CC BY
94
УДК 616.97/.98
ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ (ИППП) И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ В ГРУППАХ РИСКА.
РАСПРОСТРАНЯЮТСЯ ЛИ ВОЗБУДИТЕЛИ ПО ОДНИМ И ТЕМ ЖЕ СЕТЯМ?
С. Л. Плавинский1, А. Н. Баринова1, К. М. Ерошина2, А. В. Бобрик2, А. В. Новожилов3
1 ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
2 Открытый институт здоровья, Москва, 3 Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения,
Москва, Россия
SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES (STD) AND HIV INFECTION IN HIGH RISK GROUPS. DO PATHOGENS SPREAD THROUGH THE SAME NETWORK?
C.L. Plavinski1, A.N. Barinova1, K.M. Eroshina2, A.V. Bobrik2, A.V. Novojilov3 St-Petersburg medical academy of postgraduate studies, Open institute of health, Moscow, Central research institute of organization and health care informatization, Moscow, Russia
© Коллектив авторов, 2009 г.
В статье анализируются результаты обследования 5502 человек групп риска ВИЧ-инфекции (потребители инъекционных наркотиков и лица, предоставляющие коммерческие секс-услуги), проведенного в 2006-2008 гг. в 10 регионах Российской Федерации, входивших в проект ГЛОБУС. Показано, что ИППП являются фактором риска ВИЧ-инфекции, повышая ее риск в 1,5-2,0 раза (эффект кумулятивен), а также, что в группе риска происходит пересечение сексуальных сетей, по которым распространяются возбудители ИППП, что ведет к появлению значительного количества случаев инфицирования различными возбудителями. Ключевые слова: инфекции, группы риска
The article presents results of the survey of 5502 persons of high HIV risk (injecting drug users and commercial sex workers) undertaken in 2006-2008 in 10 regions of Russian Federation, participating in the GLOBUS project. It was shown that sexually transmitted diseases (STD) are risk factor for HIV infection, increasing risk 1,5-2.0 times with multiplicative risk, and analyzed risk groups could be viewed as hubs of sexual networks through which STD pathogens spread, which manifests in significant number of cases being infected with several pathogens. Key Words: infektion, risk grups
Введение. Несмотря на некоторое снижение в последние годы, распространенность инфекций, передающихся половым путем (ИППП), таких как сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз, ге-нитальный герпес; инфекция, вызванная вирусом папилломы человека, и ряд других продолжает оставаться высокой. Параллельно с этим неуклонно растет распространенность заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция). В литературе уже давно опубликованы данные о том, что ИППП повышают риск заражения и передачи ВИЧ [1]. Кроме того, накапливаются данные о том, что некоторые ИППП могут проявляться как смешанные инфекции, это наиболее характерно для заболеваний, вызываемых гонококком и хламидией [2, 3, 4], хотя с этим согласны не все авторы [5]. Наличие смешанных инфекций обычно означает, что между сексуаль-
ными сетями, по которым распространяются различные возбудители, существует перекрытие и, соответственно, лица, инфицированные одной из ИППП, принадлежат к общей сети, куда относятся и лица, инфицированные другими ИППП. С другой стороны, вполне возможно, что сексуальные сети представлены достаточно изолированными сегментами, в каждом из которых «обитает» тот или иной возбудитель. В таком случае перекрытие сетей не наблюдается и смешанные формы достаточно редки. Ответ на вопрос, являются ли сети изолированными или перекрывающимися, важен для подбора адекватной терапии (включая т.н. эпидемиологическое лечение1), а
1 Лечение заболевания, которое клинически не проявляет-
ся, но, на основе эпидемиологических данных, с высокой веро-
ятностью имеется у пациента.
также для выбора методов диагностики и общей настороженности клинициста в отношении сопутствующих инфекций. В данной работе проанализирован вопрос о том, относятся ли к разным сетям лица, относящие к группе риска инфицирования ВИЧ-инфекцией — потребители инъекционных наркотиков и лица, вовлеченные в коммерческую секс-работу.
