CC BY
28
12. Юдин C.B., Лучкевич B.C., Кику П.Ф. 13. Юдин C.B., Кику П.Ф. Гигиенические ас-Медико-социальные и эколого-гигиенические фак- пекты распространенности онкологических забо-торы риска онкологических заболеваний. СПб., леваний. Владивосток: Дальнаука, 2002. 220 с. 2002. 248 с.
□ □□
УДК 618.36 - 006 - 036.22 (577. 1/5 + 571.6)
Л.Ф. Писарева, В.В. Дворничеико, О.В. Гладкова, А.П. Бояркина, Л.В. Хышиктуев
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ПЛАЦЕНТЫ У ЖЕНСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА
НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН г. Томск; Иркутский областной онкологический диспансер, г. Иркутск
Особое место в структуре гинекологических и онкологических заболеваний занимает трофоблас-тическая болезнь (ТБ). Под этим термином обобщены единые, с точки зрения этиологии, патогенеза, клиники, динамики озлокачествления, процессы, такие как простой пузырный занос, инва-зивный пузырный занос (ИПЗ) и хориокарцино-ма (ХК). Современная концепция ТБ позволяет рассматривать их как последовательную цепь биологически взаимосвязанных заболеваний [1]. Злокачественными формами ТБ являются ИПЗ и ХК, которые по Международному классификатору ВОЗ онкологических болезней (МКБ-10) обозначены как новообразования плаценты (код С58).
Роль плаценты очень велика в процессе беременности, т.к. она является органом, обеспечивающим формирование, развитие, рост плода, его питание, газообмен, формирование гормонального и иммунного статуса, а также выделение продуктов метаболизма 111 ].
Несмотря на то, что ЗНО плаценты является сравнительно редким заболеванием, актуальность его проблемы достаточно велика, т.к. ему подвержены женщины преимущественно молодого детородного возраста, иногда не достигающего даже 20 лет [5]. Актуальность проблемы ЗНО плаценты обусловлена и весьма агрессивным течением болезни, связанной с беременностью [12], а также мрачностью прогноза для больных, имеющих метастазы в легкие (смертность достигает 50% и более) и мозг (90%) [6, 13]. Следует отметить, что в последнее время значительные успехи лекарственной противоопухолевой терапии и разработки методов ранней диагностики позволили достичь высокого уровня выживаемости больных ЗНО плаценты. В результате этого не только существенно улучшены отдаленные результаты лечения, но и имеется возможность сохранить детородную функцию молодым женщинам [2]. Это обстоятельство
Резюме
Проведены эпидемиологические исследования распространения злокачественных новообразований плаценты у женского населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1989-2003 гг. В среднем по региону уровни заболеваемости существенно не отличаются от РФ. Средний возраст женщин с этой локализацией составил 38,8 лет, а в отдельных территориях еще моложе. Имеет место определенная территориальная неравномерность распространения этой локализации. К территориям повышенного риска следует отнести республики Алтай, Саха, в которых ЗНО плаценты встречается соответственно в 9,3 и 4,7 раза чаще, чем в среднем по региону, и Новосибирскую область, в которой отмечена высокая (в 2 раза выше регионального) заболеваемость ЗНО плаценты и молодой возраст больных (средний возраст 27,1 лет).
L.F. Pisareva, V.V. Dvornichenko, O.V. Gladkova, A.P. Boyarkina, L.V. Khyshiktuev
EPIDEMIOLOGIC FEATURES OF PLACENTA
CANCER IN WOMEN OF THE REGION OF THE RUSSIAN SIBERIA AND FAR EAST
Cancer Research Institute, Tomsk Scientific Center of SB RAMS, Tomsk; Regional Oncology Clinic, Irkutsk
Summary
Epidemiological studies of placenta cancer incidence in female population of the Russian Siberia and the Far East were carried out during the period between 1989 and 2003. No significant difference in the incidence of placenta cancer between the Regions of the Russian Siberia and the Far East and the Russian Federation was found. The mean age of women with placenta cancer was 38,8 years. Such republics as Altai and Sakha were considered to be the territories of high risk for placenta cancer. It occurs 9,3 and 4,7-times respectively more frequent as in the Regions under study. The incidence of placenta cancer in Novosibirsk region was found to be two times more frequent than in the Regions and the mean age of patients was 27,1 years.
