CC BY
42МАТЕРИАЛЫ Х СЪЕЗДА ВНОЭМП
© Г.Г.ОНИЩЕНКО, 2013 Г.Г.Онищенко
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Москва
G.G.Onischenko
EPIDEMIOLOGICAL WELL-BEING OF POPULATION OF RUSSIA
Federal Service for Surveillance for Protection of Consumers' Rights and Human Welfare, Moscow, Russia Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 42—51 (Zh. Mikrobiol., Moscow, 2013, No. 1, P. 42—51)
В 2012 г. санитарно-эпидемиологической службе России исполнилось 90 лет. С момента своего образования ее деятельность была направлена на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны.
На всех этапах своего развития в военное и мирное время специалисты службы в полной мере решали и решают задачи, поставленные руководством страны, и в первую очередь, по обеспечению мероприятий, направленных на охрану здоровья населения — одного из важнейших факторов национальной безопасности.
С 2007 г. произошли изменения в эпидемической ситуации в России и в мире, оказавшие существенное влияние на стратегию и тактику борьбы с инфекционными болезнями.
Важнейшими из них являются:
— всесторонняя подготовка к прогнозируемой пандемии гриппа и осуществление комплекса организационных профилактических и противоэпидемических мероприятий при ее возникновении, вызванной вирусом А/ШШ/09;
— осложнение эпидемической обстановки по полиомиелиту в 2010 г., вызванной заносом по-лиовируса, организация и осуществление системы мероприятий по предупреждению распространения этой инфекции на межгосударственном уровне, на государственной границе Российской Федерации и внутри страны и вновь подтверждение в 2011 г. ее статуса как свободной от полиомиелита;
— резкое ухудшение эпидемической ситуации по кори в Европейском регионе, рост заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации и перенос в этой связи сроков ликвидации кори в Европейском регионе с 2010 г. на 2015 г.;
— изменение структуры острых кишечных заболеваний, увеличение значимости ротавиру-сов и норовирусов, рост заболеваемости ука-
занными нозологиями в течение ближайших лет;
— возникновение нетипичных штаммов холеры V. cholerae Ol биовара эльтор с повышенной вирулентностью, вызвавших эпидемию холеры на Гаити, Украине, в ряде других стран как признак возникновения очередной пандемии;
— образование новых высокоустойчивых к антибактериальным препаратам штаммов бактерий, приводящих к формированию стойких эпидемических очагов с тяжелым клиническим течением заболеваний, вызванных энтероге-моррагической кишечной палочкой E.coli 0104-Н4;
— расширение нозоареала Лихорадки Западного Нила в связи ростом числа антропургиче-ских очагов в пригородах и на территории городов;
— учащение эпизоотий бешенства природного типа среди животных, рост числа заболеваний среди людей;
— существенные изменения в эпидемиологии ВИЧ-инфекции — ее феминизация и изменение возрастной структуры заболевших, повышение роли полового пути передачи вируса.
Грипп. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) несмотря на определенные успехи в вакцино- и химиопрофилактике, остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем.
В Российской Федерации функционирует эффективная система эпидемиологического надзора за гриппом, предусматривающая плановый мониторинг за состоянием здоровья людей и циркуляцией вируса гриппа на территориальном, региональном и федеральном уровне.
На базе ГНЦ ВБ «Вектор» создан Федеральный научно-методический центр по референс-диагностике и изучению высокопатогенных штаммов вируса гриппа, референс-лаборатория
ВОЗ по диагностике вируса гриппа Н5. Ведется работа по присвоению центру статуса Сотрудничающего центра ВОЗ по гриппу. На базе Центрального НИИ эпидемиологии создан центр по мониторингу за инфекционными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей.
В 2006 г. Правительством Российской Федерации был утвержден соответствующий план мероприятий по предотвращению распространения гриппа птиц, который предусматривал создание неснижаемого запаса вакцин, дезинфекционных средств, лечебных и профилактических препаратов, укрепление материально-технической базы сети лабораторий в стране, разработку и производство вакцин, включающих этот вирус.
В 2009 г. Правительством Российской Федерации была создана правительственная комиссия по координации мероприятий по предупреждению завоза и распространения на территории заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом Л/Н1Ш/09.
В соответствии с этим планом Роспотребнад-зору было выделено 64 млн рублей на укрепление материально-технической базы вирусологических лабораторий, закупку оборудования и обеспечение их диагностическими препаратами;
На базе ЦНИИЭ была организована разработка и производство наборов реагентов для идентификации вируса гриппа А/Н1 методом ПЦР, а также осуществлена их поставка в Центры гигиены и эпидемиологии для первичных диагностических исследований.
Проводился контроль за состоянием здоровья пассажиров, прибывающих из стран, где отмечалось развитие пандемии гриппа. С момента введения мониторинга (26.05.2009) досмотрено более 29 тыс. рейсов, 2,58 млн пассажиров, а также 193 тыс. членов экипажа. При проведении санитарно-карантинного контроля выявлено 196 лабораторно подтвержденных случаев пандемического гриппа.
В отличие от многих зарубежных стран, где регистрировались две волны пандемии (летняя и осенне-зимняя), в Российской Федерации начало эпидемического подъема гриппа и ОРВИ имело место лишь в октябре 2009 г., при этом пандемический грипп занял лидирующие позиции, составив к концу месяца в этиологической структуре обследованных больных 22,3%.
Пик заболеваемости пришелся на вторую и третью декаду ноября, удельный вес вируса Л/ НШ1/09 в этиологической структуре достиг 30,4%, и его циркуляция отмечалась во всех регионах страны.
Существенное снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ в целом на территории страны отмечено со второй половины декабря 2009 г., удельный вес пандемического гриппа в структуре лабораторно обследованных больных гриппом и ОРВИ составил 19,2%.
Уровень превышения эпидемических порогов заболеваемости на пике эпидемии колебались от 2 до 5 раз и более.
