CC BY
400
ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ И РЕГИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ
Н.В. БАТКАЕВА
Российская медицинская академия последипломного образования
УДК 616.972
Эпидемиологические особенности сифилитической инфекции в настоящее время
N. V. BATKAEVA
Epidemiological features of syphilitic infection at present
Сифилис - заболевание, представляющее одну из серьезных проблем медицины, характеризующееся достаточно высоким числом регистрируемых больных, медико-социальной значимостью, трудностями в диагностике и лечении.
В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (Лосева О.К, Катунин Г.Л., 2004, Чеботарев В.В. и соавт, 2006, Максимова М.В, 2007). Особенностями течения сифилиса в настоящее время является уменьшение реакции лимфатической системы на внедрение в организм бледной трепонемы, увеличение атипичных и осложненных форм твердого шанкра, увеличение числа больных с изолированными проявлениями сифилитической инфекции (Горбовая Т.В., Амозов М.Л., Коротков В.Д, 2007).
В последние годы все чаще стали отмечаться неудачи в лечении больных сифилисом, приводящие к увеличению случаев серорезистентности. Данный феномен после лечения сифилитической инфекции является актуальной проблемой не только современной сифилидологии, но и иммунологии.
В Российской Федерации, начиная с 1990 года, заболеваемость сифилисом неуклонно росла. В 1990 году она составила 5,4 случая на 100000 населения. Согласно статистическим данным, пик заболеваемости сифилисом был в 1997 году (276,1 случай на 100000 населения) (Привалова Н.К., Тихонова Л.И.,2000; Э.А.Баткаев,2006). Постепенно уровень данного показателя снижался, и в 2005 году было зарегистрировано 68,6 случая на 100000 населения, что в 12,7 раз выше показателя 1990 года (рисунок 1).
Рост заболеваемости сифилисом населения Российской Федерации в середине 90-х годов и его медленное снижение в последующие годы является прежде всего результатом ряда негативных тенденций: дезорганизации единой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию больных с заразными формами сифилиса, основанной на доступной
бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи; высокого уровня сочетанных форм ИППП; резкого социально-экономического и социально-нравственного расслоения общества (Аковбян В.А., 1998); сформировавшегося не регламентированного государством рынка медицинских услуг (Кунгуров Н.В., 1998); повышенной миграции из сел в города и обратно за счет вынужденных переселенцев и гастарбайтеров; увеличения численности лиц, образующих «группу риска» и увеличения количества новых социально дезадаптированных групп населения, куда можно отнести и жителей сельской местности (Аковбян В. А. и соавт., 1998; Лосева О.К., 2001). Наблюдается увеличение частоты регистрации сифилиса в селах и малых городах России и ближнего зарубежья (Вислобоков А. В., 2004,2006).
Помимо роста заболеваемости, в последние десятилетия отмечено перераспределение в структуре скрытого сифилиса с неуклонным возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних форм инфекции, сопряженных с поздними осложнениями, серорезистентностью, ростом врожденного сифилиса, трудностями диагностики. Очевидно, на это оказывают влияние поздняя обращаемость пациентов, что вполне объяснимо недостаточным санитарным просвещением, социально-экономическими условиями (отсутствие либо времени для посещения врача, либо денежных средств), а также широкая пропаганда, свободная продажа и бесконтрольное применение трепонемоцидных средств, лечение в нелицен-зированных коммерческих центрах, зачастую у неквалифицированных специалистов. Недостаточный объем обследования (отсутствие консультации терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога и исследования спинномозговой жидкости, эхокардиографии по показаниям), а также неадекватное лечение, в частности, использование препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер, закономерно приводит к росту заболеваемости висцеральным и нейросифилисом (Привалова Н.К., Тихонова Л.И.,2000, Аковбян В. А., 2006). Все это накладывает большую ответственность на клиницистов, лабораторных работников и разработчиков тест-систем для диагностики сифилиса.
300 250
150 100 50 0 Рис
^ Ф А ~
1990 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 года унок 1. Уровень заболеваемости сифилисом в Российской Федерации с 1990 по 2005гг.
Серорезистентность при сифилисе
Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию стандартных серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ), что приводит к формированию серорезистентности при сифилисе.
Под серорезистентностью при сифилисе понимают сохранение стойкой позитивности КСР (РМП) или отсутствие снижения титра антител в 4 и более раз в течение года после проведенного полноценного специфического лечения. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после полноценного лечения негативация РСК или МРП не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере, в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций (согласно методическим указаниям «Лечение и профилактика сифилиса» 1999г.).
Увеличение процента развития серорезистентности в последние годы у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения сифилиса специалисты объясняют высокой заболеваемостью сифилиса в период эпидемии 90-х гг., широким применением дюрантных препаратов пенициллина, укорочением продолжительности лечения, несоответсвием длительности основного и дополнительного лечения принятым схемам [В.С. Мыскин, О.К. Лосева, Г.Л. Катунин, 2003].
В ранее проводимых исследованиях на базе ГКБ №14 и ГУ ЦНИКВИ (В.С. Мыскин, О.К. Лосева, Г.Л. Катунин, 2003г.) было доказано, что самый высокий риск развития серорези-стентности отмечается у пациентов, получавших лечение по поводу ранних форм сифилиса такими препаратами пенициллина, как бициллины-1, -3, -5, экстенциллин, ретарпен, а также по схеме использования на начальных этапах растворимых форм пенициллина, которые дают высокую концентрацию антибиотика в крови и тканях пациентов, с последующим переходом на дюрантные пенициллины, что приводит к резкому снижению распределения антибиотика в организме. Эти же исследования показали, что самым неэффективным препаратом резерва оказался сумамед (риск возникновения серорезистентности составил 25%) [В.С. Мыскин, О.К. Лосева, ГЛ. Катунин, 2003].
Известно, что серорезистентность при сифилисе при лечении различными методиками, по данным разных авторов, составляет 15-30%. (Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., 1999, 2000гг., Аковбян В.А. и соавт., 1998г., Лосевой О.К. и соавт., 1998г., Чеботарева В.В. и соавт., 1996, 1998гг.)
Изучением патогенеза серорезистентности занимались многие исследователи: М.Н.Бухарович (1964), Л.М.Лубашевская-Зенина (1969), С.И. Данилов (1986), Е.В.Соколовский (1995), Милич.
Как известно, феномен серорезистентности может быть связан со многими причинами:
1) начало лечения в поздних стадиях сифилиса. Так как при длительном существовании трепонемы в организме больного скорость ее деления замедляется, что снижает эффективность пенициллинотерапии. (Соколовский Е.В., 1995, Чимитова И.А., автореферат);
2) неполноценное лечение (недостаточные суточные и курсовые дозы противосифилитических средств) (Орлова Л. И., 2001, Чеботарев В.В., Павлик Л.В., 2003, Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В., Земцов М.А., Павлик Л.В., 2003);
3) наличие сопутствующих инфекций и соматических заболеваний, персистенция хронической инфекции в организме — туберкулез, лепра, малярия, лептоспироз (Глозман В.Н., 1991, Овчинников Н.М., 1987).
