CC BY
224
Дифтерия: уроки прошлых эпидемий и перспективы контроля эпидемического процесса
А.Б. Белов ([email protected])
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург
Резюме
Проанализирована эпидемиологическая обстановка по дифтерии в мире и в России. Представлены характеристика эпидемического процесса дифтерии и анализ результатов вакцинопрофилактики этой инфекции на территории России за 50 лет. Рассмотрены проблемы эпидемиологии и профилактики дифтерии среди населения и военнослужащих и эпидемиологический прогноз.
Ключевые слова: дифтерия, эпидемиология и специфическая профилактика, коллективы военнослужащих
Diphtheria: the Lessons of Past Epidemics and the Prospects of Control of Epidemical Process
A.B. Belov ([email protected])
Federal State Military Educational Institution of Additional Professional Education «Military Medical Academy named S.M. Kirov», Ministry
of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg
Abstract
Analyzed epidemiological situation of diphtheria in the world and in Russia. Are presented the 50 years characteristic of the epidemiological process of diphtheria in Russia and the effect of vaccination. The problems of epidemiology and prevention of diphtheria in the population and the military, as well as the problems of epidemiological forecast. Key words: diphtheria, epidemiology and specific prophylaxis, military collectivities
Дифтерия, как известно, относится к управляемым средствами иммунопрофилактики инфекциям. В довакцинальный период она всегда занимала одно из высоких ранговых мест среди актуальных нозологических форм по показателям ущерба здоровью людей и социально-экономической значимости и вплоть до середины XX столетия считалась «детской» болезнью. Создание Г. Рамоном дифтерийного анатоксина (1923 г.) открыло эру управления эпидемическим процессом дифтерии путем массовой иммунизации населения. Уже в 40-х годах прошлого века в ряде стран сокращение заболеваемости в результате прививок детей и военнослужащих доказало высокую профилактическую эффективность анатоксина, но его широкому применению помешала Вторая мировая война.
Получить стойкий эффект массовой иммунизации в экономически развитых странах, а затем и во всем мире удалось только во второй половине века. Наиболее наглядно трудности, успехи в борьбе с дифтерией, а также спорные и нерешенные вопросы профилактики можно проследить на примере организации вакцинации населения в бывшем СССР и его правоприемнице - Российской Федерации [2, 3, 17].
Высочайшая эпидемиологическая эффективность массового охвата детей и подростков прививками АКДС-вакциной и АДС-анатоксином в странах Европы и Северной Америки, а также в СССР, достигнутая к 60-м годам, вызвала у руко-
водства системы здравоохранения страны уверенность в возможности искоренения не только самой болезни, но и ее возбудителя. Действительно, заболеваемость населения дифтерией в СССР к середине 70-х годов снизилась почти в 4,5 тысячи раз, в Российской Федерации - более чем в семь тысяч раз по сравнению с 1913 годом и достигла спорадического уровня.У детей, правда, нередко возникали поствакцинальные осложнения, но это было связано в основном с реактогенностью коклюшного компонента в составе АКДС-вакцины. Замена нативных препаратов высокоочищенны-ми, применение адъювантов, отработка оптимальных доз антигенов и создание АДС-М-анатоксина позволили снизить реактогенность и повысить им-муногенность вакцин [3, 17, 29].
Среди ученых и практиков постепенно получило распространение мнение о возможности прекращения массовой иммунопрофилактики дифтерии, поскольку на фоне спорадической заболеваемости и отсутствия летальных исходов уровень циркуляции токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии среди населения снизился до долей процента от числа выборочно обследуемых на бактерионосительство [2, 25].
Любопытно, что в это же время ученые спорили по поводу целесообразности отказа от обязательной иммунизации населения против натуральной оспы. Сторонники отмены или ограничения прививок аргументировали свою точку зрения тем, что количество осложнений от тотальной вакци-
нации стало превышать количество заболеваний оспой в мире. Такие дискуссии велись не только в СССР, но и в других странах, а также среди экспертов ВОЗ.
А в отношении прививок против полиомиелита позже в отдельных странах даже пришли к выводу, что проблема с помощью массовой иммунизации детей живой вакциной практически решена, и начали уменьшать объем вакцинации. В результате возникли эпидемии паралитических форм полиомиелита с летальными исходами и пришлось возобновлять иммунизацию, используя наряду с живыми вакцинами инактивированные.
Можно констатировать, что идея отказа или сокращения охвата прививками чревата серьезными последствиями - в XX веке только в отношении натуральной оспы она была правомочной (благодаря быстрой массовой многократной иммунизации населения в глобальном масштабе и особенностям возбудителя оспы). К тому же прекращение иммунизации в 80-х годах было осуществлено после многолетних наблюдений за эндемичными территориями и сертификации стран на отсутствие циркуляции возбудителя среди населения. Тем не менее была оставлена возможность возобновления оспопрививания в случае эпидемиологической необходимости, для чего сохраняются запасы вакцин и вирусы в специальных лабораториях в Москве и Атланте (США).