также повышает интерес к феномену данного заболевания.
Эпидемиология ЗНО плаценты изучена слабо, чему способствует отсутствие единых соотношений (либо к численности женского населения, либо к числу беременностей, либо к числу родов). Об истинной частоте заболевания судить сложно еще и потому, что регистрируются далеко не все случаи прерывания беременности, а также не весь материал, полученный при выскабливании по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, медицинских и самопроизвольных абортов, подвергается гистологическому исследованию.
И, тем не менее, есть все основания говорить о географических различиях в частоте их возникновения. Примером тому может служить справочное издание "Рак на пяти континентах" [14], содержащее данные канцер-регистров многих стран мира, составленное объединенными усилиями ученых в рамках ВОЗ и охватывающее заболеваемость ЗНО плаценты за 2002 г. у целого ряда популяций мира. Показатели заболеваемости этой локализации варьируют в значительных пределах — от 0-0,1 в Африке (местное население Алжира), Америке (большинство популяций Канады), Европе (большинство популяций Италии, Испании и Нидерландов), Англии, Канаде и др. до 2,2 во Вьетнаме (г. Хошимин). При этом в восточно-азиатских странах трофобластические опухоли встречаются в 30-40 раз чаще, чем в Европе, а ХК наблюдается соответственно у 70 и 42% больных [15].
В РФ на 1993 г., в структуре онкологической заболеваемости ЗНО плаценты принадлежит 0,09%, а стандартизованный показатель составил 0,23 [3]. К 2001 г. он снизился до 0,15+0,01. При этом наибольшая заболеваемость отмечена в Волгоградской (1,24+0,44) и Камчатской (2,70+1,23) областях [4].
Все это говорит о существенной территориальной вариабельности уровней ЗНО плаценты и, следовательно, перспективности эпидемиологических исследований. В значительной мере это относится к региону Сибири и Дальнего Востока, который, с одной стороны, обладает большим разнообразием климатогеографических и экологических условий, этнического состава и образа жизни населения, а с другой — подобные крупномасштабные исследования ЗНО плаценты проводятся впервые.
Настоящая работа посвящена изучению распространения злокачественных новообразований (ЗНО) плаценты у женского населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1998-2003 гг.
Материалы и методы
Информационной основой работы послужил банк данных о больных с впервые установленным диагнозом ЗНО, который сформирован в лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Этот банк сформирован по отчетным материалам областных, краевых и республиканских онкологических диспансеров (контрольные карты,
формы №7 и 35) и учетно-отчетной медицинской документации прозектур, ЗАГСов, ЦСУ. Учитывался возраст по возрастным группам: до 5 лей'5-9; 10-14; 15-19; 20-24; 25-29; 30-34; 35-39; 4Й-44; 45-49; 50-54; 55-59; 60-64; 65-69; 70 лет и старше. Всего за рассматриваемый период зафиксировано 420 случаев ЗНО плаценты.
Заболеваемость изучалась с помощью показателей: интенсивных (ИП) и их асимметричных доверительных интервалов, рассчитанных по методу Пуассона, и стандартизованных (СП) по мировому стандарту с их стандартной ошибкой. В качестве территориальных единиц рассматривались 20 административных областей, краев, республик региона Сибири и Дальнего Востока.
Статистическая обработка исходных данных осуществлялась методами математической статистики, принятыми в современных эпидемиологических исследованиях и рекомендованных МЗ [8, 10]. При этом статистическая значимость полученных результатов принималась на уровне не менее р<0,05.
Результаты и обсуждения
Относительно редкая встречаемость ЗНО плаценты влечет за собой малую статистическую представительность исходных данных, усилить которую можно за счет накопления их за относительно длительное время, в данном случае за 15-летний период (1989-2003 гг.). Исследования показали, что такое накопление можно считать вполне правомочным, т.к. погодичные показатели и усредненные по трем пятилетиям в основном варьируют в пределах доверительных интервалов и не несут какой-либо регулярной динамики роста или снижения, что, следовательно, не может привести к серьезному искажению уровней показателей. Это относится как к отдельным территориям, так и к средней оценке по региону.