За период эпидемии (октябрь—декабрь 2009 г.) в России переболели гриппом и ОРВИ (суммарно) 13,26 млн человек, или 9% от общей численности населения, а гриппом — 4,1%.
Из общего числа лабораторно подтвержденных случаев гриппа Л/ШШ/09 (более 35 тыс.) большинство заболеваний (67,1%) протекало в среднетяжелой клинической форме. На долю тяжелых случаев приходилось 12%.
Среди заболевших 60,5% составило взрослое население, в том числе 44,2% — лица в возрасте 18 — 39 лет.
В период эпидемического подъема проводили различные ограничительные мероприятия: было отменено более 24 тыс. культурно-массовых и спортивных мероприятий, что составило 77% от числа запланированных.
Снижению активности сезонных вирусов способствовала кампания по иммунизации населения Российской Федерации.
В 2009 г. за счет средств федерального бюджета были привиты против сезонного гриппа 27 млн лиц из групп риска, что составило 99,9% от запланированного (в том числе детей младшего возраста — 6,60 млн чел., школьников и взрослых — 20,48 млн человек).
За счет других источников финансирования дополнительно вакцинированы более 7,3 млн человек.
В целом по стране привиты 34,4 млн человек — 24% от численности населения.
В 2010 г. была организована иммунизация лиц из групп риска моновакциной против пандемического гриппа, были привиты свыше 28,9 млн человек.
В целях уменьшения распространения инфекции и минимизации последствий эпидемии осуществлялись и другие меры:
— были созданы и постоянно пополнялись запасы противовирусных препаратов, сформирован резерв коечного фонда, средств индивидуальной защиты, в лабораториях учреждений Роспотребнадзора пополнялся запас наборов реагентов для идентификации вирусов гриппа;
— организовано оказание специализированной медицинской помощи с учетом клинических особенностей заболеваний;
— постоянно проводилось обучение медицинских работников по вопросам эпидемиологии, клиники, дифференциальной диагностики, лечения и профилактики гриппа.
В следующий сезон 2010 — 2011 гг. доминирующее значение во время эпидемии продолжал занимать вирус гриппа Л (НШ1)-2009. Однако, в отличие от 2009 г., вирус гриппа В циркулировал наряду с вирусом Л(Н1Ж)-2009 в течение всего периода подъема заболеваемости.
В настоящее время распространение вируса Л(Н1М)-2009 утратило пандемический характер, указанный вирус вызывает эпидемические подъемы заболеваемости наряду с другими сезонными вирусами.
В 2011 г. в рамках национального календаря профилактических прививок привиты против
гриппа 37,2 млн детей и взрослых (наибольшее значение за всю историю прививочных кампаний — 26,0 % от общей численности населения страны).
Полиомиелит. Российская Федерация в 2002 г. была сертифицирована как страна, свободная от полиомиелита. Однако эта проблема в постсертификационный период не потеряла актуальности, что определяется риском завоза дикого полиовируса.
С декабря 2009 г. и в течение 2010 г. в Таджикистане была зарегистрирована крупная вспышка полиомиелита, вызванная диким вирусом — более 700 случаев подозрения на полиомиелит, из них 460 подтверждены лабора-торно, 20 случаев закончились летальным исходом.
Учитывая значительную интенсивность миграционных потоков из этой республики был осуществлен комплекс организационных и профилактических мероприятий на межгосударственном уровне в пунктах пропуска через государственную границу, среди граждан Таджикистана, ранее прибывших и проживающих на территории России, а также среди населения страны.
Осуществлялась лабораторная диагностика случаев полиомиелита из Республики Таджикистан в региональной референс-лаборатории ВОЗ (Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова); российские специалисты участвовали в миссии ЕРБ ВОЗ по расследованию вспышки полиомиелита в Таджикистане.
В пунктах пропуска через Государственную границу была организована вакцинация оральной поливакциной детей до 15 лет, прибывающих из Таджикистана (привиты более 5 тыс. детей); был временно запрещен ввоз в Россию сухофруктов и орехов.
Среди граждан Таджикистана, ранее прибывших и проживающих в России, организовано выявление, вирусологическое обследование и вакцинация свыше 12 тысяч мигрантов; усилен надзор за объектами окружающей среды в местах локального проживания мигрантов.
Среди населения страны приняты меры по усилению контроля за своевременностью и полнотой охвата иммунизацией детей в декретированные сроки с проведением проверок ЛПУ; пересмотру медицинских отводов от профилактических прививок против полиомиелита и иммунизации непривитых детей; дополнительной однократной вакцинации против полиомиелита детей по эпидемическим показаниям и др.
В связи с возникновением заболеваний полиомиелитом и выявленными случаями транзи-торного носительства дикого полиовируса, а также фактами недостоверности сведений о ранее проведенных прививках у детей было издано постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации о проведении туровой иммунизации детей от 6
месяцев до 15 лет в субъектах Северо-Кавказского и Южного федеральных округов.
В 2010 г. были привиты в ходе прививочной кампании 2,2 млн детей, в 2011 г. — 1,4 млн.
Последний случай полиомиелита в стране был зарегистрирован в сентябре 2010 г., что свидетельствует о прекращении циркуляции дикого полиовируса на территории России. Это подтверждено на 25 заседании Европейской сертификационной комиссии, которое состоялось в августе 2011 г. в Копенгагене. Таким образом, Россия не утратила статуса страны, свободной от полиомиелита.
Надзор за полиомиелитом в постсертификационный период в РФ реализуется путем слежения за синдромом острого вялого паралича (ОВП).
В целом по стране в 2007 — 2011 гг. основные качественные показатели эпиднадзора за полио/ ОВП соответствовали регламентированным нормативно-методическим документам и рекомендациям ВОЗ по данному вопросу.
Корь. С 2002 г. ЕРБ ВОЗ разработана и реализуется «Стратегическая программа элиминации кори и краснухи и профилактики врожденной краснушной инфекции в Европейском регионе ВОЗ к 2010 г.».