Академик В.Д. Беляков был одним из тех, кто противился свертыванию вакцинации против дифтерии в СССР. Дело в том, что в конце 60-х годов, на фоне длительного благополучия в войсках (на флоте) и продолжающегося снижения заболеваемости дифтерией детей и подростков в стране, случаи заболевания этой инфекцией среди военнослужащих стали регистрироваться чаще. Одновременно появились настораживающие данные о постепенном сдвиге спорадической заболеваемости населения на старшие возрастные группы. Результаты иммунологического скрининга подтверждали предположения о снижении популяционного иммунитета у населения за счет взрослых. Некоторые ученые, в том числе из зарубежных стран, уже давно обращали внимание на феномен «повзросления» дифтерии [17, 25, 27]. Эти тревожные сведения диссонировали с официальными данными о высоком охвате прививками анатоксином детей до 12 лет. Считалось, что это обеспечивает полноценную защиту контингента риска, а взрослые, как правило, не болеют.
Надо отметить, что дифтерия была первой инфекцией (кроме оспы), на примере которой была убедительно продемонстрирована реальность управления эпидемическим процессом средствами иммунопрофилактики. Поэтому сдвиг заболеваемости на старшие возрастные группы долго трактовался как «феномен», при других инфекциях не наблюдавшийся. Однако затем стало ясно, что он связан с особенностями массовой иммунопрофилактики
воздушно-капельных инфекций, которая проводится среди самых уязвимых групп населения (детей и подростков). Другие категории населения при этом не вакцинируются, так как они приобретают иммунитет естественным путем в ходе предшествующей заболеваемости. Была и объективная причина: экономические возможности не позволяли быстро распространить иммунизацию на все население.
Как известно, ни одна вакцина не стимулирует выработку столь высокого уровня защитных антител, как инфекция, перенесенная естественным путем, особенно в легкой и среднетяжелой манифестированной форме. К тому же эффективность вакцинации зависит от иммуногенности и реактогенности биопрепаратов, рациональности схемы первичной иммунизации, формирующей грундиммунитет, количества и сроков ревакцинаций, обеспечивающих бустер-эффект, продолжительности сохранения антитоксина в крови и т.д. Следовательно, нужно было не только постоянно совершенствовать биопрепараты и систему иммунопрофилактики с учетом результатов анализа ее успехов и недостатков, но и обеспечивать максимально возможный охват прививками групп риска. Но недостатки в организации прививочного дела анализировались формально, а главное - росло количество отказов родителей от прививок детей и подростков из-за боязни осложнений. В результате имели место необоснованные отводы от вакцинации, недобросовестная регистрация привитых и непривитых людей, что приводило к нарушению схем и сроков прививок. Все это снижало эффективность массовой иммунопрофилактики дифтерии [2, 3, 25].
Продолжительность специфической защиты между ревакцинациями у значительной доли лиц, иммунизированных в соответствии с существующими регламентами, оказалась не такой длительной, как считалось раньше. Это обнаружилось не только у людей, привитых не по схеме, но даже у 8 - 10% и более иммунизированных по всем правилам [17]. Очевидно, что так проявлялась гетерогенность людей в отношении способности формировать качественный иммунный ответ на введение анатоксина. Но механизмы генотипической и фенотипиче-ской иммунодефицитности людей применительно к дифтерии были еще недостаточно хорошо изучены. Позже было установлено, что диапазон специфической невосприимчивости к дифтерии у разных людей гораздо шире, чем считалось раньше, - от 0,01 до 1 МЕ/мл крови (0,03 МЕ/мл - в СССР и 0,01 МЕ/мл - в Европе) [21, 26]. Кроме того, оказалось, что состояние восприимчивости определяется также уровнем гуморальных и мукозальных противобактериальных антител, индуцированных как токсигенными, так и нетоксигенными корине-бактериями дифтерии.
Определенная роль в недооценке предвестников грядущего неблагополучия по дифтерии при-
надлежит игнорированию многими эпидемиологами влияния на динамику эпидемического процесса воздушно-капельных инфекций фактора «перемешивания» в организованных коллективах, который на всех этапах социальных изменений в жизни человека проявляется повышением риска заболевания. Это было особенно заметно в группах детей в ДОУ (ясли, детсад), в первых классах школ, а также среди студентов учебных заведений, проживающих в общежитиях, у отдыхающих в выездных летних коллективах детей, подростков и молодежи и, конечно, в армейских (флотских) контингентах [1, 8, 11].
Упор на занос воздушно-капельных инфекций в коллективы и недоучет роли сформировавшихся внутренних резервуаров эпидемических штаммов возбудителей в популяциях населения, а также недостаточное внимание к категории предрасположенных к частым повторным заболеваниям определенными инфекциями людей еще господствовали в практике здравоохранения.
