CC BY
204
фогенезе вирионов. В области цитозольной петли S-белка (33 - 80аа), которая, как полагают, участвует в сборке и секреции вирионов и пустых суб-вирусных частиц, обнаружены следующие замены: Т681 (4); F80S (12); S45A, C76R (39); 168Т, W74S (176); P67Q (У2, Ya1) [8].
В главном гидрофильном регионе S-белка выявлены следующие замены: V118A (4); Q101R, 1110Ь (У1) и М1331 (39). Из них замены Q101R и 1110Ь ранее выявлялись из сывороток крови с негативным тестом на HBsAg, а замена М1331 была описана в случае получения расходящихся результатов детекции HBsAg разными тест-системами ИФА [9, 10].
В С-концевом участке S-белка обнаружены замены, описанные в комбинации с другими заменами при отрицательном тесте на HBsAg [9], среди них - S207R (61п); P203R (81); М1981, У206С, S207N (У1); V184A (У2, 55, 162).
Таким образом, показано, что на территории Республики Саха (Якутия) в структуре циркулирующих генотипов ВГВ обнаружены три варианта: А (44%), С (12%) и D (44%). Выявлено значительное генетическое многообразие вирусов гепатита В, особенно изолятов, принадлежащих к генотипам ВГВ А и D. Обнаружены аминокислотные замены, обусловливающие способность ВГВ к «диагностическому ускользанию». ■
Литература
1. Yamamoto K., Horikita M., Tsuda F. et al. Naturally occurring escape mutants of hepatitis В virus with various mutations in the S gene in carriers seropositive for antibody to hepatitis В surface antigen // J. Virol. 1994; 68: 2671 - 2676.
2. Weber B. The diagnostic and clinical impact of the genetic variability of the S (surface) gene of hepatitis B virus II J. Lab. Med. 2004; 28 (1): 56 - 69.
3. Carman W.F., Zanetti A.R., Karayiannis F et al. Vaccine-induced escape mutant of hepatitis B virus II Lancet 1990; 336: 325 - 329.
4. Weber B., Melchior W., Gehrke R. et al. Hepatitis B virus markers in anti-HBc only positive individuals // J. Med. Virol. 2001; 64: 312 - 319.
5. Нетесова И.Г., Баженов А.И., Купцова В.Э. и др. Субтипы HBsAg в образцах крови доноров Центрального федерального округа России / В кн.: Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg). - М., 2004. С. 128, 129.
6. Seddigh-Tonekaboni S., Waters J.A., Jeffers S. et al. Effect of variation in the common a determinant on the antigenicity of hepatitis B surface antigen // J. Med. Virol. 2000; 60: 113 - 121.
7. Okamoto H., lizuka H., Ohmura K. et al. Correlation between anti-HBc titers and HBV DNA in blood units without detectable HBsAg // Vox. Sang. 1992; 63: 107 - 111.
8. Loffler-Mary H., Dumortier J., Klentsch-Zimmer C. et al. Hepatitis B virus is sensitive to changes in the cytosolic S loop of the envelope proteins // J. Virol. 2000; 270: 358 - 367.
9. Weinberger K.M., Bauer T., Bohm S. et al. High genetic variability of the group-specific a-determinant of hepatitis B virus surface antigen (HBsAg) and the corresponding fragment of the viral polymerase in chronic virus carriers lacking detectable HBsAg in serum // J. General. Virol. 2000; 81: 1165 - 1174.
10. Echevarria J.M., Avellon A. Hepatitis B virus genetic diversity // J. Med. Virol. 2006; 78: S36 - S42.
Эпидемиологическая ситуация по дифтерии на современном этапе
И.Э. Борисова1, С.Е. Батаева2, С.В. Шабалина1
1 ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва
2 ГОУ «ВПО «Астраханская государственная академия» Росздрава
Дифтерия относится к числу инфекций, имеющих повсеместное распространение. Уровень заболеваемости в отдельных странах и регионах значительно колеблется - в зависимости от социальных условий и качества постановки прививочного дела [31, 32, 62].
Основным фактором вирулентности возбудителя дифтерии является экзотоксин, который был открыт в 1888 году.
Взгляд на эпидемический процесс как на многоуровневую систему, состоящую из взаимодействующих между собой популяций паразита и хозяина, позволяет по-новому оценить этот процесс при дифтерии, вскрыть внутренние закономерности его развития. Значительная гетерогенность (то есть генотипическая и фенотипическая неоднородность) свойственна популяциям, входящим в паразитарную систему дифтерии. Изменения в характере эпидемического процесса дифтерии, наблюдаемые в течение последних десятилетий
(вплоть до 60 - 70-х годов прошлого столетия, когда произошло резкое сокращение популяции возбудителя), указывают на значительные сдвиги в паразитарной системе, утрату популяцией паразита своих прежних позиций [20, 34].