Удельный вес ЗНО плаценты в онкологической заболеваемости женского населения весьма невелик и, как правило, не превышает 0,1% [9], поэтому в настоящей работе рассматривается структура основных локализаций женской половой сферы, а именно ЗНО шейки матки, тела матки, яичника и плаценты. В среднем по региону Сибири и Дальнего Востока первые три места по порядку занимают ЗНО тела матки (36,9±0,5%), шейки матки (33,0±0,5%) и яичника (26,9±0,5%), вклад которых отличается друг от друга не очень существенно — не более 8,3%. Среди этих заболеваний ЗНО плаценты встречается в 9,5-12,3 раза реже (3,3+0,2%).
Но в рамках этой структуры достаточно определенно просматриваются свои территориальные особенности. Если в Западной Сибири существенных отклонений от среднего по региону не обнаружено, то в Восточной Сибири удельный вес ЗНО шейки матки выше — 42,0±1,0%, а тела матки ниже (28,5+1,0%), а на Дальнем Востоке на статистически значимом уровне можно говорить лишь о более низком удельном весе ЗНО яичника (24,3±1,0%). Что касается ЗНО плаценты, то оп-
ределенно в Восточной Сибири удельный вес ЗНО плаценты (1,6±0,3%) в 2 раза ниже, а на Дальнем Востоке (6,6+0,6%), наоборот, в 2 раза выше регионального.
Для большинства отдельных территорий региона первые два места в заболеваниях женской половой сферы занимают ЗНО шейки и тела матки, удельный вес которых колеблется: ЗНО шейки матки от 27,1 ±1,6% в Новосибирской области до 45,9±4,3% в Сахалинской, а тела матки — от 22,5+3,6% в Сахалинской области до 40,7±1,7% в Новосибирской. На 3 месте находятся ЗНО яичника — от 22,2+2,7% в Амурской области до 28,811,6% в Новосибирской. На 4 месте ЗНО плаценты — от 0,7±0,3% в Красноярском крае до 8,3±2,4% в Сахалинской области. Относительно высокий удельный вес ЗНО плаценты фиксируется также в Хабаровском крае (5,7+1,1%) и Камчатской области (7,8+2,8%).
Однако на этом фоне явно выделяются структурные особенности женских половых органов у женщин, проживающих в республиках Алтай, Саха и Тыва.
В республиках Алтай и Саха на первом месте стоят ЗНО шейки матки, и их удельный вес существенно не отличается от регионального — 39,1 ±5,5 и 34,3±3,4% соответственно. Удельный вес ЗНО яичников ниже регионального, но не очень существенно — 22,9±4,4 и 21,0±3,6%. Практически в 2 раза ниже регионального удельный вес ЗНО тела матки 16,4±3,8 и 16,9±3,4%. Но зато удельный вес ЗНО плаценты в 6,3-8,3 раза выше регионального и составил 21,3+4,3 и 27,7±3,6% соответственно. В результате этого в структуре женских половых органов в Республике Алтай ЗНО плаценты практически разделили 2 и 3 места с ЗНО яичника, а в Республике Саха уверенно вышли на 2 место.
Структура онкологической заболеваемости женских половых органов в Республике Тыва также существенно отличается от региональной высоким удельным весом ЗНО шейки матки, которым принадлежит 67,6+6,0% (1 место), низким — яичника (13,2±3,5% - 2 место) и тела матки (8,8±2,9% — 4 место) и относительно высоким плаценты (10,3+3,1%), в результате чего эта локализация оказалась на 3 месте.