Между тем именно в это время в воинских коллективах были получены данные, позволившие пересмотреть упомянутые традиционные воззрения. В середине 70-х годов В.Д. Беляков и соавторы предложили концепцию саморегуляции паразитарных систем как базовую теорию эпидемического процесса. На этой основе закономерно возник интерес к изучению открытого В. Фриманом и Дж.В. Морзе еще в 1951 году феномена фаговой конверсии коринебактерий дифтерии. Это явление уже в наше время было подтверждено молекуляр-но-биологическими методами исследования, которые показали, что нетоксигенные коринебактерии дифтерии содержат «молчащий» ген токсигенности, который может быть активирован фагом. При наличии восприимчивых к дифтерии людей начинается циркуляция токсигенных коринебактерий, и у лиц с низким уровнем антитоксина возникают заболевания.
Поскольку стало ясно, что анатоксинами ликвидировать нетоксигенные коринебактерии невозможно, некоторые отечественные ученые начали сомневаться в перспективах ликвидации токси-генного возбудителя (М.Д. Крылова, В.Д. Беляков и др.), хотя далеко не все разделяли их мнение [17]. Но решать важнейшую задачу повышения антитоксического иммунитета населения все равно было необходимо.
Первые заболевания дифтерией в Вооруженных силах (ВС) СССР на фоне официально декларируемого длительного эпидемиологического благополучия в стране возникли в военно-строительных частях, комплектующихся в основном из жителей Средней Азии, Закавказья и отдаленных регионов, в которых упомянутые недостатки в иммунопрофилактике дифтерии были наиболее распространены. Локальные эпидемические вспышки были зарегистрированы в 1969 - 1971 годах в гарнизонах, дислоцированных в северных ре-
гионах (гг. Архангельск, Вологда, Мирный и др.). Эти заболевания первоначально расценивались как проявления ангины, что неудивительно. Ведь в ряде городов и регионов по пять - десять лет не было заболеваний дифтерией, а студентам в медицинских вузах не могли наглядно продемонстрировать больных. Обычно у пациентов вскоре выявлялись тяжелые осложнения, типичные для дифтерии, и только тогда специалисты начинали проводить должные лечебные и противоэпидемические мероприятия [2].
Руководство ЦВМУ Минобороны СССР отчетливо понимало, что необходимо срочно принять меры по предупреждению дальнейшего осложнения эпидемиологической обстановки по дифтерии в войсках (на флоте). Поскольку было уже известно, что педиатрический АДС-анатоксин у взрослых может вызвать серьезные осложнения, иммунизацию групп риска пришлось проводить пятикратно разбавленным препаратом. Вспышки удалось быстро купировать, но заболеваемость не была окончательно ликвидирована.
Академик В.Д. Беляков как признанный авторитет в вопросах эпидемиологии и профилактики дифтерии (он был автором и соавтором нескольких монографий и ряда статей, затрагивающих данную проблему) настаивал на необходимости ревакцинации всех лиц призывного возраста АДС-М-анатоксином. Этот препарат был уже разработан для ревакцинации подростков и введения взрослым людям в эпидемических очагах дифтерии.
Предложение не встретило должного понимания у руководства противоэпидемической службы страны, считавшего его нецелесообразным в ситуации, когда спорадическая заболеваемость продолжает снижаться. И действительно, в 1975 году, по данным официальной отчетности, она достигла своего минимума за весь период существования СССР - 198 случаев. В Российской Федерации было всего 52 случая заболевания (сегодня подобное количество вызвало бы тревогу). Пополнение призывников прибывало в воинские части по-прежнему без ревакцинации против дифтерии, и, при наличии эпидемических показаний или отсутствии у них документального подтверждения прививки, их приходилось иммунизировать АДС-М-анатоксином. Только в 80-х годах удалось обязать военкоматы организовывать ревакцинацию молодежи призывного возраста, но она проводилась далеко не всем и часто документально должным образом не оформлялась [1, 4, 5].
Негативный опыт начального этапа эпидемии дифтерии в СССР заставляет рассматривать любую эпидемическую ситуацию в воинских коллективах как предвестник вероятного ухудшения эпидемиологического состояния населения страны по данной (т.е. любой в принципе) инфекции. Эпидемический процесс в воинских коллективах является эталонной прогностической моделью, так как вследствие особых условий жизнедеятельности во-
еннослужащих гораздо раньше отражает перспективы заболеваемости, назревающей среди других контингентов населения. Это особенно относится к инфекциям, управляемым средствами иммунопрофилактики. Любые недостатки в системе организации прививок населения немедленно сказываются на эпидемиологическом благополучии в воинских коллективах. Поэтому обнаруженные тенденции заболеваемости военнослужащих - индикатор заболеваемости гражданского населения и сигнал для проведения противоэпидемических мероприятий. Это правило уже не раз подтверждалось в отношении многих инфекций, и не только воздушно-капельных (корь, эпидемический паротит, краснуха).