Анализируя эпидемический процесс дифтерии, можно видеть, что существенные изменения произошли во второй составной части паразитарной системы - популяции хозяина. Накоплены материалы, свидетельствующие о ее неоднородности как по антитоксическому, так и по антимикробному иммунитету. Обнаруживается, что упущения в работе по иммунопрофилактике населения приводят к появлению значительной прослойки лиц, у которых отсутствует защитный уровень противодифтерийных антител. Существенная роль взрослого населения в эпидемическом процессе дифтерии обусловлена, с одной стороны, его высокой социальной активностью, а с другой - снижением у него уровня антитоксического иммунитета, таким обра-
15
epid Б (42).indd 1S Ф 10/17/08 1:55:16 PM
зом, оно стало не только активным, но и уязвимым звеном в общей эпидемической цепи [34, 39].
В результате плановой специфической вакци-нопрофилактики на территории Российской Федерации в 60 - 70-е годы удалось снизить заболеваемость дифтерией до спорадических случаев. Ее показатель в те годы составлял 0,2 - 0,003 на 100 тыс. населения, а уровень привитости детей достигал 90 - 95%. Во многих городах и на значительных административных территориях нашей страны эта инфекция вовсе не регистрировалась [26, 45].
В конце 80-х - начале 90-х годов в результате снижения профилактической работы уровень привитости детей достиг критической отметки - 50% и ниже, что стало причиной быстрого подъема заболеваемости. Развитию эпидемии способствовали снижение уровня защиты детского населения и низкий уровень иммунитета у лиц 30 - 50 лет, который не стимулировался ни ревакцинацией, ни контактом с естественной инфекцией в период низкой заболеваемости. При резком ухудшении эпидемиологической ситуации по дифтерии, отмеченном в 1990-е годы, число больных дифтерией ежегодно увеличивалось вдвое. По сравнению с 1989 годом заболеваемость возросла в 6,3 раза. В 1992 году дифтерией заболело 3897 человек, из них 1069 детей, и показатели заболеваемости составили 2,6 и 2,98 соответственно [22, 29].
Российская Федерация занимала ведущее место по заболеваемости дифтерией в странах Европейского региона, тогда как достигнутый во многих странах 95%-ный уровень защиты детей позволил практически ликвидировать эту инфекцию. Из 5703 случаев, зарегистрированных в Европе, 68,3% приходилось на Россию [19, 47, 48, 56, 64].
Случаи дифтерии в 1992 году регистрировались во всех регионах России. По сравнению с
1991 годом рост заболеваемости отмечался в 57-ми административных территориях, при этом в Мурманской, Ленинградской, Брянской, Ивановской, Кемеровской, Омской, Тюменской областях, Краснодарском крае, Республике Татарстан - в 2 раза, в Тверской, Тульской, Самарской, Саратовской, Иркутской областях, Чеченской Республике - в 3 раза, в Санкт-Петербурге, Калининградской, Костромской, Нижегородской, Белгородской областях - в 4 раза, в Архангельской области, Ставропольском крае и Астраханском регионе - в 7 раз. На 16 территориях уровень заболеваемости превышал среднероссийский показатель. Высокий уровень регистрировался в Санкт-Петербурге -17,0 на 100 тыс. населения, в областях: Калининградской - 12,7, Орловской - 8,99, Тверской - 6,4, в Москве - 8,7. Наиболее неблагополучная эпидемиологическая обстановка в то время сложилась в европейской части страны, с 1992 года отмечалась активизация эпидемического процесса на территориях Сибири и Дальнего Востока - Тюменской,
Кемеровской, Омской, Иркутской областей, Красноярского, Приморского краев. Заболеваемость интенсивно росла в чрезвычайно населенных, социально значимых центрах с наиболее выраженным уровнем миграции населения, имеющих широкие связи со всеми регионами и странами СНГ, - в Москве и Санкт-Петербурге, Московской области, где регистрировалась почти половина заболевших. В 20-ти административных территориях были выявлены заносы инфекции как из районов России, так и из стран СНГ. Обострению ситуации в СНГ способствовала миграция населения (беженцы, военнослужащие). Крупные очаги дифтерийной инфекции возникли в Тверской, Ленинградской, Самарской областях, Астраханском регионе. В Калининградской области в 1992 году была зарегистрирована вспышка дифтерии среди населения, во время которой переболело 50 человек, в психоневрологическом стационаре Санкт-Петербурга были выявлены 37 больных и 11 носителей. От общего количества зарегистрированных очагов дифтерии очаги с повторными случаями заболеваний составили 9%, в них заболело 24,8% детей [2, 11, 14, 28, 37].
Об интенсификации эпидемического процесса свидетельствует также увеличение бактерионосителей токсигенных СогупеЬа^епит diphtheriae, количество которых увеличилось в 2,6 раза. Несмотря на рост количества выявленных носителей возбудителя дифтерии, показатели распространенности носительства были ниже уровня заболеваемости. Соотношение числа заболевших дифтерией и выявленных носителей в 1992 году составило 1,4:1,0, что свидетельствует о неудовлетворительном активном выявлении источников инфекции в окружении больного. В Санкт-Петербурге, Тверской, Орловской, Ярославской, Белгородской, Саратовской, Ростовской областях и других территориях число заболевших дифтерией превышало число выявленных носителей в два раза [2, 11, 23, 39].
На территориях, охваченных эпидемией, отмечался ряд характерных черт.
