CC BY
317
Эпидемический процесс гонококковой инфекции анализ и современные тенденции
Н.Н. Костюкова, В.А. Бехало (bekhalo@gamaleya.org)
ФГБУ «НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, Москва
Резюме
Проведен анализ наиболее значимых черт и тенденций современного эпидемического процесса гонококковой инфекции (ГИ), рассмотрены факторы, ответственные за подъемы и снижения заболеваемости. Несмотря на несовершенство учета случаев заболеваний, что связано с самолечением больных, заболеваемость ГИ в мире признается высокой, хотя отмечается тенденция к ее снижению. Так, за последние десять лет (2000 - 2010 гг.) в США и России регистрируется сокращение случаев заболеваний ГИ - 100 -150 на 100 тыс. населения и 42,4 -110 соответственно. В странах Западной Европы после резкого снижения в конце ХХ века стал наблюдаться новый подъем -10 - 30. Этот рост частично обусловлен вовлечением в заболеваемость лиц, занимающихся коммерческим сексом, подростков и мужчин, имеющих секс с мужчинами. Выросло число бессимптомных гонококковых назофарингитов и проктитов - как результат расширения гомосексуальных контактов и коммерческих сексуальных услуг. Подобные тенденции отмечены во многих странах как с низкой, так и с повышенной заболеваемостью. Распространенность гонореи в разных странах неодинакова, она различается даже в разных регионах одной страны (США, Россия). Для США это объясняется различными социально-экономическими и этническими особенностями некоторых регионов. Причины неравномерности заболеваемости в отдельных территориях России требуют специального изучения. Определены факторы, ответственные за снижение заболеваемости: появление нового эффективного лекарственного средства, активная работа специальных программ скрининга и профилактики среди групп риска, демографические изменения возрастного состава населения, широкое применение защищенного секса. Основные причины подъема заболеваемости: распространение резистентных штаммов гонококка, «сексуальная революция» и ее последствия, ВИЧ-инфекция, подавляющая местный и системный иммунитет при смешанной инфекции, высокая доля молодых людей в населении, увеличение гомосексуальных контактов, утрата боязни нежелательной беременности, миграционные процессы, наркомания, низкие социально-экономические условия (безработица, недоступность медицинской помощи и т.д.). Одновременное совпадение многих из этих факторов может привести к подъему или спаду заболеваемости. Принимая во внимание, что борьба с гонореей в большей мере зависит от сексуального поведения людей, нежели от достижений науки, пока нет надежд на ее элиминацию в ближайшем будущем. Ключевые слова: гонококковая инфекция, эпидемический процесс, сексуальное поведение
The Gonorrhoea Epidemic Process - Analysis and Modern Trends
N.N. Kostyukova, V.A. Bekhalo (bekhalo@gamaleya.org) The N.F. Gamaleya Research Institute for Epidemiology and Microbiology, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow Abstract
The analysis of the most significant characteristics and trends of the modern gonorrhoea epidemic process is presented. The factors responsible for the rises and decreases of gonorrhoea incidence were reviewed. In spite of the imperfect record of the cases because of the private medicine and self-treatment, the incidence of gonorrhoea in the World remains high, but the trends to its decrease are observed. In 2000 - 2010 in USA and Russia the incidence has steadily decreased, but the rates were high -100 -150 per 100 ths and 42.4 - 110 respectively. In the West Europe countries after a rapid decrease in the end of the XX century a new increase is observed (10 - 30 per 100 ths). This rise is entirely due to the involving of the young people (15 - 17 years) and the homosexual men in the morbidity. Substantial contribution into spread of gonorrhoea epidemic under modern conditions are predominately asymptomatic gonococcal pharyngitis and proctitis, as a consequence of the homosexual and commercial sexual contacts. These trends are noticed for many countries with either low and high morbidity. The prevalence of the disease is irregular in different countries and even in different regions of the same country (USA, Russia). For USA it could be explained by the different social-economic and ethnic peculiarities of populations of some regions. The reasons for the irregularity of gonorrhoea prevalence in the different Russia regions should be analyzed. The factors responsible for the reduce of morbidity are: introduction of a new effective antimicrobial drug, activeness of the special national screening and prophylactic programs, reduced proportion of young people in the population, propagation of safe sex. The reasons for the rise of morbidity are: spread of the resistant forms of Neisseria gonorrhoeae, «sexual revolution» and its consequences, spread of AIDS, which suppresses the local and systemic immunity at the mixed infection, a large proportion of young people in population, the loss fear of the undesirable pregnancy, increase of the homosexual contacts, migration processes, drug use, low social-economic conditions (unemployment, not available medical care etc.). The coincidence of many of these factors at the same time may provide the rise or the decline of the morbidity. Taking into the mind that gonorrhoea control is more depended on the sexual behavior than of the scientific advances there is no hope of its elimination in the near time.
Key words: gonorrhoea epidemic, epidemic process, the sexual behavior
Гонококковая инфекция (ГИ) и ее манифестная форма гонорея - убиквитарный антропоноз. Механизм передачи - прямой контакт между источником инфекции и восприимчивыми к гонорее лицами. Пути передачи - половой или перинатальный (заражение новорожденного при прохождении через инфицированные родовые пути). Механизм прямого контакта характерен для патогенов, крайне неустойчивых во внешней среде, к числу которых и относится возбудитель ГИ - гонококк. Он был открыт А. Нейссером в 1879 году и к настоящему времени достаточно полно изучен - расшифрован геном гонококка, известны его патогенетические факторы, иммунобиологический потенциал [1, 11, 30]. Определены основные характеристики эпидемического процесса гонореи [4]. Описаны па-томорфологические черты заболевания, имеются высокоэффективные лечебные средства. И вместе с тем гонококковая инфекция относится к числу «неуправляемых». Заболеваемость гонореей во всем мире держится на высоких цифрах, хотя имеет существенную тенденцию к снижению в развитых странах. Так, по данным ВОЗ, в 2005 году в мире было 95 млн случаев ГИ. Особенно велика заболеваемость в Южной и Юго-Восточной Азии, Карибском бассейне, странах Африки южнее Сахары. За 40 лет заболеваемость в России колеблется в пределах 42,4 - 210 на 100 тыс. населения [5], в США - 110 - 464 [32], в ряде стран Европы показатель измеряется десятками.