Так, системные заболевания, массивные очаги воспаления и регенерации, опухолевый рост могут привести к поликлональной активации лимфоидных клеток и, как следствие, образованию реагинов, взаимодействующих с кардиолипиновым антигеном (Нестеренко В.Г., Аковбян В.А, 2005г.);
4) хроническая алкогольная интоксикация (Соколовский Е.В., 1995, Завьялов А.И., 2001, Вислобоков А.В., 2005);
5) употребление наркотиков (Завьялов А.И., 2001);
6) «фоновая» иммунодепрессия — нарушение иммунитета под влиянием внешних или генетических факторов, а также при ВИЧ-инфекции (Соколовский Е.В., 1995);
7) Возможно, состояние серорезистентности при сифилисе обусловлено генетической предрасположенностью, так как у данных пациентов выявлено повышение частоты антигенов HLA B8, DR3, B18;
8) Острые и хронические гепатиты различной этиологии, сопровождаемые, как правило, цитолитическим синдромом, протекающие с нарушением глобулинового и липидного обмена. (Вирусные гепатиты, 1998, Ивашкин В.Т., Буеверов А.О., 2001, Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). Индикаторами цитолитическиого синдрома при повреждении гепатоцитов, в первую очередь их цитоплазмы и органоидов, являются ферменты сыворотки крови, прежде всего АсАТ и АлАТ. АлАТ определяется в основном в митохондриях и в небольшой степени в цитоплазме гепатоцитов. Наибольшая гиперферментемия наблюдается при остром гепатите, в меньшей степени при хронических гепатитах различной этиологии и циррозе. ( Шерлок Ш., Дули Дж., 1999) В работе Афонина А. В. и соавт. при исследовании 486 пациентов с различными формами вирусного гепатита и 91 больного с серорезистентностью после проведенной полноценной терапии сифилиса сделаны следующие выводы: в 5,1 % случаев определялись биологические ложноположительные реакции на сифилис, а у 7,7 % больных сифилисом результаты серологического исследования оставались поло-
жительными, что, помимо прочего, может быть обусловлено и наличием гепатитов различной этиологии, в том числе вирусной.
Важную роль в восприимчивости к сифилису, а также в развитии серорезистентности играют иммуногенетические механизмы. В частности наличие антигенов главного комплекса гистосовместимости (MHC). Человеческие антигены MHC носят название «человеческие лейкоцитарные антигены (HLA)». На сегодняшний день эти антигены обнаружены практически во всех клетках, имеющих ядро. Система HLA характеризуется чрезвычайно высоким уровнем полиморфизма, то есть содержит гены, которые проявляются более чем в одной фенотипической форме и наследуются в связи с законами Менделя. Этот полиморфизм приводит к существованию необычайно сложной системы презентации антигена. У человека гены MHC расположены на коротком плече хромосомы 6. Антигены HLA подразделяются на две группы: антигены класса I и класса II. Атигены класса I образуют комплексы антигенов, расположенных в трех смежных локусах (HLA-A, HLA-В, HLA-C). Антигены HLA-D организованы в комплексы, содержащие антигены HLA-DR (D-родственный), HLA-DQ и HLA-DP. В пределах комплекса HLA расположены и другие важные гены, кодирующие, например, ФНО-а и ФНО-р, родственный им лимфотоксин LTB.
До того как антигенспецифичная CD4+ T-клетка сможет узнать экзогенные антигены, в том числе чужеродные молекулы или микроорганизмы, они должны быть подвергнуты интернализации, расщеплению на пептидные фрагменты (в процессе опосредованного рецепторами эндоцитоза или фагоцитоза) и связаны с пептидсвязывающей щелью молекулы MHC. Молекулы MHC могут активировать CD4+ T-клетки, индуцировать их пролиферацию и секрецию различных ци-токинов. В этом процессе важную роль играет фактор некроза опухолей альфа, выделяемый антигенпрезентирующими клетками. Он приводит к образованию радикалов кислорода, способных уничтожать внутриклеточные микроорганизмы. Более того, активированные CD4+ T-клетки могут стимулировать образование антител В-клетками. Оба механизма направлены на уничтожение внеклеточных патогенов, в том числе и на Treponema pallidum. (Бурместер Г.-Р., Пецутто А. 2007)
Так, в результате HLA-типирования у больных разными формами сифилиса различные авторы обнаруживали снижение частоты антигена HLA^9, HLA-CW4 и повышение антигенов HLA-В группы. Так, по данным Мажникова А.Т, HLA-В7 антиген при раннем сифилисе встречается чаще, чем у здоровых лиц и при позднем сифилисе, HLA-В^ антиген повышен при всех видах сифилиса (ранних, поздних формах), а при серорезистент-ности его уровень значительно выше, чем при других видах сифилиса. При типировании лимфоцитов больных сифилисом по локусу HLA-DR у них чаще, чем у здоровых, встречается антиген HLA-DR2. У больных серорезистентным сифилисом была повышена частота антигена HLA-DR3 по сравнению как с больными другими формами сифилиса, так и со здоровыми лицами. С антигенами HLA-B7 и HLA-DR2 связывают низкую Т-клеточную иммунореактивность при сохраненной активности В-клеточного иммунитета. (Мажников А.Т., 1993)
По данным Обухова А. П., у всех больных сифилисом повышена частота встречаемости антигенов HLA^1, HLA^17, HLA-В40. В то же время частота встречаемости антигена HLA-В5 у больных ниже по сравнению со здоровыми донорами (Обухова А.П., 2007).
По данным Вязминой Е.С. и соавт., у больных с сероре-зистентностью при сифилисе уровень sHLA-I имеет пониженное значение по сравнению с уровнем данного антигена у здоровых людей. Уровень растворимого sCD50 антигена
(sCD50 — антиген адгезии) в сыворотках крови больных се-рорезистентностью также значительно ниже уровня sCD50 в группе здоровых доноров.
Механизм ассоциации аллелей HLA с предрасоложенно-стью к заболеваниям и уровнем иммунореактивности выяснен не полностью и до сих пор служит предметом многочисленных исследований. Гипотеза о существовании входящих в систему HLAIr-генов, аллели которых находятся в неравновесном сцеплении с аллелями других локусов HLA (вероятнее всего В-D), в настоящее время является наиболее правдоподобной по данным Авербаха М.М. и соавт.(1985г). Есть исследования, подтверждающие связь HLA с силой иммунного ответа человека против антигенов ряда возбудителей инфекционных заболеваний (Сочнев А.М., и соавт., 1967).
Кроме того, развитию серорезистентности при сифилисе благоприятствуют следующие условия:
1. наличие сопутствующей микрофлоры, вырабатывающей пенициллиназу, нейтрализующую введенный в организм пенициллин (Чеботарев В.В., Гаевская О.В., 2001);
2. трансформация бледных трепонем в L-формы, цисты, трудно поддающиеся действию пенициллина (Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000, Кубанова А.А., Фриго Н.В., Китаева Н.В., Ротанов С.В., 2006);
3. нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, недоступных для антибиотика (Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000);
4. общее нарушение обмена веществ (изменения глобули-нового и липидного обмена (Фриго Н.В. 2001));
5. наличие трепонем в инкапсулированных очагах;
6. снижение чувствительности бледной трепонемы к антибиотикам (так, Нестеренко В.Г, Аковбян В.А., 2005г. говорят о штамме Treponema pallidum, слабочуствительном к эритромицину).
Еще в 1951г. E. Klieneberger-Nobel, основоположник учения о L-формах микроорганизмов, на основании литературных данных предположила, что гранулярные формы возбудителя сифилиса являются наиболее устойчивыми регенеративными формами и одной из фаз L-форм бледной трепонемы, ответственной за период латенции инфекции. В.Д. Тимаков также придавал L-формам основное значение в патогенезе инфекций, протекающих хронически, латентно, имеющих рецидивирующий характер (туберкулез, сифилис, бруцеллез). Общепринято мнение, что L-формы представляют собой приспособительную изменчивость микробов под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (В.Д. Тимаков, В. Я. Каган, 1961, 1967, 1973).
Л.М. Устименко (1964-1983) впервые разработала методику получения L-форм бледной трепонемы, детально изучила их свойства и особенности как в культуре, так и в эксперименте на животных. Основные положения ее исследований заключаются в следующем. L-формы возбудителя сифилиса имеют 4 фазы развития, первой из которых являются гранулярные формы, наиболее устойчивые к внешним воздействиям, в частности — к пенициллину. Выяснено, что L-формы трепонемы и культуры — ревертантны более чем в 20 раз устойчивее к пенициллину, чем исходные спиралевидные формы. Выявлена способность бледных трепонем превращаться в L-формы в зависимости от фазы роста популяции и концентрации пенициллина.
