CC BY
28
Эпидемиология и клиническая картина ИСУ-инфекции по материалам городской клиническом инфекционном больницы им. И. С. Жекеновой г. Алматы
Сулейменова З.И.
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей
По оценкам специалистов, в мире насчитывается около 170 млн НОУ - инфицированных, и, возможно, НОУ принадлежит основное место среди причин хронических заболеваний печени (ХЗП) в США (1). Приведенные данные относительны, так как основаны на результатах обследования донорской крови. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С по данным Республиканской Санэпидстанции (РСЭС) представлена в таблице 1.
Приведенные результаты указывают на уменьшение числа пациентов с ОГС и увеличение с ХГС, что объясняется улучшением диагностики заболевания. Полученные сведения не отражают полную картину инфицированности населения, так как это сведения лишь из инфекционных стационаров.
Цель нашей работы - - показать основные пути инфицирования НОУ-инфекцией и естественное течение заболевания на материале городской клинической инфекционной больницы имени И.С. Жекеновой города Алматы.
Под наблюдением находилось 48 пациентов с гепатитом С (ГС), преимущественно мужчины (33), женщин - 15. Как среди мужчин (18 из 33), так и среди женщин (7 из 15) преобладал возраст 30-39 лет. У 8 мужчин и 1 женщины ГС был зарегистрирован в возрасте 20-29 лет. В равной степени ГС встречался в возрастных группах 40-49 (3 и 3, соответственно) и 50-59 лет (4 и 3, соответственно).
Изучение эпидемиологии показало, что инфицирование НОУ-инфекцией среди женщин в основном (8) произошло в результате переливания цельной крови и свежезамороженной плазмы (СЗП), а также различных оперативных вмешательств (3). В 1 случае был татуаж в местах заключения, и у 1 пациентки имело место длительное лечение остеомиелита бедра. У 2 не был выявлен убедительный парентеральный анамнез. Среди мужчин ситуация была иная: большинство (12) отрицали какие-либо парентеральные вмешательства, у 10 в анамнезе наркомания, в 8 случаях имели место переливание СЗП, плазмаферез и гемосорбция, у 2-х различные оперативные вмешательства и 2 после длительного нахождения в местах лишения свободы.
Анализ латентной фазы от возможного инфицирования до впервые установленного диагноза среди женщин, показал продолжительность течения НОУ-инфекции от 1 до 40 лет, при этом наиболее часто (6) латентный период соответствовал 12-18 и 25-40 годам (4), у 3 от 1 до 6 лет. В 2 случаях с отсутствующим эпидемиологическим фактором, период латенции не был определен. Анализ латентного периода у мужчин, показал длительность течения инфекции от 1,5 до 37 лет, но наиболее часто (8) данный период соответствовал 10-19 и 1,5-5 годам (7), реже 20-37 (3) и 7-8 (2) годам.
Таблица 1. Показатели заболеваемости ГС в РК и г. Алматы
Нозология 2005 2006 2007 2008 2009 2010
ОГС, РК 310 241 195 147 134 95
ОГС, Алматы 11 5 1 5 3 1
ХГС, РК 617 700 1045 920 824 1089
ХГС, Алматы 61 63 43 58 61 63
HCV-инфекциялар табиги агымы бейнелент жатыр немесе YnrnH керсеттштерде бар болуда гепатиттщ «кездейсощ» табылумен АЛТжэне АСТ, немесе етюр вирустъщ гепатиттщ циклдж форма сиящты алгаш рет дебютща шыгып жатыр. Бауырлар циррозга сэйкес келе бiрiншi клиникалыщ дебют ГС морфологиялыщ алады. Биохимиядан нормалы керсетюштермен ГС, астеновегетативтт синдроммен клиникалыщ айщындалып жатыр, байланыста не бауыр утылу шын сипат тYзету Yшiн пункцияныц биопсиядан етюзуден усыну жатыр.
Естественное течение HCV-инфекции характеризуется либо «случайным» обнаружением гепатита при наличии повышенных показателей АЛТ и АСТ, либо впервые дебютирует как циклическая форма острого вирусного гепатита. Первый клинический дебют ГС морфологически может соответствовать циррозу печени. ГС с нормальными показателями биохимии, клинически проявляется астеновегетативным синдромом, в связи с чем рекомендуется проведение пункционной биопсии для уточнения истинного характера поражения печени.