Кроме недооценки упомянутых событий, происходивших в ВС СССР, просчет руководства системы здравоохранения состоял еще и в том, что не везде осуществлялись иммунологический скрининг населения и слежение за циркуляцией токсигенных коринебактерий на территориях риска, не оценивались качество и эффективность иммунизации на местах и условия, в которых она проводилась. В некоторых регионах страны состояние иммунопрофилактики дифтерии было крайне неудовлетворительным: количество детей и подростков, имевших отвод от прививок, достигало 50 - 70%, а случаи заболевания (иногда и летальные исходы) не диагностировались или не регистрировались. У местного здравоохранения нередко было много проблем со снабжением биопрепаратами и соблюдением требований «холодовой цепи», особенно на отдаленных и депрессивных территориях, что также сказывалось на эффективности вакцинации [2, 3, 17].
Генез эпидемических вспышек в ВС СССР был ясен: из упомянутых выше регионов с вялотекущим среди детей эпидемическим процессом дифтерии токсигенные штаммы возбудителя завозились в воинские коллективы бактерионосителями из состава пополнения. Токсигенные корине-бактерии дифтерии активно циркулировали среди старослужащих и офицеров и у некоторых из них (непривитых, привитых не по схеме или иммуно-дефицитных лиц) вызывали заболевания. Затем в некоторых частях за счет лиц с локальным дефицитом иммунорезистентности сформировались активные внутренние резервуары токсигенных коринебактерий дифтерии. В результате стали заболевать новобранцы, прибывающие из других регионов (фактор «перемешивания»), имеющие низкий порог антитоксической защиты от дифтерийной инфекции. Это впоследствии обусловило двухволновую сезонность заболеваемости военнослужащих, приуроченную к осенне-зимнему и весенне-летнему периодам обновления коллективов [1, 4, 5].
Несмотря на очевидные факты активизации эпидемического процесса и сходную эпидемическую ситуацию в европейских странах и на Американском континенте, где раньше, чем в СССР, приняли адекватные противоэпидемические меры,
руководство системы здравоохранения медлило. Между тем уровень заболеваемости населения страны с 1976 года стал ежегодно возрастать на 150 - 200%. Результаты исследований продемонстрировали резкое увеличение показателей заболеваемости к 1985 году: у детей первых 4-х лет жизни и 40 - 49-летних - в 100 раз, у 15 - 19-летней молодежи - в 110 раз, а у 30 - 39-летних взрослых - в 250 раз [2, 17]. Только тогда было принято несколько постановлений об усилении борьбы с дифтерией. Но начался серьезный экономический кризис в стране, поэтому Приказ МЗ СССР «О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией» от 1986 года № 450, регламентирующий прививки населения по новой схеме (фактически пожизненно), адекватной применяемой в западных странах, не получил должного финансового и материального подкрепления. Несмотря на усилия органов здравоохранения по увеличению охвата прививками всех категорий населения, включая взрослых до 56 лет, снизить уровень заболеваемости не удалось: он лишь стабилизировался на высоких показателях.
Кроме упомянутых недостатков в организации прививок одной из причин сложившейся ситуации являлась слабая иммуногенность анатоксина у лиц, не привитых АКДС-вакциной в детстве. Отрицательно сказалось и изменение схемы иммунизации АДС-М-анатоксином: ревакцинацию стали проводить не в возрасте 6 и 11 лет, как раньше, а в 9 и 16 лет, что не учитывало активирующей роли фактора «перемешивания» при поступлении детей в школы. При этом военкоматы по-прежнему не справлялись с ревакцинацией будущих призывников и объективным документированием прививок.
Подобная картина эпидемических событий отмечалась и в странах СНГ, в то время как в государствах ЕЭС и Северной Америки, да и в ряде развивающихся стран на других континентах, заболеваемость дифтерией уже к 90-м годам удалось снизить почти до спорадического уровня.
Наметившийся успех в борьбе с дифтерией в России был нивелирован разразившимся социально-экономическим кризисом в результате дезинтеграции СССР. Эпидемическая ситуация еще более ухудшилась на фоне дальнейшего развала основ профилактической медицины и особенно системы иммунопрофилактики. Страна вступила в полосу массовых эпидемий инфекций, ранее управляемых (пусть даже с известными недостатками) средствами иммунизации, - туберкулеза, полиомиелита, кори и др. Но в первую очередь это проявилось в катастрофической заболеваемости населения дифтерией, напоминавшей эпидемии довакцинального периода [2, 3, 17].
В первую половину 90-х годов отмечался резкий подъем заболеваемости с превалированием дифтерии у взрослых людей. Заболеваемость ежегодно возрастала на 200% и более, увеличивалась смертность (летальность). Пик заболеваемости
пришелся на 1994 год, когда было зарегистрировано около 40 тыс. заболевших и свыше тысячи летальных исходов.