• Первая из них - повышенная восприимчивость к инфекции у взрослых. Несмотря на то что рост заболеваемости отмечался во всех возрастных группах населения, наблюдалось преобладание лиц старше 15 лет. В Российской Федерации в 1992 году среди больных дифтерией на долю взрослых приходилось 72% (против 30% в 70-е годы), в Украине - 77%, в Республике Беларусь - 62%, в Казахстане за период с 1990 года по май 1992 - 60% [29, 39, 50, 52, 60]. Результаты сероэпидемиологических исследований показали, что восприимчивость к болезни повышается по мере увеличения возраста. В Российской Федерации и Украине возрастную группу с самыми низкими титрами противодифтерийных антител (АТ) составили люди 20 -40 лет. В других странах наиболее восприимчивыми оказались другие возрастные группы:
— 16
ер1и 5 (42).1^ 16 Ф 10/17/08 1:55:16 РМ
в Польше - люди в возрасте 40 - 50 лет, а в Финляндии - старше 50 лет [19, 55].
• Второй признак - более тяжелое течение заболевания и более высокие показатели летальности у невакцинированных людей. В Москве тяжелые формы заболевания были зарегистрированы среди вакцинированных только в 1% случаев, а в Республике Беларусь - в 7%. Все летальные исходы в Москве и Санкт-Петербурге наблюдались только среди невакцинированных больных [11, 13, 50].
• Третья закономерность состояла в низком и несвоевременном охвате вакцинацией. Так, среди заболевших были ранее вакцинированы 70% больных взрослых и 33% детей.
• Четвертая особенность - показатели заболеваемости максимальны на территориях с наиболее высокой плотностью населения. Например, в
1992 году показатель заболеваемости в Киеве достигал 13 на 100 тыс. жителей, тогда как в целом по Украине он составил всего 3 случая на 100 тыс. человек. В Казахстане 73 - 80% случаев дифтерии были зарегистрированы у городских жителей.
• Пятая черта - дифтерия нередко диагностировалась с большим опозданием или диагноз ставился ошибочно. Отмечена корреляция неправильного диагноза и неблагоприятного исхода заболевания: в Москве у 10 из 15 больных с гипертоксической формой дифтерии первоначальный диагноз был неверным.
• Еще одна особенность: контингенты риска - это, как правило, работники медицинских учреждений, транспорта, общественного питания; высокие показатели заболеваемости отмечены также среди лиц без определенного места жительства и алкоголиков [18, 33].
В 1993 году на территории России дифтерией переболело около 14 тыс. детей и более 26 тыс. взрослых. Показатель заболеваемости на 100 тыс. составил 26,8. Среди заболевших токсическими формами 80% приходилось на непривитых детей в возрасте до 3-х лет. Общая летальность от дифтерии среди детей составила в 1993 году 2,2, а среди непривитых - 8,4. Начиная с 1994 года охват вакцинацией против дифтерии стал увеличиваться и к 1995 году достиг 88,1%, что сопровождалось быстрым снижением заболеваемости, показатель которой в 1996 году составил 9,3 на 100 тыс. населения [5, 11, 27, 30, 35].
Необходимо вспомнить, что в довакцинальную эру, когда СогупеЬа^епит diphtheriae циркулировали сравнительно интенсивно, а показатели заболеваемости были высокими, единственным механизмом приобретенного иммунитета была перенесенная клинически выраженная или инап-парантная инфекция. В то время дифтерия была преимущественно болезнью детей. Ранние исследования, проведенные с помощью реакции Шика
в Вене в 1919 году и в Нью-Йорке в 1921, демонстрировали типичную картину невосприимчивости к дифтерии в разных возрастных группах. У большинства новорожденных имелся пассивный иммунитет за счет материнских АТ, который сохраняется в течение 12 месяцев. У детей младшего возраста уровень коллективного иммунитета постепенно возрастал благодаря контактам с возбудителем [28, 37].
В настоящее время ситуация с коллективным иммунитетом в странах Европы существенно отличается от той, которая имела место в довакцинальную эру. В результате массовой иммунизации произошли значительные и важные изменения в иммунном статусе у лиц разного возраста. Дети в результате проведения широкомасштабных прививок детскому населению приобрели высокий уровень невосприимчивости к дифтерии. Однако в связи с тем, что дифтерия становилась все более редким заболеванием, возможности приобретения или поддержания естественного иммунитета значительно сузились. В результате восприимчивыми стали взрослые люди. Самые низкие титры АТ к СогупеЬа^епит diphtheriae были определены у людей в возрасте от 20 до 40 лет - в Германии, в административных территориях бывшего Советского Союза, Японии, от 40 до 50 лет - в Польше, Австралии, старше 50 лет - в Финляндии, Швеции и Дании [42, 54, 57].
Уровень коллективного иммунитета - очень важный показатель. Оценка величины истинной иммунной прослойки населения (защищенности от инфекции) проводится на основании документов и результатов планового иммунологического контроля по реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) или иммуноферментно-го анализа (ИФА) в индикаторных группах населения: 1-я группа - дети 3-х лет, получившие законченную вакцинацию и первичную ревакцинацию, она характеризует состояние «грунд-иммунитета»; 2-я - дети 7 лет, получившие те же прививки за 3 - 4 года до обследования, она позволяет судить о длительности сохранения иммунитета; 3-я - школьники 10 лет; 4-я - подростки 17 лет. Полученные при выборочном серологическом обследовании индикаторных групп результаты сравнивают с «эталонными» показателями, разработанными при массовых обследованиях привитых людей для каждой территории, области. Они не должны быть ниже эталонных, в противном случае проводится обследование той или иной группы, коллектива с низкими показателями иммунитета [57].
