CC BY
99
УДК 616.988.25 - 002.954.2 В.К. Ястребов
КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ В СИБИРИ:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СОЧЕТАННОСТЬ ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ
ФГУН Омский НИИ природноочаговых инфекций Роспотребнадзора, Омск
Природные очаги клещевого энцефалита (КЭ) отличаются не только стойкостью и возрастающим уровнем эпидемического проявления, но и способностью к расширению ареала. Установлено, что долевое значение отдельных регионов России в заболеваемости КЭ с течением времени изменяется. Непрерывно возрастает доля Восточной Сибири, приравниваясь к уровню Урала. На четыре региона — Западную и Восточную Сибирь, Урал и Дальний Восток — приходилось до 92% всех заболеваний КЭ в стране. Широко распространены сочетанные природные очаги КЭ и других клещевых инфекций. Описан вклад Омского НИИ природноочаговых инфекций в разработку проблемы КЭ.
Ключевые слова: клещевой энцефалит, эпидемиология, нозоареалы, сочетанные очаги, Сибирь
В крупном регионе Сибири распространен ряд трансмиссивных природноочаговых инфекций, представляющих определенную опасность для здоровья человека. Степень эпидемической опасности этих инфекций изменяется в пространственно-временном аспекте и тем существеннее, чем более выражено влияние социально-экономических и природных факторов. Широкое развитие лесных ассоциаций создает ландшафт-но-экологические предпосылки для обширного распространения в Сибири эпидемиологически значимого переносчика вируса клещевого энцефалита (КЭ) и возбудителей иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ) — таежного клеща Ixodes persulcatus. Лесостепные и степные ассоциации — равнинные и предгорные — являются местом обитания клещей родов Haemaphysalis и Dermacentor, которые являются дополнительными, а локально — доминирующими переносчиками вируса КЭ и основными переносчиками возбудителя клещевого риккетсиоза (КР). Клещи рода Dermacentor причастны также к распространению вируса омской геморрагической лихорадки (ОГЛ). В целом, практически весь регион юга Сибири, кроме высокогорий, входит в нозоареал КЭ.
Целью работы явилось выяснение закономерностей распространения КЭ и сочетанных природных очагов клещевых инфекций в Сибири и вклада Омского НИИ природноочаговых инфекций в разработку проблемы КЭ.
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты многолетних наблюдений (1975-2005 гг.) за динамикой эпидемического процесса и структурой заболеваемости КЭ населения России и Сибири.
Методами эпидемиологического анализа определено долевое значение отдельных географических регионов в распространении заболеваемости КЭ. Проанализированы современные данные о зараженности иксодовых клещей патогенами и установлена сочетанность природных очагов инфекций, переносимых клещами.
Результаты и обсуждение
В административных территориях Западной и Восточной Сибири, Дальнего Востока отмечается устойчивая, относительно высокая заболеваемость населения КЭ. При этом наибольшими показателями заболеваемости КЭ в Западной Сибири в 1999-2005 гг. характеризовалась Томская область — 24,2-64,2 на 100 тысяч населения [1,2]. Стабильно высокие показатели отмечались в республике Алтай (14,7-32,7). Показатели заболеваемости КЭ, в 2-3 раза превышающие средние по России, в 2004-2005 гг. регистрировались в Кемеровской, Новосибирской, Тюменской областях. На территории Восточной Сибири максимальных значений показатель заболеваемости КЭ достигал в 2004-2005 гг. в Красноярском крае (26,9-30,8), в республиках Тыва (18,5-21,9) и Хакасия (21,9-28,4), в Усть-Ордынском Бурятском АО (21,0-39,4).
На Дальнем Востоке общий показатель по региону снизился с 2,54 в 1999 г. до 0,83 в 2005 г., т.е. в 3 раза, в Приморском крае в 3,5 раза — с 6,49 до 1,86, в Хабаровском крае в 2,7 раза — с 1,9 до 0,7 соответственно.
В целом в России с 1984 г. по 2005 г. зарегистрировано 119755 случаев заболевания КЭ, что составляло 57,5% от общего числа их за 66 лет, т.е. с 1939 г.