Ужесточение противоэпидемических мероприятий и массовая иммунизация всего населения, «подчищающая» вакцинация, национальные Дни прививок, серьезные законодательные меры правительства и помощь ВОЗ постепенно сказались на ситуации с заболеваемостью дифтерией. По мере нарастания охвата прививками населения, в особенности взрослых, среди которых было больше всего лиц с низким уровнем антитоксина, показатели заболеваемости стабилизировались, а с 1996 года стали неуклонно снижаться, хотя и медленно и неравномерно по регионам и годам. Параллельно произошли изменения в течении инфекции -значительно реже регистрировались тяжелые клинические формы болезни. Показатели летальности и смертности снижались медленнее, так как зависели не только от эффективности вакцинации, но и от своевременности выявления заболевших и оказания им квалифицированной помощи. Имели значение и преморбидные факторы, а также прививочный анамнез пациентов. После достижения соответствия критериям, сформулированным ВОЗ в отношении иммунизации, - прежде всего охвата прививками по полной схеме не менее 95% детей и подростков, а ревакцинацией - не менее 90% взрослых, заболеваемость постепенно снизилась до спорадического уровня. В настоящее время охват вакцинацией детей и подростков, а также взрослых приближается к 99 и 97% соответственно.
Следует отметить, что эпидемическая ситуация потребовала большого напряжения в работе учреждений амбулаторно-поликлинической помощи, клинической медицины, структур Роспотребнадзо-ра, научно-исследовательских институтов, государственных, региональных и территориальных органов власти, а также потребовала беспрецедентного финансирования и участия ВОЗ. Параллельно велась большая работа по массовой вакцинации населения против других инфекций, входящих в Расширенную программу иммунизации ВОЗ.
В последние годы регистрируется неуклонно снижающаяся спорадическая заболеваемость дифтерией преимущественно завозного характера. В 2009 году, по данным Роспотребнадзора, было зарегистрировано только 14 больных дифтерией, в основном из числа мигрантов, в 2010 году - 9, в 2011 - 7 заболевших [6, 10, 15].
Несмотря на очевидные признаки наступления межэпидемического периода, говорить о достижении победы над дифтерийной инфекцией - преждевременно. Настораживают затянувшаяся циркуляция коринебактерий дифтерии биовара gravis, факты снижения качества работы некоторых бактериологических лабораторий по диагностике дифтерии и выявлению бактерионосителей токси-генных штаммов, медленное внедрение молекуляр-но-биологических методов исследований. Нет твер-
дой уверенности в соответствии высочайших показателей охвата прививками старших возрастных категорий населения реальному положению дел. Необходимо усилить микробиологический мониторинг и иммунологический скрининг индикаторных групп для объективизации контроля качества и эффективности иммунопрофилактики дифтерии. Эти требования сформулированы в Приказе руководителя Роспотребнадзора от 28.12.2011 года № 947 «О совершенствовании эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша».
В войсках (на флоте) неблагополучие по дифтерии, как указывалось, проявилось гораздо раньше, чем среди населения, и уже в начале 80-х годов пришлось иммунизировать по эпидемическим показаниям АДС-М-анатоксином все прибывающее пополнение непосредственно в воинских частях. При этом данные прививочного анамнеза и сведения из военкоматов о проведенной новобранцам ревакцинации не принимались во внимание из-за их сомнительной достоверности. Действительно, специальные иммунологические исследования подтвердили факты некачественной работы военкоматов и призывных комиссий по иммунизации новобранцев [1, 4, 5]. Вскоре указанные меры дополнились прививками старослужащих и постоянного состава, так как в ряде частей сформировались внутренние резервуары инфекции и начали болеть военнослужащие «коренного» состава, в том числе офицеры. В целом же в войсках (на флоте) среди заболевших дифтерией преобладали военнослужащие по призыву (до 80%), были и летальные исходы. Отмечались классическая двухволновая сезонность заболеваемости (с преобладанием заболеваний в холодное время года) и доминирование коринебактерий дифтерии штамма gravis [2, 5].
Однако даже при поголовной ревакцинации военнослужащих не сразу обозначился эффект анатоксина. Иммунологические исследования показали, что у многих из них ревакцинация не привела к увеличению титров антитоксинов в крови. Это были в основном лица, ранее привитые «с разрывом схемы» или вовсе не прививавшиеся, поэтому на фоне отсутствия у них грундиммунитета упомянутый препарат при однократном введении часто оказывался бесполезным. В эпидемических очагах нередко выявлялись множественные случаи заболевания, а отдельные вспышки приобретали хроническое течение. Было принято решение о переходе на двухкратную ревакцинацию военнослужащих по эпидемическим показаниям, однако в отдельных очагах ликвидировать заболеваемость удавалось только после трехкратного введения анатоксина [1, 5].
Проводились и другие противоэпидемические мероприятия, но ведущая роль в достижении эпидемиологического благополучия в ВС РФ была отведена иммунопрофилактике, причем успех был достигнут раньше, чем среди гражданского населения. Микробиологический мониторинг в гарни-
зонах показал прогрессивное уменьшение доли бактерионосителей токсигенных штаммов возбудителя, тенденцию к вытеснению штаммов доминирующего биовара gravis бактериями биовара mitis (благоприятный прогностический критерий), а иммунологический скрининг - фактическую защищенность военнослужащих от дифтерийной инфекции в результате вакцинации и естественного проэпидемичивания. Рост популяционного антитоксического иммунитета подкреплялся поступлением в части пополнения, уже привитого в строгом соответствии с требованиями Национального календаря профилактических прививок [8, 13, 16].