Л.М. Устименко впервые установила в эксперименте на кроликах, что бледная трепонема в латентном периоде заболевания превращается в гранулярные и L-формы и перси-стирует в организме животных, являясь определенным звеном
в естественном цикле развития трепонемы в организме. Важное теоретическое и практическое значение имеет наблюдение Л.М. Устименко о L-трансформирующем влиянии на возбудителя сифилиса соответствующих иммунных сывороток, особенно если, помимо антител, в сыворотке крови содержится пенициллин, а на L-формы губительно действуют только дозы пенициллина, в десятки раз превышающие дозы, принятые для извитых форм.
Беднова В.Н. (1956) изучала антигенные свойства гранулярных форм культуральной бледной трепонемы путем иммунизации ими кроликов и морских свинок с последующим исследованием крови в реакциях лизиса и агглютинации, контролем служила иммунизация лабораторных животных извитыми формами бледных трепонем. Полученные результаты показали, что гранулярные и извитые формы обладают аналогичными антигенными свойствами, но у гранулярных форм они слабее. Также обращают на себя внимание наблюдения Бедновой В.Н., полученные в 60-х годах прошлого века при исследовании в РИФ сывороток крови пациентов, имевших сифилис в анамнезе. При этом в ряде случаев при отрицательных результатах всех серологических реакций, в том числе и РИФ, на протяжении несветящихся теней трепо-нем выявлялись яркие (4+) зерна — гранулы, что указывало на наличие у этих пациентов в крови большого количества антител только к гранулярным формам трепонемы, обладающих сильным специфическим антигенным свойством.
Иоффе В.И. (1974), Канкель и Лосс (1975), Данилов С.И. и соавт. (2000) пытались объяснить формирование относительной серорезистентности наличием иммуноглобулинов идиотипов. Они писали, что идиотип является уникальной характеристикой антител определенной специфичности, а также клона, продуцирующего эти антитела. Появление в организме антител новой специфичности сопровождается появлением нового идиотипа, который, в свою очередь, расценивается иммунной системой как антиген, вызывая формирование антиидиотипических антител. Известны антиидиотипические антитела альфа- и бета-типа, направленные соответственно на детерминанты перекрестно-реагирующих идиотипов и сайт-ассоциированных идиотипов (связанных с активным центром антитела). Антиидиотипические антитела бета-типа, в свою очередь, индуцируют образование антител, сходных по специфичности с антителами к антигену, запустившему первичный иммунный ответ, при отсутствии этого антигена (Erne N.K.1985). Таким образом, внешний антиген вызывает каскад последовательных иммунологических реакций, состоящий в образовании антител, анти-антител, анти-анти-антител, которые могут продолжаться неограниченно долго (Paul W.E. 1984) и составляют так называемую идиотипическую сеть.
Факторами, предрасполагающими к формированию ан-тиидиотипических антител, могут быть длительное скрытое течение сифилиса при отсутствии специфической терапии и индивидуальные, генетически обусловленные особенности иммунологического реагирования.
Длительное течение инфекционного процесса предрасполагает естественное развитие всего спектра иммунологических реакций, включая образование антиидиотипических антител, которые способны воспроизводить структурные и функциональные свойства номинального антигена. Хорошо известно, что присутствие в организме антигена — основное условие не только для начала, но и для поддержания иммунного ответа. Элиминация антигена прерывает иммунный ответ, предотвращая его развитие и приводя к отмене формирования всех его последующих этапов, в том числе иммунологической памяти. (Gray D., Matzinger P. 1991) Можно предполагать, что при манифестном начале сифилитического процесса на-
значение антибиотиков прерывает как развитие инфекции, так и развертывание всего каскада иммунологических реакций, что, как известно, приводит в конечном итоге к выздоровлению больного и негативации серологических реакций. В отличие от этого у больных с длительным скрытым течением инфекции создаются условия продвижения к более поздним стадиям иммунного ответа с формированием идиотип-антиидиотипических сетевых реакций, которые, по-видимому, отличаются от иммунологических реакций начального периода меньшей зависимостью от патогенного микроорганизма и, следовательно, относительной чувствительностью к терапевтическому воздействию (применение антибиотиков). Совокупность этих факторов создает у таких больных условия для активации сетевых идиотип-антиидиотипических взаимодействий, приводя к формированию и длительной персистенции относительно замкнутого иммунологического цикла, не реагирующего на проводимое лечение даже после исчезновения инфекционного начала. Функционирование такого «стерильного» иммунологического цикла будет проявляться длительным поддержанием продукции антител к антигенам бледной трепонемы за счет индуцирующего влияния антиидиотипических антител на соответствующие идиотип-позитивные Т- и В-клетки, составляющие клеточный банк иммунологической памяти.
Серорезистентность удовлетворяет этим условиям и может формироваться на основе описанных патогенетических механизмов.
Данилов С.И., Назаров П.Г., 2000, в своей работе на 30 сыворотках больных серорезистентным сифилисом показали, что в 60% выявлялись антиидиотипические антитела, что свидетельствовало о наличии механизма сетевых антиидиоти-пических взаимодействий, а не присутствие антигена бледной трепонемы.
В работе Мажникова А.Т. предлагается выявлять причину серорезистентности по тестированию лимфоцитов различными антигенами. Так, если положительный ответ возникает на стимуляцию лимфоцитов трепонемным антигеном и ми-тогеном лаконоса, то это расценивается как индивидуальная способность организма реагировать на стимуляторы. Такие пациенты, по мнению автора, не нуждаются в дополнительном лечении. Напротив, у больных с положительной реакцией микропреципитации, дающей высокий уровень лимфобласт-трансформации только на трепонемный антиген, но не митоген лаконоса, необходимо не только наблюдать, но и проводить дополнительное лечение. Таким образом, по мнению Мажникова А.Т., одним из возможных механизмов развития серо-резистентности при сифилисе при прочих равных условиях (форма заболевания, качество лечения) является генетически детерминированный высокий уровень гуморального иммунного ответа.
Антифосфолипидный синдром (АФС) также может являться одной из причин развития серорезистентности и ложноположительных реакций на сифилис. АФС — симптомокомплекс, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции и появление антител к широко распространенным фосфо-липидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клетках эндотелия, нервной ткани.
Существует несколько классов мембранных фосфолипидов, различающихся по структуре и иммуногенности. Наиболее распространены в организме «нейтральные» фосфолипиды -фосфатидилэтаноламин и фосфатидилхолин. «Отрицательно заряженные» (анионные) фосфолипиды — фосфатидилсерин, фосфатидилинозитол и кардиолипин (дифосфатидилглице-рол) локализуются на внутренней поверхности биомембран и экспонируются в процессе клеточной активации.
Антитела к фосфолипидам — это гетерогенная популяция
антител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже — нейтральными фосфолипидами. К антифосфолипидным антителам относятся различные разновидности антител, в том числе:
• антитела к кардиолипину — иммунологически гетерогенная популяция антител, реагирующих с иммобилизованным отрицательно заряженным фосфолипидом — кардиолипином, являющимся основным антигеном реакции Вассермана; антитела к кардиолипину могут относится к различным изотипам иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA;
• антитела, реагирующие со смесью кардиолипина, холестерина, фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная реакция Вассермана).
Существует генетическая предрасположенность к гиперпродукции АФЛ, которая связана с носительством антигенов HLA DR7, DQBj, DR4, а также нулевого аллеля Сф.