В Сибири случаи заболевания КЭ традиционно регистрировались во всех 19 административных территориях, кроме Таймырского и Эвенкийского автономных округов |3|. В последние 7 лет на Сибирь, в которой проживает около 16% населения России, (1999-2005) приходилось 56,1% от общей суммы случаев КЭ по России, в том числе на Западную Сибирь — 24,5%, на Восточную Сибирь — 31,6%.
В тот же промежуток времени в Сибири ежегодно регистрировались ог 2454 до 5272 случаев КЭ, а показатель по региону варьировал от 10.0 до 18,2, тогда как в России в целом он составил 3,2-6,7, т.е. сибирские показатели были в 1,4-4.0 раза выше средних по РФ.
Как в целом в России, так п в Западной Сибири максимальные показатели заболеваемости КЭ приходились на 1990-2005 гг. (Рис. 1).
С учетом сложившегося на период 01.01.1996
01.01.2006 гг. соотношения численности сельского и городского населения России 1:2,7, соотношение числа больных КЭ сельских жителей к городским в 1999 г. составило 1:1,8, а в 2005 г. 1:1,6, т.е. имеется определенная взаимосвязь этих показателей.
Претерпели изменение показатели долевого участия городских жителей в общей сумме случаев КЭ. В 1955-1958 гг. в России на долю горожан приходилось 38.0-44,0%. а на долю сельских жителей - 56,0-62,0% случаев. С 1970 по 1978 г. доля горожан возросла с 44,0 до 68,0%. В 1991-1996 гг. городские жители составляли 65,6-74,7%, а сельские 25,3-34,4% [4], в 2005 г. доля городских жители составила 62.3%, сельских — 37,7%, т.е. практически эти показатели сохраняются до настоящего времени на одном уровне.
Отмечается последовательное снижение доли детей в общей сумме заболевших КЭ в России: в 1959-1960 гг. на долю детей до 16 лет приходилось до 35%, в 1976-1978 гг. дети до 14 лет составляли 18,4-19,4%, в 1991-1996 гг. - 21,5-23,1%, в 2001-2005 гг. - 12,6-15,3%. Причины уменьшения доли детей в структуре заболеваемости КЭ могут быть связаны с существенным снижением интенсивности контактов детей с клещами в результате увеличения количества отдыхающих в сезонных детских оздоровительных лагерях, а также с обеспечением бесплатной специфической серопрофилактики детям до 14 лет, подвергшимся присасыванию антиген положительных клещей.
Важно отметить наблюдающиеся изменения в распределении территорий риска, флюктуацию очаговых территорий, в связи с чем территориальное распределение случаев заболевания КЭ в динамике в различные периоды отличалось вы-
годы
Рис. I. Заболеваемость клещевым энцефалитом в 1975-2005гг. на 100 тыс. населения: 1 — в Российской Федерации; 2 — в Западной Сибири;
3 — в Восточной Сибири
раженной сменой долевого эпидемиологического значения отдельных регионов России (Рис. 2).
В частности, в 1948-1960 гг. большая часть случаев КЭ, зарегистрированных в России, приходилась на Западную Сибирь — 45,3%, тогда как на Урал — 33,9%, а на Восточную Сибирь — 6,3% и на Дальний Восток 5,9%. В последующий период (1999-2005 гг.) доля заболевших КЭ на Урале сохранилась на уровне 33,0% при одновременном непрерывном возрастании эпидемиологического значения территории Восточной Сибири до 31,6% (т.е. в 5 раз), что превышало уровень Западной Сибири (24,5%) и практически приблизилось к этим показателям на Урале.
Долевое значение Дальнего Востока на протяжении всего периода регистрации находилось в пределах 2,7-6,6%, при этом вклад этого региона в заболеваемости КЭ в 1999-2005 гг. (2,7%) снизился по сравнению с 1948-1960 гг. в 2 раза. В целом на эти 4 региона (Урал, Западная и Восточная Сибирь, Дальний Восток) приходилось 79,8-92.1% всех случаев КЭ в стране.
Природные очаги КЭ, как и других клещевых инфекций, существуют не изолированно, а в сочетании с другими трансмиссивными инфекциями, что обусловливается, прежде всего, микстин-фицированиостыо иксодовых клещей. По этой
31,6% Восточная Сибирь
24,5% Западная Сибирь
7,2% Европейская часть
Рис. 2 Долевое значение отдельных регионов России в заболеваемости КЭ в 1999-2005 гг.