Полагают, что уровень коллективного иммунитета должен быть среди детей не менее 90%, у взрослых - до 80%. При этом охват прививками детей должен приближаться к 100%, у взрослых - к 80 - 85%. Интенсивность циркуляции возбудителя дифтерии в человеческой популяции уменьшается при успешном осуществлении иммунопрофилак-
17
ер1и 5 (42).1^ 17 Ф 10/17/08 1:55:16 РМ
тики. Важен раздельный контроль за динамикой частоты выделения токсигенных и нетоксигенных СогупеЬа^епит diphtheriae при обследовании по всем трем показаниям (с профилактической, диагностической целью и по эпидемическим показаниям). Клинически выраженные случаи инфекции вызываются только токсигенными штаммами. В начале 1994 года медицинские противопоказания к применению противодифтерийных препаратов были значительно сокращены, изменены и некоторые интервалы между прививками [4, 7].
В феврале 1993 года Европейская консультативная группа Расширенной программы иммунизации ВОЗ сформулировала в качестве основной приоритетной задачи на 1993 - 1995 годы срочную координацию международных и национальных усилий для борьбы с эпидемией дифтерии, которая распространилась на несколько стран. Консультативная группа подчеркнула необходимость достижения цели, сформулированной в программе «Здоровье для всех к 2000 году», - добиться ликвидации местных случаев дифтерии к 2000 году [9, 46].
Для достижения этой цели было поставлено несколько оперативных задач:
• к 1995 году каждая страна должна была добиться охвата первичной иммунизацией к возрасту 2-х лет 95% детей;
• к 1995 году каждая страна должна была внедрить в практику бустерную иммунизацию вакциной, содержащей дифтерийный анатоксин, всех детей школьного возраста (5 - 14 лет) и добиться 95%-ного охвата прививками или 90%-ного уровня иммунитета;
• к 1995 году во всех странах должно было быть проведено изучение иммунного статуса у взрослых с помощью соответствующих серологических реакций, а при необходимости - осуществлена бустерная иммунизация;
• к 1997 году ни в одной стране не должно было остаться ни одного района с охватом вакцинацией к двухлетнему возрасту менее 90% детей [58].
Однако в Российской Федерации с 1997 года был отмечен новый подъем заболеваемости дифтерией. Его характерными чертами были ослабление естественной иммунизации, тяжелое течение заболевания, высокая летальность, изменение возраста риска (20 - 40 лет). В 1998 году в России заболело дифтерией 432 ребенка, а в ряде территорий заболеваемость в два раза превысила средний показатель по стране. Эпидемия конца 90-х годов продемонстрировала, с одной стороны, недостатки в организации и проведении профилактических прививок, с другой - недостаточную готовность педиатрических служб поликлинического звена и стационаров в вопросах диагностики и лечения данной патологии, чем в значительной мере и обусловливались поздняя диагностика и неблагоприятные исходы заболевания [3, 10, 37].
В 90-х годах прошлого столетия превалировал биовар Gravis, он определялся у 60 - 90% взрослых больных дифтерией. Так, в Санкт-Петербурге в 1992 году выделение бактерий биотипа Gravis было отмечено у 90% больных. Подобная тенденция прослеживалась и по другим регионам Российской Федерации.
Была высказана гипотеза о видовой гетерогенности вида Corynebacterium diphtheriae, предполагалось, что в его составе объединены несколько видов, обсуждалась связь между конвертирующими и неконвертирующими фагами, исследовались адгезивные свойства Corynebacterium diphtheriae. В связи с этим стали усиленно изучаться биологические, генетические и эпидемиологические аспекты дифтерии, тем более что рост заболеваемости был отмечен не только в России, но и в других странах [12, 49, 51].
В большинстве европейских стран действующими календарями прививок предусмотрена первичная иммунизация детей тремя дозами дифтерийно-столбнячно-коклюшной (КДС) вакцины. Двухкомпонентная дифтерийно-столбнячная (ДС) вакцина широко применяется в Италии и СНГ. В Дании и Швеции для первичной иммунизации детей используется только ДС-вакцина. В большинстве стран в календарь прививок включена бустерная иммунизация КДС- и ДС-вакцинами в конце второго года жизни или в возрасте от 2-х до 4-х лет [17, 42, 44].
Во многих странах Европы в последние годы увеличился охват прививками.
В плане совершенствования вакцинопрофилак-тики и организации прививочного дела в настоящее время актуальными и перспективными стали разработка и реализация региональных целевых программ. Их главная цель - повышение уровня коллективного иммунитета к инфекциям, контролируемым вакцинацией [22, 24].
О высокой эффективности вакцинации при профилактике дифтерии свидетельствуют материалы ВОЗ (2001 г.), характеризующие заболеваемость этой инфекцией с 1980 по 2000 год в таких странах, как Россия, США, Китай, Индия и Япония [40, 61, 65] (табл. 1).