Однако на 60 сессии этой организации (сентябрь 2010 г., Москва) было отмечено, что, несмотря на прекращение циркуляции возбудителей кори и краснухи во многих странах, региональные цели элиминации кори и краснухи к 2010 г. не будут достигнуты, о чем свидетельствуют факты эпиднеблагополучия в ряде европейских стран. Срок элиминации обеих инфекций в Европейском регионе перенесен с 2010 г. на 2015 г.
В Российской Федерации в рамках реализации первых двух этапов Программы (2002 — 2004 гг. и 2005 — 2007 гг.) созданы условия для предупреждения возникновения случаев кори.
Цель третьего этапа Программы (2008 — 2010 гг.) — подтверждение статуса территорий, свободных от местных случаев кори.
В целях реализации Программы была сформирована нормативно-правовая и методическая база, создана сеть из Национального научно-методического центра по надзору за корью и краснухой (на базе МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, далее — ННМЦ) и 10 региональных центров по надзору за корью (далее — РЦ) на базе органов и учреждений Роспотребнад-зора.
При поддержке ВОЗ на базе российского ННМЦ с 2003 г. функционирует Региональная референс-лаборатория ВОЗ для стран СНГ
В лаборатории центра выполняются изоляция вируса кори, впервые внедрены молеку-лярно-генетические исследования для подтверждения или исключения местной циркуляции вируса, а также проводится ретестирование сывороток, полученных из лабораторий региональных центров.
За период 2008 — 2010 гг. всего ретестировано
1634 сыворотки и генотипировано 94 штамма вирусов кори и краснухи.
До 2007 г. в Российской Федерации наблюдалась местная циркуляция штаммов вируса кори генотипа D6, которая была обусловлена, в том числе, и повторным импортированием его из стран СНГ. Штаммы других генотипов выделяли крайне редко.
Со второй половины 2007 г. на фоне значительного снижения заболеваемости произошло изменение спектра циркулирующих генотипов вируса: многократно были изолированы штаммы генотипов Н1, D4, D5, D8, D9, В3, ранее в России не циркулировавшие и преимущественно импортированные из эндемичных по кори регионов Земного шара (Китай, Индия, Индонезия, Таиланд, Западная Африка).
В 2010 г. в Российской Федерации отмечалась циркуляция штаммов вируса кори генотипов Н1 и D4. Большинство случаев кори были зарегистрированы во время вспышек в Амурской области и Республике Бурятия. По данным эпи-драсследования обе вспышки были связаны с импортированием кори из КНР (штаммы вируса генотипа Н1).
Исходя из стратегии ликвидации кори, основное внимание при реализации Программы было направлено на достижение стабильно высокого (не менее 95%) уровня охвата прививками ЖКВ и проведение эффективного надзора за корью, предусматривающего полное выявление клинических случаев кори среди лиц с экзантем-ными заболеваниями с обязательным лабораторным подтверждением диагноза.
Определен целевой показатель обследования таких больных — 2 на 100 тыс. населения.
За 2010 — 2012 гг. из 8623 обследованных выявлены 34 больных корью (0,4%). Объем запланированных обследований лиц с экзантемой и лихорадкой в целом по стране приближается к целевому показателю.
В субъектах Российской Федерации с 2004 г. проводилась дополнительная вакцинация взрослого населения в возрасте 18 — 35 лет, определяющего заболеваемость корью до 2011 г.
Всего за период с 2004 по 2007 гг. в стране были привиты около 3,2 млн человек 18 — 35 лет. Благодаря принятым мерам к началу 2008 г охват прививками против кори данной возрастной группы существенно вырос и составил 89,3%.
С 2008 г. иммунизация против кори подростков и взрослых до 35 лет, не болевших, не привитых или не имеющих сведений о профилактических прививках против кори, введена в Национальный календарь профилактических прививок и в календарь профилактических прививок Министерства обороны Российской Федерации.
За 2008 — 2009 гг. в рамках Национального календаря прививок привиты 2,45 млн подростков и взрослых, подлежащих прививкам. В результате охват прививками взрослых 18 — 35 лет к началу 2010 г. возрос до 96,3% в целом по стране.
Однако в ряде регионов планы иммунизации были занижены или иммунизация не проводилась.
Тем не менее, прерывание циркуляции ранее эндемичного генотипа D6 в течение 3 последних лет и отсутствие продолжительной (более 6 мес.) местной циркуляции импортированных генотипов вируса свидетельствовали о стабилизации фазы элиминации кори в Российской Федерации к 2010 г.
Вакцинопрофилактика и эффективный эпид-надзор позволили достигнуть и удерживать показатель заболеваемости корью на уровне менее 1,0 на 1 миллион населения, что соответствовало критерию элиминации кори, определенному ВОЗ. Это дало основание приступить в начале 2010 г. к процедуре сертификации в Российской Федерации.
Вместе с тем, к 2010 г. на данном этапе выявлен ряд проблем:
— по данным серомониторинга доля сероне-гативных к вирусу кори лиц в целом по России составила 10% при общепринятом критерии эпидемического благополучия в 7,0%, а в ряде территорий эта доля составляла 13 — 48%;
— не во всех субъектах Российской Федерации был достигнут требуемый (95%) охват прививками против кори детей в декретированных возрастах (6 лет) и взрослых в возрасте 18 — 35 лет;
— при эпидемиологическом расследовании очагов кори выявлялось значительное число непривитых лиц;
— отмечалась регистрация случаев заболевания корью среди привитых (около 30% заболевших), что могло свидетельствовать как о возможных нарушениях «холодовой» цепи при транспортировании и хранении вакцины, так и о фальсификации сведений о проведенных прививках.
Указанные недостатки, а также значительное увеличение числа завозных случаев явились причиной возникновения в 2010 — 2011 гг. крупных вспышек кори среди населения, в том числе в лечебно-профилактических учреждениях.