причине современное понятие «природный очаг» должно предусматривать существование в его структуре популяций возбудителей не в единственном, а во множественном числе. Природный очаг — это популяции патогенов со всеми поддерживающими их существование биотическими и абиотическими компонентами экосистем. При этом необходимо отметить, что в числе микроорганизмов, сохраняющихся в природных очагах, могут быть и агенты с неизвестной патогенностью для человека. Относительно понятия «сочетан-ный природный очаг» мы предлагаем следующую трактовку. Сочетанный природный очаг — это такой очаг, в котором имеются условия для совместной циркуляции различных возбудителей болезней, обеспечивающейся наличием общей паразитарной системы [5].
К настоящему времени установлена зараженность клещей I. persulcatus и Н. concinna такими патогенами как вирус КЭ, Rickettsia sibirica, борре-лии. На примере юга Центральной Сибири доказана сочетанность природных очагов вирусных и бактериальных инфекций, передающихся иксодо-выми клещами. В южных районах Красноярского края установлено функционирование сочетанных природных очагов четырех инфекций — КЭ, КР, туляремии, ИКБ, экологически связанных с клещами Н. concinna.
Кроме того, в иксодовых клещах выявлены эрлихии и анаплазмы [6, 7]. На других очаговых территориях России наибольшее распространение имеют сочетанные природные очаги КЭ и ИКБ в ареале обитания клещей I. persulcatus.
Такая сочетанность очагов создает предпосылки для реализации полиэтиологического риска заражения клещевыми инфекциями и развития микст-патологии у населения, что требует применения особого алгоритма лабораторных исследований для дифференциальной диагностики [8]. Двойные инфекции КЭ и ИКБ наблюдались в различных регионах России и за рубежом, в частности, в Словении [9].
В процессе научных исследований по проблеме КЭ в Сибири было создано много региональных школ. В Западной Сибири на базе Омского НИИ природноочаговых инфекций исследования начались под руководством профессора Г. И. Нецкого, в Томске — академика АМН СССР С.П. Карпова. В Хабаровске исследования возглавляла Л.А. Верета, во Владивостоке последовательно Л.Г. Татаринова, Н.П. Беликова, Г.Н. Леонова, в Тюмени — А.В. Дубов, А.А. Катин, в Иркутске — А.А. Васенин, О.З. Горин, В.И. Злобин и др. [10].
В Омском НИИПИ исследования природных очагов КЭ Омской области начаты в 1953 г. Первые же клинические наблюдения связаны с
именами В.А. Штаркера и В.А. Зудова. В дальнейшем работы были продолжены в других краях и областях Западной, Восточной Сибири, Дальнего Востока и Заполярья: в Новосибирской области и г. Новосибирске, в Алтайском крае и Горном Алтае, в Томской, Тюменской и Амурской областях, в Красноярском крае, в районах строительства Красноярской ГЭС, БАМ, КАТЭК, а также в Таймырском, Ханты-Мансийском, Ямало-Ненецком АО и др. Полученные результаты имели не только прикладное, но и несомненное теоретическое значение.
Существенные достижения Омского НИИПИ по проблеме КЭ вытекают из результатов многолетней работы сотрудников в составе эпи-дотрядов по борьбе с КЭ в Новосибирской области (Тогучинский район) и в горном Алтае, в Омской, Амурской и др. областях. Эти исследования связаны с именами Г.И. Нецкого, Т.Н. Федоровой, Э.А. Кветковой, Ф.Ф. Бусыгина, В.И. Пригородова, П.И. Чудинова, И.И. Богданова, Л.Н. Тарасевич, A.A. Тагильцева, М.С. Шаймана, В.И. Алифанова, Г.Б. Малькова, Л.В. Матюхиной, В.В. Якименко и др. Разработаны вопросы эпидемиологии и профилактики КЭ в сельской местности, а также тактика комплексной защиты от КЭ городского и сельского населения. Оценена эффективность акарицидных обработок на обширной территории Новосибирской области, при этом установлено стойкое снижение численности эпидемиологически значимого клеща-переносчи-ка на протяжении 10-12 лет, что способствовало снижению заболеваемости.