Следует отметить и еще одно свойство структуры ЗНО женских половых органов. Если для региона Сибири и Дальнего Востока в целом можно утверждать, что среди ЗНО, образующихся внутри матки, на долю плаценты приходится всего 9,1%, в отдельных территориях эта величина колеблется от 2,0% в Красноярском крае до 26,8% -в Сахалинской области, то в рассматриваемых республиках им принадлежит более половины случаев: 56,5% - Алтай; 62,1% - Саха; 53,8% - Тыва.
Среднегодовой за 1989-1993 гг. стандартизованный показатель заболеваемости ЗНО плаценты женского населения в регионе составил 0,17+0,02, что достаточно близко соответствующему уровню РФ - 0,15+0,01 [4], а в сравнении с данными пяти континентов мира, Сибирь и Дальний Восток,
наряду с США (белое население), Индией и Канадой, попадает в категорию регионов с относительно низкой заболеваемостью этой локализацией [14].
Однако на достаточно большой территории Сибири и Дальнего Востока показатель заболеваемости носит неравномерный характер. Близкий среднему по региону он отмечен только в Западной Сибири (0,16±0,02). На статистически значимом уровне можно утверждать, что в Восточной Сибири показатель на 29,4% ниже (0,12±0,02), а на Дальнем Востоке на 56,2% выше (0,25±0,04).
Еще большая вариабельность уровней заболеваемости ЗНО плаценты проявляется по 20 отдельным территориям, составляющим регион Сибири и Дальнего Востока.
К территориям с низкими уровнями заболеваемости в данном случае можно отнести Красноярский край, где самая низкая заболеваемость (0,05±0,03), а также Республику Бурятия (0,06±0,06), Приморский край (0,1010,04), Читинскую (0,1010,07) и Амурскую (0,0610,06) области. Что касается Омской области, где вообще не зафиксировано случаев ЗНО плаценты, и Магаданской области — всего один случай, то вызывает сомнение качество учета этой нозологической формы, и в дальнейшем эти области исключены из рассмотрения.
Своими высокими показателями на статистически значимом уровне (отличия от среднего по региону) выделяются республики Алтай (1,5810,68) и Саха (0,8010,19), в которых заболеваемость ЗНО плаценты выше среднего по региону в 9,3 и 4,7 раза соответственно. Высокие показатели также отмечены в Новосибирской области (0,2710,07), Республике Тыва (0,2810,2]), Камчатской (0,3810,25) и Сахалинской (0,2910,14) областях, но статистическая значимость этого не подтверждена.
Возникновение ЗНО плаценты обычно связано с беременностью и, как следствие, с родами и абортами. Поэтому в современных эпидемиологических исследованиях чаще всего рассматриваются интенсивные показатели числа случаев ЗНО плаценты по отношению к числу родов и абортов той или иной когорты населения. Эти показатели отражают более реальную картину распространенности этой локализации и повышают уровень статистической значимости результатов.
По данным отдела прогнозирования и информационных систем Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ за 1993-2001 гг., в регионе Сибири и Дальнего Востока в среднем на 1000 женщин приходится 16,6 родов в год. К территориям, где их на 22,3-68,6% больше, относятся национальные республики Алтай (26,2 родов), Бурятия (20,3), Тыва (34,5), Хакасия (21,4) и Саха (28,0). На остальных этот показатель колеблется от 12,6 в Иркутской области до 20,8 — в Тюменской.