По итогам 2011 г. в 30 субъектах РФ зарегистрирован 631 случай кори, и показатель составил 4,4 на 1 млн населения. При генотипирова-нии у больных выделяли штаммы вируса кори генотипов D4, ВЗ, G3 и D9, не являющиеся эндемичными для страны и связанные с импортированием вирусов из стран Западной Европы и Юго-Восточной Азии.
В ряде территорий уровень заболеваемости корью колебался от 8 до 50 на 1 млн населения.
В январе—феврале 2012 г. распространенность кори в ряде европейских стран, в том числе в России, продолжалась с большей интенсивностью.
За январь—февраль 2012 г. в стране зарегистрировано 1050 больных в 36 субъектах Российской Федерации. Удельный вес детей составил 60%, при этом 84% — не были привиты из-за медицинских отводов, отказов.
Наибольшее число заболевших и лиц с подозрением на корь выявлено в Волгоградской области, Москве, Санкт-Петербурге, Ставропольском крае.
Среди заболевших взрослых 73% не имели прививок против кори (или сведений о прививках).
Всего за 2 мес. 2012 г. зарегистрировано более 20 вспышек с распространением инфекции среди пациентов и персонала стационаров, в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием детей; до 70% персонала многих стационаров, где зарегистрированы вспышки, не имели прививок против кори или были привиты однократно.
Несмотря на внесенные с февраля 2011 г. в Национальный календарь профилактических прививок изменения в части введения ревакцинации против кори лиц возрастной группы 18 — 35 лет, объем иммунизации в 2011 г. целым рядом субъектов Российской Федерации пересмотрен не был, количество запланированных и выполненных в них прививок взрослым составило менее 1 — 2 тысяч.
В целом по стране в 2011 г. с учетом прививок по эпидемическим показаниям были привиты против кори около 1,2 млн взрослых и около 3,18 млн детей в декретированных возрастах.
В целях стабилизации эпидситуации, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения на территории РФ необходимо пересмотреть планы профилактических прививок против кори детскому и взрослому населению с учетом данных серомонито-ринга и сложившейся эпидемической обстановки на отдельных территориях; организовать работу по пересмотру медицинских отводов с участием иммунологических комиссий ЛПО; обеспечить строгий контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима и проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в лечебно-профилактических организациях.
Острые кишечные инфекции. В условиях активизации экономического взаимодействия болезни пищевого происхождения выходят на одно из первых мест по значимости. По данным ВОЗ, ежегодно до 30% населения промышленно развитых стран страдает инфекционными заболеваниями, распространение которых происходит через пищу.
С целью координации проблем на международном уровне при ВОЗ работает референс-группа по эпидемиологии пищевых инфекций (FERG). Определены главные проблемы безопасности пищевых продуктов, из которых на первом месте стоят: инфицирование пищи, связанное с зоонозными заболеваниями; контаминация пищи микроорганизмами в процессе производства, транспортировки, хранения и приготовления блюд; антимикробная резистентность (применение антибиотиков в животноводстве).
Бесконтрольное использование новых техно-
логий, медикаментов, пестицидов при выращивании растений и содержании сельскохозяйственных животных уже привело к образованию новых высокоустойчивых к антибактериальным препаратам штаммов бактерий, которые способны привести к формированию стойких эпидемических очагов с тяжелым клиническим течением заболеваний.
Согласно материалам Европейского бюро ВОЗ, в Европейском регионе кампилобактериоз и сальмонеллез стоят на первом месте по значимости среди инфекций, связанных с пищей, и борьба с ними определена как главный приоритет, обозначенный 2 планом действий по продуктам и питанию на 2007 — 2012 гг. для стран Европейского региона.
В Российской Федераци уровень заболеваемости этими инфекциями в последние годы не претерпел существенных изменений и определяется, в основном, за счет потребления инфицированного куриного мяса и яиц.
Наряду с этим уровень заболеваемости ОКИ установленной этиологии, прежде всего вирусной, существенно вырос.
Особенно возросла значимость ротавирусов и норовирусов. Так, в 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость возросла на 25%, в 2011 г. уровень заболеваемости ротавирусной инфекции стабилизировался, заболеваемость норовирус-ной инфекции выросла на 36%.
Удельный вес очагов составил 36 и 13% соответственно в структуре очагов ОКИ с фекально-оральным механизмом передачи.
Более половины всех случаев норовирусной инфекции регистрируют среди детей 1 — 6 лет, очаги этой инфекции возникают, в основном, в детских дошкольных учреждениях (43%), лечебно-профилактических организациях (21%) и школах (18%).
Чаще всего факторами передачи являются салаты из свежих овощей, при этом норовирусы обнаруживали в смывах с кухонного оборудования и инвентаря, с поверхности овощей и фруктов. Источниками инфекции являлись, как правило, лица из числа персонала пищеблоков.
Возможность быстрого распространения норовирусов связана с тем, что заражающая доза для взрослого человека составляет 10 вирусных единиц.
По данным научно-исследовательских институтов на европейской территории России наблюдается смена доминирующего серотипа норовирусов, что приведет к прогнозируемому росту заболеваемости указанными нозологиями в течение ближайших лет.
В настоящее время для диагностики норови-русов можно использовать ИФА и ПЦР.
В 2009 — 2011 гг. разработаны и утверждены нормативные и методические документы по эпиднадзору и профилактике норовирусной, ротавирусной инфекциям, кампилобактериозу, иерсиниозу, псевдотуберкулезу.
Холера. Санитарная охрана территории явля-
ется по-прежнему одним из главных направлений деятельности санэпидслужбы, что подтверждается обострившейся в последнее время эпидемической обстановкой по холере в мире.
Продолжается крупная вспышка холеры на пострадавшем от землетрясения Гаити, где с октября 2010 г. по начало 2012 г. заболели 515 тыс. чел., из которых 7 тыс. умерли.
Особую тревогу вызывает тот факт, что в эндемичных очагах этой инфекции (Юго-Восточная Азия, Африка, Гаити) выделены нетипичные штаммы V. сИо1егае 01 биовара эльтор с повышенной вирулентностью.