Причины формирования аутоантител точно не установлены. Полагают, что большинство вирусов человека тропны к эндотелию сосудов. Персистируя в них, вирусы вызывают морфологические и функциональные изменения клеток; происходящее при этом разрушение основной мембраны стенок сосудов, обусловленное повреждением эндотелия, ведет к активации XII фактора Хагемана свертывающей системы крови и развитию гиперкоагуляции, а также выработке аутоантител. Аутоантитела блокируют белки мембраны эндотелия (протеин С, S, аннексины, тромбомодулин), которые препятствуют тромбообразованию, подавляют активацию компонентов коагуляционного каскада, ингибируют продукцию антитромбина III и простациклина, оказывают непосредственное повреждающее действие на эндотелиальные клетки сосудов. Взаимодействие антител с фосфолипидами клеточных мембран приводит к конформационным и метаболическим изменениям в мембранах, нарушению функции клеток, стазу крови в капиллярах и венулах, тромбозу.
Наличие в крови антител к фосфолипидам является одной из причин получения ложноположительных результатов исследований на сифилис в микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном (VDRL-тест — Venereal Disease Research Laboratory). Посредством VDRL-теста определяют агглютинацию (склеивание) липидных частиц, которые содержат холестерин и кардиолипин, отрицательно заряженный фосфолипид. Антитела к фосфолипидам присоединяются к кардиолипину этих частиц и вызывают их агглютинацию. Аналогичная реакция наблюдается у больных сифилисом, у которых ложноположительный характер VDRL-теста должен быть доказан отрицательными результатами специфических методов исследования на сифилис, которые выявляют непосредственно антитела к трепонемным антигенам. Соотношение различных типов антител к фосфолипидам, выявляемым с помощью антикардиолипинового теста, теста на волчаночный антикоагулянт и ложноположительного VDRL-теста (Hughes GRV, 1993, Duhaut P., Berruyer M., Pinede L., 1998, Уфимцева М.А., Герасимова Н.М., Сурганова В.И. 2003, Макацария А.Д. 2004; Уфимцева М.А., Герасимова Н.М. и соавт., 2005).
Все выше перечисленное свидетельствует об отсутствии единой теории развития серорезистентности при сифилисе. В 1987 г.
Милич М.В. предложил подразделить серорезистентность на истинную и относительную. Границы между ними очерчены недостаточно четко из-за неоднозначности представлений об их причинах и отсутствия надежных диагностических критериев. Однако именно истинная серорезистентность свидетельствует о проградиентности сифилитического процесса и необходимости специфического лечения (Данилов С. И., Назаров П. Г 2000).
Необходимо отметить значимость данной проблемы, связанной со значительными материальными затратами на диагностику и повторное лечение пациентов с серорези-стентностью при сифилисе. Таким образом, повышение эффективности лечения сифилиса, снижающего риск развития серорезистентности, остается открытым.
Иммунитет при сифилисе
Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма. Иммунологические сдвиги в организме при серорезистентности имеют важное значение не только для изучения патогенеза этого состояния, но и, в первую очередь, для разработки рациональных способов терапии пациентов с серо-резистентностью при сифилисе.
Иммунитет при сифилисе инфекционный и существует до тех пор, пока в организме имеется возбудитель. Безуспешные попытки создать противосифилитическую вакцину обусловлены тем, что этот микроорганизм не культивируется на питательных средах.
Естественными барьерами, препятствующими проникновению возбудителя в организм человека, являются:
- неповрежденная кожа за счет ее целостности и присутствия жирных кислот и молочной кислоты — продуктов жизнедеятельности потовых и сальных желез, создающих низкий рН, губительный для микроорганизмов;
- слизь, выделяемая клетками половых путей, за счет вязкости создает препятствие проникновению микроорганизмов;
- бактерицидные компоненты организма — спермин и цинк мужской спермы, лизоцим (слюна, слезы), бактерицидные протеолитические ферменты;
- нормальная бактерицидная флора (например, палочки Додерлейна во влагалище), действующая по принципу конкуренции с микробом;
- фагоцитоз.
Иммунный ответ при сифилисе сопровождается продукцией широкого спектра антител, которые выявляются с помощью как неспецифического кардиолипинового или липоидного антигенов, так и специфического трепонемного антигена. Первичная реакция иммунной системы на инфекцию состоит в продукции специфических противотрепонемных антител класса ^ M, которые могут быть обнаружены в конце второй недели заболевания. ^ G к трепонемным антигенам начинают определяться позднее, приблизительно через 4 недели заболевания. Параметры иммунного ответа могут меняться как в результате проводимого лечения, так и при наличии у пациентов ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция может влиять на иммунный ответ при первичном сифилисе, вызывая снижение титров антител или приводя к удлинению серонегативного периода, однако в большинстве случаев иммунные реакции оказываются в пределах нормы или усиливаются (Эглстоун С. И.).
Изучение иммунологии сифилиса выявило угнетение ряда факторов клеточного и гуморального иммунитета при различных формах сифилиса, что является важной предпосылкой для применения иммуностимуляторов при лечении данного заболевания.
В результате проведённых исследований (П.Г. Богуш, Л.Б. Важбин, Ю.Ю. Чуксина, Е.Б. Редченко, 2003, Фаст, 2006) у больных с ранней сифилитической инфекцией были выявлены значительные нарушения состояния иммунологической реактивности, в частности, выраженное угнетение Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета, существенное снижение количества Т-хелперных и увеличение количества Т-киллерных лимфоцитов, резкое снижение индекса иммуно-
регуляции, значительное увеличение уровня активированных лимфоидных элементов. Показано, что у больных с острым, манифестным течением сифилиса и у больных с латентной формой заболевания характер изменений иммунологической реактивности различается. Так, в ранней, острой стадии заболевания не происходит значительного снижения уровня Т-популяции (CD3+) лимфоцитов (первичный сифилис кожи и слизистых), но увеличивается количество Т-киллерных и активированных Т-лимфоцитов (первичный и вторичный сифилис кожи и слизистых). У больных со вторичным рецидивным сифилисом наблюдается значительное снижение числа как Т-, так и В-лимфоцитов. Латентный сифилис характеризуется не только выраженными количественными нарушениями в системе Т-клеточного иммунитета, но и сниженным уровнем активированных Т-лимфоцитов и, что особенно важно, нарушением естественной цитотоксичности (снижение уровня естественных киллеров). Выраженность имеющихся нарушений иммунологической реактивности у больных усугубляется при длительном течении заболевания и отсутствии специфического лечения [П.Г. Богуш, Л.Б. Важбин, Ю.Ю. Чуксина, Е.Б. Редченко, Т. В. Чистякова, Г. В. Чулкова, 2003].
Эти данные подтверждаются исследованиями иммунологического статуса Шушеначевой Е. Е. Установлено, что у больных с серорезистентностью абсолютное количество лейкоцитов повышено по сравнению с контролем во всей выборке и у мужчин, и женщин. Относительное и абсолютное содержание лимфоцитов в общей выборке среди женщин и мужчин также превышало норму. Т-лимфоциты в относительном количестве в пределах нормы, в абсолютных числах превышают норму во всей группе у 48,3% больных (1543,8±85,3), у женщин у 54,5% (1642,3±110,4), у мужчин (1365,6±96,4). Т-хелперы в процентном соотношении у всей выборки в 83,3% (53,8±1,12), у женщин у 88,6% (55,0±1,2) и у мужчин (50,4±2,4) превышали показатели контроля, и в абсолютном числе у 52,3% всей выборки (1245,9±76,2) и у мужчин (1070,0±84,7), и женщин (1339,1±99) были выше нормальных показателей. Т-супрессоры в относительном количестве во всех группах ниже нормы, в абсолютных числах во всей выборке у 71,7%, и среди мужчин у 75,0%, и женщин у 70,4% были ниже нормы (298,5±23,5; 295,4±35,9; 303,9±29,3) ^<0.01). За счет повышения Т-хелперов и снижения Т-супрессоров у 90,9% всей выборки был достоверно повышен. CD 56 (натуральные киллеры) в относительном количестве у 43,75% мужчин были снижены (7,8±1,5) и в абсолютном количестве во всех группах были снижены по сравнению с контролем.