Показатели абортов практически отражают территориальное распространение родов по региону
Таблица 1
Среднегодовые показатели и их доверительные диапазоны
заболеваемости злокачественными новообразованиями плаценты женского населения региона Сибири и Дальнего Востока за 1993-2001 гг. (ИП на 100 тыс. родов и абортов)
Таблица 2
Средний возраст женщин, больных ЗНО плаценты, за 1989-2003 гг. в регионе Сибири и Дальнего Востока
Территория Роды Аборты
показатель диапазон показатель диапазон
Алтайский край 1,20 0,76-1,80 0,99 0,63-1,58
Республика Алтай 5,82 3,10-9,95 4,73 2,52-8,1
Кемеровская обл. 1,37 0,92-1,97 0,74 0,50-1,07
Новосибирская обл. 1,54 1,01-2,25 0,63 0,39-0,97
Томская обл. 1,50 0,75-2,68 0,68 0,34-1,21
Тюменская обл. 0,77 0,48-1,18 0,39 0,24-0,59
Республика Бурятия 0,45 0,12-1,15 0,34 0,09-0,88
Республика Тыва 1,58 0,63-3,25 1,52 0,61-3,13
Республика Хакасия 0,65 0,13-1,90 0,34 0,07-1,00
Красноярский край 0,23 0,07-0,53 0,09 0,03-0,21
Иркутская обл. 0,35 0,15-0,69 0,19 0,08-0,37
Читинская обл. 0,80 0,37-1,52 0,48 0,21-0,94
Республика Саха 4,63 3,47-6,03 3,03 2,28-3,95
Приморский край 0,88 0,48-1,48 0,44 0,24-0,75
Хабаровский край 2,22 1,41-3,33 0,94 0,60-1,42
Амурская обл. 0,41 0,08-1,20 0,21 0,04-0,62
Камчатская обл. 2,45 0,98-5,05 1,08 0,43-2,22
Сахалинская обл. 2,46 1,23-4,40 1,13 0,56-2,03
Территория Средний возраст, ¿¡¿т
Алтайский край 31,1±5,9
Республика Алтай 30,3±3,7
Кемеровская обл. 59,2±5,2
Новосибирская об. 27,1±2,3
Томская обл. 55,7± 12,1
Тюменская обл. 29,1±2,8
Республика Бурятия 55,7±7,3
Республика Тыва 28,4+3,5
Республика Хакасия 23,7±4,1
Красноярский край 42,8± 10,0
Иркутская обл. 54,9±5,7
Читинская обл. 39,3± 13,8
Республика Саха 32,3±2,2
Приморский край 50,4±5,5
Хабаровский край 40,1+6,3
Амурская обл. 35,0± 11,0
Камчатская обл. 59,2± 13,1 .
Сахалинская обл. 46,9±10,5
— коэффициент корреляции 0,96. Однако они стабильно выше показателей родов, и в большинстве из них в 2 и более раз. Исключение составляют Алтайский край и национальные республики, где этот показатель выше в 1,1-1,4 раза и Читинская область, где он выше в 1,7 раза.
Ежегодно в регионе Сибири и Дальнего Востока встречается 1,19 (доверительный диапазон — 1,05-1,25) случаев ЗНО плаценты на 100 тыс. родов. Близкая этой встречаемость и в Западной Сибири - 1,11 (0,92-1,33). В 2,2 раза она ниже в Восточной Сибири - 0,55 (0,38-0,76) и в 1,8 раза выше на Дальнем Востоке — 2,09 (1,73-2,51), т.е. подтверждена территориальная закономерность, выявленная с помощью стандартизованных показателей, но на более высоком уровне статистической значимости.
Аналогичные выводы можно сделать и при изучении отдельных территорий региона (табл. 1). Количество случаев ЗНО плаценты на 100 тыс. родов колеблется от 0,23 в Красноярском крае до 5,82 в Республике Алтай. К территориям повы-
шенного риска, т.е. на статистически значимом уровне выше среднего по региону, можно отнести республики Алтай (в 4,9 раза) и Саха (в 3,9 раза), а также Камчатскую и Сахалинскую области (в 2,1 раза) и Хабаровский край (в 1,9 раза). На этих условиях можно выделить и территории пониженного риска, а именно Красноярский край, встречаемость ЗНО плаценты на 100 тыс. родов в 5,2 раза ниже среднего по региону, и Иркутскую область — ниже в 3,4 раза.
Ежегодная заболеваемость ЗНО плаценты в среднем по региону Сибири и Дальнему Востоку среди женщин, сделавших аборт, составила 0,59 (0,52-0,66) на 100 тыс. абортов, а в Западной Сибири - 0,58 (0,48-0,69). В Восточной Сибири — 0,25 (0,18-0,35), она в 2,4 раза ниже, а на Дальнем Востоке — 1,07 (0,87-1,30), что в 1,8 раза выше.