За 20-летний период число случаев дифтерии значительно снизилось. В США, Китае и Японии регистрируются единичные случаи, причем такая низкая заболеваемость в Америке и Стране восходящего солнца наблюдается весь этот период [40, 59, 61].
В Российской Федерации постоянно проводится работа по ревизии схем и сроков ревакцинации против дифтерии. Так, изучение уровня антитоксического иммунитета против дифтерии в Московской области, в коллективе учебного типа среди лиц 18 - 20-летнего возраста, выявило низкую иммунологическую защищенность данной возрастной категории. Средняя геометрическая титров (СГТ) антитоксина составила 0,01 ± 0,003 международ-
— 18
epid 5 (42).indd 18 Ф 10/17/08 1:55:16 PM
Таблица 1.
Заболеваемость дифтерией на фоне массовой вакцинации в ряде крупных стран в 1980 ■
2000 гг.
Страна Годы Изменение заболеваемости, снижение (-) / увеличение (+)
1980 1990 1998 1999 2000
Россия 243 1211 1436 838 823 +3,17 раза
США 3 4 1 1 4 0
Китай 9767 267 40 16 19 -99,99%
Индия 39 231 8425 1376 1786 3094 -92,2%
Япония 66 5 1 1 1 -98,5%
ных единицы на миллилитр (МЕ/мл) в РПГА. Защищенными были не более 5 - 12% лиц исследуемой группы. Фактически полная иммунологическая незащищенность лиц коллектива, а также высокий уровень заболеваемости вызывали необходимость проведения ревакцинации. При этом в группе иммунизированных АД-М однократно СГТ через 1 - 1,5 месяца составила 0,036 ± 0,002 МЕ/мл, обеспечив иммунологическую защиту для 76%, преимущественно в низких титрах (0,03 - 0,1 МЕ/мл). Через 6 месяцев после ревакцинации СГТ составила 0,029 ± 0,004 МЕ/мл. Иммунологически защищены были лишь 65% лиц, причем для 48% ревакцинированных защита обеспечивалась лишь на минимально низких титрах (0,03 МЕ/мл). Исследование, проведенное через 12 месяцев после однократной ревакцинации АД-М, выявило, что антитоксический иммунитет отмечался лишь у 34% лиц этой группы, а у 23% - был на минимальном защитном уровне [1].
Результаты исследований в группе ревакцини-рованных двукратным введением АД-М показали, что через 1 - 1,5 месяца СГТ после второго введения дифтерийного анатоксина составила 3,75 ± 0,16 МЕ/мл, обеспечивая защиту для 98% лиц исследуемой группы. Причем 88% из них имели высокие защитные титры (более 0,3 МЕ/мл). В период наблюдения уровень коллективного иммунитета в группе снизился незначительно (через 6 месяцев СГТ - 3,33 ± 0,16 МЕ/мл, а через 12 месяцев - 3,15 ± 0,19 МЕ/мл), обеспечивая иммунологическую защищенность для 98% ревак-цинированных, среди которых 82% имели высокие защитные титры содержания антитоксина в крови. В процессе наблюдения за коллективом возникла необходимость дополнительного, третьего введения АД-М по эпидемическим показаниям. Через
1 - 1,5 месяца в этом случае, после третьего введения АД-М, СГТ составляла 4,38 ± 0,19 МЕ/мл, защитив, таким образом, 98% исследуемых - в подавляющем количестве с высокими защитными титрами (88%). Через 6 и 12 месяцев СГТ составляли 3,79 ± 0,22 и 3,55 ± 0,25 МЕ/мл соответствен-
но; через 12 месяцев иммунологически защищенными были 98% лиц данной группы. Результаты этих исследований совпадали с данными эпидемиологической эффективности проводимой ревакцинации. В группе непривитых уровень заболеваемости был максимальным и составил 7,26 на 100 тыс., у однократно привитых АД-М - 4,25. В группе ревакцинированных двукратным введением АД-М был отмечен один случай дифтерии (0,43 на 100 тыс.), в группе иммунизированных трехкратно случаев заболеваний выявлено не было. Авторы приходят к выводу, что для достижения надежной иммунологической защиты и эпидемиологического эффекта в коллективах с напряженной эндемией по дифтерийной инфекции ревакцинацию лиц 18 - 20-летнего возраста с низким исходным уровнем содержания антитоксина в крови (менее 0,02 МЕ/мл) целесообразно проводить двукратно с интервалом в 1 - 1,5 месяца [1].
Аналогичные данные в отношении состояния противодифтерийного иммунитета приводятся авторами и по другим регионам [8, 14, 25].
Если проследить за уровнем заболеваемости дифтерией в течение последних 50 лет, то отмечается четкая связь между качеством работы по вакцинопрофилактике и эпидобстановкой. Так, первая и вторая волны эпидемии дифтерии в 80-е и 90-е годы соответственно были связаны, по данным ряда авторов, со следующим: в первом случае - с недостаточной иммунизацией взрослого населения, во втором - с неполным охватом вакцинацией детей, обусловленным многочисленными медицинскими отводами от прививок [38].