Несмотря на продемонстрированный в очередной раз убедительный успех рациональной массовой иммунопрофилактики дифтерии анатоксинами (использовался и АД-анатоксин), эпидемиологическая настороженность в стране и Вооруженных силах сохраняется. Это обусловлено вероятностью заноса инфекции из сопредельных стран мигрантами, туристами, лицами, находившимися в отпусках и командировках. В России функционирует отлаженная система эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией и контроля качества и эффективности иммунопрофилактики. Организация этой работы регламентирована рядом руководящих документов Минздрава России, а прививки населению против дифтерии давно включены в Национальные календари профилактических прививок [3, 13].
Иммунизация против дифтерии и столбняка в войсках (на флоте) закреплена в Календаре профилактических прививок военнослужащим ВС РФ на мирное время [16]. Ревакцинации АДС-М-анатоксином подлежат военнослужащие по призыву (молодое пополнение) и курсанты первых курсов военно-учебных заведений, у которых с момента последней ревакцинации прошло 10 лет и более. Их прививают в течение первой недели после прибытия в воинскую часть, организацию или ВВУЗ. Это относится и к военнослужащим по контракту, включая лиц, не имеющих документального подтверждения о ревакцинации за последние 10 лет и более. Вновь заключившим контракт вводят АДС-М-анатоксин в течение первой недели после прибытия в воинскую часть, остальным - при прохождении очередного углубленного медицинского обследования. Эта процедура проводится каждые 10 лет с момента последней ревакцинации, вплоть до конца службы в ВС РФ. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям военнослужащим на мирное время предусматривает также иммунизацию «контактных» лиц, ранее не привитых и не перенесших дифтерию. Вакцинация должна быть проведена не позже суток с момента выявления эпидемического очага. Особенность прививок военнослужащих, перенесших дифтерию, подтвержденную лабораторными исследованиями, состоит в следующем: переболевшие тяжелой формой прививаются двухкратно, но не
ранее чем через 6 месяцев после выздоровления. Считается, что в таких случаях приобретенный в ходе болезни антитоксический иммунитет может быть неполноценным. Переболевшие более легкими формами дифтерии без осложнений дополнительным прививкам не подлежат, так как иммунитет, формирующийся у них, - вполне доброкачественный.
В настоящее время можно констатировать, что дифтерия благодаря массовой вакцинации населения в глобальном масштабе снова стала управляемой инфекцией. Однако, как это уже бывало, по мере достижения успехов в иммунопрофилактике актуальных инфекций постепенно растет количество отказов от вакцинации.
В значительной степени результатом антипрививочной пропаганды являются, в частности, эпидемические события в Германии, Франции и других европейских странах, в которых на фоне безудержного притока мигрантов возникают вспышки и даже эпидемии кори, эпидемического паротита и краснухи. Массовая вакцинация населения России против кори свела заболеваемость до спорадических случаев. Но уже в 2011 году снова начался рост заболеваемости населения, а за весь год зарегистрирован 631 случай заболевания корью. В Санкт-Петербурге, например, к марту 2012 года количество заболевших достигло 200, выявлены групповые заболевания в организованных коллективах детей, подростков и молодежи, в том числе даже в лечебных учреждениях. Эта тенденция настораживает, как и то, что в некоторых странах взрослых уже не ревакцинируют против кори и дифтерии [10, 14, 24]. Подобное, применительно к дифтерии, не исключено и в нашей стране, если антивакцинальная пропаганда возымеет действие.
Конечно, поствакцинальные осложнения, наблюдающиеся в основном у детей при иммунизации живыми вакцинами, АКДС- и АДС-анатоксинами, всегда вызывают тревогу. Риск возникновения осложнений не уменьшается, поскольку из года в год увеличивается общее количество используемых для иммунизации биопрепаратов. Не вызывает сомнения, что в будущем схемы и календари прививок еще более усложнятся, и у отдельных иммунокомпрометированных людей (прежде всего у детей и подростков) могут проявиться признаки гипериммунизации. Некоторые специалисты даже связывают с этим явлением осложненное течение разных воздушно-капельных инфекций у военнослужащих с высоким уровнем антитоксического иммунитета к дифтерии и столбняку [8], однако эти сведения требуют проверки. Вакцинация иммунодефицитных лиц - большая проблема для здравоохранения: они, как известно, с одной стороны, нуждаются в приоритетной защите, а с другой - относятся к группе риска поствакцинальных осложнений. И это противоречие вызывает трудности при выборе тактики профилактики инфекционных болезней у
таких людей. Раньше этим лицам часто давали отвод от прививок на основании противопоказаний и они оставались беззащитными. Это было особенно опасно для детей и пожилых людей при возникновении эпидемической ситуации [2, 24].
