CC BY
40
36
Вестник АГИУВ №2, 2011
Сочетание хронического вирусного гепатита В и злокачественной опухоли фатерова сосочка смешанной этиологии. Случай из практики
Сулейменова З.И., Лавлинская Е.А., Жакешов Т.И., Сагитов Ш.Ж., Анетбекова А.А. Алматинский государственный институт усовершенствования врачей Городская клиническая инфекционная больница имени И. С. Жекеновой
Первичные опухоли печени могут быть как доброкачественными, так и злокачественными. При вирусном поражении печени гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) развивается на фоне хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП). Но, опухоль может возникнуть и без сопутствующего ЦП. При ИВУ - инфекции ГЦК чаще формируется на фоне ЦП. При НСУ - инфекции более низкая частота формирования ГЦК, так как необходим период от 10 до 29 и более лет после инфицирования. При сочетанной инфекции НОУ и ИВУ опухоль встречается реже, возможно ввиду подавляющего действия НОУ (1).
Б-й, 72 лет поступил в стационар городской клинической инфекционной больницы города Алматы (ГКИБ) в начале марта через 1,5 месяца от начала заболевания с направительным диагнозом ХГВ в стадии обострения.
Из анамнеза болезни: заболевание началось с ощущения тяжести в эпигастрии и области правого подреберья, тошноты и периодически возникающей слабости. Через 8 суток от начала заболевания изменился цвет мочи и появилось желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых. Через 22 дня от начала заболевания было отмечено нарастание желтушности и слабости. На догоспитальном этапе пациент обследовался: по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости были выявлены диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы, гепатомега-лия и как находка - гемангиома правой доли печени, а также деформация желчного пузыря и застойный холецистит, хронический пиелонефрит и киста паренхимы левой почки. Обследование на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА выявил наличие НВБАд, анти НВеогАТ, анти НВеАТ.
Анамнез жизни: в январе 2011 года операция по поводу субдуральной гематомы правой гемисферы и одновременно был выявлен сахарный диабет 2 типа и хроническая язвенная болезнь 12-перстной кишки.
ОБ-но: Сознание ясное, полная ориентация во времени и пространстве. Беспокоили тошнота, слабость, сниженный аппетит. Имела место выраженная желтушность кожи и видимых слизистых, без кожного зуда. Печень выступала из-под реберного края на 4-5 см, плотной консистенции, безболезненная при пальпации. Имелась спленомегалия.
Лабораторные показатели: ОАК- Эр 4,40 млн/мл; Гем 137,6 г/л; тр 277тыс; л 7,2 тыс/мл; п/я 1%; с/я 57%; э 3%; м 3%; л 36%; СОЭ 20 мм/ч.
ОАМ: белок 0,066; эп пл 0-1 в п/зр; л 15-18 в п/зр скопления до 40; зерн цил 0-1 в п/зр. Биохимия: АЛТ-124мкмоль/л; АСТ-173 мкмоль/л; Альфа-амилаза-130 ед; холестерин-9,9; об белок-55,6 г/л; альбумин 31,8 г/л; ЩФ-468,2 ед/л;
¥зац персистенген HBV жэне HCV инфекциялары кезтде бауыр циррозынан кетн немесе онсыз гепатоцеллюлярлы карциноманыц дамуы зацды. Кэртж жастагы бiрiншi рет тiркелген цант диабетi, царцынды ecym.i билирубинемия, ЫлтШ фосфатаза мен альфа-амилазаныц жогары кврcеткiштерi перcиcтеyшi HBV - инфекциясында дамыган фатеров емiзiктерiнiц цатерлi iciктерiн диагностикалауга мYмкiндiк бердi.
При длительно персистирующей HBV и HCV- инфекциях, закономерно развитие гепатоцеллюлярной карциномы на фоне цирроза печени или без него. Впервые зарегестрированный сахарный диабет в пожилом возрасте, нарастающая билиру-бинемия, высокие показатели щелочной фосфатазы и альфа-амилазы, позволило диагностировать злокачественную опухоль фатерова сосочка, которая развилась на фоне персистирующей HBV - инфекции.
The hepatocelucellular carcinoma is typical for the long-term persistent HBV and HCV infections with liver cirrhosis or with out it as a background . Elderly age, diabetes which find out first time, the incremental level of bilirubin, the high level of alkaline phosphatase and alpha amylase help us to diagnose malignant tumor of duodenal papilla, which developing on persistent HBV infection as background.
тимоловая-5,7 ед; Билирубин-298,0/241,5/56,5 мкмоль/л. ПО-1,3; фибриноген-6,2 г/л. ИФА: HBsAg, анти HBcor total антитела.
Таким образом, в биохимических пробах печени имело место сочетание синдромов цитолиза (ферментемия, низкое содержание общего белка и альбумина) и холестаза (гипербилирубинемия и высокий показатель ЩФ), а также обращало на себя внимание повышенный показатель альфа-амилазы без клиники панкреатита. В клиническом анализе крови имела место ускоренная СОЭ и в моче пиурия. Предварительный клинический диагноз ХГВ был верифицирован наличием поверхностного антигена. Пациенту была назначена базисная терапия, гептрал в суточной дозе 800 мг и ампициллин 4.0 г/сутки.
Дальнейшее наблюдение показало нарастание слабости до адинамии, снижение аппетита до анорексии и постоянную тошноту, не связанную с приемом пищи. Объективно отмечалось нарастание желтушности и потеря массы тела. Динамика биохимических проб печени показала сохраняющуюся ферментемию, дальнейшее снижение альбумина. Нарастание билирубинемии за счет связанной фракции и нарастание показателя альфа-амилазы (таблица 1).