The natural the flow of HCV-Infection is characterized or «accidental» detection hepatitis by availability ofheightened indexes ALaT and ACaT, orfirst debuts as the cyclic the form of sharp virus hepatitis. The first clinical the debut of hepatitis C morphologicali can to correspond cirrhosis of liver. The hepatitis С with normal indexes biochemistry, clinical manifests asthenovegetative syndrome, in tie with than be recommended realization of the puncture biopsy for clarification true character defeat liver.
Таким образом, согласно эпидемиологической классификации СДС по путям передачи HCV, мужчин можно отнести к группе с низкой эндемичностью, женщин к группе с умеренной. Среди мужчин продолжительность периода латенции была значительно меньше, чем у женщин.
В 14 случаях из 48, диагноз ГС был впервые выставлен за несколько лет до госпитализации в стационар: у 6 с 1999 до 2005 года, 8-ми с 2006 по 2010. В данной группе пациентов диагноз ГС среди мужчин был верифицирован как недавно, за 0,5 года, так и за 11 лет до госпитализации. У женщин относительно недавно до госпитализации, от 0,5 до 4 лет. Причем в анамнезе 5 из 14 отмечали наличие острого гепатита неуточненной этиологии. До госпитализации у большинства (9) начало заболевания было постепенное в течение 1-2 месяцев, в 4 случаях за 10-14 дней до поступления в стационар и в 1 случае за 4 дня. Ведущими симптомами были повышенная утомляемость и общее недомогание (10), выраженная слабость (7), ощущение тяжести в правом подреберье (6) и эпигастрии (4), снижение аппетита (4) и отрыжка (5). А также, часть пациентов отмечали изжогу, подташнивание, позывы к рвоте и изредка рвоту без облегчения, ощущение горечи во рту по утрам. Симптоматика более всего напоминала заболевания дигестивной системы. Изменения в биохимических пробах печени имелись у 9 из 14, в остальных случаях в пределах нормы. Среди пациентов с измененными показателями печеночных проб, лишь у 2 отмечалась невысокая билирубинемия в пределах 44,5 мкмоль/л и 79,8
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
67
мкмоль/л, у остальных 7 имела место лишь ферментемия. Ферментемия в виде повышения аланинамитрансферазы (АЛТ) в среднем составила 152,1 мкмоль/л с колебаниями от 60 до 402 мкмоль/л. Аспартатаминотрансфераза (АСТ) в среднем достигала 117,1 мкмоль/л с колебаниями от 44 до 325 мкмоль/л. Всем пациентам проводилась базисная терапия без применения противовирусных препаратов и гепатопротекторов. На фоне терапии симптомы интоксикации исчезали за 2-3 дня. После 14 суток пребывания в стационаре имела место положительная динамика показателей печеночных проб: средний показатель АЛТ составил 119 мкмоль/л (11 - 234 мкмоль/л), АСТ - 78,8 мкмоль/л (22-148 мкмоль/л). Исходная билирубинемия у 2 пациентов полностью нормализовалась. Проведенное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости показало наличие у 5 из 14 снижение УЗИ волны в паренхиме печени, что указывает на стеатоз. В 4 случаях выявлена спленомегалия в пределах 42-65,5 кв. см и у 3 расширение диаметра портальной вены в пределах 1,31,44 мм, причем увеличение диаметра портальной вены у 2 больных сочеталось со стеатозом печени. У 1 пациента отмечалось увеличение головки поджелудочной железы до 29,9 см. Полученные у 5 пациентов результаты с наибольшей вероятностью указывали на активное течение хронического гепатита С и возможного формирования цирроза печени.
Среди 34 пациентов с впервые выявленным ГС, заболевание начиналось как острый вирусный гепатит с наличием и преджелтушного и желтушного периодов заболевания. Продолжительность преджелтушного периода у большинства (28) колебалась от 3 до 17 суток. Начало заболевания у 5 было постепенное, преджелтушный период продолжался 1 месяц. Один пациент недомогал в течение полугода. Ведущими симптомами были выраженная слабость (23), снижение аппетита до анорексии (21), тошнота (20), ощущение тяжести в эпигастрии и области правого подреберья (19), повторная рвота и позывы к рвоте (15), общее недомогание (11). Почти у трети заболевших (10) с первых дней заболевания отмечалось повышение температуры тела в пределах 37,0-39,2°С, которая сопровождалась артралгиями (6), головной болью (6), ознобами (5). На тяжесть течения преджелтушного периода указывали такие симптомы, как кровоточивость слизистых носа и рта (4), бессонница (3), головокружение (3). Лишь в единичных случаях, у 1-3 больных, отмечались симптомы, напоминающие заболевания дигестивной системы: отрыжка, изжога, горечь и сухость в полости рта по утрам. Необходимо отметить, в каждой группе было по 1 пациенту с синдромом желтухи за 4, 10 и 11 лет до настоящего заболевания. Анализируя исходные показатели биохимических проб печени по высоте билирубинемии, определяющей тяжесть состояния, все пациенты были разделены на 3 группы.