В чем особенности современного эпидемического процесса гонококковой инфекции и каковы возможности вмешательства в него, предстоит выяснить в настоящем обзоре.
Особенности возбудителя
«Неуправляемость» ГИ определяется в первую очередь свойствами ее возбудителя, важнейшее из которых - постоянная изменчивость антигенных детерминант микроорганизма. Антигенная изменчивость гонококка имеет генетическую основу, хотя существуют и фазовые вариации. Показано, что у одного больного может обнаруживаться одновременно два и более генетических варианта гонококковой популяции [28]. В результате генетического обмена между разными вариантами постоянно возникают новые, что долго не позволяло признать наличие у N. gonorrhoeae клональной структуры. Другой особенностью гонококка является сходство одного из его антигенов - липоолигосахарида со сфингомиелинами тканей человека, что приводит к «неузнаванию» микроорганизма иммунной системой [1]. Более того, возникающие антитела не в состоянии соединяться с соответствующими антигенами клеточной стенки, так как этому стерически препятствует (путем прикрытия) сиаловая кислота, присоединившаяся к липоолигосахариду клеточной оболочки на стадии колонизации [1]. По этим причинам перенесенная инфекция не оставляет после себя иммунологической защиты. Все выше-
изложенное делает пока невозможным создание вакцинных препаратов [1, 4, 11], столь успешно применяемых при инфекциях с широким распространением, к числу которых относится и ГИ. Невозможность создания невосприимчивости (т.е. эффективного воздействия на третье звено эпидемического процесса) вынуждает исследователей к поиску новых путей, оказывающих влияние на возникновение и распространение этой инфекции. Так, в ряде стран удавалось добиться существенного и стойкого снижения заболеваемости благодаря мероприятиям, которые будут приведены ниже.
Инфекционный процесс
Инфекционный процесс гонореи коротко сводится к следующим проявлениям. При тесном соприкосновении с инфицированным лицом возбудитель попадает на слизистую оболочку реципиента. Гонококк поражает преимущественно цилиндрический и кубический эпителий. Чаще всего это слизистые покровы нижних отделов урогенитальной системы, а также прямая кишка и слизистая глотки и зева (соответственно при ано- и орогенитальных контактах); у новорожденных заражается конъюнктива глаза, изредка - слизистая носа, желудка, уретры и вагины. После инкубационного периода, обычно длящегося 3 - 7 дней, возникают симптомы острого гнойного воспаления в первичном очаге инфекции. В дальнейшем, при отсутствии адекватного лечения, в зависимости от дозы и степени патогенности возбудителя, а также резистентности хозяина болезнь может принимать разнообразные формы, которые в несколько упрощенном виде можно свести к следующим (табл. 1).
Острая гонорея мужчин (за исключением изолированной ректальной или фарингеальной) в 95% случаев имеет выраженную симптоматику. Острая гонорея женщин клинически манифестирована лишь в 30 - 50% случаев [3, 30].
Что касается хронической гонореи у обоих полов, то о ней могут не догадываться сами больные, а об истинной распространенности неизвестно и органам здравоохранения. Выявление, как правило, происходит лишь в специализированных медицинских учреждениях при обращениях по поводу бесплодия, внематочной беременности, признаков воспаления органов малого таза и др. Следовательно, определить истинное число источников инфекции не представляется возможным [12, 30]. В настоящее время во всех странах регистрируются только новые случаи заражения ГИ.
Специалисты полагают, что заразительный период у мужчин без лечения длится в среднем полгода, хотя и после этого до 5% больных сохраняют свою заразительность [13, 30]. Для женщин эти цифры неизвестны. По всей вероятности, в передаче ГИ мужчины играют более значительную эпидемиологическую роль, чем женщины. Так, доказано, что больной острой гонореей мужчина заразительнее, чем больная женщина. После однократного по-
Таблица 1.
Формы острой гонококковой инфекции
Бессимптомные Манифестные формы
локализованные осложненные локализованные диссеминированные
Уретрит*, цистит, вульвовагинит, цервицит, проктит, фарингит** Уретрит, цервицит, бартолинит, проктит, вульвовагинит, цистит, конъюнктивит, фарингит ВЗОМТ*** у женщин, эпидидимит, орхит, простатит, абсцесс бартолиниевых желез, иридоциклит, периуретральный абсцесс у мужчин, панофтальмит у новорожденных Артрит, теносиновит, менингит, эндокардит, перикардит, сепсис, пневмония, перитонит, поражение кожи
* Часто встречается у женщин.
** Наиболее распространенная форма.
*** Воспалительные заболевания органов малого таза.
лового контакта он передает женщине инфекцию в 50% случаев, повторный контакт увеличивает вероятность ее заражения до 90%. Заразительность больной женщины ниже - для первичного контакта вероятность заражения составляет 20 - 30%, после третьего - возрастает до 60 - 80% [21].
Причины большей заразительности мужчин по сравнению с женщинами заключены, во-первых, в анатомо-физиологических особенностях гениталий обоих полов и их взаимодействии во время акта, а ™ во-вторых, в способности гонококка прикрепляться ся к сперматозоидам и с их помощью попадать д на эпителий шейки матки.