В 2011 г. осложнилась эпидемическая обстановка по этой инфекции и на Украине, где в городе Мариуполе в июне—августе зарегистрировано 32 случая заболевания холерой и 22 случая вибриононосительства, вызванных ток-сигенным штаммом холерного вибриона эльтор, склонного к эпидемическому распространению и устойчивого к ряду антибиотиков. Основным фактором передачи холеры послужила рыба, выловленная в Азовском море, реках Кальмиус, Кальчик в пределах Мариуполя. Был проведен комплекс мер, направленных на недопущение завоза холеры и распространения этого заболевания среди населения страны. В том числе, с мая по сентябрь осуществлялся мониторинг вибриофлоры поверхностных водоемов в 78 субъектах Российской Федерации с учетом районирования административных территорий по типам эпидемических проявлений холеры.
На территории 10 субъектов Российской Федерации из объектов окружающей среды выделено 103 культуры нетоксигенных холерных вибрионов, случаев завоза холеры не зарегистрировано.
Лихорадка Западного Нила. В 2010 г зарегистрирован эпидемический подъем заболеваемости лихорадкой Западного Нила. Суммарно зарегистрировано 527 лабораторно подтвержденных случаев заболевания ЛЗН. В эпидпро-цесс были вовлечены Волгоградская, Ростовская, Воронежская, Астраханская области, а также регистрировались завозные случаи на других территориях.
В 2011 г. заболевания этой инфекции впервые выявлены в Республике Калмыкия, Тамбовской, Воронежской и Челябинской областях, всего было зарегистрировано 166 случаев заболеваний.
Активное мониторирование природных очагов ЛЗН привело к расширению до 38 числа регионов, где обнаружены маркеры ЛЗН в переносчиках и наличие иммунитета у населения.
Возможно, ЛЗН распространена и более широко, так как легкие и средне-тяжелые формы этой инфекции могут проходить под другими диагнозами при отсутствии налаженной лабораторной диагностики.
Бешенство. В Российской Федерации за период с 2008 по 2011 гг. зарегистрировано 57 летальных исходов при заболевании людей бешенством. Более 85% всех заболеваний приходится
на субъекты Центрального, Южного, СевероКавказского и Приволжского федеральных округов Российской Федерации.
Крайне напряженная ситуация сложилась на территории Московской области. В 2011 г. на территории области зарегистрировано 240 случаев бешенства животных, что в 1,5 раза больше, чем за предыдущий год.
За прошедший год на территории Московской области зарегистрировано 3 чрезвычайные ситуации, связанные с укусами животных, пострадали в общей сложности 50 человек (за 2008 — 2011 гг. от гидрофобии погибли 4 человека).
В большинстве регионов практически не решаются вопросы поголовного учета и вакцинации домашних животных, не установлен порядок отлова и содержания беспризорных животных.
Приоритетный Национальный Проект «Здоровье» (ПНП). Начиная с 2006 г. в Российской Федерации осуществлялась практическая реализация ПНП, составной частью которого является иммунопрофилактика инфекционных болезней, профилактика и лечение ВИЧ/СПИД, вирусных гепатитов В и С.
С 2006 по 2011 гг. были дополнительно привиты: против краснухи — около 22 млн детей, девушек и женщин до 25 лет; против полиомиелита инактивированной вакциной с 2008 г. начаты прививки всем детям до 1 года (свыше 1,5 млн детей ежегодно).
Кроме того, был расширен Национальный календарь профилактических прививок за счет введения иммунизации против гриппа контин-гентов повышенного риска, против гемофиль-ной инфекции, расширения контингентов для иммунизации против вирусного гепатита В, кори и краснухи, замены для первичной иммунизации против полиомиелита живой полио-миелитной вакцины на инактивированную.
Гепатит В. За последние годы отмечается резкое снижение заболеваемости вирусным гепатитом В, обусловленное прежде всего массовой иммунизацией населения. За 2006 — 2011 гг. в стране привиты около 57 млн человек, в основном в рамках ПНП. В результате у детей до 17 лет в 2011 г. зарегистрировано только 42 случая заболевания этой инфекцией.
Вместе с тем, программа профилактики ВГВ сохраняет свою актуальность, так как на начало 2012 г. охват прививками взрослого населения в возрасте 18 — 59 лет составил лишь 63,2%, а в ряде регионов — менее 50%.
В 6 субъектах Российской Федерации (Приморском и Хабаровском краях, Иркутской, Свердловской и Саратовской областях, Республике Тыва) проводились исследования по определению напряженности поствакцинального иммунитета против гепатита В.
По результатам выборочных исследований установлено, что в Приморском крае и Иркутской области, где для иммунизации в 2008 г. применялась вакцина, изготовленная на основе серо-типа «аё» (Энджерикс, Эувак, Шанвак), который
не является доминирующим в России, выявлено около 13% (12,7%) лиц, имевших титры антител ниже защитного (<10 МЕ/л) и более 26% — с низким уровнем антител.
В Свердловской области, Хабаровском крае, Республике Тыва и Саратовской области установлено, что вакцинация вызывает выработку протективных уровней антител у 66,2 — 98,3% вакцинированных лиц моложе 40 лет и у 68,0 — 80,5% лиц старше 40 лет.
Гепатит С. Одновременно отмечается тенденция к снижению заболеваемости гепатитом С, хотя вакцина против этой инфекции до сих пор не разработана.
Такое снижение в определенной степени связано со значительным сокращением числа случаев профессионального заражение вирусом ГС как следствие целенаправленной работы среди медицинского персонала, а также случаев внутрибольничного инфицирования.
Одновременно со снижением заболеваемости острыми гепатитами отмечается рост заболеваемости хроническими формами этих инфекций, в структуре которых доминирует хронический гепатит С, доля которого к 2011 г. составила 75%. Это связано с тем, что в 2011 г. заболеваемость хроническим гепатитом В стабилизировалась на уровне 13 на 100 тыс. населения, а хроническим гепатитом С все еще находится на высоком уровне — 40,2 на 100 тыс. населения (2011 г.).