Материал и методы. Исследование проведено в два этапа в 10 регионах Российской Федерации, являвшихся участниками программы противодействия распространению ВИЧ/СПИД «ГЛОБУС» (Глобальное объединение усилий против СПИДа) на базе действовавших в этих регионах программ снижения вреда (СВ). Для опроса в каждом регионе были приглашены 300 человек, 100 потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), являвшихся клиентами программы СВ (клиенты, обращающиеся в проект СВ за получением услуг впервые, не могли быть включены в это число); 100 ПИН, не являвшихся клиентами проектов СВ и 100 лиц, занимающихся коммерческой секс-работой (КСР). Поскольку генеральная совокупность для ПИН и КСР не известна, выполнять случайный отбор участников не представлялось возможным. Критериев отбора участников программ СВ не было, единственным критерием было то, что респондент должен был употреблять внутривенные наркотики хотя бы раз в течение месяца до интервью. Лица, являвшиеся ПИН и КСР, отбирались при аутрич-работе1 и представляли собой выборку удобства (convenience sample). Интервьюеры получили инструкции не отбирать каким-либо специальным образом участников для опроса. Использование других видов выборки («снежный ком») было признано не имеющим преимуществ, поскольку в данном случае в исследование попали бы только лица, относящиеся к одним социальным сетям.
Большая часть участников была опрошена в феврале — апреле 2006 г. и в сентябре — октябре 2008 г. Участники опроса 2006 г. не участвовали в опросе 2008 г. Всем участникам предлагалось ответить на вопросы анкеты, а также пройти тестирование на наличие ВИЧ-инфекции. Все участники дали информированное согласие на участие в опросе и в обследовании, а также на использование полученных данных в научных целях.
Анкета включала общие вопросы о социально-экономическом статусе участников; опрос об употреблении наркотиков, включая частоту потребления, использование общего инъекционного инструментария и тип потребляемых наркотических средств; сексуальное поведение, включая количество партнеров, частоту использования презервативов и перенесенные ИППП, а также
1 Т. е. контакт с представителями групп риска вне системы здравоохранения или других учреждений, в местах их обыч-
ного нахождения или проживания.
вопросы о знании путей передачи ВИЧ-инфекции и удовлетворенности услугами программ СВ (для участников). Кроме того, в 2006 г. проводилось тестирование на серологические маркеры сифилиса, гепатитов В и С. В 2008 г. анкета была дополнена вопросами, направленными на выявление признаков туберкулеза. Все данные сотрудники программ вводили в специально разработанную базу данных, реализованную в системе EpiData и содержавшую результаты опроса в обезличенной форме.
В 2006 г. опрос проводили в Улан-Удэ, Казани, Красноярске, Вологде, Нижнем Новгороде, Оренбурге, Пскове, Твери, Томске и Санкт-Петербурге. В Вологде были опрошены только 142 человека, а в 2008 г. в этом регионе опрос вообще не проводился. Кроме того, в 2008 г. в Твери было опрошено только 220 человек. Общее число опрошенных в 2006-2008 гг. составило 5502 человека, что и является базой данного исследования.
Анализ данных включал построение таблиц сопряженности, оценку наличия связи между показателями при помощи критериев2 и Кохра-на — Манеля — Ханзеля. Оценку гипотезы связанности факта перенесения различных ИППП друг с другом проверяли с помощью построения логлинейной модели в соответствии с рекомендациями D. Zelterman (2002) [6]. Изучение взаимосвязи между ИППП и наличием ВИЧ-инфекции проводилиь при помощи логистической регрессии. Анализ выполняли в системе SAS версии 9.1 (SAS Institutes Inc., Cary, NC).