Разработаны и обоснованы критерии оценки эпидемической опасности эндемичных по КЭ территорий, на основании чего в последующем проведено эпидемиологическое районирование по степени риска заражения КЭ территорий Западной Сибири, Амурской области, Красноярского края. Обоснованы основные комплексы оптимальных профилактических мероприятий в отношении КЭ в зависимости от степени риска заболевания КЭ. Разработаны рекомендации по серопрофилактике КЭ гомологичным иммуноглобулином. Проведены широкие исследования пространственной и функциональной структуры природных очагов КЭ, сочетанных очагов КЭ и других инфекций. В полевых условиях и в эксперименте доказана роль членистоногих гнездово-норового комплекса в экологии вируса КЭ. Разработана программа эпидемиологического надзора за КЭ, типологическая классификация природных очагов этой инфекции.
Осуществлена адаптация к условиям работы с вирусом КЭ метода молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот, который оказался высоко-
чувствительным и специфичным. Метод позволяет обнаруживать вирусную РНК в крови больных или в органах экспериментально зараженных животных.
Предложена рациональная тактика использования иммуноферментного анализа для определения антигена вируса КЭ и вирусспецифичес-ких антител. Этот метод может использоваться при экспресс-индикации вирусов комплекса КЭ в членистоногих. Наряду с этим продемонстрирована эффективность применения микрокультуры клеток СПЭВ для накопления вируса КЭ и последующей его индикации с помощью ИФА.
Предложен и широко апробирован новый подход к тактике серопрофилактики КЭ, основанный на определении в ИФА вирусофорности отдельных особей иксодовых клещей, снятых с людей.
Выполнены исследования но экспериментальному обоснованию возможности применения с лечебной целью при КЭ специфических иммунопрепаратов для внутривенного введения, проведена оценка их терапевтической эффективности. Дана оценка механизмов формирования персистенции вируса КЭ и активации латентно персистирующего вируса.
Существенной новизной отличаются исследования структуры геномов вируса КЭ путем оценки их гомологии методом молекулярной гибридизации.
Получены данные по сравнительной эпидемиологии КЭ в Сибири и на Дальнем Востоке, позволившие выявить региональные особенности эпидемического процесса этой инфекции [4].
Проведены углубленные исследования патогенеза КЭ и обоснована тактика лечения больных КЭ биологически активными препаратами. Сформулирована оригинальная концепция им-мунопатогенеза КЭ, которая представляет собой новое перспективное направление в подходах к оценке развития инфекционного процесса. Выполнен большой объем исследований по разработке методических основ оценки иммуноген-ности аттенуированных штаммов вирусов комплекса КЭ в связи с проблемой создания живой вакцины против КЭ [11].
Предложен метод прогнозирования клинического течения КЭ. В целях совершенствования диагностики разработаны антиген КЭ для комплекса серологических реакций и набор для дифференциальной диагностики КЭ и О ГЛ.
Установлена также возможность внутривидовой дифференциации антигенных подтипов вируса КЭ по растворимым антигенам.
Созданы наборы олигонуклеотидных зондов к ряду вирусов, передающихся клещами. Эти зон-
ды дают возможность значительно ускорить процесс индикации и идентификации флавивирусов в биологических объектах природных очагов.
В последние годы определены особенности ландшафтного и биотопического распределения различных генотипов и геновариантов вируса КЭ на юге Западной Сибири (Омская и прилегающие территории Новосибирской области). Полученные результаты свидетельствуют об общности происхождения природных очагов КЭ юга Западной Сибири и европейских [12].
Заключение
Эпидемиологическая ситуация по КЭ в Сибири характеризуется возрастанием долевого значения Восточной Сибири в общей сумме заболеваний КЭ в России. На большинстве территорий Сибири основная часть случаев КЭ приходится на городское население, поскольку ряд крупных городов находится в непосредственном окружении природных очагов КЭ. В структуре заболевших КЭ доля детей несколько снизилась в связи с проведением профилактических мероприятий. Широко распространены сочетанные природные очаги клещевых инфекций, обусловленные наличием общей паразитарной системы. Новые данные по экологии возбудителей инфекций свидетельствуют о том, что дифференциация нозоареалов КЭ и других клещевых инфекций по ландшафтному признаку является относительной. Безусловно, оптимум нозоареала КЭ связан с различными вариантами тайги, благоприятными для основного переносчика вируса — клещей I. persulcatus.