л Эпидемический процесс ГИ
н Напомним, что человек является единственным
| хозяином гонококка, а последний, в силу своей "о крайней нестойкости во внешней среде, может § быть передан только непосредственно при ин-| тимном контакте (бытовой путь, как казуистика, ™ встречается главным образом у детей). Эта черта ^ взаимоотношений «паразит-хозяин» определяет § положение, при котором эпидемический процесс | гонореи связан напрямую с особенностями чело-I веческого поведения, прежде всего сексуального т [3, 17, 22, 30]. Высокая заразительность ГИ и ее преимущественная манифестность у мужчин дают основание считать заболеваемость гонореей индикатором качества противоэпидемических и профилактических мероприятий ограничения распространения ИППП.
Основные черты эпидемического процесса гонококковой инфекции в отсутствие мер профилактики хорошо известны и коротко сводятся к следующему. Гонорее присуща высокая заболеваемость, сходная с таковой при массовых респираторных инфекциях (грипп, допрививочная дифтерия и т.д.), измеряемая сотнями и даже тысячами на 100 тыс. населения. Характерна слабовыражен-ная летняя сезонность. Наиболее пораженными являются лица от 15 до 30 лет, причем пики ГИ зависят от пола (женщины - 15 - 25 лет, мужчи-
ны - 20 - 30 лет). Показатели заболеваемости гонореей у женщин до последнего времени обычно оказывались ниже, чем у мужчин [12], что связывают с частым асимптомным и стертым течением заболевания даже в острой стадии, затрудняющим этиологическую диагностику [3]. Но в целом в США после внедрения диагностических методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) в 1995 году показатели заболеваемости обоих полов сравнялись [18], в Англии же у женщин до 20 лет показатель заболеваемости выше, чем у мужчин [17].
Для гонореи характерна более высокая заболеваемость городского населения по сравнению с сельским [17, 34]. Наибольшая заболеваемость отмечается в мегаполисах и портовых городах, где формируются так называемые «сердцевинные» (core, англ.) группы, являющиеся резервуаром возбудителя гонореи и других ИППП, прежде всего хламидиоза и трихомониаза. В состав сердцевинной группы включают лиц: а) имеющих не менее шести половых партнеров в год; б) ставших источниками двух и более случаев; в) с повторными заражениями; г) содержащих возбудителя в двух и более анатомических участках тела. Эти группы гетерогенны по своему составу [23]. Туда входят лица, занимающиеся коммерческим сексом, наркоманы, алкоголики, криминальные элементы и др. К ним примыкают водители грузовиков, совершающих дальние рейсы, моряки, рыбаки, рабочие-мигранты, служащие военных и полицейских формирований, молодые люди, ведущие богемный образ жизни, туристы, особенно совершающие поездки с целью новых сексуальных контактов, и т.п. Состав «сердцевинной» группы и примыкающих к ней лиц постоянно меняется, что способствует распространению инфекции среди окружающего населения. Именно среди членов этой группы происходит обмен генетическим материалом между различными вариантами гонококка и постоянное формирование новых генетических и, следовательно, антигенных вариантов возбудителя.
Одна из существенных черт современной гонококковой инфекции - пораженность низших социальных слоев. Причины кроются в недостаточной доступности адекватной медицинской помощи [22], а именно ранней этиологической диагностики и этиотропного лечения, а также в проституции, миграции в поисках работы, низкой санитарной культуре. В развитых европейских странах это рабочие-иммигранты, обитатели трущоб; в США и странах Карибского бассейна - чернокожее население, индейцы [11, 18, 22, 30, 31, 32]. В Англии чернокожие мужчины - выходцы из стран Карибского бассейна в 2001 - 2006 годах составляли одну треть от всех заболевших, хотя их доля в населении не превышала 1% [17]. В США в 1995 году заболеваемость афроамериканцев была в 37 раз выше, чем белых [30], и эта тенденция сохраняется и поныне [14].
Следовательно, факторами, определяющими широкое распространение ГИ, являются низкий социально-культурный уровень жизни населения и сексуальное поведение людей. До недавнего времени считалось, что оба фактора тесно связаны друг с другом. Однако с конца прошлого века в обществе (в том числе в благополучных западных странах) возросла доля гомосексуалистов среди больных ИППП, в том числе и ГИ. Мужчины, имеющие секс с мужчинами (МСМ), находятся во всех социальных группах. Их распространению способствовала отмена уголовной ответственности за гомосексуализм во многих странах. Эта группа лиц отличается рискованным сексуальным поведением, в том числе большим количеством одновременных половых партнеров [17, 34]. В настоящее время доля МСМ среди инфицированных гонококком лиц возрастает. Так, с 2001 по 2006 год в английских урогениталь-ных клиниках доля больных гонореей МСМ, на фоне общего снижения числа заболевших, возросла с 25 до 39%, причем 88% МСМ относились к белой расе и у 15% из них диагностирована экстрагенитальная гонорея [17]. Одновременно 31% больных гонореей МСМ были ВИЧ-инфицированными. Выделенные штаммы в большинстве случаев оказывались устойчивыми к фторхинолонам. В США среди 30 тыс. обследованных МСМ ректальная гонорея выявлена у 5,4% лиц, фарингеальная - у 5,3% [15]. Сходной группой риска являются так называемые «свингеры» (swinger, англ. «отклоняющиеся»), практикующие обмен сексуальными партнерами, групповой секс и др. В такой группе в Голландии ГИ выявлена у 4% лиц [19].
Вторая новая тенденция эпидемического процесса ГИ - ее «помолодение», что связывают с более ранним началом половой жизни у молодежи. В структуре возрастной заболеваемости подростки, особенно девочки, в ряде стран занимают уже 1 - 2-е место [10, 31]. В группе пациентов до 16 лет, по разным причинам попавших в гинекологические и венерологические клиники Южного Лондона (2004 - 2005 гг.) и обследованных с помощью
МАНК, преобладали девочки [31]. Пораженность ГИ подростков обоего пола в этой группе составила 5,1%. В Сан-Франциско среди лиц повышенного риска скрининговые обследования выявили гонорею у девушек 12 - 17 лет в 3,2%; 18 лет - в 2,5%, а в 26 - 30 лет - в 2,4% и среди лиц мужского пола соответствующих возрастов - в 0,7, 1,2 и 10% случаев [10].