В первую группу вошли пациенты с билирубинемией до 100 мкмоль/л (14), во вторую с билирубинемией от 100 до 170 мкмоль/л (7), в 3 с билирубинемией свыше 170 мкмоль/л (8). Ориентироваться на высоту ферментемии не представлялось возможным ввиду наличия одинаково высоких показателей у всех пациентов. В 1 группе средние показатели АЛТ и АСТ соответствовали 328,7 и 213,9 с колебаниями от 82 до 1464 мкмоль/л и от 63 до 647 мкмоль/л и средний показатель билирубинемии был 53,8 с колебаниями от 8,4 до 98,7 мкмоль/л.
Во 2 группе исходные показатели АЛТ и АСТ были выше: 810 мкмоль/л (170 - 1100) и 516,8 мкмоль/л (320 -720) соответственно, билирубинемия в среднем составила 124,5 с колебаниями от 113, до 147,0 мкмоль/л.
В 3 группе исходная ферментемия соответствовала АЛТ - 884,4 мкмоль/л (114,4 - 136,6), АСТ - 820,2 мкмоль/л (207 - 1273), средний показатель билирубинемии составил
208,2 мкмоль/л (176,4 - 277,2). Во всех 3 группах показатель тимоловой пробы соответствовал 6,8 - 7,8 единицам.
Таким образом, во всех 3 группах имела место высокая ферментемия, во 2 и 3 группах паралельно ферментемии отмечалась выраженная билирубинемия. Более высокие показатели билирубина сопровождались и более высокой ферментемией, что наводит на мысль о глубине поражения печени. На фоне базисной терапии симптомы интоксикации исчезали быстро, в течение 3-4 суток, но лабораторные показатели нормализовались значительно дольше. Через 11-13 суток терапии в 1 и 2 группах отмечалось снижение показателей АЛТ и АСТ в среднем до 213,4 и 102,2 мкмоль/л (1 группа) и 216,6 и 96,9 мкмоль/л (2 группа), соответственно. В 1 группе полностью нормализовался показатель билирубинемии (20,7), во 2 значительно снизился - 35,4 мкмоль/л (14,7 - 42,9). В 3 группе показатели биохимии снизились через 18 дней терапии, АЛТ и АСТ достигли 293 и 158,6 мкмоль/л соотвественно, билирубинемия снизилась до 46,5 мкмоль/л (21,0 - 60,9).
Результаты УЗИ обследования в 1 группе у 6 из 14 (42%) пациентов выявили спленомегалию от 43 до 78 кв. см, у 3 расширение диаметра портальной вены от 1,3 до 1,6 см, у 2 снижение УЗИ волны, а также в 1 случае увеличение головки поджелудочной железы до 2,73см. Во 2 группе спленомегалия отмечена у 3 из 7 (43%) от 44 до 64 кв. см, у 3 расширение диаметра портальной вены (1,5 - 1,6см), у 2 увеличение головки панкреас до 3,2 и 3,04 см. В третьей группе, спленомегалия у 3 из 8 (38%) от 57,7 до 59,9 кв. см, расширение диаметра портальной вены у 4 (1,4 - 1,52 см), снижение УЗИ волны у 3, в 4 случаях - увеличение головки панкреас в пределах 2.81 - 3,1 см. Известно, спленомегалия и расширение диаметра портальной вены - тревожные сигналы, указывающие на наличие цирроза печени.
