CC BY
58
При этом во многих случаях (65,3%) цвет повреждения не соответствовал его градациям, рекомендованным для судебно-медицинских экспертов [1].
Относительно размеров ожоговых поверхностей следует отметить, что в большинстве актов они были указаны - 66,8% (270). В 33,2% (134) наблюдений данная информация не предоставлялась. В подобных случаях указывали лишь пораженную область.
Относительно локализации ожогов на теле пострадавших, в случаях термической травмы чаще всего поражались верхние конечности 35,8% (107) и туловище 26,8% (102), химической - голова, шея - 65,8% (127).
В 26,5% (107) случаев заключения о тяжести телесных повреждений даны экспертами только по представленной медицинской документации, в 73,5% (297) - после освидетельствования потерпевших. Установлено, что в 58,7% случаев (237) термической и химической травмы пострадавшие обращались за медицинской помощью, в 29,7% (166) - нет. В 0,2% (1) наблюдений данная информация отсутствовала. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что лишь 5,2% (21) пострадавших с термическими и химическими ожогами первично обратились к эксперту в течение 1-х суток.
Величина площади пораженной поверхности у пострадавших варьировала от 0,1 до 70%. 79,7% (118) человек имели ожоги площадью до 1%.
По степени глубины среди термических и химических ожогов преобладали поражения II степени (только II либо в сочетании с ожогами I или III степени) - 38,3% (98) и 48,6% (72) случаев, соответственно.
По степени причиненного вреда здоровью анализируемый материал распределился следующим образом: повреждения, не причинившие вреда здоровью - 37,9% (153 случая), причинившие легкий вред здоровью - 37,4%
(151), причинившие средний вред здоровью - 15,8% (64), причинившие тяжкий вред здоровью - 3,2% (13). В 5,7% (24) наблюдений степень тяжести вреда здоровью на момент первичного освидетельствования определить не представлялось возможным ввиду неясности исхода.
Анализ представленного материала позволяет прийти к следующим выводам.
1. В результате агрессии человека, реализующейся посредством причинения ожогов, повреждения гипертер-мической природы наблюдались чаще (63,4%), чем химической (36,6%). Из объектов, причиняющих термические ожоги, нападающими использовались: горячие жидкости - 53,5% (137) случаев, раскаленные предметы - 38,3% (98), открытое пламя - 8,2% (21).
2. Относительно гендерной принадлежности жертв термической и химической агрессии установлено, что чаще нападениям были подвержены лица женского пола: в случаях химической травмы их число составило 52,7% (78), термической - 66% (169). Среди нападавших, причинивших термические ожоги, доминировали лица мужского пола (61%), химические ожоги - женского (65,5%).
3. При судебно-медицинской экспертизе ожогов, причиненных гипертермическими или химическими агрессивными средами, отсутствует единый методический подход: используется неунифицированная терминология, касающаяся общей характеристики самого повреждения, его хроматических характеристик и т.д. Нуждается в разработке вопрос о требованиях к описанию подобных повреждений в судебно-медицинской практике.
Таким образом, термическая и, особенно, химическая травма, как проявление агрессивных действий людей, относится к наименее изученному разделу судебной медицины. По вышеуказанной причине дальнейшее изучение этой проблемы следует считать актуальным.
Литература:
1. Автандилов Г.Г. Краткая шкала цветов: Практическое пособие для судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов. - М.,
1962. - 23 с.
2. Акопов В.И. Судебная медицина в вопросах и ответах: Практическое руководство для юристов, врачей и студентов. - Ростов н/Д.: Феникс, 2008. - 508 с.
3. Пауков В.С. Лекции по судебной медицине. - М.: Практическая медицина, 2008. - 332 с.
4. Пиголкин Ю.И. Судебная медицина. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 448 с.
© Д.Л.Кондрашов, М.Н.Корейша, Т.В.Макаренко, 2011 УДК 340.6
Д.Л.Кондрашов, М.Н.Корейша, Т.В.Макаренко ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ КОДЕИНСОДЕРЖАЩИМИ НАРКОТИЗИРУЮЩИМИ СМЕСЯМИ НА ТЕРРИТОРИИ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ В 2010-2011 гг.
ГБУЗ Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (нач. - к.м.н. Д.Л. Кондрашов)
В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии смертельных отравлений кодеинсодержащими наркотизирующими смесями на территории Свердловской области в 2010-2011 г.г.
