CC BY
162
ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРОРЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ РАННИМИ ФОРМАМИ СИФИЛИСА
Н.В. Баткаева
ГОУ ДПО РМАПО Росздрава ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко, Москва
В Российской Федерации, начиная с 1990 г., заболеваемость сифилисом неуклонно росла. В 1990 г она составила 5,4 случая на 100 тыс. населения, пик заболеваемости сифилисом был в 1997 г. (276,1 случая на 100 тыс. населения). Постепенно уровень данного показателя снижался, и в 2005 г. было зарегистрировано 68,6 случая на 100 тыс. населения, что в 12,7 раз выше показателя 1990 г. Современные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негати-вацию стандартных серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ), что приводит к формированию серорезистентности при сифилисе [6]. Под се-рорезистентностью при сифилисе понимают сохранение стойкой позитивности КСР (РМП) или отсутствие снижения титра антител в 4 и более раза в течение года после проведенного полноценного специфического лечения. Известно, что серорезистентность при сифилисе при лечении различными методиками, по данным разных авторов, составляет 15-30% [3].
Необходимо отметить значимость данной проблемы, связанной со значительными материальными затратами на диагностику и повторное лечение пациентов с серорезистентностью при сифилисе. Таким образом, повышение эффективности лечения сифилиса, снижающего риск развития серорезистентности, остается открытым.
Известно, что течение и исход инфекции в значительной степени зависят от иммунологического состояния макроорганизма. Иммунологические сдвиги в организме при серорезистентности имеют важное значение не только для изучения патогенеза этого состояния, но и, в первую очередь, для разработки рациональных способов терапии пациентов с серорезистентностью при сифилисе.
Изучение иммунологии сифилиса выявило угнетение ряда факторов клеточного и гуморального иммунитета при различных формах сифилиса, что является важной предпосылкой для применения иммуностимуляторов при лечении данного заболевания.
В результате проведённых исследований [4] у больных с ранней сифилитической инфекцией были выявлены значительные нарушения состояния иммунологической реактивности, в частности, выраженное угнетение Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета, существенное снижение количества Т-хелперных и увеличение количества Т-киллерных лимфоцитов, резкое снижение индекса иммунорегуляции, значительное увеличение уровня активированных лимфоидных элементов. Показано, что у больных с острым, манифестным течением сифилиса и у больных с латентной формой забо-
левания характер изменений иммунологической реактивности различается. Так, в ранней, острой стадии заболевания не происходит значительного снижения уровня Т-популяции (Сй3+) лимфоцитов (первичный сифилис кожи и слизистых), но увеличивается количество Т-киллерных и активированных Т-лимфоцитов (первичный и вторичный сифилис кожи и слизистых). У больных со вторичным рецидивным сифилисом наблюдается значительное снижение числа как Т-, так и В-лимфоцитов. Латентный сифилис характеризуется не только выраженными количественными нарушениями в системе Т-клеточ-ного иммунитета, но и сниженным уровнем активированных Т-лим-фоцитов, и, что особенно важно, нарушением естественной цитотоксичности (снижение уровня естественных киллеров). Выраженность имеющихся нарушений иммунологической реактивности у больных усугубляется при длительном течении заболевания и отсутствии специфического лечения [4].
Кроме того, данные проведённых ранее исследований показывают, что у больных ранними формами сифилиса со стойко положительными серологическими реакциями после лечения, по сравнению с пациентами со своевременной негативацией серологических реакций, имеются изначально более глубокие нарушения клеточного иммунитета и факторов естественной резистентности (значительное снижение количества Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов, низкий индекс иммунорегуляции, более высокий уровень активированных Т-лимфоцитов, снижение количества естественных киллеров). Эти изменения, возможно, имеют компенсаторное значение и свидетельствуют о наличии антигенной стимуляции, приводящей к более интенсивной выработке антитрепонемных антител. Снижение числа естественных клеток-киллеров у пациентов данной группы может быть свидетельством хронизации инфекционного процесса и низкой функциональной активности Т-хелперных лимфоцитов (в частности, ТИ-1, продуцирующих гамма-интерферон). Напротив, у пациентов со своевременной негативацией серологических реакций имеет место более низкий уровень активированных Т-лимфоцитов (даже их значительное снижение) и существенное увеличение количества естественных киллеров [4].
