на Дальнем Востоке, так и в Сибири.
За истекший период исследованы многие вопросы этиологии, эпидемиологии, природной очаговости, клиники, диагностики, профилактики этих клещевых инфекций. Природные очаги клещевых инфекций проявляют стойкость, тенденцию к активизации и расширению ареала. Вместе с тем в современный период проблема клещевых инфекций приобрела еще большую актуальность в связи с выявлением новых патогенных микроорганизмов, экологически связанных с иксодовыми клещами.
Цель исследования - характеристика современной динамики заболеваемости населения трансмиссивными клещевыми инфекциями в России, в том числе новыми; анализ их но-зоареалов и основных эпидемиологических параметров; обоснование комплексных подходов к профилактике.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты многолетних наблюдений за динамикой эпидемического процесса и основными параметрами восьми клещевых инфекций, изменениями в пространственной структуре нозоареалов этих инфекций на очаговых территориях России и анализ статистических данных по заболеваемости населения за весь период регистрации. Определено долевое значение отдельных географических регионов в распределении заболеваемости клещевыми инфекциями.
Результаты исследования. КЭ - одна из наиболее актуальных и широко распространенных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации.
Функционирование паразитарных систем этой вирусной нейроинфекции из года в год продолжается. Особенностью современной эпи-
демиологии КЭ является и расширение нозоа-реала, изменение профессионально-социального состава заболевших этой инфекцией, изменение поражаемых контингентов, преобладание доли городских жителей и т. д.
Регистрация заболеваний населения КЭ в РФ осуществляется с 1939 г. [3]. Общее число зарегистрированных заболеваний КЭ в 19392015 гг. составило 237 129 случаев. За последние 30 лет (1985-2015 гг.) в России учтено 148 780 случаев заболеваний КЭ, что составляет 60,2 % от общего их числа за 76 лет регистрации. К настоящему времени КЭ зарегистрирован на территории 51 субъекта РФ, в том числе на 20 территориях Сибири и Дальнего Востока.
В конце XX - начале XXI в. отмечается определенное смещение эпидемиологических зон максимального реализованного риска заражения населения КЭ из традиционно известных в другие, ранее считавшиеся благополучными, районы (территории Красноярского края, Кировской области и др.).
В многолетней динамике заболеваемости КЭ в России выделяются два максимально выраженных периода подъема: 1952-1964 гг. и 1989-2007 гг. [13], различие показателей достоверно: р < 0,05.
Второй подъем является наиболее затяжным и характеризуется самыми высокими показателями в 1996 г., когда было учтено 10 298 случаев КЭ (6,9 на 100 тыс. населения) и в 1999 г. - 9 955 случаев (6,79 на 100 тыс. населения). В 2000-2015 гг. показатель варьировался в пределах 1,3-4,38 (рис. 1).
Территориальное распределение зарегистрированных заболеваний КЭ в динамике в различные периоды отличалось некоторой сменой доминирующего долевого эпидемиологического значения отдельных географических регионов России (табл.).
Рис. 1. Динамика заболеваемости КЭ —•— и ИКБ - - • - - случаев на 100 тыс. населения в Российской Федерации в 1993-2015 гг. и линии полиномиальных трендов
Таблица. Эпидемиологическое значение отдельных географических регионов России в заболеваемости клещевым энцефалитом в различные периоды
Регионы Доля в заболеваемости КЭ, %
1948-1960 гг. 1975-1978 гг. 1991-1994 гг. 1999-2000 гг. 2012-2015 гг.