Для обеих групп - подростков и МСМ - характерна значительная доля изолированного глоточного и ректального инфицирования, протекающего бессимптомно и составляющего существенный резервуар ГИ [15].
Причину этих сдвигов в структуре инфицированных лиц авторы видят в негативной роле СМИ, разрастании коммерческого секса с вовлечением подростков и даже детей, «секс-туризме», наркомании, распаде традиционных семей (список можно продолжить). Существенно увеличил распространение ГИ и других ИППП такой фактор, как появившиеся во второй половине ХХ века доступные противозачаточные пероральные средства, освободившие женщин, особенно юных, от боязни нежелательной беременности.
Распространению ГИ вдобавок к прочим ИППП (хламидиозу, трихомониазу) способствует ВИЧ-инфекция, часто сопутствующая гонорее. ВИЧ снижает иммунологическую защиту хозяина, способствуя развитию ГИ даже в случае попадания незначительного количества инфекта. Связь между более частым возникновением гонореи у ВИЧ-инфицированных показана в 10-летнем контролируемом исследовании, проведенном в Кении [29]. Среди ВИЧ-инфицированных МСМ ректальную гонорею выявляли в 21% случаев против 12% у МСМ, свободных от вируса [11]. Анализ 37 исследований, посвященных коинфекции у ВИЧ-инфицированных лиц, показал, что гонорея встречалась в этой группе с частотой от 1,7% (женщины) до 15% (мужчины) и нередко в экстрагенитальной форме [25]. ИППП в свою очередь усиливают передачу ВИЧ путем повышения проницаемости биологических барьеров урогенитальной системы под воздействием воспаления, привлечения большого числа лейкоцитов и разрушения эпителиального слоя [25].
Необходимо отметить, что статистические показатели по распространенности ГИ занижены в связи с невозможностью достоверного учета из-за широкой сети коммерческих медицинских услуг, редкой обращаемостью (в частности, по причине стертости клинических проявлений), трудоемкостью, неравнозначностью и дороговизной диагностических методов, а также самолечением. Однако основные тенденции эпидемического процесса современной ГИ удается выявить. В этом плане в развитых странах Запада существенную роль сыграли внедренные на рубеже веков МАНК, которые при острой гонорее оказались в 1,5 - 2 раза чувствительнее и дешевле культуральных и используются при массовых скрининговых обследованиях
групп риска [35]. В России производятся коммерческие тест-системы на основе методов ПЦР и NASBA (nucleic acids sequence based amplification, англ.).
Нельзя сказать, что человечество исчерпало все способы борьбы с ГИ. Напротив, имеющиеся средства лечения и профилактики привели к концу ХХ - началу XXI века к снижению заболеваемости в развитых странах во много раз (в 10 и более), хотя заболеваемость ГИ еще высока.
Распространению ГИ противостоят: быстрые и простые методы этиологической диагностики; скрининговые обследования групп риска; раннее применение эффективных антибиотиков; выявление и лечение половых партнеров; формирование у подростков навыков безопасного полового поведения и ответственного отношения к своему репродуктивному и сексуальному здоровью; информирование населения по вопросам профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции; пропаганда здорового образа жизни среди всех слоев населения. Во многих странах работает сеть неправительственных организаций, реализующих программы первичной профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции.
С одной стороны, перечисленные мероприятия воздействуют на эпидемический процесс, изменяя поведение людей, с другой - возбудитель ГИ оказывает сопротивление, быстро приобретая устойчивость к вновь применяемым препаратам. Природа этого явления известна, однако пока что существенная мера противодействия инфекции - создание новых препаратов, к которым еще не возникла массовая устойчивость возбудителя. Так, в последние годы в США резко возросла устойчивость гонококка к фторхинолонам и с 2004 года они уже не рекомендуются для лечения МСМ, а с 2007 исключены из числа лечебных препаратов при ГИ. Единственным антибиотиком, к которому пока не выявлена устойчивость, является цефтриаксон, хотя уже появились сообщения о выделении единичных резистентных штаммов в Швеции [20]. По данным CDC, в США частота выделения штаммов гонококка с повышенной минимальной ингибирующей концентрацией к цефтриаксону возросла с 0,1 (2000 г.) до 0,3% (2010 г.) [16]. Исследователи из CDC в недавнем недельном отчете сообщили о новом штамме гонококка H041, который оказался устойчив ко всем антибиотикам, рекомендованным для лечения этой инфекции, в том числе к цефтриаксону [15]. В связи с этим в США с 2010 года для лечения ГИ добавляют азитромицин. Выявлены также клоны гонококка, обладающие множественной устойчивостью (к бе-та-лактамам, тетрациклинам, фторхинолонам), что поколебало недавние представления об отсутствии клональности у N. gonorrhoeae. Эти клоны, в частности, распространены среди МСМ.
Особенности эпидемического процесса ГИ в развитых странах
В последнее время в некоторых странах (Швеция, Норвегия, Чехия, Греция, Финляндия) проис-
ходит заметное снижение заболеваемости ГИ [27] благодаря осуществлению программ, включающих вышеперечисленные мероприятия. При этом выявились вопросы, связанные с малоизученными особенностями эпидемического процесса. К ним относится неравномерность заболеваемости во времени и пространстве, причем в странах, находящихся приблизительно в одинаковых социально-экономических и климато-географических условиях. Например, заболеваемость ГИ в США остается высокой и в 2005 году составила 114,6, а в соседней Канаде за 11 лет (1997 - 2008 гг.) этот показатель находился в пределах 15 - 38 на 100 тыс. населения. В европейских странах в 2005 году показатель на 100 тыс. населения составлял: в Дании - 5,8, Чехии - 7,8, Испании - 0 [27]. Одной из причин низких показателей стало принятие и действие соответствующих программ в ряде стран. Повышенную заболеваемость в США можно объяснить большим количеством чернокожего населения, относящегося к низкообеспеченным слоям общества с высокой рождаемостью, благодаря чему высока доля молодежи [4, 22].