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что основная роль в борьбе с дифтерией принадлежит повышению эффективности вакцинопрофилак-тики. В связи с этим большое значение имеют контроль за качеством иммунизации и изучение влияния всевозможных факторов на формирование поствак-цинального противодифтерийного иммунитета.
Уроки последних эпидемий дифтерии в Российской Федерации не прошли бесследно и послужили основой для совершенствования противоэпидеми-
ф
19
еріи 5 (42).і^ 19 Ф 10/17/08 1:55:16 РМ
Рисунок 1.
Уровень заболеваемости дифтерией в Российской Федерации с 1996 по 2007 г. (на 100 тыс. населения)
ческих мероприятий, в том числе вакцинопрофи-лактики. Охват населения прививками увеличился до 98,6%, что создало высокий уровень коллективного иммунитета и снизило заболеваемость по
сравнению с годами эпидемий (1993 - 1996 гг.) более чем в 20 раз. Уровень заболеваемости с 1997 по 2007 год представлен на рисунке 1, и его можно определить как спорадический. Ш
Литература
10
11
12
13
14.
15
16
Акимкин В.Г. Эпидемиологическая и иммунологическая эффективность ревакцинации против дифтерии // ЖМЭИ. 1995. № 6.
С. 49 - 52.
Аникин В.В., Красенков В.Л., Ястребов Г.Н. Особенности течения дифтерии в Твери в 1992 - 1995 гг. // Здравоохранение Российской Федерации. 1996. № 6. С. 21 - 23.
Батаева С.Е., Харченко Г.А., Буркин В.С. Лечение и особенности организационных и профилактических мероприятий при дифтерии / Сб. Всероссийского научно-практ. об-ва эпидемиологов, микробиологов и паразитологов им. И.И. Мечникова. Декабрь 2002.
С. 26, 27.
Батаева С.Е., Харченко Г.А., Буркин В.С. Клиническое значение естественного фактора ингибиции антител класса М в сыворотке крови больных дифтерией и бактериовыделителей / VI Российский съезд врачей-инфекционистов. С.-Петербург, 29 - 30 октября 2003. С. 30. Батаева С.Е., Харченко Г.А., Буркин В.С. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 53 - 55.
Беседнова И.И., Кудрина Н.В., Васнецова И.А. и др. Коллективный иммунитет к дифтерии у детей и подростков Владивостока в период массовой иммунизации против этой инфекции // ЖМЭИ. 1997. № 5. С. 82 - 84.
Васильева В.И. Сероэпидемиологический контроль в системе эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями // Проблемы инфектологии. - М.: Медицина, 1991. С. 306 - 314.
Васильев К.Г., Лаврюкова С.Я. Эпидемиологичские особенности дифтерии в Одессе за 100 лет (1896 - 1995 гг.) // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. № 2. С. 25 - 27.
ВОЗ. Европейское региональное бюро. План действий по профилактике и борьбе с дифтерией в Европейском регионе. 1994 - 1995 гг. Харченко Г.А., Батаева С.Е., Буркин В.С. Дифтерия у детей (клиника, диагностика, лечение, профилактика). Методическое пособие для врачей. - Астрахань, 2003. - 45 с.
Журкин А.Т., Корягин В.Н., Сулима Д.Л. и др. Эволюция клиники дифтерии в Санкт-Петербурге // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 2. С. 17 - 19.
Зимина Л.Г., Зайцева О.Н. Методы выделения и идентификации кори-небактерий в бактериологических лабораториях г. Москвы / Состояние и перспективы разработки препаратов для диагностики вирусных гепатитов и инфекций, управляемых специфическими средствами профилактики. - Пермь, 1993. С. 43, 44.
Иванова В.В., Родионова О.В. и др. Иммунный ответ и тяжесть клинических проявлений дифтерийной инфекции у детей // Педиатрия. С.-Петербург. 1999. № 3. С. 54 - 57.
Казарова В.И. Состояние напряженности противодифтерийного иммунитета в Западно-Сибирском регионе России // ЖМЭИ. 1998. № 3. С. 75, 76. Каральник Б.В., Маркова С.Г. Загрязнение окружающей среды и особенности эпидемического процесса дифтерии // ЖМЭИ, 1996. № 4. С. 79 - 82.
Каральник Б.В., Маркова С.Г., Савченко Е.Я. и др. Модуляция иммуно-генной активности анатоксинсодержащих вакцин в условиях снижен-
ной иммунной реактивности / Тез. докл. II Междунар. конф., посвящ. 100-летию Пермского НПО «Биомед», «Современная вакцинология». -Пермь, 1998. С. 32.
17. Колодкина В.Л., Фельдман Э.В., Дрондина А.М. и др. Иммунологическая эффективность одной, двух, трех прививок против дифтерии у взрослых // ЖМЭИ. 1999. № 4. С. 34, 35.
18. Левина Л.Д., Амбанов Ю.М. Особенности течения дифтерии у лиц, злоупотребляющих спиртными напитками // Клиническая медицина. 1989. № 2. С. 126, 127.
19. Маркина С.С., Максимова Н.М., Тымчаковская И.М. и др. Эпидемиологическая характеристика дифтерийной инфекции // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. № 2. С. 17 - 20.