Урал 33,9 44,4 39,3 36,0 23,7
Западная Сибирь 45,3 19,9 32,9 26,3 25,5
Восточная Сибирь 6,3 8,9 16,9 27,2 29,0
Дальний Восток 5,9 6,6 3,4 2,4 1,4
Доля Урала, Сибири и Дальнего Востока в заболеваемости по России 91,4 79,8 92,5 81,9 79,6
Если в 1948-1960 гг. значительная часть заболеваний КЭ, зарегистрированных в России, приходилась на Западную Сибирь (на Урал -несколько меньшая часть (33,9 %), то в 19751978 гг. заметно повысилась и преобладала доля Урала, в то время как доля Западной Сибири снизилась в 2,3 раза [12]. В 1991-1994 гг. отмечалось снижение доли Урала, возрастание значения Западной Сибири. В последующие периоды 1999-2000 гг. и 2012-2015 гг. доля Урала еще более снизилась, но до 2000 г. сохранялась первенствующей, снизилась и доля Западной Сибири, в то время как эпидемиологическое значение Восточной Сибири повысилось в 4,6 раза, и практически приравнивалось к уровню Западной Сибири. Долевое значение Дальнего Востока на протяжении этого периода находилось в пределах 1,4-6,6 %.
В 2012-2015 гг. долевое значение Западной Сибири фактически сохранилось на том же уровне, а доля Дальнего Востока снизилась до 1,4 %.
Показатели заболеваемости по регионам также варьировались в различные периоды с тенденцией к повышению до 2006 г. В Уральском регионе в 1975-1978 гг. наиболее высокие показатели заболеваемости КЭ регистрировались в Удмуртии (16,6-22,46 на 100 тыс. населения) и Пермской области (11,3-18,0). На этих же территориях к 1999-2000 гг. показатели по-
высились более чем в 3,0-3,2 раза и достигли в Удмуртии 52,9, а в Пермской области - 32,3.
В Западной Сибири самые высокие показатели заболеваемости КЭ отмечались в Томской области: в 1975-1978 гг. - 5,9-10,0, в 19992000 гг. - 41,1-64,2, т. е. произошло возрастание в 6,4-6,6 раз. Повышение показателей заболеваемости зарегистрировано также в Новосибирской области в 3,1-3,3 раза. Осложнение эпидемической ситуации произошло и в Республике Алтай, Тюменской и Кемеровской областях.
На территории Восточной Сибири максимальных значений показатель заболеваемости КЭ достигал в Красноярском крае 25,2-52,8 в 1999-2000 гг., т. е. возрос за последние 25 лет в 8,4-11,0 раз.
Дальний Восток с начала 90-х годов в целом характеризуется повышением показателей заболеваемости по сравнению с уровнем 19751978 гг., в то время как в Хабаровском крае показатели снизились в 2,0-2,6 раза.
В 2012-2015 гг. на всех территориях региона Дальнего Востока показатель заболеваемости не превышал 1,49. На территории Западной Сибири в 2012-2015 гг. показатели заболеваемости в Томской области не превышали 14,9, в Республике Алтай - 13,9, а на других эндемичных территориях снизились до 4,0-6,0. Восточная Сибирь в 2012-2015 гг. характеризовалась
снижением показателей до 2,6-18,2, а на территории Дальнего Востока показатель не превышал 1,5.
Летальность от КЭ в целом по России в 1992-2015 гг. была стабильной 1,2-1,8 %, смертность составляла 0,01-0,03. На долю детей до 14 лет в 1991-2000 гг. приходилось 18,8-23,5 %, в 2010-2015 гг. - 9,9-11,9 %.
Отмечается преобладание городских жителей в суммарном числе больных: в 19911999 гг. горожане составляли 64,1-74,7 %. В те же годы показатели заболеваемости КЭ сельских жителей несколько превышали таковые среди городских. В последние годы (20102015) эта тенденция сохранилась.
Официальная регистрация не отражает действительной эпидемиологической ситуации по КЭ, как и по другим трансмиссивным клещевым инфекциям. Подавляющая часть заражений заканчивается бессимптомным течением инфекции с развитием иммунного ответа: в среднем один клинический случай на 60 бессимптомных [5]. Это обстоятельство подчеркивает важность проведения серологического мониторинга для оценки степени интенсивности эпидемического процесса КЭ.
Спонтанная зараженность вирусом КЭ установлена у 16 видов иксодовых клещей. Из них только два вида являются его основными переносчиками и долговременными хранителями вируса - I. persulcatus на большей части ареала инфекции и I. ricinus в Европе.