Одной из причин различий уровня заболеваемости в сходных по развитию странах может явиться несовпадение эпидемических циклов - подъемов и спадов на разных территориях. Но есть ли эти многолетние циклы при гонорее? Как указывал еще Л.В. Громашевский, многолетняя периодичность антропонозов - регулярные смены подъемов и спадов заболеваемости - присуща только инфекциям с воздушно-капельным механизмом передачи и массовым охватом населения с последующим снижением за счет накопления естественно иммунных лиц. При их исчерпании, благодаря рождению новых особей, прежде не встречавшихся с возбудителем (например, дифтерия, корь), или при заносе нового антигенного варианта (менингокок-ковая инфекция, грипп) начинается новый подъем заболеваемости [9]. Такая модель для гонореи не подходит - ведь гонококк при своих антигенных особенностях (постоянная изменчивость и др., см. выше) не формирует когорты иммунных лиц среди перенесших инфекцию, несмотря на ее широкое распространение; население остается постоянно восприимчиво к гонококку. Однако в странах, где ведется достаточно полная регистрация, действительно заметны нерегулярные смены подъемов и спадов, по крайней мере с середины ХХ века. Классическая эпидемиология предполагает, что нерегулярное чередование подъемов и спадов заболеваемости наступает под влиянием различных, не связанных между собой факторов и отражает вмешательство человека в эпидемический процесс [9]. Попробуем применить это положение к гонорее.
Наиболее четко смены подъемов и спадов заметны на территории острова Великобритания с 1925 по 2003 год, где население было относительно стабильным. Из графика на рисунке 1 видно, что в 20 - 30-х годах заболеваемость ГИ дер-
Рисунок 1.
Динамика заболеваемости гонореей в Великобритании в 1925 - 2003 гг.
70 000 _ 60 000 _ 50 000 _ 40 000 _ 30 000 _ 20 000 _ 10 000
Л" Л^1 о,4 оУ о,*
.0i>.0¿> .оР .оР .
<У <Ъ <5> U4 fcj* Л"3 At> Л") <¿> QP df
>Р оР оР сР сР оР оЛ а» а» да оР
(Ь л<° .
<¿V ^ А
л^Г л^Г л^Т N^í N^í V' V' V' ^ ^
жалась постоянно относительно высокая, но вдруг с 1937 - 1938 годов резко пошла на убыль. Это снижение, одновременно отмеченное и в других развитых странах, можно объяснить массовым применением сульфаниламидов для лечения све-жевыявленных случаев гонореи, что привело к резкому уменьшению источников инфекции. Однако разразившаяся 2-я Мировая война, существенно затронувшая Англию (в том числе прибытием множества беженцев), привела к быстрому подъему заболеваемости. К началу 40-х годов популяция гонококка уже приобрела устойчивость к сульфаниламидным препаратам, что и способствовало подъему. Но к концу войны появилось новое мощное антибактериальное средство - пенициллин, и заболеваемость быстро пошла на спад [30, 32]. Следующий подъем, начавшийся с середины 50-х годов, объясняется сразу несколькими причинами. Одна из них - постепенное накопление пенициллинорезистентных штаммов гонококка, преимущественно за счет модификации пенициллиносвязывающих белков, а это означает, что новейшие ингибиторозащищенные препараты пенициллина становились неэффективными. Вторую причину подъема можно видеть в улучшении диагностики благодаря внедрению селективной питательной среды Тейера-Мартина, повысившей высеваемость гонококка от больных [22]. Что касается дальнейшего подъема с конца 60-х - начала 70-х годов, то его объясняют накоплением большого количества «горючего материала» - молодых людей, рожденных после войны в воевавших странах так называемого «бэби-бума» [30]. В середине 70-х в США заболеваемость ГИ доходила до 468 на 100 тыс. населения [22], в Финляндии - 300, в Англии и Германии - 120 - 130 [12] (в России - 200). Правда, демографическими изменениями за счет «бэби-бума» нельзя объяснить огромный подъем ГИ (свыше 450 на 100 тыс. населения) в середине 70-х годов в невоевавшей Швеции [34]. Одним из
объяснений подъема для всех стран Запада может служить начавшаяся в конце 60-х годов «сексуальная революция», связанная прежде всего с внедрением оральных противозачаточных средств [22, 30]. Подъему гонореи в США способствовали и Вьетнамская война, и связанный с ней вынос из Юго-Восточной Азии пенициллиноустойчивых штаммов гонококка, обладающих бета-лактама-зой, передающейся плазмидами [22].
С начала 80-х годов в США, Англии (см. рис. 1) и других странах Западной Европы начался довольно резкий спад заболеваемости, длящийся до середины 90-х. Его объясняют внедрением новых антибиотиков - прежде всего цефалоспоринов 3-го поколения и фторхинолонов [32], а также страхом перед ВИЧ-инфекцией, улучшением первичной профилактики ИППП, в том числе обучением населения навыкам безопасного сексуального поведения, и своевременным обращением за медицинской помощью [22, 23, 30]. ВОЗ считает, что снижению заболеваемости значительно способствует «защищенный секс» с помощью презервативов. Приводятся научно обоснованные доказательства обратной связи между частотой лиц (в %), применяющих презервативы, и заболеваемостью гонореей в Таиланде [12]. В тщательно проведенных исследованиях в Сан-Франциско показано снижение ректальной гонореи у МСМ благодаря применению презервативов [12].