В-лимфоциты CD22 в процентном содержании у больных с СР при сифилисе отмечались в пределах нормы, в абсолютных числах были повышены во всей выборке (355,7±47,8) и у женщин (385,6±62,8). Уровень IgM немного превышал норму у 65,0% во всей выборке (1,5±0,1) и у 75,0% женщин (1,6±0,1). Уровень IgG был незначительно снижен во всей выборке (12,4±0,5), у женщин и мужчин у 56,25%. Уровень ^ был повышен у 56,7% во всей выборке (2,1±0,1) и среди 50,0% мужчин, и 59,0% женщин недостоверно. Уровень ^ превышал норму у 25,0% мужчин (150,2±67,7). ЦИК были в пределах нормы.
Таким образом, у больных с серорезистентностью при сифилисе выявлены следующие изменения иммунного статуса: повышение Т-лимфоцитов за счет Т-хелперов, снижение Т-супрессоров (достоверное в абсолютных числах), снижение натуральных киллеров. В-лимфоциты были в пределах нормы, повышены уровни ^ и IgM, отмечено снижение уровня IgG. Показатели фагоцитарного числа и индекса были снижены, НСТ-тест спонтанный был повышен, НСТ-тест индуцированный снижен .
Кроме того, данные проведённых ранее исследований показывают, что у больных ранними формами сифилиса со стойко положительными серологическими реакциями после лечения по сравнению с пациентами со своевременной не-гативацией серологических реакций имеются изначально более глубокие нарушения клеточного иммунитета и факторов естественной резистентности (значительное снижение количества Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов, низкий индекс иммунорегуляции, более высокий уровень активированных Т-лимфоцитов, снижение количества естественных киллеров). Эти изменения, возможно, имеют компенсаторное значение и свидетельствуют о наличии антигенной стимуляции, приводящей к более интенсивной выработке антитрепонемных антител. Снижение числа естественных клеток-киллеров у пациентов данной группы может быть свидетельством хро-низации инфекционного процесса и низкой функциональной активности Т-хелперных лимфоцитов (в частности, ТЬИ, продуцирующих гамма-интерферон). Напротив, у пациентов со своевременной негативацией серологических реакций имеет место более низкий уровень активированных Т-лимфоцитов (даже их значительное снижение) и существенное увеличение количества естественных киллеров [П.Г. Богуш, Л.Б. Важбин, Ю.Ю. Чуксина, Е.Б. Редченко, Т. В. Чистякова, Г. В., 2003].
При серорезистентном сифилисе иммунограмма имеет следующие особенности: повышение активности цитолитических Т-клеток и натуральных киллеров, что типично для хронического течения инфекции. В то же время отмечаются признаки декомпенсации иммунной защиты. Цитолитический потенциал NK уменьшен вследствие снижения содержания CD16+NK-клеток, обладающих самой высокой среди NK-клеток цитоли-тической активностью [Баткаев Э.А., Шапаренко М. В., Щербаков М.А., 2000, Щербаков М.А., 2001]. Количество моноцитов значительно превышает норму. Абсолютное и относительное содержание нейтрофилов в крови больных вторичным сифилисом также повышено, что, вероятно, является результатом компенсаторной реакции вследствие выраженного снижения функции этих клеток. Несмотря на то, что интенсивность и активность фагоцитоза соответствует уровню нормальных значений, отмечается снижение показателей индуцированного НСТ-теста, низкий уровень фагоцитарного числа. Все эти изменения в сочетании с существенным снижением функционального резерва нейтрофилов у больных свидетельствуют об истощении бактерицидных кислородозависимых механизмов и показывают, что система фагоцитоза работает на пределе своих возможностей (Фаст, 2006).
При изучении гуморального звена иммунитета были выявлены следующие особенности: увеличение содержания Р-глобулинов и а-глобулинов, начиная со стадии вторичного сифилиса. На ранних стадиях инфекции достоверно увеличивается только количество IgM, позднее происходит также нарастание уровня и IgG. В то же время усиленный синтез иммуноглобулинов при ранних формах сифилиса сочетается со снижением гемолитической активности сыворотки [Главин-ская Т.А., Резайкина А.В., Павловская В.Е., 1985, Мажников
А.Т., 1993]. Причем при вторичном сифилисе кожи и слизистых гемолитическая активность комплемента имеет наименьшее значение. У больных с серорезистентным сифилисом отмечается высокий уровень лимфобласттрансформации, что позволяет судить о высоком гуморальном иммунном ответе.
Изменения уровней цитокинов у больных с серорезистент-ностью имеет разнонаправленный характер. Исходно отмечается снижение концентрации ^-2, ^-10 и Y-IFN, некоторое повышение ^-!р, ^-4, ^-6 и TNFа. Повышение уровня ^ -4 у больных с серорезистентностью при сифилисе может указывать на преобладание реакций гуморального иммунитета,
которые в отличие от клеточно-опосредованных реакций приводят не к элиминации трепонем, а к длительной персиситен-ции возбудителя в макроорганизме [Радионов В. Г., Семиряд Ю.В., Радионов Д.В., 2004, Максимова М.В. 2007].
На основании вышеизложенного можно сделать выводы, что с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе целесообразно сочетать специфическую антибактериальную терапию с иммуномодулирующими препаратами.
Ранее проводимые клинико-диагностические исследования с применением в комплексной терапии ранних форм сифилиса иммуномодуляторов показывают высокую эффективность данных схем лечения. Использование параллельно с трепо-немоцидными антибиотиками специфических и неспецифических стимуляторов иммунитета, таких как беталейкин, бестим, метилурацил, пирогенал приводит к ускорению регресса клинических проявлений сифилиса, снижению риска развития се-рорезистентности и практически полной негативации реакции Вассермана в течение 1,5 лет [Фаст М.В., 2006, , Бивалькевич Е.В., 2002, Косиа А.М., 1982].
Диагностика сифилиса
Возбудитель сифилиса открыт в 1905г. (Schaudinn и Hoffman), в 1906г. Wassermann, Neisser и Bruck предложили метод серологической диагностики инфекции. Treponema pallidum относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum и получила свое название из-за слабой способности воспринимать окраску. Это микроорганизм спиралевидной формы длиной от 6 до 20 |jm и шириной от 0,1 до 0,18 |jm.
Полная последовательность генома Treponema pallidum определена и составляет 1138006 пар оснований. Его анализ выявил потенциальные факторы вирулентности, включая семейство 12 белков, родственных Msp белку Treponema dentikola, а также некоторые гемолизины и другие классы белков. Эти 12 белков отвечают за взаимодействие с иммунной системой. Считается, что способность бледной трепонемы «ускользать» от иммунной системы связана с вариабельностью поверхностных белков, что, в свою очередь, зависит от вариабельности генов, кодирующих эти белки [В.С. Мыскин,
О.К. Лосева, Г.Л. Катунин, 2003]. Этот феномен способствует сохранению бледной трепонемы в организме, в том числе и при скрытой инфекции. Это же свойство белков оболочек спирохеты препятствует созданию вакцины против сифилиса [В.С. Мыскин, О.К. Лосева, Г.Л. Катунин, 2003, Прохоренков
В.И., Шергин Ю.В., Карачева Ю.В., Охотникова Л.А., 2003]. Бледная трепонема имеет один из мельчайших прокариотических геномов, представленный генами с предсказанной биологической ролью и ранее не известными генами. 17% из них соответствуют белкам других видов бактерий, что может объяснить недостаточную чувствительность серологических тестов на сифилис, использующих цельноклеточный антиген.