Результаты. Распространенность ВИЧ-инфекции в анализируемой группе риска была достаточно велика (табл. 1). В целом в 10 обследованных регионах был инфицирован 1321 человек из 5468, у которых было выполнено обследование, что составляет 24,1%. Были обнаружены значительные региональные различия, которые можно было признать действительными, поскольку состав обследованных в каждом регионе по принадлежности к группам риска был одинаков (100 ПИН-участников программы СВ, 100 ПИН, не участвующих в программе и 100 КСР). Самая высокая поражен-ность групп риска отмечена в Санкт-Петербурге и Твери, где ВИЧ-инфекцию имели 50,4% и 48% обследованных, соответственно. Также высокой была пораженность обследованных в Оренбурге (41,6%) и Улан-Удэ (31,3%). Самой низкой частота обнаружения ВИЧ была у обследованных в Пскове (0,5%), Томске (3,2%) и Вологде (5,7%), однако в последнем городе результаты являются неполными и собирались только в 2006 г. Вместе с тем, даже в этих регионах (кроме Пскова) был инфицирован каждый 20-30-й обследованный из группы риска, а в более неблагополучных регионах инфицированы были каждый четвертый-второй человек из группы риска. С одной стороны, это указывает на
серьезность проблемы инфицирования группы риска, а с другой на то, что в этих группах (точнее, среди ПИН) произошло «насыщение» и дальнейший быстрый рост инфицированности в этих группах невозможен по причине малого числа се-ронегативных лиц. Соответственно, дальнейший рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, особенно в регионах со значительной пораженностью, возможен, в первую очередь за счет появления в группах риска новых членов или за счет генерализации инфекционного процесса1.
Анализ изменения степени пораженности между 2006 и 2008 годами показывает, что изменения произошли не во всех регионах. При этом следует учитывать, что ввиду относительно небольшого размера выборки внутри региона достоверными могли являться только те различия, при которых пораженность группы изменилась более чем на 8%. Соответственно, пораженность практически не изменилась в Санкт-Петербурге (в 2006 г. было инфицировано 49,7% обследованных, а в 2008 — 51,2%); в Томске (2,7% и 3,6%), в Пскове (в 2006 г. не было отмечено случаев ВИЧ среди обследованных, а в 2008 — 0,95%); в Оренбурге (43,5% и 39,7%); в Красноярске (13,4% и 11,0%) и в Казани (24,3% и 22,3%), хотя тенденция к снижению наметилась в трех из этих регионов. Значительное снижение было отмечено в Улан-Удэ (37,7% в 2006 г. и 24,9% в 2008 г., р = 0,001) и в Нижнем Новгороде (19,4% и 11,4%, р = 0,009). А вот в Твери соответствующие показатели составили 36,7% в 2006 г. и 56,0% в 2008 г. (р < 0,001), что указывает либо на произошедшую за эти два года вспышку ВИЧ-инфекции в группе риска, либо на то, что программам снижения вреда и аутрич-работникам удалось привлечь к контактам большее число лиц с ВИЧ-инфекци-ей2. В целом ситуацию с ВИЧ-инфекцией в обследованных группах риска можно охарактеризовать как напряженную, с тенденцией к стабилизации, но без выраженных признаков улучшения.
Оценка распространенности ИППП была сделана на основании опроса участников, указывавших, какими из четырех ИППП — сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомоноз — страдал опрашиваемый. Было установлено, что в целом почти половина всех участников — 40,3% когда-либо переносила ИППП. Соответственно, в группе риска 59,7% лиц не болели ИППП или же не знали об их наличии. При этом чаще все-
1 Данные анализа пораженности ВИЧ КСР, не являющихся ПИН (не опубликовано) показывают значительно более низкую распространенность ВИЧ-инфекции, что указывает на то, что заражение через инъекционный инструментарий продолжает оставаться основным путем распространения ВИЧ-инфекции.