Однако к концу ХХ века в Западной Европе снова намечается подъем заболеваемости ГИ, длящийся и поныне. Одна из причин - появление и накопление мультирезистентных штаммов гонококка, устойчивых в том числе и к фторхиноло-нам (повторяющим судьбу сульфаниламидов и пе-нициллинов). Но к этой причине подключаются и новые, отсутствовавшие ранее факторы. Одним из них стал развал СССР и лагеря стран социалистической демократии. Наши бывшие соотечественники и выходцы из Восточной Европы пополнили ряды
чернорабочих и проституток в западных странах. Росту заболеваемости ГИ в «благополучных» странах способствуют уже упомянутая «мода» на гомосексуализм, вовлечение в эпидемический процесс подростков, о чем говорилось выше. Таким образом, подъемы заболеваемости, а также ее спады имеют разнообразные и каждый раз неодинаковые причины.
В качестве примера нового подъема заболеваемости ГИ приведем ситуацию в уже упоминавшейся Швеции, где после невиданного роста в 70-х годах, связанного с увеличением устойчивости гонококка к пенициллину и началом «сексуальной революции» (487 на 100 тыс. населения - 1970 г.), в результате принятия соответствующих мер начался устойчивый спад и в 1996 году заболеваемость достигла 2,4 на 100 тыс. населения. Однако с 1997 года начался неуклонный рост, в основном за счет мужчин (МСМ) и подростков обоего пола. Шведские женщины заражались главным образом в Швеции, мужчины - МСМ - в Швеции и гетеросексуалы - в зарубежных поездках (чаще всего в Таиланде). Сексуальное поведение шведов стало более рискованным (наличие большого числа связей, расширение гомосексуализма, пренебрежение безопасным сексом и др.), особенно среди молодежи [34]. В результате в 2001 году показатель ГИ составил 5,9, в 2008 - уже 7,8 на 100 тыс. населения. К концу нулевых годов появились штаммы, устойчивые к цефалоспоринам расширенного спектра, что предвещает их дальнейшее распространение. Наивысшие показатели отмечены в больших городах, начиная со столицы. С начала 2000-х годов в Швеции наряду с культуральным методом стали использовать высокочувствительные МАНК, что расширило возможности диагностики и учета заболеваемости. Сходные тенденции отмечены в начале XXI века в Норвегии, Финляндии, Голландии, Дании, где после существенного спада в 90-х годах опять наметился рост заболеваемости. Причина - увеличение числа МСМ и вовлечение молодежи в эпидемический процесс. В Англии, благодаря действию нескольких
комплексных программ по снижению заболеваемости ИППП, показатели стабилизировались на уровне около 30 тыс. населения, но пока без тенденции к снижению [27].
Эпидемиологические особенности ГИ в России
Для нашей страны характерны те же закономерности заболеваемости гонореей, что и для других стран, хотя динамика подъемов и спадов отличается по времени. К сожалению, мы не располагаем систематическими статистическими материалами по гонорее в царской и Советской России. В СССР в 20-х годах показатели заболеваемости были на уровне 200 - 300 на 100 тыс. населения [5]. Общеизвестен резкий подъем заболеваемости ИППП, и в том числе гонореей, в годы Великой Отечественной войны. В 40 - 50-х годах, как и в других странах, наблюдался спад, связанный как с окончанием войны, так и с успешным применением пенициллина [5]. Необходимо отметить, что в СССР действовали достаточно жесткие меры борьбы с ИППП благодаря диспансерному методу наблюдения, что также сказалось на послевоенном снижении заболеваемости. Но в 70-х годах появилась устойчивость гонококка к пенициллину и в нашей стране, в основном вызванная модификацией пенициллиносвязыва-ющих белков. Применение этого препарата и его производных становилось бесполезным, что стало одной из важнейших причин подъема заболеваемости в 70-х годах (рис. 2). Появление цефалоспори-нов, а затем фторхинолонов способствовало спаду ГИ в 80-х годах. В 1985 году заболеваемость в России (тогда РСФСР) была около 150 на 100 тыс. населения и до конца десятилетия снижалась незначительно. Конец 80-х годов отмечен существенным подъемом заболеваемости с пиком в 1993 году (213 на 100 тыс. населения) [5] и далее волнообразным снижением в последующие десять лет, причем с 2001 года стал заметен стойкий спад. В 2006 году показатель составил 63,8 на 100 тыс. населения, в 2010 - 42,4. Подъем заболеваемости в России начала 90-х годов можно объяснить «сексуальной
Рисунок 2.
Заболеваемость гонореей в России в 1970 -
2010 годах
Ч<У Ч<У чс$Ь чоNof> Nof> ,сf> ,c,cf> ,cf> ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
Ov\ Ov\
революцией», стремительно проявившейся в связи с перестройкой и сопутствующими ей «свободами», понятыми частью населения и СМИ как вседозволенность, а также ростом безработицы, миграционных процессов, проституции. К сожалению, произошло ослабление системы диспансерного надзора за ИППП, что сказалось на ухудшении регистрации больных в последующие годы, а также на выявлении контактов. Начавшийся на рубеже веков стойкий спад связан не только с ухудшением регистрации случаев ГИ, но и с еще пока высокой чувствительностью гонококка к цефтриаксону в нашей стране, а также с улучшением диагностики. Однако продолжающееся снижение лишает оптимизма при изучении заболеваемости на конкретных территориях. Так, в 2009 году в Тыве, Чукотском АО, Республике Саха (Якутия) показатели превышали среднероссийские в 3 - 4 раза (48,1 на 100 тыс. населения), в Иркутской и Амурской областях, Удмуртии и Хабаровском крае - в 2,5 раза, хотя и там отмечено снижение в разной степени. В то же время в ряде областей, преимущественно Центрального федерального округа, заболеваемость держится на показателях ниже среднероссийских и сопоставима с таковой в Англии. Очень близка к российской ситуация в соседней Белоруссии. Территориальная неравномерность заболеваемости в России сопоставима с таковой в США. Причины резкой неравномерности заболеваемости гонореей в России в разных регионах должны быть подвергнуты серьезному анализу.