Таким образом, базисная терапия, проводимая пациентам в стационаре, способствовала быстрому исчезновению симптомов печеночной интоксикации и снижению ферментемии. Исходно невысокая билирубинемия, от 100 до 170 мкмоль/л нормализовалась за короткий срок до нормы. Необходимо отметить, что полная нормализация показателей АЛТ и АСТ к моменту выписки из стационара, отмечалась в единичных случаях, что с наибольшей вероятностью указывало на продолжение репликации вируса. Согласно литературным данным, более высокая активность АЛТ свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в печени. 10 - кратное и более повышение активности АЛТ четко ассоциируется с развитием ступенчатых некрозов (1). Анализ результатов УЗИ показал, что у 17 (35,4%) из 48 имела место выраженная спленомегалия, причем у 10 из 17 было сочетание с расширением диаметра портальной вены. Полученные результаты указывают не только на наличие хронического воспалительного процесса умеренной степени активности, но и на наличие цирроза печени с синдромом портальной гипертензии. У 5 из 17 спленомегалия сочеталась со стеатозом печени, что является типичным гистологическим признаком ИОУ-инфекции (1). Среди 17 пациентов со спленомегалией преобладали мужчины (13), меньше было женщин. Эпидемиологический анамнез выявил наркоманию у 5, гемотрансфузии у 7, в 1 случае тату грязными инструментами, у 4 не отмечено убедительного факта парентерального вмешательства. Следовательно, имеет место подтверждение мнения о том, что путь инфицирования не влияет на скорость прогрессии заболевания. Латентный период от предполагаемого инфицирования до выявления ИОУ-инфекции был различный, от 0,5 до 27 лет, причем более короткий от 0,5 до 10 лет у 4, от 12 до 15 у 5 и более длительный, в течение 25-27 лет в 2 случаях. Полученные результаты соответствуют литературным данным, что при естественном течение ИОУ-инфекции, прогресс хронизации гепатита может протекать
как низкими темпами, так и напротив очень быстро (1).
Среди наблюдавшихся 48 больных, у 10 были нормальные показатели биохимических проб печени: 5 из группы с ранее выявленным ГС и 5 с впервые выявленным в условиях стационара. Все предъявляли жалобы астенове-гетативного характера (слабость, быстрая утомляемость, общее недомогание) и часть пациентов ощущали тяжесть в области правого подреберья и эпигастрия при сохраняющемся аппетите, сопровождавшиеся отрыжкой и изжогой. Результаты УЗИ показали у 5 изменения в паренхиме печени в виде мелкоточечных сдвоенных сигналов, у 1 из 5 снижение УЗИ волны. Таким образом, при отсутствии изменений в показателях лабораторного обследования, у всех пациентов с ГС имели место неспецифического характера жалобы, при объективном обследовании отмечалась гепатомегалия и у половины имели место изменения в паренхиме печени по данным УЗИ. Следовательно, подтверждается мнение многих специалистов о необходимости пункционной биопсии печени либо обследовании с помощью фиброскана для уточнения истинного характера поражения печени.
Суммируя вышеизложенное, можно вполне определено констатировать, что ИОУ-инфекция чаще встречается у мужчин с основным путем инфицирования при употреблении инъекционных наркотиков с латентным периодом от 0,5 до 37 лет. У женщин основной путь инфицирования - гемотрансфузии с латентной фазой от 1 года до 40 лет. У пациентов с ранее выявленным ГС, обострения
клинически протекают по типу заболеваний дигестивной системы, в группе с впервые выявленным ГС присутствует цикличность течения и симптоматика, характерная для острого вирусного гепатита. В разгаре заболевания у всех пациентов с ГС имеет место выраженная ферментемия, достигающая 3-20 норм, и, только в единичных случаях ферментемия достигала нормы к моменту выписки из стационара. Исходно высокая билирубинемия регрессировала медленно, не достигая нормы и через 18 суток терапии. Наиболее выраженные изменения показателей биохимических проб печени у пациентов с впервые выявленным ГС, клинически и морфологически соответствовали циррозу печени. У более, чем трети пациентов отмечена выраженная спленомегалия, у мужчин чаще с синдромом портальной гипертензии, причем быстрота развития предполагаемого цирроза печени не зависела от продолжительности латентного периода и путей инфицирования. У лиц с нормальными показателями печеночных проб, но с гепатомегалией и неспецифическими клиническими симптомами, отмечались изменения в паренхиме печени, что предполагает проведение пункционной биопсии либо исследования на фиброскане для решения вопроса о противовирусной терапии.
Литература
Ю.Р. Шифф, М.Ф. Соррел, У.С. Мэддрей болезни печени по Шиффу. М., «Гэотар Медиа», 2011 г.