Основными антигенными детерминантами трепонем являются компоненты трехслойной наружной стенки и, в некоторых случаях, капсулоподобного чехла мукополисахаридной природы. Наиболее изученными из них являются:
- протеиновые антигены БТ, имеющие в своем составе фракцию, общую для патогенных и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела. В их составе, кроме того, имеется фракция, специфичная только для патогенных трепонем. Протеиновые АГ T.pallidum высокоим-муногенны, АТ против них появляются в организме в конце инкубационного периода или в течение первой недели после появления твердого шанкра;
- антигены полисахаридной природы. Они мало иммуно-генны, вызывают образование АТ в низких титрах; роль этих АТ в серодиагностике сифилиса несущественна;
- липидные антигены БТ, определяющиеся в организме больного сифилисом примерно на 5-6 неделе после заражения, они усиливают иммунологическую реакцию, но могут обусловливать неспецифические реакции.
Бледная трепонема обладает замечательной способностью уклоняться от клеточного и гуморального ответа, который она вызывает в инфицированном хозяине. Это свойство связывали с наружным покровом, состоящим из сывороточных белков и/или мукополисахаридов изолятов наружной мембраны вирулентной T. pallidum .
Однако сейчас имеются доказательства того, что уклонение от иммунного ответа у этой спирохеты является результатом ее необычной молекулярной архитектоники.
Наружная мембрана возбудителя сифилиса содержит в 100 раз меньше связанных с мембраной белков, чем у типичных грамотрицательных бактерий, что обусловливает хроническое течение сифилитической инфекции (Blanco,1997). Большинство антигенов бледной трепонемы представляют собой связанные с мембраной липопротеины. Многие из этих протеинов высоко иммуногенны.
ДНК T.pallidum subsp. Pallidum (Nichols) кодирует 5 мембранных липопротеинов: Tpn 47, Tpn 41, Tpn 29-35, Tpn 17 и Tpn 15, предполагаемый каналообразующий белок наружной мембраны (Tpn 50), флагеллярные белки fla A, fig E, белок цитоплазмы ofr A, 16S рРНК (rrnA), а также цистенил — тРНК — синтетазу ^ysS). Иммунозначимыми липопротеинами по данным Gerber (1997) являются Tpn 17, Tpn 29 -35 (Tp D), Tpn
41- 44,5 (TmpA), Tpn 47 и Tpn 35 (Tp C), мембранный протеин Tpn 39 (BMP). Высокие титры антител в ИФА были обнаружены к рекомбинантным аналогам Tpn 17, Tpn 47, Tpn 44,5.
По данным Blanco (1997), мембраносвязанные редкие протеины наружной мембраны T. pallidum — TROMP являются предполагаемыми поверхностными антигенными детерминантами. Пять белков с молекулярным весом 17, 28, 31, 41-45, 65 kDa ассоциированы с наружной мембраной T. pallidum. Протеины 17 и 45 kDa также определялись в больших количествах на внутренней мембране протоплазматического цилиндрического комплекса. Они были охарактеризованы как липопротеины и связаны с липидным бислоем мембраны. Напротив, 28, 31, 65 kDa эксклюзивно связаны с наружной мембраной.
Тр15 является липопротеином, АТ к нему регистрируются в основном при первичном и врожденном сифилисе; Тр17 называют «величайшим мембранным белком». Максимум выработки АТ к нему наблюдается при вторичном сифилисе. Антигены
42-44 (Tmp A) и полимерный АГ 190 кД патогенспецифичны и обнаруживаются также у других трепонем (T.phagedenis, Reiter, pertenue, carateum).
АТ к белку 190 кД иммобилизуют БТ в присутствии инактивированной сыворотки. АГ 47 кД является иммунодоминантным пенициллинсвязывающим белком, вызывает образование АТ как в первичной, так и во вторичной стадии сифилиса. Многие авторы считают TmpA иммунодоминантным и широко используют в серодиагностике сифилиса. Липопротеин с молекулярным весом 15 kDa обладает значительной иммуногенностью, антитела к этому белку являются протективными.
В реализации иммунного ответа организма на внедрение БТ участвуют макрофаги, Т- и В-лимфоциты. Первый контакт организма с БТ приводит к развитию неспецифической фагоцитарной реакции, в которой участвуют два типа профессиональных фагоцитов:
- полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы) (доминирующие количественно короткоживущие клетки);
- мононуклеары: моноциты и тканевые макрофаги, осуществляющие функции захвата, переваривания и презентации антигена иммунокомпетентным клеткам. В последние годы важная роль в презентации АГ отводится дендритным клеткам, однако их роль при сифилисе пока не изучена.
Фагоцитарная реакция при сифилисе имеет ряд существенных особенностей. Кроме макрофагов и нейтрофилов, в ней участвуют и непрофессиональные фагоциты — лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, перициты нервных волокон, эндотелиоциты капилляров. В них возбудитель полностью не переваривается, а продолжает паразитировать (эндоцитоби-
оз) и депонируется, будучи изолированным полимембранными фагосомами. Тем не менее основную роль в процессе фагоцитоза БТ играют профессиональные фагоциты — макрофаги. В них фагоцитоз чаще носит завершенный характер.
В последние годы стало известно, что информация о захваченном АГ передается от макрофагов лимфоцитам с помощью класса соединений, называемых цитокинами, к которым относятся интерлейкины и интерфероны. При этом в результате их воздействия наблюдается активация локально действующих на АГ возбудителя Т-лимфоцитов и происходит запуск диф-ференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие противотрепонемные АТ. Сначала синтезируются трепонемоспецифические ^ класса М (первичный иммунный ответ), которые у больных сифилисом обнаруживаются первыми и могут регистрироваться даже в период инкубации. Позднее происходит переключение на синтез IgG (вторичный иммунный ответ). Это, как правило, совпадает с периодом позитивации реакции Вассермана и стадией Вассерманпози-тивного сифилиса (по старой классификации — первичного серопозитивного).
Реакции клеточного и гуморального иммунитета, развивающиеся в месте внедрения БТ, вызывают образование твердого шанкра. Многие авторы рассматривают его как лимфоплазмо-цитарную гранулему, определяющей морфологической единицей которой является плазматическая клетка. Разрешение высыпаний и их очищение от трепонем во многом зависят от клеточно-опосредованного иммунного механизма, включающего фагоцитоз трепонем-активированными макрофагами. Активация последних, в свою очередь, происходит под воздействием лимфокинов (^2, 1РЫ Y, ^12, ^10), продуцируемых антиген-специфическими Т-клетками. Не последнюю роль в элиминации БТ с поверхности твердого шанкра играет также непосредственный локальный клеточный ответ ТY, а также активация процессов поглощения и киллинга микроорганизма макрофагами вследствие воздействия на них опсонизирован-ных антител. Локальные воспалительные изменения при сифилисе опосредуются путем активации моноцитов-макрофагов, В-клеток и клеток эндотелия интегральными липопротеинами мембраны Т.ра1^ит.
Образующиеся в большом количестве АТ нейтрализуют АГ, вступая с ними в специфическое взаимодействие. При этом образуются комплексы АГ-АТ (или ЦИК), которые захватываются макрофагами либо подвергаются воздействию белков системы комплемента и разрушаются. Неэлиминированные ЦИК могут откладываться в тканях (коже, почках и.т.д.). При этом возникают клинические проявления иммунокомплексной патологии (в частности, васкулит, гломерулонефрит), которая лежит в основе высыпаний вторичного периода сифилиса.
Персистенция спирохет и переход инфекции в хроническую форму, несмотря на наличие, казалось бы, эффективной клеточной защиты, может быть обусловлен:
— антигенной инертностью клеточной поверхности трепо-нем вследствие малочисленности мишеней для иммунного ответа (ТROMPs);
- локализацией трепонем в труднодоступных зонах для АТ и Т-лимфоцитов: внутри клеток и клеточных ядер, в головном мозге, глазах, в клетках иммунопротективной ниши;
- наличием субпопуляций трепонем, резистентных к фагоцитозу, а также (по аналогии с трипаносомами) изменением их антигенного профиля под влиянием специальных генов;
- дефектами регуляции местного иммунного ответа хозяина;
- цитотоксическим действием трепонем на Т-лимфоциты;
- иммуносупрессивным влиянием мукополисахаридов сыворотки больных сифилисом на Т-лимфоциты.