20. Маркина С.С., Тымчаковская И.М., Максимова Н.М. и др. Эпидемический процесс дифтерийной инфекции в РСФСР в условиях внедрения эпидемиологического надзора // ЖМЭИ, 1989. № 5. С. 38 - 42.
21. Марков Н.В. и др. Дифтерия на территории Верхнего Прикамья // ЖМЭИ. 1997. № 2. С. 78, 79.
22. Наркевич М.И., Тымчаковская И.М. Особенности распространения дифтерии в России на фоне массовой иммунизации детей // ЖМЭИ.
1996. № 2. С. 25 - 29.
23. Наркевич М.И., Тымчаковская И.М. Инфекционная заболеваемость в России // ЖМЭИ. 1997. № 3. С. 48 - 52.
24. Никитюк Н.Ф., Лукерина Н.В., Зебзеева Г.А. и др. Документальные показатели привитости детей как критерий оценки прививочной работы // ЖМЭИ. 1997. № 6. С. 86, 87.
25. Ниязматов Б.И., Бабаходжаев С.Н., Маткаримов Б.Д. Эпидемиологическая ситуация по дифтерии в Республике Узбекистан // ЖМЭИ.
1997. № 2. С. 73, 74.
26. Носов С.Д. Инфекционные болезни у детей в прошлом и настоящем. -Л.: Медицина, 1980.
27. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основные направления борьбы с инфекционными болезнями в РФ за период 1991 - 1996 гг. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. № 3. С. 6 - 13.
28. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка по инфекционным заболеваниям, управляемым средствами специфической профилактики, и основные направления профилактики этой группы заболеваний в РФ // ЖМЭИ. 1998. № 1. С. 35 - 39.
29. Онищенко Г.Г. Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией. Метод. указания МЗ РФ. - 2001.
30. Покровский В.И. Пути организации эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями в стране // ЖМЭИ. 1986. № 11. С. 37.
31. Покровский В.И., Болотовский В.М., Майская Л.М. Аналитический обзор наиболее важных достижений по программе «Тактика вакци-нопрофилактики инфекционных заболеваний» за 1979 - 1985 гг. // ЖМЭИ. 1987. № 6. С. 84 - 90.
32. Покровский В.И., Ковалева Е.П., Семина Н.А. Современные представления об эпидемиологическом надзоре за инфекционными болезнями / Актуальные вопросы эпидемиологии, диагностики, патогенеза и иммунологии инфекционных болезней. Сб. трудов. - М., 1985. С. 5 - 7.
— 20
ер1с1 5 (42).Мс1 20 Ф 10/17/08 1:55:17 РМ
33. Покровский В.И., Шабалина С.В., Астафьева Н.В. Показатели дифтерийного (антитоксического) иммунитета в динамике заболевания и лечения у взрослых // ЖМЭИ. 1988. № 4. С. 78 - 82.
34. Покровский В.И., Шабалина С.В. Иммунобиотехнология и проблемы современной эпидемиологии // Жур. Всесоюзн. хим. общества. 1989. Т. XXXIV. № 1. С. 3 - 11.
35. Сухорукова Н.Л., Черкасова В.В., Корженкова М.П. и др. Циркуляция возбудителя дифтерии в иммунных коллективах // ЖМЭИ. 1983. № 8. С. 71 - 74.
36. Снопков В.Н., Медетова А.Б., Шмакова Т.Д. и др. Экологические аспекты АКДС- и коревой вакцинации / Тез. докл. II Междунар. конф., по-свящ. 100-летию Пермского НПО «Биомед», «Современная вакцино-логия». - Пермь, 1998. С. 44, 45.
37. Филатов Н.Н., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г. Стратегия и тактика вакци-нопрофилактики инфекционных болезней в Москве // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. № 6. С. 6 - 10.
38. Цепелева Л.В. Дифтерийная инфекция и поствакцинальный иммунитет у населения городов Волго-Вятского региона: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
39. Чистякова Г.Г. Дифтерия у взрослых: эпидемиология и вакцинопрофи-лактика: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002.
40. Abo T., Takashi K., Iton et al. Studies on the bioperipdisity of the immune response // J. Immunol. 1981. V. 126. P. 13.
41. Anderson R.M., May R.M. Directly transmitted infections diseas: control by vaccination // Science. 1982. 215. № 4536. P 1053 - 1060.
42. Bjorkhilm B., Wahl M., Granstrom M. et al. Immune status and booster effects of low doses of diphtheria toxoid in Swedish medical personnel // Scand. J. Inf. Diseases. 1989. V. 21. P. 429 - 434.
43. Brennan M., Vitek C., Strebek P et al. How many doses of diphtheria toxoid are required for protection in adults? Results of a case-control study among 40- to 49-year-old adults in the Russian Federation // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P 193 - 196.
44. Can F. Adverse effects cousal relation has beeb demonstrated between diph - tetanus - pertussis vaccine and which of the following conditions // Physician. 1993. Sept., 39. P. 1888 - 1894.