При серорезистентном сифилисе иммунограмма имеет следующие особенности: повышение активности цитолитических Т-клеток и натуральных киллеров, что типично для хронического течения инфекции. В то же время отмечаются признаки декомпенсации иммунной защиты. Цитолитический потенциал 1ЧК уменьшен вследствие снижения содержания Сй16+МК-клеток, обладающих самой высокой среди 1ЧК-клеток цитолитической активностью [2, 8].
При изучении гуморального звена иммунитета были выявлены следующие особенности: увеличение содержания р-глобулинов и а-глобулинов, начиная со стадии вторичного сифилиса. На ранних стадиях инфекции достоверно увеличивается только количество 1дМ,
позднее происходит также нарастание уровня и !д0. В то же время, усиленный синтез иммуноглобулинов при ранних формах сифилиса сочетается со снижением гемолитической активности сыворотки [5].
Изменения уровней цитокинов у больных с серорезистентностью имеет разнонаправленный характер. Исходно отмечается снижение концентрации И-2 и у-!РМ, некоторое повышение !Ь-!р, И-4 и ТМРа. Повышение уровня И-4 у больных с серорезистентностью при сифилисе может указывать на преобладание реакций гуморального иммунитета, которые, в отличие от клеточно-опосредованных реакций, приводят не к элиминации трепонем, а к длительной персиситенции возбудителя в макроорганизме [7].
На основании вышеизложенного, можно сделать выводы, что с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе целесообразно сочетать специфическую антибактериальную терапию с иммуномодулирующими препаратами.
Современным иммуноактиватором, выпускаемым в России, является иммуномакс, используемый в нашем исследовании.
Иммуномакс - растительный инъекционный иммуномодулятор, в настоящее время широкого применяющийся в различных областях медицины. Препарат представляет собой кислый пептидогликан с молекулярной массой 1000-40 000 кДа, выделенный из растений и очищенный до хроматографически гомогенного с помощью самых современных молекулярных технологий [1].
Иммунофармакологические механизмы действия препарата состоят в том, что иммуномакс активирует разные звенья иммунной системы, влияя на клеточный и гуморальный иммунитет. Под действием препарата напрямую активируются МК-клетки и увеличивается их ци-толитическую активность. Натуральные киллеры через 2-3 часа после воздействия иммуномакса усиленно экспрессируют молекулы активации Сй69. Циркулирующие моноциты через 2-4 часа после активации Иммуномаксом начинают секретировать цитокины: И-8, !Ы и ТМР . Секретируемый моноцитами интерлейкин-8 вызывает активацию нейтрофильных гранулоцитов, которая отчетливо проявляется через 24 часа после введения иммуномакса. Активация тканевых макрофагов проявляется в изменении морфологии этих клеток, усилении продукции бактерицидных субстанций и изменении активности 5'-нуклеотидазы. После введения препарата отмечается значительное усиление интенсивности продукции антител [1].
Таким образом, иммуномакс, влияя на разные этапы иммунного ответа, увеличивает защитные свойства макроорганизма и корректирует те звенья иммунитета, которые при сифилитической инфекции угнетаются, что приводит к неполной элиминации трепонем.
Нами было проведено лечение пациентов с ранними формами сифилиса с помощью дюрантных форм пенициллина (ретарпена и экс-тенциллина) в комплексе с иммуномодулирующим препаратом иммуномаксом.
Г руппа пациентов с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек составила 30 человек. Возраст пациентов от 16 до 66 лет. Мужчин было 12 человек, женщин - 18 человек. У всех пациентов имелись клинические проявления вторичного сифилиса. Из них у 5 человек имелись остаточные явления твердого шанкра, розеолезно-папулезная сыпь на туловище присутствовала у всех 30 человек, папулы ладоней и подошв - у 7 человек, диффузная аллопеция головы, симптом Пинкуса - у 4 пациентов, гипертрофические папулы и широкие кондиломы перианальной области - у 5 пациентов.
Диагноз был подтвержден серологическими исследованиями, включающими постановку реакции Вассермана, РИБТ, РИФ, ИФА. Реакция Вассермана имела значение 4+ у 28 человек (93%) и 3+ у 2 пациентов (7%). Титр с кардиолипиновым антигеном составил 1:80-1:320. Значения РИБТ колебались от 69% до 100%. Методом ИФА обнаруживались Ig M и Ig G у всех пациентов. РИФ200 и РИФаЬз имели значение 4+ и 4+ соответственно у 27 человек и 3+/4+ у 3 больных.