Вместе с тем, установлена инфицированность вирусом КЭ и других видов клещей — Н. concinna, D. silvarum, D. nutalli и др., ареалы которых локализуются за пределами таежных ландшафтов. Особенности взаимоотношений нозоареалов клещевых инфекций должны приниматься во внимание при комплексной эпидемиологической оценке очаговых территорий. Существенный вклад в разработку вопросов эпидемиологии, лабораторной диагностики и профилактики КЭ внесен научными сотрудниками Омского НИИ природно-очаговых инфекций.
TICK-BORNE ENCEPHALITIS IN SIBERIA: EPIDEMIOLOGY, COMBINED NATURAL FOCI
V.K. Yastrebov
Natural foci of tick-borne encephalitis (TBE) are notable not only for stability and the increasing level of epidemiological manifestation but also for the ability to expand the area. The quota of individual regions of Russia in prevalence of TBE has been found to be changing in time. East Siberia quota is
constantly growing, becoming equal to the level of the Urals. Four regions (West and East Siberia, the Urals and the Far East) contributed to 92% of all the TBE diseases in the country. Combined natural foci of TBE and other tick — borne infections are widely spread. The Omsk Research Institute of Natural Foci Infections has considerably contributed to working out the TBE problem.
Литература
1. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит в Российской Федерации: современное состояние проблемы и стратегия профилактики / В.И. Злобин // Вопр. вирусол. - 2005. - №3. - С. 26-32.
2. Современное состояние заболеваемости и специфической профилактики клещевого энцефалита в России / М.С. Воробьева, Г.М. Воронкова, М.Н. Расщепкина и др. // Биопрепараты. — 2005. — №3. — С. 20-25.
3. Ястребов, В.К. Современные нозоареалы клещевого энцефалита и клещевого риккетсиоза в Сибири / В.К. Ястребов // Бюл. сиб. мед. — 2006. — Т. 5. — Приложение I. — С. 131-136.
4. Ястребов, В.К. Сравнительная эпидемиология / В.К. Ястребов. - Омск, 1998. - 56 с.
5. Ястребов, В.К. Расширение понятий о сочетан-ности природных очагов болезней / В.К. Ястребов // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера: Тез. докл.
- Новосибирск, 2002. - С. 170.
6. Выявление новых генотипов риккетсий группы клещевой пятнистой лихорадки на юге Урала, в Сибири, на Дальнем Востоке и в Казахстане / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.К. Ястребов и др. // Эпидемиол. и ин-фекц. бол. - 2005. - №1. - С. 23-27.
7. Новые данные о выявлении эрлихий и анаплазм в иксодовых клещах в России и Казахстане / С.Н. Шпынов, Н.В. Рудаков, В.К. Ястребов и др. // Мед. парази-тол. и паразитарн. бол. — 2004. — №2. — С. 10-14.
8. Диагностика клещевых микстинфекций в Приморском крае / Г.Н. Леонова, С.С. Якушева, В.А. Ива-нис и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2005. — №4. -С. 25-31.
9. Double infection with tick borne encephalitis virus and Borrelia burgdorferi sensu lato / J. Cimperman, V. Maraspin, S. Lotric-Furlan et al. // Wien. Klin. Wochen-schr. - 2002. - Vol. 114. - № 13-14. - P. 620-622.
10. Злобин, В.И. Клещевой энцефалит. Этиология. Эпидемиология в Сибири / В.И. Злобин, О.З. Горин.
- Новосибирск, 1996. — 177 с.
11. Кветкова, Э.А. Иммуногенез и морфогенез инфекционного и вакцинального процессов при клещевом энцефалите: Пособие для врачей / Э.А. Кветкова.
- Омск, 2004. - 32 с.
12. Якименко, В.В. Экологические предпосылки гетерогенности популяций хантавирусов и вирусов комплекса клещевого энцефалита в Западной Сибири: Автореф. дис.... д-ра биол. наук / В.В. Якименко. — М., 2004. - 42 с.