Ключевые слова: кодеинсодержащие смеси, судебно-медицинская экспертиза.
EPIDEMIOLOGY OF FATAL POISONINGS DRUG MIXTURES CONTAINING CODEINE IN THE SVERDLOVSK REGION IN THE 2010-2011
D.L. Kondrashov, M.N. Koreysha, T.V. Makarenko The questions of the epidemiology of fatal drug poisoning with solutions containing codeine in the Sverdlovsk region in the 2010-2011 у.
Key words: drug solutions containing codeine, forensic examination.
Ситуация с состоянием проблемы наркоманий и котическими средствами в основном ассоциируют с от-
токсикоманий в мире такова, что, несмотря на принимае- равлениями опиоидами.
мые на международном и национальном уровнях меры, Последние годы в связи повышением стоимости
продолжают расти незаконный оборот наркотиков, их привычных наркотических веществ и доступностью
употребление и заболеваемость наркоманиями. кодеинсодержащих препаратов меняется спектр веществ,
И в зарубежных источниках, и в отечественной обнаруживаемых при подозрении на смертельные отрав-
научной литературе проблему острых отравлений нар- ления наркотическими препаратами. В течение последних
5-ти лет все чаще обнаруживается кодеин и дезоморфин. Именно законная и безопасная продажа кодеинсодержащих препаратов, наличие в широком доступе информации о способах очистки кодеина и кустарного изготовления дезоморфина, а также низкая себестоимость конечного продукта относительно других видов «тяжелых» наркотиков, явились первопричиной перехода значительного количества героиновых наркоманов на дезоморфин и кодеин.
Согласно данным ФСКН России, динамика роста объемов продаж кодеинсодержащих лекарственных препаратов, предназначенных для лечения кашля и мигреней, такова (в млн. упаковок): 2002 г. — 30,5; 2003 г. — 34,1; 2004 г. — 39,3; 2005 г. — 51,7; 2006 г. — 54,9; 2007 г. — 67; 2008 г. — 75,7; 2009 г. — 73,7. Таким образом, за 7 прошедших лет потребление кодеинсодержащих лекарственных препаратов неуклонно возрастало, и увеличилось в 2,4 раза, не смотря на то, что население страны за данный период времени не только не увеличилось, но и несколько убыло.
Законодательная база.
Кодеин входит в Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Из препаратов, содержащих кодеин, можно приготовить дезоморфин, обладающий гораздо более выраженными наркотическими свойствами и приводящий к тяжёлым, необратимым последствиям для организма. Дезоморфин признан наркотическим анальгетиком, оборот которого был запрещен на территории Российской Федерации постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1998 года № 681.
Кодеин (3-метилморфин;
7,8-didehydro-4,5-epoxy-3-methoxy-17-ше1Ьу1шогрЫпап-6-о1 ) - это
наркотическое вещество, относящееся к группе анальгетиков, противокашле-вое средство центрального действия. но Он представляет собой алкалоид фенантренового ряда, содержащийся в опии (0,2 - 1%, в отдельных сортах индийского опия содержится около 6% кодеина); получается также полусинтетическим путём. В современных препаратах входящий в их состав кодеин получен в основном полусинтетическим путем (метилирование бромистым метилом) из природного морфина. Кодеин - агонист опиатных рецепторов, центральный противокашлевой эффект его действия связан с подавлением кашлевого центра. После всасывания кодеин подвергается метаболизму в печени (преимущественно деметилирование с образованием норкодеина) и затем выделяется почками. Около 10% введенной дозы кодеина после деметилирования трансформируется в морфин. Именно данная фракция объясняет обезболивающее действие кодеина, поскольку сам он обладает очень слабым аффинитетом к опиоидным рецепторам. В отличие от морфина кодеин выводится в неактивной форме.
Метаболиты кодеина: кодеин-6-глюкуронид
(К6Г) 35-46%; кодеин общий (К) 40-70%; кодеин свободный 5-17%; морфин свободный (М) 1%;
морфин-3-глюкуронид (МЗГ) 5-13%; морфин общий 5-15%; -норкодеин общий (НК) 10-20%; норкодеин свободный 4-8%; норморфин общий менее (НМ) 1%; гидрокодон, норгидрокодон, дигидрокодеин, в сумме составляют 0,2-0,3%.