Всем пациентам было проведено лечение сифилиса дюрантными формами пенициллина. Из них 20 человек (66 %) получили ретарпен
2.4 млн ЕД (№3) 1 раз в неделю и 10 человек (34%) - экстенциллин
2.4 млн ЕД (№3) в/м 1 раз в неделю. Все 30 пациентов с целью профилактики развития серорезистентности получили иммуномакс по 200 ЕД в/м (№3) на 1, 2 и 3 день от начала антибиотикотерапии. Данная схема назначения иммуномакса отличается от традиционной, при которой препарат назначается курсом из 6 инъекций на 1, 2, 3, 8, 9, 10 дни лечения, так как является более удобной для применения в амбулаторных условиях. Все больные хорошо перенесли лечение, побочных реакций не возникло. Реакция Герксгеймера после начала лечения отмечалась у всех 30 человек. Она наступала через 4-5 часов после первой инъекции ретарпена или экстенциллина и проявлялась в недомогании и повышении температуры тела в пределах 37,5-38,3°С, продолжаясь не более 7-8 часов. Сроки исчезновения розео-лезных высыпаний после начала лечения составили 5 дней (±0,37), папул на туловище - 9 дней (± 0,29), папулы ладоней и подошв исчезали через 12 дней (± 2,05), гипертрофические папулы и широкие кондиломы перианальной области - через 16 дней (± 1,71).
Дальнейший анализ серологических реакций показал, что полная негативация реакции Вассермана произошла у 25 пациентов (83,3%) через 6 месяцев после терапии, у 2 пациентов (6,5%) сохранились изначальные значения реакции 4+4+4+, при этом не изменился (по сравнению с исходным) титр 1:80 только у 1 пациента и у 2 пациентов (6,5%) - отр 3+2+ титр не определялся. Через год после окончания лечения лишь у 2 пациентов (6,5%) сохранялись значения 4+4+4+, титр 1:8 и 1:32, у 28 пациентов(93,5%) отмечалась полная негативация реакции Вассермана. Из двух случаев сохранения позитивности КСР негатава-ция не произошла у 1 пациента, получавшего схему лечения -ретарпен
2.4 млн ЕД в/м (№3) и иммуномакс 200 Ед в/м на 1,2 и 3 день лечения,
и у 1 пациента получавшего лечение - экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м (№3) и иммуномакс 200 Ед в/м на 1,2 и 3 день лечения (см. таблицу).
Сроки негативации реакции Вассермана после проведенного комплексного лечения иммуномаксом и ретарпеном
(экстенциллином)
Результат лечения Сроки после лечения
3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.
абс. % абс. % абс. % абс. %
Полная негативация 5 16,6 25 83,3 27 90 28 93,5
Снижение титра реакции Вассермана в 4 раза и более 15 50 29 96,6 30 100 - -
На основании результатов проведенного клинического и лабораторного исследования пациентов с вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, можно заключить, что предложенный нами метод лечения с использованием в комплексной терапии иммуно-макса является высокоэффективным. Действуя не только на микроорганизмы (в случае монолечения антибиотиками), но и на всю систему «паразит-хозяин» (в случае включения в комплексную терапию иммуномакса), осуществляется эффективная профилактика развития серорезистентности при лечении ранних форм сифилиса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атауллаханов Р.И., Пичугин А.В., Шишкова Н.М. и др. // Иммунология. - 2005. -№ 2. - С. 111-120.
2. Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Щербаков М.А. // Матер. 5 междисциплин. симпоз.: Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика. - М., 2000. - С. 5-6.
3. Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Щербаков М.А. // Матер. тюменской обл. кон-фер. дерматологов. - Тюмень. - 2000. - С. 11-12.
4. Богуш П.Г, Важбин Л.Б., Чуксина Ю.Ю. Оценка иммунологической реактивности у больных сифилисом. - Новости «Вектор-Бест», 2003. - № 3.
5. Главинская Т. А., Резайкина А.В., Павловская В.Е. // Вестн. дерматовенер. -1985.- № 6. - С. 67-71.
6. Избранные лекции по дерматовенерологии / Под. ред. Э.А. Баткаева. - М., 2006.- С. 7-15.
7. Радионов В.Г, Семиряд Ю.В., Радионов Д.В. - Актуальные вопросы рациональной иммунокоррекции у больных серорезистентным сифилисом.// Сб. науч.раб.: Диагностика, лечение и профилактика сифилиса у беременных и детей. - Луганск, 2004.
8. Щербаков М.А. Комплексное лечение больных серорезистентным сифилисом с использованием иммуномодулятора «Полиоксидоний» / Автореф. - 2001. -С. 1-8.