45. Diphtheria outbreak Russian Federation, 1990 - 1993 // MMWR. 1993. Nov 5. 42 (43). 840. 1. P. 847.
46. Dittmann S., Roure C. Plan of Action for the Prevention and Control of Diphtheria in Europe Region (1994 - 1995). - Copenhagen, 1994. P. 21.
47. Dittmann S., Wharton M., Vitek C. et al. Successful control of epidemic diphtheria in the states of the Former Union of Soviet Socialist Republics: lessons learned // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 10 - 22.
48. Edmunds W.J., Pebody R.G., Aggerbak H. The sero-epidemiology of diphtheria in Western Europe. ESEN Project. European Sero-Epidemiology Network // Epidemiol. Infect. 2000. Aug. 125 (1). P. 113 - 125.
49. Efstratiou A., Roure C. et al. The European laboratory working group in diphtheria: a global microbiological network / http: // www. Infectology. spb.ru, 1997.
50. Filonov V.P., Zakharenko D.F., Vitek C.R. et al. Epidemic diphtheria in Belarus, 1992 - 1997 // J. Inect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 41 - 46.
51. Holmes R.K. Biology and molecular epidemiology of diphtheria toxin and the tox gene // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 156 - 167.
52. Kembabanova G., Askarova J., Ivanova R. et al. Epidemic investigation of diphtheria, Republic of Kazakhstan, 1990 - 1996 // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 94 - 97.
53. Khetsuriani N., Imnadze P., Decanosidze N. Diphtheria epidemic in the Republic of Georgia, 1993 - 1997 // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 80 - 85.
54. Kudelski Z., Wysokinska T., Janazer W. et al. Usetulness of the cytotoxic test for testing levels of diphtheria antibodies in sera of immunized animals. Poland // Med. Dosw. Microbiol. 1996. 48 (1 - 2). P 95 - 98.
55. Lewis L.S., Hardy I., Strebel P. et al. Assessment of vaccination coverage among adults 30 - 49 years of age following a mass diphtheria vaccination campaign: Ukraine, April 1995 // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 232 - 236.
56. Magdzik W. et al. Epidemiologic situation of diphtheria in the European region of the World Health Organization in 1992 and during the first half of 1993 // Pzegl. Epidemiol. 1993 2, 47 (4). P. 367 - 377 (Eng. Abstr.).
57. Markov A.A. The chacterictics of population immunity to meals and diphtheria in adolescent collectives // Vrach. Delo. 1992. Aug. (8). P. 54 - 56 (Eng. Abstr.).
58. Meeting on Diphtheria Epidemic in Europe. S-Petersburg, 5 - 7 July 1993.
59. Munford R.S., Ory H.W., Brooks G.F. et al. Diphtheria death in the USA 1959 - 1979 // JAMA. 1974: 229. P. 1890 - 1896.
60. Nekrassova L.S., Chudnaya L.M., Marievski V.F. et al. Epidemic diphtheria in Ukraine, 1991 - 1997 // J. Infect. Dis. 2000. Feb. 181 Suppl. P. 35 - 40.
61. Orenstein W., Markowitz L., Preblud S. et al. Appropriate age for vaccination in the United States / 19th 1 ABC Congr. Use and Stand., Comb. Vaccines. Proc. Symp. Amsterdam. 10 - 15 Dec., 1985. - Basel e.a., 1986. P. 13 - 21.
62. Pappenheimer A.M., Robinson E.S. Quantitative study of Ramon diphtheria flocculation reaction // J. Immunol. 1937. V. 32. P. 291 - 300.
63. Usmanov I., Favorov M.O., Chorba T.L. Universal immunization: the diphtheria control strategy of choice in the Republic of Tajikistan, 1993 - 1997 // J. Infect. Dis. Feb. 181 Suppl. P. 86 - 93.
64. Vitek C.R., Brisgalov S.P, Bragina V.Y. et al. Epidemiology of epidemic diphtheria in three regions, Russia, 1994 - 1996 // Eur. J. Epidemiol. 1999. Jan. 15 (1). P. 75 - 83.
65. WHO vaccine-preventable diseases monitoring system 2001 global summary. - Geneva: WHO, 2001. - 330 p.
Эпидемиологическая характеристика урогенитальных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями, на территории Омска и Омской области
Е.В. Наумкина
Омская государственная медицинская академия
Введение
В России ситуация по инфекциям, передающимся половым путем (ИППП), продолжает оставаться неблагоприятной [1, 3]. Бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз, микоуреа-плазмозы не относятся к «классическим» венерическим болезням, а входят в группу так называемых болезней нового поколения, для которых половой путь передачи не является основным и единственным, - в их формировании превалируют дисбиотические процессы [2]. Уступая по значимости гонорее и сифилису, эти инфекции имеют существенный удельный вес в структу-
ре урогенитальной патологии, и заболеваемость ими неуклонно растет.
Цель исследования - изучение эпидемиологической ситуации по урогенитальным инфекциям, вызванным условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), в течение ряда лет по данным официальной регистрации, а также по результатам собственных исследований на территории Омска и Омской области.
Материалы и методы
Для изучения эпидемиологических особенностей заболеваемости урогенитальными инфекция-
21
epid 5 (42).indd 21 Ф 10/17/08 1:55:17 PM