Упомянутые проблемы находятся в поле зрения ученых и производителей биопрепаратов. Так, в России уже применяется коклюшная бесклеточная вакцина, а в перспективе в вакцине АКДС будет использоваться малореактогенный бесклеточный коклюшный компонент. Как для детей, так и для взрослых с признаками иммунодефицита требуется индивидуальный подход к вакцинации. Он заключается в предварительной подготовке к этой процедуре - излечении человека от сопутствующей (хронической) патологии или продлении периода ремиссии. После этого нужно провести вакцинацию при обязательном медицинском наблюдении и под прикрытием медикаментозных средств. Непосредственно перед иммунизацией или в ходе ее целесообразно применение «мягких» иммуномодуляторов (иммуностимуляторов). Опыт показывает, что этими мерами большинство потенциальных осложнений снимается [1, 19, 20]. Неизбежные организационные трудности в реализации индивидуальной вакцинации могут быть преодолены с помощью автоматизированных систем управления иммунопрофилактикой, которые уже создаются в некоторых регионах.
Другой путь снижения риска последствий вакцинации - уменьшение антигенного материала в прививочной дозе ассоциированного препарата. Примером является предложение совместить применение анатоксина, содержащего уменьшенное количество антигенного материала, с вакциной Кодивак, возможно даже в одном препарате. Это перспективное направление воздействия на токсигенные и нетоксигенные коринебактерии дифтерии через повышение популяционной им-мунорезистентности людей [3, 12, 23]. Вакцина Кодивак стимулирует антибактериальный иммунитет в слизистой носоглотки и миндалин, а также обладает иммуномодулирующим действием. Здесь же можно упомянуть необходимость разработки нового поколения адъювантов, от которых за-
висят реактогенность и иммуногенность вакцин и анатоксинов. Третий путь - активное внедрение ассоциированной и комбинированной иммунопрофилактики для сокращения количества введений препаратов и снижения доз антигенов. Таким образом «разгружается» Календарь прививок, упрощаются схемы применения препаратов; кроме того, специально подобранные сочетания вакцин и (или) дифтерийного и столбнячного анатоксинов способствуют взаимному иммуномодулирующему эффекту [1, 14, 18].
Вопрос о прекращении дальнейших прививок взрослым против дифтерии в России пока не стоит. Более того, применительно к военнослужащим и группам риска это сейчас исключено. В любом случае, для обоснования изменений календарей и схем иммунизации должны быть проанализированы результаты длительного массового иммунологического скрининга населения, микробиологического мониторинга, молекулярно-биологических и других исследований. Заслуживает внимания перспектива вакцинации взрослых старше 25 - 30 лет по иммунологическим показаниям (что в отдельных странах уже реализуют), но для этого нужно соответствующее лабораторное и организационное, а главное - финансовое обеспечение.
Будущее покажет, когда можно будет пролонгировать сроки ревакцинаций, а зависеть это будет от поступления в эпидемиологическую практику новых, высокоиммуногенных и ареактогенных препаратов, стимулирующих более длительную иммунологическую память к дифтерийному токсину. На этот счет уже есть предложения, опубликованные в научной периодике [7, 22, 28]. Следует признать, что в результате многолетнего применения вакцин и анатоксинов действительно сформировалась вак-цинозависимость общества. Но многолетний опыт противостояния человечества дифтерийной инфекции демонстрирует, что легче организовать массовую иммунопрофилактику населения в глобальном масштабе и постоянно ее совершенствовать, чем возвращать утраченные в результате отказа от нее позиции, с потерей человеческих жизней и излишней тратой экономических ресурсов. ш
Литература
1. Акимкин В.Г. Совершенствование иммунопрофилактики дифтерии в войсках: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб., 1995. - 22 с.
2. Белов А.Б., Казаков А.Н. Эпидемиология и профилактика дифтерийной инфекции в войсках (на флоте). - СПб., 2000. - 76 с.
3. Вакцины и вакцинация: Национальное руководство. - М.: Гэотар-Медиа, 2011. - С. 52 - 56, 446 - 449.
4. Казаков А.Н. Характеристика скрыто протекающего эпидемического процесса актуальных аэрозольных бактериозов в организованных воинских коллективах: Автореф. дис. ... к.м.н. - СПб., 1996. - 25 с.
5. Колков В.Ф. Эпидемиология и профилактика дифтерии в организованных коллективах взрослых: Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1991. - 27 с.
6. Комбарова С.Ю., Мазурова И.К., Мельников В.Г. и др. Генетическая структура штаммов Corynebacterium diphtheriae, выделенных в России при разной интенсивности эпидемического процесса дифтерии // Журн. микробиол. 2001. № 3. С. 3 - 8.
7. Краева Л.А., Ценева Г.Я., Николаева А.М., Алексеева Е.А. Роль высокоавидных антитоксических антител в оценке невосприимчивости к дифтерийной инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 4. С. 27 - 31.
8. Лобзин Ю.В., Рыбаченко В.В., Мануйлов В.М., Мазур Г.И. Эпидемиологические аспекты внебольничной инфекции дыхательных путей в поствакцинальном периоде у военнослужащих по призыву в Северном флоте // Журнал инфектологии. 2011, Т. 3. № 3. С. 60 - 65.
9. Медуницын Н.В. Индивидуальная вакцинация // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 3. С. 8 - 13.