Необходимо отметить, что за период наблюдения протромбиновое отношение (ПО) было в пределах нормы, но отмечалось повышенное содержание фибриногена, от 7,4 до 8,6 г/л. Отмеченная отрицательная динамика в состояние пациента и в лабораторных показателях с преобладанием холестаза и отсутствие эффекта
Таблица 1. Динамика биохимических проб печени
АЛТ 111 мкм\л 126 мкм/л 126 мкм/л 137 мкм/л 135 мкм/л
АСТ 181 мкм/л 227 мкм/л 221 мкм/л 250 мкм/л 210 мкм/л
ЩФ 442 ед 449,9 ед 530 ед 601,2 ед 620 ед
Билирубин 310,8\237,3 340,1/266,7 398,4/329,7 405,3/302,4 494,8/398,2
Альбумин 28.6 г/л - 27,3 г/л - 30,7 г/л
Тимоловая 1.8 ед 3.3 ед 2,3 ед 3,9 ед 3,2 ед
А-Амилаза 228 ед - 250 ед - 170 ед
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
37
от применения гептрала, позволило заподозрить наличие механического фактора желтухи, помимо имеющейся ИВУ - инфекции. Дважды обследование на онкомаркеры выявило увеличение показателя СА 19,9 до 40,5 и 42 ед/мл при норме до 35 ед/мл. Показатель альфа-фетопротеина дважды был в пределах нормы и равнялся 0,66 (норма до 10). Повторное УЗИ органов брюшной полости в условиях стационара показало значительное расширение диаметра холедоха до 2,26 см и увеличение головки поджелудочной железы до 3,82 см, по-прежнему сохранялись гепатоспле-номегалия с диффузными изменениями паренхимы печени в виде мелкозернистой эхоструктуры и сглаженности сосудистого рисунка. Повторная КТ также выявила расширение общего желчного протока.
С учетом вышеизложенного, пациенту была проведена ретроградная холангиография, где был выявлен рак фатерова соска смешанной формы: экзофитное разрастание с некротическим распадом и резкое выбухание
центрального отдела холедоха. Цитология подтвердила наличие карциномы.
Выводы: в приведенном клиническом случае имело место микст-заболевание в виде персистирующей ИВУ-инфекции и рака фатерова сосочка. Согласно литературным данным (1), рак фатерова сосочка регистрируется у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин и, в возрасте от 50 до 69 лет. Характеризуется холестазом, недостаточностью поджелудочной железы, выраженной слабостью, уменьшением массы тела прогрессирующего характера, снижением толерантности к глюкозе, высокими показателями ЩФ и амилазы, а также высокими показателями онкомаркеров СА 19,9 и СА 242, что и наблюдалось в приведенном случае.
Литература
1. 1. Ш. Шерлок, Дж. Дули. Заболевания печени и желчных путей. М., «Гэотар медицина», 1999 г.
Электрофорез фракций карбогидрат - дефицитного трансферрина (СБТ) как маркер хронического злоупотребления алкоголем
Атабаева Г.Г., Сейдуалиева Б.С., Курбанова Е.А., Умбетова А.К., Флатова М.А. Центральная клиническая больница Управления делами Президента РК, г.Алматы
Диагностика хронического алкоголизма и заболеваний, сопутствующих ему, бывает важна для пациента и врача [1]. Так, тест на определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (СОТ) входит в состав обследования, предшествующего оперативному вмешательству, для оценки функции печени, а также имеет значение при приеме на работу и т.д. [2]. Уровни СОТ значительно повышаются при ежедневном приеме более 60гр. этанола (0,75л вина) в течение двухнедельного периода. СОТ является наиболее чувствительным и специфическим диагностическим маркером хронического алкоголизма. Другие биохимические параметры, такие как гамма-глутамил трансфераза (д-ОТ) и средний объем эритроцита (МСУ) зачастую дают ложно-положительные результаты, особенно у пациентов с заболеваниями печени, не связанными с употреблением алкоголя.
Цель работы - оценить информативность теста по выявлению хронического злоупотребления алкоголем.
Материалы и методы Электрофорез фракций СОТ проводился на анализаторе М1ткар ЭеЫа методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Было обследовано 10 человек методом случайной выборки на содержание алкоголя в
крови методом электрофореза фракций СОТ. Экспресс -пробы на содержание алкоголя были отрицательными у всех обследуемых.
Результаты Тестирование показало, что СОТ у всех пациентов в пределах нормального диапазона, однако у шестерых человек, при нормальном значении СОТ обнаружена изоформа трансферрина дисиалотрансферрин, появление которой указывает на употребление алкоголя за 1-2 недели перед исследованием. Период полужизни маркера - 17 суток. При уточнении анамнеза 5 человек из 6 подтвердили, что употребили накануне (за 5-10 дней до исследования) вино, 1 человек пил пиво 4 дня назад, 4 человека не употребляли алкоголь. Нами было выявлено 2 пациента с хроническим алкоголизмом: лабораторные данные коррелировали с выясненным анамнезом.
Таким образом, показатель СОТ является чувствительным параметром, применяемым для диагностики алкоголизма.
Литература.
1. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Волынкина Хроническая вирусная инфекция у больных с акогольным поражением печени В.М.,"Терапевтический архив ", том 70, № 2.98.
2. Кронина Л.А. Алкогольное поражение печени. "Русский медицинский журнал" том 3, №6, март,1996г