Уровень вирусофорности клещей отличается значительной амплитудой колебаний, зависящей от ландшафтных особенностей природных очагов, их функциональной структуры и других биотических факторов. В 2010-2014 гг. инфицированность клещей вирусом КЭ составляла в среднем в РФ 7,7 %, иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) - 22,5 %. На отдельных территориях данный показатель превышал средние значения по стране (в Кемеровской, Кировской областях, Удмуртской Республике и Республике Бурятия он составлял 15-20 %). Инфицированность переносчиков боррелиями была максимальной и составляла 40-50 % в Удмуртской Республике, Свердловской области, Красноярском и Приморском краях [1].
КЭ - единственная из клещевых инфекций, в отношении которой существуют средства специфической профилактики. В 2012-2013 гг. в РФ вакцинированы и ревакцинированы против КЭ 6 538 100 человек. Иммунная прослойка к вирусу КЭ за счет вакцинации и ревакцинации в течение трех лет (2011-2013 гг.) составила по РФ в среднем 6 %. Наибольшие показатели иммунной прослойки достигнуты в Свердловской области 45,1 %, Республике Хакасия -38,9 %, Амурской - 27,3 %, Курганской -26,0 % областях, Пермском крае - 24,2 % [6].
На основании оценки основных критериев эндемичности территорий разработаны принципы отнесения их к одной из эпидемиологических зон по степени риска заражения населения - высокого, среднего и низкого риска [11].
Применительно к каждой из эпидемиологических зон рекомендуется определенный комплекс профилактических мероприятий, состав которых может подвергаться частичной кор-
ректировке исходя из учета возможных особенностей территорий. Относительно КЭ наиболее полный комплекс профилактических мероприятий рекомендуется для территорий, отнесенных к эпидемиологической зоне высокого риска заражения.
Комплексность профилактики следует также понимать как ее направленность на предупреждение КЭ и других клещевых инфекций [4].
Статистическая отчетность по ИКБ введена с 1992 г. В настоящее время ИКБ регистрируется в 73 субъектах РФ. Показатели заболеваемости ИКБ в 2011-2015 гг. составляли 3,997,02 (5 715-9 957 случаев).
Зоны высокого реализованного риска заражения населения ИКБ и КЭ совпадали, хотя нозоареал ИКБ обширнее. Территориальное распределение заболеваний ИКБ в РФ неравномерное. В 2012-2015 гг. в общей сумме заболеваний ИКБ в РФ 30,7 % приходилось на Центральный ФО, Сибирский составлял 19,5 %, Приволжский - 16,5 %, Северо-Западный -15,1 %, Уральский - 18,9 %, Дальневосточный - 3,26 %, Южный - 1,2 %, Северо-Кавказский -0,4 %. С 2014 г. подаются сведения о регистрации ИКБ в Крымском ФО - 62 случая - 0,4 %.
Основная часть заболеваний ИКБ отмечалась среди взрослого населения, а на долю детей до 14 лет приходилось лишь 7,3-9,7 %. Как и при КЭ преобладала заболеваемость среди городских жителей: 80,7-82,3 %.
В последние годы выявлены новые виды боррелий, роль которых в патологии человека уточняется (В. spielmanii, В. miyamotoi). Основным вектором патогенных боррелий являются клещи I. persulcatus и I. ricinus, хотя имеются также данные об инфицированности клещей родов Dermacentor и Haemaphysalis и их возможной роли в циркуляции боррелий и их передаче при присасывании клещей [9].
Сибирский клещевой тиф (СКТ) или клещевой риккетсиоз (КР) распространен на территории 17 субъектов РФ. Нозоареал СКТ в РФ со значительными эпидемиологическими проявлениями довольно обширен и охватывает южные районы Сибири, Приморье с его островной частью и Приамурье. С 1979 г. в России зарегистрировано 71 877 случаев СКТ. Постепенный рост заболеваемости СКТ отмечался с 0,2 в 1979 г. до 2,0 в 1999 г., т. е. в 10 раз, после чего максимальный за весь период показатель зарегистрирован в 2001 г. - 2,38 (3 460 случаев). С 2002 г. по 2015 г. показатель снизился и варьировал в пределах 1,02-1,78 (от 1 365 до 1 797 случаев).