Уровень заболеваемости хроническими гепатитами резко отличается по территориям, крайне высокие показатели заболеваемости регистрируют в Санкт-Петербурге, Сахалинской области, Камчатском крае; очень низкие в субъектах Северо-Кавказского федерального округа, что в немалой степени зависит от качества их диагностики и полноты регистрации этой патологии.
Одним из важных компонентов эпиднадзора за вирусными гепатитами является молекулярно-генетическая характеристика циркулирующих штаммов вирусов, позволяющая эффективно проводить расследование случаев групповой заболеваемости, устанавливать эпидемиологическую связь случаев между собой и с источником инфекции, выявлять завозные случаи заболеваний, а также получать расширенную эпидемиологическую характеристику территорий на основе генетических особенностей вирусной популяции.
По результатам молекулярно-генетических исследований установлено, что на территории Российской Федерации циркулируют следующие штаммы вирусов: ГЛ (1Л, 111Л); ГВ ф, А и С); ГС (1а, 1Ь, 2 и За); ГО (I и II).
Для выявления серологических и молеку-лярно-биологических маркеров вирусных гепатитов А, В, С, D, Е в стране зарегистрировано 149 отечественных и зарубежных наборов реагентов, в основном (79,9%) отечественного производства.
В целях борьбы с вирусными гепатитами необходимо: усовершенствовать автоматизирован-
ную систему сбора, обработки и хранения эпидемиологических данных по вирусным гепатитам, включая единый федеральный регистр больных хроническими вирусными гепатитами; обеспечить высокие охваты профилактическими прививками против гепатита В детей в декретированных возрастах и взрослых до 55 лет в рамках национального календаря профилактических прививок, усилить надзор за организацией иммунопрофилактики и достоверностью представляемых данных; обеспечить лабораторную сеть учреждений Роспотребнадзора необходимыми наборами реагентов для выявления маркеров вирусных гепатитов серологическими и молекулярно-биологическими методами и др.
ВИЧ-инфекция. В настоящее время в Российской Федерации эпидемическая обстановка по ВИЧ-инфекции остается напряженной, продолжается распространение вируса иммунодефицита человека среди населения и увеличение кумулятивного числа инфицированных и больных.
С 2006 г. отмечался ежегодный, за исключением 2010 г., прирост новых случаев ВИЧ-инфекции. На 31.12.2011 г. зарегистрированы 650 231 ВИЧ-инфицированных граждан Ро-сийской Федерации, из них 5844 детей до 15 лет. В 2011 г. показатель заболеваемости в целом по стране составил 43,4 на 100 тыс. населения, в 6 регионах — свыше 100.
Около 68% ВИЧ-инфицированных были выявлены в возрасте до 30 лет. Однако в настоящее время происходит смещение заражения в более старшие возрастные группы. Так, в 2011 г. среди лиц, инфицированных ВИЧ, доля подростков и молодежи в возрасте 15 — 20 лет составила 1,8% по сравнению с 25% в 2001 г.
Наиболее тревожная ситуация сложилась с распространением ВИЧ-инфекции в возрастной группе 30 — 40 лет, где ее удельный вес в 2011 г. составил 42,1% от числа всех ВИЧ-инфицированных.
Основной причиной заражения ВИЧ-инфекцией в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильным инструментарием — 57,6% от всех новых случаев заражения в 2011 г. (2010 г. — 58,5%, 2009 г.
— 61,2%, 2008 г. — 61,5%).
При выборочном исследовании установлено, что среди секс-работников, употребляющих инъекционные наркотики, распространенность ВИЧ-инфекции может достигать 40%.
Продолжается рост полового пути передачи ВИЧ-инфекции. Гетеросексуальные контакты как основной путь заражения составили в 2011 г. 39,9% (2010 г. — 38,9%, 2009 г. — 36,2%, 2008 г.
— 35,1%).
Особенностью нынешнего периода является интенсивное вовлечение в эпидемический процесс женщин. К концу 2011 г. количество инфицированных ВИЧ женщин удвоилось по сравнению с 2005 г. и составило 232 тысячи (35,8% всех зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции).
Начиная с 2008 г. ежегодно регистрируют от
22 до 24 тыс. новых случаев заражения среди женщин, при этом в 65% случаев оно связано с гетеросексуальными контактами, тогда как мужчины в 72% инфицированы при внутривенном введении наркотиков.
Растет число летальных исходов среди инфицированных ВИЧ — 109 тыс. человек за весь период эпидемии в стране, в том числе 18,5 тыс. в 2011 г., что на 18% больше чем в 2010 г.
Основными задачами ПНП по обеспечению лечения ВИЧ-инфицированных являются ежегодное обследование на ВИЧ-инфекцию с профилактической целью не менее 22 млн человек, обеспечение антиретровирусной терапией всех ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в лечении. Однако есть недостатки.
Так, среди потребителей наркотиков зарегистрировано снижение числа проведенных тестов на ВИЧ в 2011 г. на 10,5% по сравнению с 2010 г.; среди больных венерическими заболеваниями
— на 7,8%, среди лиц, находящиеся в местах лишения свободы — на 12,6%.
Лечение антиретровирусными препаратами в рамках ПНП в 2011 г. получали 97 642 тыс. ВИЧ-инфицированных, что составило 95,7% от числа нуждавшихся в терапии, или 97,6% от запланированных на 2011 г.
В целом по стране охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных к 2011 г. составил 89%. На 31 декабря 2011 г. на диспансерном учете состояли 432 074 человека, проведена диспансеризация 383 869 пациентов.
Особенностью текущего периода является увеличение распространенности первичной резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам — в 2010 г. средний уровень составлял 5
— 15%. При этом работа по организации и проведению мониторинга за резистентностью не налажена в должной степени и количество обследованных на резистентность значительно колеблется по округам.