Кодеин в меньшей степени, чем морфин, угнетает дыхание, реже вызывает миоз, тошноту, рвоту и запоры. Продолжительность анальгезии - 4 часа, блокады кашлевого рефлекса - 4-6 часа. Подобно другим опиа-
там кодеин вызывает эйфорию. Дозировка может быть невысокой, а человек, употребивший препарат, испытывает лишь приятные чувства: тепло, легкость мыслей и тела. Некоторые становятся болтливы и активны, смеются без повода и теряют внимание. Превышение терапевтической дозы (0,1 г и выше) вызывает возбуждение, тошноту, иногда чувство «тяжелой головы», но, в отличие от морфина и опиума, оказывает гораздо меньший снотворный эффект. При передозировке - холодный липкий пот, спутанность сознания, головокружение, сонливость, снижение артериального давления, нервозность, усталость, брадикардия, резкая слабость, медленное затрудненное дыхание, гипотермия, тревожность, миоз, судороги. В тяжелых случаях - потеря сознания, остановка дыхания, кома. Вызывает синдром зависимости, синдром отмены при отказе. Кодеиновая зависимость развивается стремительно, зачастую незаметно и требует лечения.
Злоупотребление кодеином приводит к дисфункции мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и нарушениям сна. Высокая концентрация кодеина в крови может спровоцировать внутренние кровоизлияния, эпилептические припадки, остановку дыхания. Кодеиновая абстиненция («ломка») развивается медленней, чем от морфина. Отказ от применения наркотика провоцирует дискомфорт, который выражается в альгезии: болят все тело, зубы, больной страдает запорами или, наоборот, поносами, воспаляется слизистая оболочка носоглотки. Наблюдаются обострения всех имевшихся ранее болезней, яркие проявления простуды и гриппа. Кодеин дает эффект в течение пятнадцати минут после применения внутримышечно или подкожно и в течение часа после перорального введения. Продолжительность действия наркотика составляет несколько часов. Стоит отметить тот факт, что человек может и не подозревать наличие у него наркомании, так как постоянное применение препаратов с кодеином может вызвать иллюзию того, что хорошее самочувствие при его болезни возможно только после приема соответствующих лекарств. К кодеинсодержащим препаратам относятся «Терпинкод», «Нурофен плюс», «Солподеин», «Коделак», «Пенталгин», «Седалгин». Эти препараты отпускаются без рецепта врачей. Существуют лишь некоторые ограничения, такие как возможность купить не более двух упаковок кодеинседержащих таблеток, не являющиеся серьезной помехой для наркоманов. Дезоморфин - один из изомеров морфина, который в наркоманской среде получил название «крокодил». Изготовить дезоморфин можно в домашних условиях из кодеинсодержащих лекарств. Подробные инструкции по изготовлению дезоморфина широко тиражируются в сети Интернет, что способствует приобщению все большего количества наркозависимых лиц к потреблению данного вида наркотиков.
Результаты исследования.
В результате проведенного нами исследования было выявлено, что за период с 2005 по 2010 годы в Свердловской
Таблица 1
Динамика смертельных отравлений наркотическими средствами в Свердловской области, в Екатеринбурге в 2005-2010 гг.
Год Свердловска я область г.Екатеринбу рг Доля от числа смертельных отравлений наркотич. ср-вами в Свердл. области, %
2005 649 359 55,3
2006 640 333 52,0
2007 580 255 44,0
2008 582 244 41,9
2009 393 149 37,9
2010 319 140 43,9
Итого 3163 1480 46,8
области было зарегистрировано 3 163 острых отравлений наркотическими средствами со смертельным исходом, из них 1 480 (46,8 %) - в г. Екатеринбурге (табл. 1).
Несмотря на видимое снижение острых отравлений наркотическими средствами со смертельным исходом за приведенные 6 лет более чем в 2 раза (на 50,75%), уровень наркомании и смертельных отравлений наркотическими веществами остается высоким и меняется спектр веществ, употребляемых наркоманами.
Так, за период с 2004 г. по 2008 г. при судебнохимическом исследовании опиоиды были обнаружены в 94,4% случаев (от общего количества обнаружения наркотических веществ), из них кодеин был обнаружен всего в 6,3% случаев. Более характерны были сочетания наркотиков с производными 1,4 бензодиазепина (реланиумом, элениумом, феназепамом), производными фенотиазина (аминазином, дипразином), димедролом, хинином, анальгином и с хлорохином (делагилом).
В 2009-2011 годах картина меняется. (табл. 3) Случаев обнаружения опиоидов стало меньше, но доля кодеина в 2011 году (за 6 месяцев) уже превалирует среди всех опиоидов.