Параллельно происходило увеличение показателей заболеваемости СКТ в Западной Сибири - с 0,9 в 1979 г. до 10,3 в 2000 г., т. е. в 11,4 раза. Причем показатели в Западной Сибири в разные годы превышали среднефедератив-ные в 4-7 раз. В Западной Сибири СКТ регистрируется в Алтайском крае, Республике Алтай, Новосибирской, Кемеровской и Тюменской областях. В 2014 и 2015 г. впервые были зарегистрированы 4 случая СКТ в Омской области (0,10). Основную заболеваемость СКТ в Западной Сибири в 2012-2015 гг. определяли Алтайский край, Новосибирская область и Республика Алтай - 98,0 %. Показатели заболеваемости
в Алтайском крае в этот период составляли 20,8-26,5; в Новосибирской области - 6,2-9,5; в Республике Алтай - 69,2-87,9.
В этот период произошло повышение показателей заболеваемости СКТ в Новосибирской области с 2,3 в 2000 г. до 9,56 в 2015 г. (от 63 до 260 случаев), тогда как в Алтайском крае и Республике Алтай они не превышали ранее зарегистрированные.
За последние 30 лет отмечается повышение на 11,7 % долевого значения Западной Сибири в общем числе заболеваний СКТ в России: в 1985-1986 гг. - 59,4 %, в 1999-2000 гг. -62,5 %, в 2012-2015 гг. - 60,7 %, причем 46,9 % приходилось на Алтайский край. К 2015 г. произошло восстановление доли заболеваний СКТ на горно-степных и степных очаговых территориях с доминированием клещей D. пиПаШ до 31,8 % (рис. 2).
К этим территориям относятся Республики Алтай, Хакасия, Тыва, Бурятия, Красноярский и Забайкальский края, Иркутская область.
На очаги с доминированием клещей D. Маг-ginatus, D. silvarum и D. геШиШш в 20122015 гг. приходилось 50,4 %. Это объясняется повышением эпидемической активности указанных видов очагов СКТ, преимущественно в Алтайском крае и Новосибирской области.
Долевое значение очаговых территорий с переносчиками D. silvarum и H. concinna на Дальнем Востоке в 2000-2015 гг. оставалось стабильным - 17,6 %. В этом регионе отмечается возрастание числа заболеваний СКТ в Хабаровском крае с 75 в 1985 г. до 166 в 2013 г. (рост в 2,2 раза). Показатели заболеваемости в 2012-2015 гг. в Хабаровском крае составляли 9,4-12,27; в Приморском крае - 3,59-9,45; в Еврейской АО - 9,33-11,81.
В отличие от КЭ при СКТ доля детей до 14 лет в последние годы в 2,2-2,5 раза была выше -24,3-28,0 %. Большую часть заболевших составляли жители сельских поселений - 62,4-64,4 %.
До недавнего времени считалось, что СКТ с возбудителем Я. sibirica - единственный в РФ клещевой риккетсиоз. В последние годы в России выявлено еще 6 видов патогенных для человека рикккетсий, экологически связанных с ик-
содовыми клещами - R. conorii subsp.caspiensis, R. heilongjiagensis, R. helvetica, R. eschlimannii, R. slovaca, R. raoultii [10].
Учитывая это обстоятельство, следующей задачей является налаживание лабораторной диагностики клещевых риккетсиозов, этиологическими агентами которых служат перечисленные виды риккетсий, и включение заболеваний в статистическую отчетность.
В Северо-Кавказском и Южном ФО регистрируются заболевания Крымской-Конго геморрагической лихорадкой (ККГЛ) - преимущественно в Ростовской области и Ставропольском крае. В 2012-2015 гг. учтено 384 случая ККГЛ, показатели составляли 0,05-0,1.