Основным СПИД-индикаторным заболеванием в России продолжает оставаться туберкулез. Именно это заболевание является основной причиной летальных исходов и составляет среди причин смерти более 60%. В 2011 г. 23% ВИЧ-инфицированных (96 тысяч), состоящих на диспансерном учете не были обследованы на туберкулез.
Внедрение в Российской Федерации современной бесплатной высокоактивной антиретро-вирусной терапии кардинально изменило отношение медицинских специалистов и людей, живущих с ВИЧ, к беременности. Удельный вес беременностей, завершившихся родами у этой группы женщин, возрос с 50% в 2007 г. до 70% в 2011 г. В 2011 г. получили антиретровирусную терапию 95% инфицированных беременных, у которых беременность завершилась родами. Охват новорожденных химиопрофилактикой составил 98,4%.
Вместе с тем, передача инфекции при перинатальных контактах остается недопустимо высокой, в целом по стране на уровне около 6%,
что не соответствует поставленной ВОЗ цели по снижению до 0 случаев передачи ВИЧ от матери ребенку.
Следует отметить, что большинство программ по профилактике ВИЧ-инфекции в наиболее уязвимых группах населения, успешно осуществлявшихся в предыдущие годы, практически свернуты, а профилактические мероприятия, проводимые среди общей популяции населения и основывающиеся исключительно на пропаганде здорового образа жизни, осуществляются рутинно и малоэффективны.
В 2010 г. Координационный совет программы ЮНЭЙДС одобрил новое видение мер в ответ на СПИД для успешного достижения цели тысячелетия «Остановить к 2015 г. распространение ВИЧ/СПИД и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости».
Принят План неотложных мероприятий по противодействию ВИЧ/СПИД в Европейском регионе ВОЗ на 2012 — 2015 гг.
Внутрибольничные инфекции (ВБИ). Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП, зарубежный термин; в России
— ВБИ), являются важнейшей составляющей этой проблемы.
В настоящее время к этой группе инфекций относятся и случаи инфицирования медицинских работников в результате их профессиональной деятельности.
По данным официальной статистики в РФ ежегодно регистрировалось около 25 тыс. случаев внутрибольничных инфекций, однако по оценкам экспертов число их может достигать 2
— 2,5 млн. Низкий уровень официально регистрируемой заболеваемости ВБИ связан с гипо-диагностикой, искусственным занижением заболеваемости отдельными нозологиями, недоучетом и даже отсутствием регистрации послеоперационных осложнений, инфекций моче-выводящих путей, пневмоний.
В 2010 г. из 25 617 случаев внутрибольничных инфекций 35,8% зарегистрировано в учреждениях родовспоможения и 33,1% в хирургических стационарах.
С 2006 г. в стране проводится регистрация случаев внутриутробной инфекции (ВУИ). Заболеваемость ВУИ в 2010 г. составила 12,49 на 1000 родившихся детей против 12,0 в 2009 г. В среднем по стране соотношение числа внутрибольничных случаев гнойно-септических инфекций у новорожденных к числу случаев внутриутробной инфекции составило 1:4,7. В ряде регионов это соотношение превышено в десятки раз, что свидетельствует о возможном сокрытии случаев внутрибольничной инфекции у новорожденных под диагнозом «внутриутробная инфекция».
В целях предупреждения возникновения тя-
4. ЖМЭИ 1 № 5182
49
желых случаев ВБИ в стационарах проводятся исследования материала от пациентов с внутри-больничной инфекцией с целью определения возбудителя заболевания и его чувствительности к антибиотикам. Вместе с тем, в целом по стране бактериологически обследуется только 60% больных с внутрибольничными инфекциями.
Основным фактором эпидемиологического риска, влияющим на уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ), является степень контаминации объектов больничной среды условно патогенными и патогенными микроорганизмами.
В настоящее время нет четких критериев определения циркуляции госпитальных штаммов возбудителей. Использование санитарно-показательных микроорганизмов (Staphylococcus aureus, Escherichia coli) как маркеров загрязнения окружающей среды патогенными бактериями не отражает состояния санитарно-противоэпидемического режима в ЛПО. Госпитальные штаммы существенно отличаются, прежде всего, устойчивостью к химиотерапев-тическим препаратам и дезинфицирующим средствам, применяемым в больничных учреждениях. Поэтому критерием отнесения штаммов микроорганизмов к госпитальным могут быть их указанные характеристики.
В целях обеспечения лабораторий сертифицированными диагностическими препаратами ФЦП «Национальная система химической и биологической безопасности РФ (2009 — 2013 гг.)», утвержденной 27.10.2008 г., предусмотрена разработка:
— методов экспрессной идентификации возбудителей особо опасных вирусных и бактериальных инфекций на основе микроэррей технологии (не менее 5 биочипов для выявления 17 возбудителей);
— нового поколения средств специфической индикации и лабораторной диагностики особо опасных инфекций на основе мультилокусного многофакторного генодиагностического анализа, включая ПЦР в реальном времени;
— методов диагностики возбудителей малоизученных и вновь возникающих инфекций (абровирусов, вирусов гепатита), в том числе тест-систем для обнаружения ДНК, антигенов вирусов II группы патогенности и антител к ним;
— диагностических систем на основе экспрессной иммунохроматографии, иммунофер-ментного анализа и магнитных иммуносорбен-тов для выявления и идентификации токсинов и патогенных микроорганизмов.
Программой предусмотрена также разработка модифицированных, готовых к употреблению питательных сред, конструирование современных безопасных вакцин против оспы, чумы, сибирской язвы, туляремии, клещевого энцефалита, создание нового поколения средств обеззараживания и новых биомаскитоцидов для борьбы с переносчиками трансмиссивных заболеваний человека и животных.
Существенным механизмом влияния на эпидемическую обстановку являются новые Между-
народные медико-санитарные правила, принятые в 2005 г. на 58 сессии ВОЗ, главным отличием которых является переход от трех (карантинных) инфекций (чума, холера, желтая лихорадка) к 14 нозологическим формам (а в РФ к 16), требующих уведомления и проведения адекватного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий.