жение печени, то есть от заболеваний, ассоциированных с длительным употреблением наркотиков.
За 6 месяцев 2011 года кодеин был обнаружен в 94 случаях. Из них диагноз отравления наркотическими веществами был установлен в 67,5% случаев. В 16,4% случаев были выявлены другие виды насильственной смерти (отравление ненаркотическими веществами, различные травмы, асфиксия, общее переохлаждение, кровотечение из «колодца»). В 15,1% случаев смерть наступила от заболеваний, ассоциированных с длительным употреблением наркотиков - ВИЧ в стадии СПИД, сепсис, пневмония, эндокардит.
По данным судебно-медицинской экспертизы г.Екатеринбурга, из 38 случаев обнаружения кодеина в 25 случаев (70,6%) было выявлено носительство ВИЧ-инфекции, в 3-х случаях был поставлен диагноз - ВИЧ в стадии СПИД. (табл.4).
Еще один любопытный момент: если в 2010 году кодеин был выявлен в г.Екатеринбурге в 63,9% случаев от общего количества, а в районных отделениях только в 36,1% случаев. То в за первые 6 месяцев 2011 года картина другая - в районных отделениях процент выявления кодеина составил 60,4, в г.Екатеринбурге - 39,6.
Резюме.
По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Свердловской области, за последние 3 года изменился спектр употребляемых наркотических веществ. Из приведенного выше обзора видна очевидная опасность нарастания кодеиновой наркомании. Учитывая практически свободный доступ к кодеинсодержащим препаратам, а также наличие информации о способах очистки кодеина и кустарного изготовления дезоморфина, их низкую себестоимость, употребление лекарственных препаратов, содержащих кодеин, высока вероятность роста потребления, что потребует принятия мер по ограничению продажи лекарственных веществ этой группы. В настоящее время правительством ведётся работа в направлении ограничения продаж кодеиносодержащих препаратов. Так в июне 2011 года директор Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Виктор Иванов заявил, что его ведомство ждет распоряжения правительства о запрете безрецептурной продажи кодеиносодержащих препаратов, однако вопрос еще не решен.
Таблица 3
Количество случаев обнаружения опиоидов в 2009-2011 гг.
Год Количество случаев обнаружения опиоидов Из них количество случаев обнаружения кодеина Доля обнаружения кодеина, %
2009 546 216 39,6
2010 452 149 33,0
2011(6 месяцев) 181 94 51,9
Таблица 2
Результаты судебно-химической экспертизы лиц, погибших от передозировки наркотических средств с 2004 г. по 2008 г
№ і/п Обнаружение морфина и его комбинаций с другими психотропными препаратами Средняя доля за период исследования, %
1 морфин 63,5
2 морфин + делагил 17,0
3 морфин + димедрол 8,3
4 морфин + кодеин 5,5
5 морфин + фенобарбитал 2,1
6 морфин + 1,4 бензодиазепин 0,8
7 морфин + фенотиазин 0,6
8 морфин + амитриптилин 0,6
9 морфин + кодеин + дипразин 0,8
10 морфин + азалептин 0,8
Итого ... 100,0
Судебно-медицинский диагноз отравления наркотическими веществами был установлен не во всех случаях при судебно-химическом исследовании смеси наркотических и лекарственных веществ, включающих кодеин.
В 2010 году кодеин был обнаружен только в 149 случаях, при этом диагноз отравления наркотическими веществами (с разными формулировками - отравление опиоидами, сочетанные отравления наркотическими и лекарственными веществами, отравления другими наркотическими веществами) был установлен только в 73% случаев. В 9,8% случаев были выявлены другие виды насильственной смерти (различные травмы, асфиксия - повешение, аспирация, отравление СО). В 12,2% случаев смерть наступила от заболеваний - ВИЧ в стадии СПИД, пневмония, токсическое пора-
Таблица 4
Распределение случаев обнаружения кодеина по причинам смерти
Причина смерти Год
2010 2011
районны отделения в % г.Екатер инбург в% средний оказатель в% районны отделения в% г.Екатер инбург в% средний оказатель в%
Отравление наркотическими веществами 77,3 70,5 73 71,2 61,7 67,5
Другие виды насильственной смерти 18,2 5,1 9,8 21,2 8,7 16,3
Заболевания 1,6 16,7 12,3 7,6 26,5 15,1
Причина смерти не установлена - 2,5 2,5 - 3,1 3,1