Как было показано, число родов и абортов по территориям региона находятся в тесной корреляционной зависимости. Поэтому полученные коэффициенты случаев ЗНО плаценты на 100 тыс. абортов (табл. 1) в основном подтверждают уже полученные закономерности.
ЗНО плаценты относятся к опухолям, поражающим молодую детородную часть женского населения. Если по Сибири и Дальнему Востоку средний возраст онкологических больных женщин за 1976-1990 гг. составил 59,5±0,1 лет [7], то по данным настоящего исследования, средний возраст женщин с ЗНО плаценты значительно ниже -38,8±1,8 лет. В Западной Сибири и на Дальнем Востоке получены достаточно близкие оценки среднего возраста — 37,3+2,6 и 38,4+2,5 лет соответ-
ственно, а в Восточной Сибири зафиксирован более старый возраст — 47,2±4,3 лет.
По отдельным территориям региона средний возраст больных ЗНО плаценты сведен в табл. 2, из которой видно, что к территориям с самым молодым контингентом женщин с ЗНО плаценты (30 лет и моложе) можно отнести Хакасию, Тыву, Алтай, а также Новосибирскую и Тюменскую области. И, наоборот, к относительно старым (более 50 лет) — Иркутскую, Камчатскую области и Приморский край.
В среднем по региону Сибири и Дальнего Востока уровни заболеваемости ЗНО плаценты женского населения существенно не отличаются от РФ. Ему подвержено в основном молодое трудоспособное население, средний возраст которого по региону составил 38,8 лет, а в отдельных территориях еще ниже. Имеет место определенная территориальная неравномерность распространения этой локализации. К территориям повышенного риска относятся республики Алтай и Саха, где ЗНО плаценты встречается соответственно в 9,3 и 4,7 раза чаще, чем в среднем по региону, и среди основных локализаций женской половой сферы занимают одно из первых мест. Новосибирская область относится к территориям с высокой заболеваемостью и молодым возрастом больных (средний возраст 27,1 лет), а также Камчатская, Сахалинская области и Хабаровский край, где у рожавших женщин ЗНО плаценты встречаются в 1,9-2,1 раза чаще, чем в среднем по региону. Особое место среди остальных территорий занимают Красноярский край и Иркутская область, в которых у рожавших женщин ЗНО плаценты встречается в 3,4 и 5,2 раза соответственно реже, чем в среднем по региону.
Литература
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинеколо-гии. СПб.: Фолиант, 2002. 540 с.
2. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в гинекологической практике. Минск: Выш. шк., 1994. 288 с.
3. Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников H.H. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. М., 1995. 193 с.
4. Злокачественные новообразования в России в 2001 г. / Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой М., 2003. 92 с.
5. Нечаева И.Д., Дильман В.М. Трофобласти-ческая болезнь. Л.: Медицина, 1976. 160 с.
6. Новикова Л.А., Григорова Т.М. Хорионэ-пителиома матки. Л.: Медицина, 1968. 160 с.
7. Писарева Л.Ф., Бояркина А.П., Тахауов P.M. и др. Особенности онкологической заболеваемости населения Сибири и Дальнего Востока. Томск: Изд-во Томск, ун-та, 2001. 411 с.
8. Статистические оценки показателей частоты при изучении злокачественных опухолей: Метод, рек. для науч.-исслед. работ. М., 1983. 24 с.
9. Трапезников H.H., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. М„ 1999. 281 с.
10. Урбах B.IO. Математическая статистика для биологов и медиков. М.: Изд-во Академии наук, 1963. 323 с.
11. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.: Медицина, 1986. 256 с.
12. Черенков В.Г. Клиническая онкология. М„ 1999. 381 с.
13. Athanassion A., Begent R., Newlands Е. et al. // Cancer. 1983. Vol.52, №9. P.1728-1735.
14. Cancer Incidence in Five Continents / Eds. D,M. Parkin, S.L. Whelan, J. Ferlay, L. Terro, D.B. Thomas. Lyon: IAPC, 1992. Vol.VIII. 704 p.
15. Wurzel J. // Ariz. Med. 1974. Vol.31, №12. P. 929-931.
□ □□