Методы диагностики сифилиса
Спектр методов лабораторной диагностики сифилиса многообразен. В связи с особенностями клинического течения сифилиса, сложной иммунологической перестройкой в организме больного по-прежнему актуальной остается комплексность диагностики, предполагающая одновременное использование нескольких методов.
Методы обнаружения T.pallidum традиционно подразделяют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и молекулярно-биологические методы детекции ДНК T.pallidum) и непрямые серологические тесты для выявления АТ.
В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами: 1) Нетрепонемные тесты, определяющие АТ к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (RW,VDRL-Veneral Disease Researh Laboratory, RPR-Rapid Plasma reagin); реактивность в этих тестах обычно указывает на повреждение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Простота выполнения и низкая стоимость позволяет использовать их как отборочные реакции при установлении предварительного диагноза сифилиса. 2) Трепонемные тесты, в которых используются специфические АГ трепонем, обязательные для подтверждения диагноза (РПГА, РИТ, РИФ и ИФА). Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы, но и более специфичными и чувствительными. Сюда же относится выявление АТ в СМЖ, а также достаточно редко используемые гистологические исследования.
К числу наиболее известных нетрепонемных тестов с визуальным определением результатов реакции относятся:
1. РСКк - реакция связывания комплемента с кардиоли-пиновым АГ.
Первый нетрепонемный тест опубликован в 1906 г., назван реакцией Вассермана, основан на реакции связывания комплемента Борде-Жангу.
Принцип: образовавшийся в крови больного комплекс АГАТ сорбирует введенный в реакцию экзогенный комплемент. Гемолиз эритроцитов индикаторной системы (Эритроциты барана -гемолитическая сыворотка) при этом отсутствует. Если же в крови больного нет АТ к возбудителю, происходит гемолиз Эр барана в результате их взаимодействия с гемолитической сывороткой в присутствии свободного комплемента.
Оценка результатов: при положительном результате наблюдается задержка гемолиза различной степени, которая условно обозначается по четырехкрестовой системе:4+ — полная задержка гемолиза (резко положительный результат); 3+ — положительный; 2+ — слабоположительный; + — сомнительный; - — отрицательный.
Количественный метод Боаса позволяет установить титр АТ в сыворотках с 4+ - позитивностью путем ступенчатых разведений от 1:5 до 1:320 и более. Титром считается то наибольшее разведение сыворотки, в котором регистрируется положительный результат.
Гельтцером РР и его учениками в 20-40 годах прошлого века было выделено от больных сифилисом 8 штаммов бледных трепонем в виде чистых культур, пересеваемых на искусственных питательных средах. Из этих штаммов в нашей стране производственным путем готовят ультраозвученный трепонемный антиген для РСК на сифилис;
2. МР, или РМП — микрореакция с плазмой и инактивированной сывороткой (или реакция микропреципитации);
3. RPR-тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins);
4. LUES-ТЕСТ — аналог RPR (производства «Диагностические системы»)
5. TRUST-тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
6. RST-тест отбора реагинов (Reagin Screen Test).
К числу нетрепонемных тестов с микроскопическим считыванием результатов реакции относятся:
1. VDRL — Veneral Disease Research Laboratory;
2. USR — тест определения активных реагинов плазмы (Unheated Serum Reagins).
26.03.2001г. опубликован новый приказ МЗ РФ №87 по серодиагностике сифилиса. Впервые в диагностику сифилиса вводится иммуноферментный анализ (ИФА). Благодаря высокой чувствительности, специфичности и воспроизводимости он является практически универсальным методом обследования и может быть применен: при профилактическом обследовании населения на сифилис, при профилактическом обследовании на сифилис больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров и беременных, при обследовании доноров, для диагностики всех форм сифилиса и распознавания ложноположительных результатов.
В сифилидологической практике используется в основном непрямой вариант ИФА. Принцип реакции состоит в следующем: на твердофазный носитель с присоединенным к нему АГ помещается сыворотка больного. При наличии в ней АТ на поверхности носителя образуется комплекс АГ-АТ. Для «проявления» результатов реакции используются антивидовые АТ к Ig человека, конъюгированные с ферментными маркерами. В случае положительной реакции присоединившийся к комплексу АГ-АТ фермент разлагает добавленный в систему субстрат, в результате чего развивается цветное окрашивание разной интенсивности.
В России ИФА для серодиагностики сифилиса с отечественными реагентами был разработан в отделе микробиологии ЦНИКВИ. В настоящее время выпускается несколько тест систем: «Ферейн» (Электрогорск, Московская область), чувствительность и специфичность теста, по данным ЦНИКВИ, равны 98% и 97% соответственно, «Эко-лаб» (Электрогорск, Московская область) производит IgG-ИФА (с использованием антигенов непатогенных трепонем), чувствительность и специфичность теста равны 98% и 96% соответственно, «ИФА-анти-Люис» (Нижний Новгород), чувствительность и специфичность теста равны 98% и 96% соответственно.
Помимо вышеперечисленных, существуют также другие варианты ИФА, в том числе допускающие прямое выявление возбудителя в крови (прямой ИФА), дот-ИФА с постановкой реакции на полосках нитроцеллюлозы, ИФА с капиллярной кровью, а также иммуноблоттинг, или Western Blot, с одновременным выявлением АТ к различным компонентам возбудителя.
Иммуноблоттинг является одним из современных методов диагностики сифилиса. В этом диагностикуме ТР подвергаются электрофорезу в градиенте концентрации додецилсульфата натрия, в результате чего происходит распределение трепо-
немных белков. Далее проводят обработку разделенных точек (blots) исследуемой сывороткой и антителами к Ig G либо Ig M, мечеными ферментами либо радиоактивными веществами. Определяемые с помощью этого метода иммунодетерминанты 15, 5, 17, 44,5, 47 кД обладают диагностической значимостью при сифилисе, Ig G-иммуноблоттинг по чувствительности и специфичности подобен РИФ abs. Ig М-иммуноблоттинг может служить диагностическим тестом для врожденного сифилиса.
Полимеразная цепная реакция — метод определения специфических последовательностей ДНК трепонемы, заключающийся в амплификации ДНК. ПЦР применима для диагностики сифилиса при небольшом количестве трепонем в исследуемом материале. В настоящее время данный метод носит исследовательский статус, так же как и еще один метод молекулярной биологии — ДНК-зонды. Слепые зонды, меченные 32Р при помощи трансляции смеси ДНК различных штаммов патогенных лептоспир, были с успехом применены в точечном блотте для идентификации спирохет. Однако метод не нашел широкого применения, так как давал положительный результат, если в пробе присутствовало около 2500 спирохет. Такая «чувствительность» для клинического метода недостаточна, поскольку во многих проблемных областях диагностики сифилиса (нейросифилис, врожденный сифилис, сифилис скрытый серорезистентный) очень редко можно наблюдать большое количество бледных трепонем в пробах (Петришина с.В. 2004).
С теоретических позиций и созданных на сегодня диагностических тестов при сифилисе все ясно. Необходимы исследования Ig M —РИФabs, ИФА — Ig M, Ig G-иммуноблоттинг, генная диагностика, и на основании проведенного анализа можно делать вывод о характере имеющихся положительных результатов. (Чеботарев В. В., Чеботарева Н. В., 2006) Однако специфичность и чувствительность существующих тест-систем не позволяют объективно решать вопросы серо-резистентности.
Таким образом, очевидно, что современная серологическая диагностика серорезистентности направлена на выявление активности патологического процесса, но не раскрывает конкретную причину позитивности специфических и неспецифических серологических реакций при отсутствии клинических данных. Изучаемый спектр иммуноглобулинов не дает полной информации о том, что лежит в основе антителообразова-ния: присутствие в организме антигенов бледной трепонемы (т.е. наличие активного или скрытого инфекционного процесса) или «внутреннего образа» антигена (Данилов С.И., Назаров П.Г. 2000).