С 2013 г. приказом Росстата от 20.12.2012 № 645 [8] утверждена статистическая отчетность по форме № 2 по Астраханской пятнистой лихорадке (АЛЛ), гранулоцитарному анаплазмозу человека (ГАЧ) и моноцитарному эр-лихиозу человека (МЭЧ). За истекший период 2013-2015 гг. выявлено 1 007 случаев АПЛ в Южном ФО (Астраханская область и Республика Калмыкия), показатели 0,22-0,28. Дети до 14 лет составляли 16,2-20,6 %, показатели 0,20,36; сельские жители - 54,2-60,0 %, показатели 0,47-1,58.
C вхождением Крыма в состав РФ необходимо хотя бы кратко остановиться на вопросах природной очаговости и эпидемиологии еще одного клещевого риккетсиоза - марсельской лихорадки (МЛ). Эта инфекция клинически была выявлена в Крыму в 30-х годах XX столетия. В 1996-2002 гг. в Крыму зарегистрировано 411 случаев заболеваний МЛ [10]. Заболеваемость этой нозоформой еще не включена в форму 2 статистической отчетности. По данным литературы в 2014-2015 гг. в Крыму зарегистрировано 28 случаев заболеваний МЛ, показатель -0,5 [7]. Передача возбудителя МЛ осуществлялась в результате присасывания клещей R. san-guineus. Заболевания МЛ отмечались среди взрослого населения от 27 до 62 лет с мая по ноябрь, 71,5 % из них выявлены в июле и авгусе. Диагноз был поставлен на основании клинических симптомов. Все случаи заболеваний имели клиническую форму средней тяжести [2].
1985-1986
1999-2000
2001-2004
2012-2015
I - Очаги с доминированием Б. пиПаШ.
II - Очаги с доминированием Б. ша^1па1т, Б. зНуагит, Б. геНеиШт.
III - Очаги с Б. зНуагит и Н. еопетпа.
Рис. 2. Долевое значение различных природных очагов СКТ в заболеваемости населения Сибири,
Дальнего Востока (в %)
60
50
40
30
20
0
99
Заболеваемость ГАЧ выявлена в Центральном, Приволжском, Уральском, Сибирском, Северо-Кавказском ФО: Пермский край, Тюменская, Тверская, Вологодская, Астраханская и другие области. За три года учтено 542 случая, показатели 0,08-0,18. Дети до 14 лет составляли 7,8-16,2 %, показатели 0,04-0,18; сельские жители - 17,0-28,4 %, показатели 0,12-0,13. Выявлено 94 заболевания МЭЧ, преимущественно в Сибирском, Уральском, Приволжском, Северо-Западном округах: показатели 0,01-0,04.
Перечисленные клещевые инфекции не существуют изолированно. Многолетние исследования позволили установить довольно распространенное и даже обычное явление соче-танности природных очагов клещевых инфекций в различных вариантах. Наиболее распространенными являются сочетанные очаги КЭ, ИКБ, ГАЧ, МЭЧ. Наличие общего переносчика вируса КЭ и боррелий - наиболее массового вида клещей I. persulcatus - обусловливает частое развитие микст-инфекций у людей.
Очевидно, особенно высокой полиадаптивностью отличаются клещи H. concinna. В Красноярском крае (Минусинский, Каратузский районы) на основании выявления зараженности клещей H. concinna вирусом КЭ, B. afzelii, R. sibirica, R. heilongjiangensis и F. tularensis доказано существование уникального сочетан-ного природного очага пяти трансмиссивных инфекций. Причем зараженность клещей H. Con-cinna боррелиями геновида B. afzelii установлена впервые в мире.
Наличие сочетанных природных очагов клещевых инфекций и выявление целого ряда новых клещевых патогенов требуют новых алгоритмов лабораторной верификации диагноза на весь спектр клещевых инфекций человека с использованием ИФА и ПЦР-технологий с исследованием снятых с пациентов присосавшихся переносчиков и проведением превентивной терапии заболеваний.