За последние годы достигнуто значительное расширение международного сотрудничества в сфере противодействия инфекционным заболеваниям.
Возросла роль Российской Федерации в решении международных гуманитарных проблем здравоохранения, борьбы с инфекционными заболеваниями, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
По инициативе нашей страны и при непосредственном участии Роспотребнадзора в рамках председательства России в «Группе восьми» в 2006 г. было принято отдельное заявление по борьбе с инфекционными заболеваниями, в котором определены основные долгосрочные приоритеты работы по борьбе с ВИЧ/СПИД, туберкулезом и малярией, вновь возникающими инфекциями, болезнями, управляемыми средствами специфической иммунопрофилактики, отмечены направления научно-технического сотрудничества в сфере разработки новых средств профилактики, диагностики и лечения инфекций и др.
Другим значительным шагом на пути укрепления региональных связей в сфере борьбы с эпидемиями стало вынесение на обсуждение в качестве приоритетной темы противодействия инфекционным заболеваниям в рамках председательства России в Шанхайской организации сотрудничества в 2008 — 2009 гг.
Начиная с 2006 г. при участии Роспотреб-надзора подготовлено более 10 решений Правительства Российской Федерации о финансировании участия России в международных программах по борьбе с инфекционными болезнями. Общий объем средств, выделенных Правительством РФ на эти цели, уже превысил 500 млн долларов США.
Значительная доля средств в рамках утвержденных программ направляется на оказание помощи странам СНГ на двусторонней основе в виде поставок оборудования, тест-систем, средств специфической иммунопрофилактики, организационно-методическую поддержку и подготовку кадров.
В настоящее время крайне актуальна работа, проводимая Роспотребнадзором по гармонизации санитарного законодательства в контексте создания Таможенного союза и вступления России в ВТО и организацию экономического сотрудничества и развития.
Специалисты службы входят в состав экспертных и рабочих групп Таможенного союза по гармонизации санитарно-эпидемиологических требований, унификации методов испытаний для оценки соответствия этим требованиям,
разработке нормативно-правовых актов и нормативно-технической документации.
В 2009 г. была разработана и утверждена Концепция научного обеспечения деятельности органов и организаций Роспотребнадзора до 2015 г., основные направления которой реализуются в тесном взаимодействии с научно-исследовательскими институтами и центрами РАМН и РАН.
На основании этой Концепции разработана и утверждена среднесрочная отраслевая научно-исследовательская программа «Научные аспекты обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в РФ (2011 — 2015 гг.)».
Научно-исследовательские разработки в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения осуществляют 29 научно-исследовательских организаций, в том числе 13 институтов эпидемиологического профиля и 5 противочумных институтов, подведомственных Роспотребнадзору, на базе которых на функциональной основе осуществляют деятельность федеральные, межрегиональные и региональные центры по проблемам эпидемиологии, микробиологии и гигиены, а также 37 референс-центров по мониторингу и лабораторной диагностике инфекционных и паразитарных болезней.
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013
Е.А.Ткаченко1, А.Д.Бернштейн1, Т.К.Дзагурова1, В.Г.Морозов2, Р.А.Слонова3, Л.И.Иванов4, Д.В.Транквилевский1, Д.Крюгер5
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
1Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова, Московская обл.; 2Самарский институт медико-социальной реабилитологии; 3НИИ эпидемиологии и микробиологии, Владивосток; ^Хабаровская противочумная станция; 5Институт вирусологии, Берлин, Германия
С 2000 по 2011 гг. 85 600 случаев геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) было зарегистрировано на территории Российской Федерации. Эпидемически активные очаги ГЛПС расположены в основном в умеренных широтах Европейской части и на Дальнем Востоке. В дальневосточных регионах, на долю которых приходится около 2% от всех случаев заболевания ГЛПС в России, возбудителями инфекции являются хантавирусы Хантаан, Амур и Сеул, природным резервуаром которых являются полевая мышь, восточно-азиатская мышь и серая крыса. В Европейской части России возбудителями инфекции являются хантавирус Пуумала, а также два генетических подтипа вируса Добрава, основными резервуарами которых в природе являются рыжая полевка, полевая мышь и кавказская лесная мышь, соответственно. Выделено 9 штаммов вируса Пуумала и 10 штаммов вируса Добрава. По результатам секвенирования штаммов вируса Добрава выявлены значительные отличия между штаммами вируса Добрава, выделенными от кавказской лесной мыши из Сочи и полевой мыши из Липецкой области. Разработана и прошла доклинические испытания культу-ральная инактивированная вакцина против ГЛПС.
Журн. микробиол., 2013, № 1, С. 51—58 Ключевые слова: хантавирус, ГЛПС
E.A.Tkachenko1, A.D.Bernshtein1, T.K.Dzagurova1, V.G.Morozov2, R.A.Slonova3, L.I.Ivanov4, D.V.Trankvilevsky1, D.Kryuger5
ACTUAL PROBLEMS OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME
1Chumakov Research Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitis, Moscow Region; 2Samara Institute of Medical-Social Rehabilitology; 3Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Vladivostok; 4Khabarovsk Station of Plague Control, Russia; 5Institute of Virology, Berlin, Germany
From 2000 to 2011 85 600 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) were registered in Russian Federation. Epidemically active foci of HFRS infection are located generally in temperate latitudes of the European part and the Far East. In the Far East regions whose fraction of all the HFRS disease cases in Russia is around 2%, the causative agents of the infection are Hantaan, Amur, Seoul hantaviruses, the natural reservoir for those are striped field mouse, Korean field mouse and brown rat. In the European part of Russia the causative agent of the infection are Puumala hantavirus as well as 2 genetic subtypes of Dobrava virus, the main reservoirs of those in the nature are bank vole, striped field mouse and Black Sea field mouse, respectively. 9 strain ofPuumala and 10 strains of Dobrava virus were isolated. Based on sequencing ofDobrava virus strains significant differences were detected between Dobrava virus strains isolated from Black Sea field