Кроме того, серологические реакции не могут помочь и при нахождении бледных трепонем в организме в виде L-форм, так как в настоящее время во всем мире антигены для всех специфических реакций на сифилис готовят из извитых форм возбудителя. В связи с этим не случайно в последние десятилетия прошлого века учеными неоднократно ставился вопрос о необходимости расширения экспериментальных исследований в отношении биологии возбудителя сифилиса, в частности совершенствовании его серодиагностики с разработкой антигенов из атипичных форм бледной трепо-немы (Овчинников Н.М., 1970, 1974; Туранов Н.М. , Студницын
А,А., 1971; Ведомственная целевая программа Минздрава СССР «Борьба с венерическими заболеваниями» на 19811985 гг.).
Эффективность лечения сифилиса
различными методиками
В настоящее время согласно методическим указаниям венерологи имеют в своем арсенале набор методов и препа-
ратов для лечения сифилиса. Однако сравнительный анализ результатов лечения различными препаратами показывает их различную эффективность в отношении данной инфекции. По данным Осадчей И.В., отмечалась полная негативация КСР в сроки до 9 месяцев у больных первичным серопозитивным сифилисом и до 12 месяцев — у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек при лечении дюрантным препаратом пенициллина — экстенциллином. У пациентов со скрытым ранним сифилисом, по ее данным, негативация происходила у 50% пациентов через 15 месяцев, серорезистентность развилась у 10% больных. При лечении же растворимым пенициллином серорезистентность наступала в 4% случаях.
По данным Лосевой О. К. и соавт., негативация КСР происходит у 98,5% пациентов первичным серопозитивным сифилисом, 70,7% — вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, 74,5% скрытым ранним сифилисом в сроки от 17 до 29 месяцев после лечения экстенциллином.
В работе Скрипкина Ю.К., Аковбян Г. В., Шамина Г.Е. и соавт. приводятся данные о негативации КСР у 74,6% пациентов через 36 месяцев после лечения больных скрытым ранним сифилисом экстенциллином по стандартным схемам.
По данным сравнительного исследования Лосевой О.К., Китаевой Н.В., 2001г., при лечении ранних форм сифилиса растворимым пенициллином (по схеме 400000 ЕД через 3 часа по стандартным схемам) и экстенциллином (по схеме 2400000 ЕД 1 раз в 7 дней также в соответствии со стандартами лечения в зависимости от давности заболевания) негативация произошла у 96,8% пациентов, получавших растворимый пенициллин, и 92,1% — получавших экстенциллин. Сроки негативации зависели от давности заболевания и от его стадии. Средние сроки негативации составляли до 24 месяцев после лечения экстенциллином и до 18 месяцев после лечения растворимым пенициллином.
В работе Гаджиевой Х. М., 2006г., проведена оценка эффективности прокаинпенициллина и бензатинпенициллина у больных с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек и ранним скрытым сифилисом. Полученные данные свидетельствуют о том, что различия в негативации КСР при лечении прокаинпенициллином и бензатинпенициллином отсутствуют. Полная негативация произошла у 94% пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек за 4 года наблюдения после лечения прокаинпенициллином ежедневно по 1.2 млн ЕД в течение 20 дней и у 92% — получавших лечение бензатинпенициллином 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю №3. У больных ранним скрытым сифилисом после лечения бензатинпенициллином 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю №3 негативация КСР произошла у 61%, а при лечении прокаинпенициллином ежедневно по 1.2 млн ЕД в течение 20 дней у 92% пациентов. Эти данные совпадают с данными других исследователей, проводивших лечение ранних форм сифилиса прокаин-пенициллином ежедневно по 1.2 млн ЕД в течение 20 дней. Серорезистентность развилась у 8,8% пациентов вторичным сифилисом и у 9,5% пациентов сифилисом скрытым ранним ( Амозов М.Л., Горбовая Т.В., 2007). По данным Лосевой О. К. и соавт., серорезистентность при лечении прокаин-пенициллином по схеме 1.2 млн ЕД в течение 14 дней составила в группе больных вторичным сифилисом 15%, в группе — ранним скрытым сифилисом 23%. Однако при лечении по схеме 1.2 млн ЕД в течение 20 дней 3% и 4% соответственно (Лосева О.К., Наволоцкая Т.И., Гаджиева Х.М., 2007).
Хотя препараты пенициллина и его производные являются препаратами выбора в терапии сифилитической инфекции, все чаще встречаются случаи непереносимости пенициллина и его дюрантных форм, проявляющиеся в виде кожного
зуда, аллергического дерматита, крапивницы, иногда анафилактического шока (Хазизов И.Е., Смирнова В.С., 1989, Pirozzi D.J. 1973, Rudolph A.H., Price E.V. 1973). В связи с этим в 1973 году впервые в нашей стране при непереносимости препаратов пенициллина и его производных был рекомендован в качестве альтернативы антибиотик широкого спектра действия эритромицин. В последующие годы в качестве резервных антибиотиков стали применяться тетрациклины, доксициклин, олететрин, азитромицин, цефамезин, цефтри-аксон (инструкции и метод указания по лечению сифилиса 1976,1988,1993,1999). В работах Завьялова А.И. и соавт. оценивается эффективность терапии антибиотиками резерва больных с ранними формами сифилиса. На анализе лечения 116 пациентов было показано, что у 2 пациентов из 48 пациентов, получавших доксициклин, и у 2 из 5 пациентов, получавших сумамед, развилась серорезистентность. У 1 пациента из 9, лечившихся олететрином, и у 1 из 5, лечившихся эритромицином, развился клинико-серологический рецидив. В целом была показана достаточная эффективность применения антибиотиков резерва, а также отмечено более быстрое разрешение клинических проявлений при лечении цефтриаксоном (Завьялова А.И., Оркин В.Ф., Бакулев А.А., Румянцева Е.В., 2003).
Таким образом, по наблюдениям разных авторов можно сделать вывод, что, во-первых, истинная и относительная се-рорезистентность существует; во-вторых, серорезистентность возникает чаще у больных сифилисом с давностью инфекции более чем 6 мес.; в-третьих, это не «явление» при сифилисе, так как число больных с серорезистентностью уменьшается, если клинической форме сифилиса соответствует правильно выбранный препарат; в-четвертых, данное «явление» исчезает у 45,7-63,1% после дополнительной терапии (Чеботарев В.
В., Чеботарева Н. В., 2006).
Проблеме лечения серорезистентности также уделяется значительное внимание. При лечении бензилпенициллином по 1 млн ЕД внутримышечно 6 раз в сутки в течение 28 дней в сочетании с иммуномодулятором леакадином после проведенного лечения негативация или слабоположительные КСР отмечены у 18% пациентов, у 40% КСР оставались без изменений, а у 31% наблюдалась частичная негативация, носившая обратимый характер (Luger A. F. H., 1988). По другим данным, лечение больных серорезистентностью успешно проводилось внутривенными вливаниями пенициллина по 10 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 20 дней. Назначение цефтриаксона в дозе 1 г. внутримышечно ежедневно в течение 10 дней привело к негативации КСР у 45,7% больных, у которых до начала лечения были обнаружены Ig M в ИФА (Чемитова И.А., 2000).
Заключение
Анализ материалов свидетельствует об отсутствии единого понимания и объяснения данного явления, что в свою очередь приводит к гипердиагностике серорезистентности, неоправданному назначению дополнительных курсов лечения и многократным серологическим обследованиям. Подобный подход оказывает неблагоприятное психологическое воздействие на пациентов, способствуя формированию фобиче-ских настроений. Практика показывает, что данная категория больных нуждается в выдаче специальных заключений, подтверждающих отсутствие у них активной инфекции. Необходимость в подобного рода документах возникает в случае их госпитализации или оказания медицинской помощи по поводу различных соматических заболеваний.