10. Максимова Н.М., Маркина С.С., Якимова Т.Н., Яцковский К.А. Элиминация заболеваемости дифтерией в России / Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе. - М., 2011. С. 247, 248.
11. Платонова А.Г., Маркелова С.В., Евсеева И.С. Заболеваемость детей и подростков в летних оздоровительных учреждениях Российской Федерации в 1999 - 2001 гг. // Информ. бюл. МЗ РФ и ФЦСЭН. 2002. № 2. С. 25 - 29.
12. Попкова С.М., Шмелева Е.А. Иммуномодулирующие свойства дифтерийной бактериальной вакцины в опытах in vitro // Журн. микробиол. 1990. № 12. С. 62 - 66.
13. Приложения № 1 и № 2 к Приказу Минздравсоцразвития России № 51н от 31 января 2011 г. «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». - М., 2011. - 12 с.
14. Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Хаитов Р.М. Ожидаемые события в развитии вакцинопрофилактики до 2020 - 2030 гг. // Журн. микробиол. 2010. № 2. С. 105 - 111.
15. Таточенко В.К. Комбинированные вакцины // Вакцинация. Новости вакцинопрофилактики (Информ. бюл.). 2008. № 5 - 6. С. 3 - 5.
16. Указания начальника ГВМУ МО РФ от 13.06.2000 г. № 161/1/4590. Приложение № 1 (Календарь профилактических прививок военнослужащим ВС РФ на мирное время) и Приложение № 2 (Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям военнослужащим ВС РФ на мирное время). - М., 2007. - 7 с.
17. Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П. и др. Дифтерия. - М., 1988. - 208 с.
18. Харит С.М., Черняева Т.В., Лакоткина Е.А. Опыт вакцинации часто болеющих детей // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация (Информ. бюл.). 2004. № 2 (32). С. 3 - 6.
19. Харит С.М. Структура заболеваний поствакцинального периода (анализ наблюдений за 40 лет) // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. № 2 (51). С. 64 - 69.
20. Харсева Г.Г., Лабушкина А.В., Москаленко Е.П., Бабаянц А.А. Вакцинация против дифтерии и столбняка детей с аллергическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. № 1 (50). С. 63 - 66.
21. Ценева Г.Я., Рыкушин Ю.П., Выстряков Л.В. Дифтерия. Эпидемиология, клиника, лабораторная диагностика: Методическое пособие. - СПб., 1995. - 64 с.
22. Ценева Г.Я., Краева Л.А., Щедеркина Е.Е. Уровень антитоксического противодифтерийного иммунитета у населения Северо-Западного округа РФ и пути оптимизации мониторинга инфекции // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2010. № 5 (54). С. 51 - 54.
23. Шмелева Е.А., Баталова Т.Н., Макарова С.И., Батурина М.П. Оценка антибактериального иммунитета в сыворотках крови различных групп людей / Теоретические и прикладные проблемы эпидемиологии инфекционных и паразитарных болезней. - Пермь, 2001. С. 124 - 128.
24. Шмелева Е.А., Фирсова Т.Н., Булыгина Г.С. и др. Содержание антитоксических противодифтерийных антител в сыворотках крови взрослых людей // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2009. № 4. С. 49 - 56.
25. Galazka A., Keja S. Diphtheria: incedence trend and age - wise changes of immunity // Scand. J. Infect. Dis. 1988. V. 20 (3). R 355, 356.
26. Gupta R.K., Griffin R., Xu J., Rivera R. Diphtheria antitoxin, levels in US blood and plasma donors // J. Infect. Dis. 1996. V. 173 ^ирр!. 6). Р 1493 - 1497.
27. Kjeldsen K., Simonsen O., Heron I. Immunity agаinst diphtheria and tetanus in the age group 30 - 70 years // Scand. J. Infect. Dis. 1988. V. 20 (2). Р 177 - 186.
28. Ropovic T., Wharton M., Wenger J. et al. Are we ready for diphtheria ? // J. Infect. Dis. 1995. V. 171 (4). Р 765 - 767.
29. Scheifele D.W., Meekison W., Grace M. et al. Adverse reactions to the preschool (fifth) dose of adsorbed diphtheria-pertussis-tetanus vaccine in Canadian children // Can. Med. Ass. J. 1991. V. 145 (6). Р. 641 - 647.
Государственная программа Российской Федерации -
«Развитие здравоохранения» (Извлечения. Начало на стр. 11, продолжение на стр. 33)
Развитие системы вакцинопрофилактики
Вакцины Россия США Великобритания Германия
Туберкулез +
Дифтерия + + +
Столбняк + + + +
Коклюш + + + +
Корь + + + +
Грипп + + + + + +
Гемофильная инфекция + + +
Краснуха + + +
Гепатит А +
Гепатит В + + +
Полиомиелит + + + +
Паротит + + + +
Ветряная оспа С 2015 г. + +
Пневмококк С 2015 г. + + +
Вирус папилломы человека + + +
Ротавирусная инфекция +
Менингококковая инфекция + + +
Источник: Материалы коллегии Минздрава России от 28 сентября 2012 года