В России, как и во всем мире, в целом заболеваемость гонореей городского населения выше, чем сельского. Так, в 2006 и 2007 годах заболеваемость в городах составляла 73,6 и 70,1, а на селе - 37,6 и 35,5 соответственно. Однако в отдельных регионах, особенно с высокой заболеваемостью, показатели города и села близки, причем отмечается их рост именно среди сельского населения. Примерами могут быть Ненецкий автономный округ и Республика Хакасия, где за указанных два года заболеваемость на селе возросла с 97,7 до 130,7 и с 132,6 до 160,0 на 100 тыс. населения соответственно. Причины этого явления требуют отдельного исследования.
На таком фоне заболеваемость в столичном мегаполисе в 2010 году была почти в 4 раза ниже общероссийской (11,5 против 42,4 на 100 тыс. населения), что требует специального изучения.
Снижение показателей заболеваемости ГИ, наблюдаемое в последние 10 лет (в отличие от стран Запада), объясняют прежде всего успешным применением фторхинолонов (в основном ципрофлок-сацина). Но и в нашей стране появились устойчивые к нему штаммы - и он уже не рекомендован к применению [26]. Пока еще активен цефтриаксон. Более того, в России также выявлены клоны, обладающие мультирезистентностью [24, 33]. Демографический фактор - снижение рождаемости в конце 80-х - начале 90-х годов - привел к уменьшению в 2000-х годах численности одной из главных
групп риска - подростков, что также способствует снижению общих показателей. Нельзя игнорировать и недоучет случаев за счет расширения услуг частной медицины.
Одной из неблагоприятных тенденций в нашей стране стало также «помолодение» гонореи [8]. Показатели заболеваемости подростков 15 - 17 лет в 1999 - 2009 годах, несмотря на общее снижение, были близки к среднестатистическим, а порой превышали таковые для лиц 18 лет и старше. Так, в 2008 году показатель заболеваемости подростков в РФ составлял 51,8 на 100 тыс. контингента (2009 г. - 39,7), общероссийский - 56,7 (2009 г. - 48,1). Наиболее высокие показатели для подростков отмечены преимущественно в промышленных регионах (Центральный, Северо-Западный, Уральский и Дальневосточный федеральные округа), а не в регионах с низким социально-экономическим уровнем. Данные по Екатеринбургу и Свердловской области показывают, что для заболевших подростков, особенно среди живущих в городах, характерно раннее начало половой жизни (в среднем в возрасте 14,4 года), раннее употребление алкоголя (в среднем - с 12,6 года) [7]. При этом отмечается практическое отсутствие информированности о возможных неблагоприятных факторах, связанных с ранним началом половой жизни, навыков безопасного полового поведения и ответственного отношения к здоровью [8].
Особая проблема в России - детская гонорея. На фоне общего снижения заболеваемости показатели для лиц до 15 лет остаются в пределах 1,5 - 2,0 на 100 тыс. контингента [2]. Вызывают тревогу особенно высокие показатели среди девочек, например: 4,2 на 100 тыс. контингента - в 2005, 2,8 - в 2007, 2,3 - в 2008 году, что позволяет усомниться в бытовом пути передачи у большинства детей.
Заключение
Эпидемический процесс гонореи в современных условиях подвержен изменениям под влиянием различных факторов, порой противоречивого характера. Совпадение векторов этих факторов во времени может способствовать подъемам, спадам или стабилизации заболеваемости. Подъемы наступают при одновременном включении двух групп процессов: биологических и антропогенных.
Из биологических процессов известны два -утрата природной чувствительности гонококка к применяющимся препаратам и синергическая роль ВИЧ при смешанном инфицировании.
Что касается антропогенных факторов, способствующих росту заболеваемости гонореей, то к ним помимо войн можно отнести увеличение групп риска, связанное с урбанизацией, безработицей, употреблением наркотиков, проституцией, миграцией, недостаточной доступностью медицинской помощи, обнищанием, а также интенсификацией половых
контактов, как гетеро-, так и гомосексуальных, между людьми (чему способствуют «секс-туризм», службы знакомств, ночные клубы и пр.), показ порнографических и откровенных сцен в кино и на телевидении, в Интернете, оральные противозачаточные средства, а также демографические изменения - увеличение доли молодежи в населении (причины которого тоже имеют антропогенную природу).
Снижению заболеваемости способствуют эти же биологические и антропогенные факторы с обратным знаком, из которых наиболее существен-
ные - массовое внедрение новых эффективных антимикробных лечебных средств, а также усиление первичной профилактики ИППП, включающей информирование населения о необходимости безопасного сексуального поведения и своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью.
Таким образом, эпидемический процесс гонореи в современных условиях зависит от поведения людей не в меньшей мере, чем от достижений медицинской науки. ш
Литература
18.
1. Бехало В.А., Костюкова Н.Н. Новый взгляд на развитие гонококкового инфекционного процесса // Клиническая дерматология и венероло- 19 гия. 2007. № 6. C. 4 - 8.
2. Инфекционная заболеваемость в РФ за 2010 г. // Детские инфекции. 2011. № 2. С. 3. 20.
3. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение. - М.: МИА, 2005. - 280 с.
4. Костюкова Н.Н., Бехало В.А. Эпидемический процесс гонореи в современном мире // Журн. микробиол. 2009. № 1. С. 87 - 93. 21.
5. Кубанова А.А., Аковбян В.А. Инфекции, возбудители которых передаются половым путем / В кн.: Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке: 22. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2003. С. 539 - 587.
6. Лосева О.К., Бехало В.А., Сысолятина Е.В. Инфекции, передающи- 23. еся половым путем, - угроза репродуктивному здоровью подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2008. № 6.
С. 74 - 86. 24.
7. Попова Е.В. Эпидемиологические аспекты заболеваемости гонококковой инфекцией детей, совершенствование организации специализированной помощи: Автореф. дис. ... к.м.н. - Новосибирск, 25 2009. - 23 с.