Выводы. Приведенные выше данные по эпидемиологии клещевых инфекций свидетельствуют не только о различной степени эпидемической опасности регионов, но и о расширении нозоареалов, частичном смещении зоны реализованного риска заражения из традиционно известных в другие, ранее считавшиеся благополучными, районы. В связи с этим территориальное распределение заболеваний КЭ в динамике в различные периоды отличалось некоторой сменой долевого эпидемиологического значения отдельных регионов России.
В основе эпидемиологического надзора, диагностики и профилактики клещевых инфекций должен быть положен комплексный подход, включающий мониторинг паразитарных систем, слежение за интенсивностью эпидемического процесса, прогнозирование неблагоприятных тенденций, оптимизацию мер своевременной профилактики с учетом различной степени риска заражения населения.
При эпидемиологическом надзоре за трансмиссивными клещевыми инфекциями необходимо учитывать сочетанность природных очагов, применять современный алгоритм лабораторной диагностики с использованием экспресс-методов и практиковать дифференцированный подход к превентивной индивидуальной профилактике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веригина Е.В. и др. Мониторинг инфекций, переносимых клещами, на территории Российской Федерации: Материалы междунар конф. «Общие угрозы - совместные действия. Ответ государств БРИКС на вызовы опасных инфекционных болезней» / Е.В. Веригина, О.П. Чернявская, Е.Г. Симонова, Н.Д. Пакскина. М.,
2015. С. 72-75.
2. Горовенко М.В. и др. Актуальные трансмиссивные при-родно-очаговые инфекции Крыма / М.В. Горовенко, И.З. Каримов // Инфекция и иммунитет. 2016. № 6(1). С. 25-32.
3. Инфекционные заболевания в России: Статистический справочник: Кн. 3. М., 1992. 47 с.
4. Львов Д.К и др. Стратегия и тактика профилактики клещевого энцефалита на современном этапе / Д.К. Львов, В.И. Злобин // Вопросы вирусологии. 2007. № 5. С. 26-30.
5. Львов Д.К. и др. Энцефалиты, вызываемые вирусами рода Flavivirus: Руководство по зоонозам / Д.К. Львов, В.И. Покровский // Под ред. В.И. Покровского. Л.: Медицина, 1983.С. 80-83.
6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2014. С. 111-112.
7. Попова А.Ю. и др. Эпидемиологическая обстановка по природно-очаговым инфекциям в Крымском федеральном округе в 2014-2015 гг. / А.Ю. Попова, А.Н. Ку-личенко, О.В. Малецкая [и др.] // Журнал микробиол.
2016. № 2. С. 62-69.
8. Приказ Росстата от 20.12.2012 № 645 (ред. от 27.11.2015) «Об утверждении статистического инструментария для организации Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека федерального статистического наблюдения за заболеваемостью населения инфекционными и паразитарными болезнями и профилактическими прививками, деятельностью дезинфекционных организаций».
9. Рудакова С.А. Молекулярно-генетические аспекты изучения ИКБ в Сибири // В кн.: Инфекции, передаваемые клещами в Сибирском регионе. Новосибирск: Издательство СО РАН, 2011. С. 214-228.
10. Рудаков Н.В. и др. Риккетсии и риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки в Сибири / Н.В. Рудаков, С.Н. Шпынов, И.Е. Самойленко [и др.] // Омск: Издательский центр «Омский научный вестник», 2012. 288 с.
11. Ястребов В.К и др. Оптимизация системы эпидемиологического надзора и профилактики клещевого вирусного энцефалита / В.К. Ястребов, Т.Г. Хазова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012. № 1(62). С. 19-24.
12. Ястребов В. К. Современные нозоареалы клещевого энцефалита и клещевого риккетсиоза в Сибири // Бюллетень сибирской медицины. 2006. Т. 5. Прил. 1. 131-136.
13. Ястребов В.К. Сравнительная эпидемиология. Омск: Издание ОмГУ, 1998. 56 с.
Контактная информация:
Рудаков Николай Викторович, тел.: +7 (903) 981-13-56, e-mail: [email protected] Contact information: Rudakov Nicolay, phone: +7 (903) 981-13-56, e-mail: [email protected]