8. Рахматуллина М.Р. Подростковые специализированные центры профилактики и лечения инфекций, передающихся половым путем: современный подход к оказанию медицинской помощи детям с 26. урогенитальными инфекциями // Consilium Medicum (Приложение «Дерматология»). 2009. № 2. С. 55 - 58.
9. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. - М.: Медицина, 2001. - 560 с. 27.
10. Barry P.M., Kent Ch.K., Scott R.C. et al. Optimising sexual transmitted infections screening in correctional facilities; San Francisco, 2003 - 2005 // 28. Sex. Transmit. Infec. 2007. V. 83. P. 416 - 418.
11. Bash M.C. Gonorrhoea update // Current Infect. Diseases Rep. 2004. 29 V. 6. P. 129 - 134.
12. Broutet N., Ndova F., Toskin I., Gerbase A.C. Sexually transmitted infections epidemiology / Training Course in Sexual and Reproductive Health 30. Res. - WHO, Geneva, 2010.
13. Brunham R.C., Plummer F.A. A general model of sexually transmitted 31. disease epidemiology and its implications for control // Med. Clin. North.
Am. 1990. V. 74. P. 1339 - 1342.
14. CDC. Increases in gonorrhoeae - eight Western states, 2000 - 2005 // 32 MMWR. 2007. V. 56 (10). P. 222 - 225.
15. CDC. Clinical-based testing for rectal and pharyngeal Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis by community-based organiza- 33. tions - five cities United States, 2007 // MMWR. 2009. V. 58 (20).
P. 716 - 719.
16. CDC. Cephalosporin susceptibility among isolates Neisseria gonor- 34. rhoeae - United States, 2000 - 2010 // MMWR. 2011. V. 60 (26).
P. 873 - 877. 35.
17. Delpech V., Martin I.M., Hughes G. et al. Epidemiology and clinical presentation of gonorrhea in England and Wales: findings from gonococcal
resistance to Antimicrobials Surveillance Programme 2001 - 2006 // Sex. Transmit. Infec. 2009. V. 85. P 317 - 321.
Douglas J.M. STD in US, 2003: epidemiology and considerations for national CDC control // CDC. 2004.
Dukers-Muijrers N.H., NieKamp A.M., Brouwers E.E. et al. Older and swinging: need to identify hidden and emerging risk groups at STD-clin-ics // Sex. Transmit. Infec. 2010. V. 6. P. 315 - 317. Golparain D., Hellmark B., Fredlund H., Unemo M. Emergence, spread and characteristics of Neisseria gonorrhoeae isolates with in vitro decreased susceptibility and resistance to extended-spectrum cephalosporins in Sweden // Sex. Transmit. Infect. 2010. V. 86. P. 454 - 460. Holmes K.K., Johnson D.W., Trostle H.J. An estimation of the risk of men aquiring gonorrhoea by sexual contact with infected females // Am. J. Epidemiol. 1979. V. 91. P. 170.
Holmes K.K. Human ecology and behavior and sexually transmitted bacterial infections // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994. V. 91. P 2448 - 2455. Hook E.W. III, Hansfield H.H. Gonococcal infection in the adult. B: «Sexually Transmitted Diseases», 3th edition / Ed.: K.K. Holmes et al. - WC, 1999. P. 541 - 466.
Ilina E.N., Oparina N.Y., Shitikov E.A. et al. Molecular surveillance of clinical Neisseria gonorrhoeae isolates in Russia // J. Clin. Microbiol. 2010. V. 48. P. 3681 - 3689.
Kalichman S.C., Pavlovsky V., Turner Th. Prevalence of sexually transmitted co-infections in people living with HIV/AIDS: systematic review with implication for using HIV treatment for prevention // Sex. Transmit. Infec. 2011. V. 87. P 183 - 190.
Kubanova A., Frigo V., Kubanov A., Sidorenko S. National surveillance of antimicrobial susceptibility in Neisseria gonorrhoeae in 2005 - 2006 and recommendations of first-line microbial drugs for gonorrhoea treatment in Russia // Sex. Transmit. Infec. 2008. V. 84. P. 285 - 289. Mladovsky Ph., Allen S., Massaria C. et al. Health in the Europian Union: trends and analysis. - WHO, 2009.
Martin J.M., Ison C.A. Detection of mixed infection of Neisseria gonorrhoeae// Sex. Transmit. Infect. 2003. V. 79. P. 56 - 58. McClelland R.S., Lavreys L., Kalingima C. et al. Contribution of HIV-1 infection to aquistion of sexually transmitted disease: a 10-year prospective study // J. Infect. Dis. 2005. V. 193. P. 333 - 338. Ram S., Rice P.A. Gonococcal infections. B: «Infectious Diseases of Women» / Ed. J. Fletcher. - USA, 2001. P. 435 - 447. Rao G., Bacon L., Evans J. et al. Prevalence of Neisseria gonorrhoeae-infection in young subjects attending clinics in South London // Sex. Transmit. Infec. 2008. V. 84. P. 117 - 121.
Trends in reportable sexually transmitted diseases in United States, 2006. National Surveillance data for Chlamydia, gonorrhoea and syphilis. -CDC, 2007.
Vorobyeva V., Firsova N., Ababkova T. et al. Antibiotic susceptibility of Neisseria gonorrhoeae in Arkhangelsk, Russia // Sex. Transmit. Infect. 2007. V. 83. P. 133 - 135.
Welicko I., Unema M. Increase in reported gonorrhoea cases in Sweden, 2001 - 2008 // Eurosurveillance. 2009. V. 14. P. 34 - 37. Wheeley D.M., Tapsall J.W., Sloots T.P Nucleic acid amplification testing for Neisseria gonorrhoeae: an ongoing challenge // J. Mol. Diagn. 2006. V. 8. P. 3 - 15.