2 Аналогичным образом снижение частоты ВИЧ-инфекции
можно трактовать как следствие роста в этих регионах ПИН (увеличенный приток новых членов в группы риска), однако оценить правдоподобность этой гипотезы достаточно сложно.
го встречались изолированные формы ИППП, лиц, больных двумя или более ИППП было значительно меньше (табл. 2). В таблице приведены только данные о тех лицах, которые ответили на вопросы о наличии ИППП (94,9% опрошенных), общим числом 5204 человека. Чаще всего опрошенные сообщали, что они переносили только гонорею (13,0%) и не страдали другими заболеваниями. Практически каждый седьмой человек в группе риска относился к таким обследованным. Также довольно часто в группе риска встречались лица, перенесшие сифилис, но не другие ИППП (7,6%) — каждый тринадцатый относился к этой группе. Почти столько же лиц (6,7%) перенесли трихомониаз, но не страдали другими ИППП. Изолированный хламидиоз встречался или выявлялся значительно реже — у 4,2% (или у каждого 25-го). Надо отметить, что, несмотря на достаточно большое число лиц, сообщивших о перенесении ими ИППП (2100 человек), лишь небольшое число из них перенесло инфицирование более чем одним возбудителем — 1642 человека (78,2%) сообщили, что были инфицированы только одним возбудителем.
Из тех, кто был инфицирован более чем одним возбудителем, чаще всего отмечалось сочетание сифилиса и гонореи (1,8%), гонореи и трихомоноза (1,6%), гонореи и хламидиоза (1,2%). Относительно часто встречались лица, перенесшие гонорею, хламидиоз и трихомоноз (0,77%), их было больше, чем лиц с сочетанием сифилиса и хламидиоза (0,48%) или сифилиса и трихомоноза (0,71%). Вместе с тем, гонорея была наиболее часто встречавшейся ИППП, поэтому то, что сочетания с ней других ИППП были также наиболее частыми, удивления не вызывает. Поскольку го-нореей3 переболел почти каждый пятый человек в группе риска, можно было ожидать, что, если заражение гонореей, например, не связано с заражением сифилисом, то среди тех, кто перенес сифилис, также как минимум одна пятая укажет на перенесенную гонорею. Иными словами, если среди опрошенных всего 615 человек указали на перенесенный сифилис, можно было ожидать, что около 120 из них укажут, что они также перенесли гонорею. В реальности таких лиц было 148. Это свидетельствует, что лица, перенесшие сифилис, также чаще заражались гонореей, то есть, что возбудители этих заболеваний имеют общую группу риска. Ранее одним из соавторов данной работы было показано [7], что среди заключенных эти два заболевания принадлежат к разным сексуальным сетям, однако учитывая то, что в данное исследование была включена группа высокого риска ИППП — РКС, результат мог быть иным.
3 Как единственной ИППП, так и в сочетании
Оценка ожидаемого и наблюдаемого количества случаев перенесения нескольких ИППП показала, что в данной группе наблюдается тенденция к сочетанию этих инфекций. Так, количество ожидаемых случаев изолированной гонореи было на 42 выше, чем реально наблюдаемое (6,1%), изолированного хламидиоза — на 62 случая выше (28,6%), а изолированного трихомоноза — на 45 случаев выше (12,8%). Для более детального ответа на вопрос о сочетаемости различных ИППП необходимо было построить многомерную лог-линейную модель. В эту модель были включены следующие переменные и их сочетания — пол, участие в коммерческой секс-работе, указание на перенесенные сифилис, гонорею, хламидиоз и трихомоноз. Всего эти показатели формировали 58 различных сочетаний, поэтому добавление дополнительных переменных было не обоснованным, учитывая небольшое число лиц, указавших на перенесение нескольких ИППП. На отборочном этапе в модель также вносили регион, однако он не влиял на результаты.
Наиболее адекватной оказалась модель, которая включала взаимодействия третьего порядка (то есть на основании данных только о частоте парной встречаемости ИППП описать частоту встречаемости сочетаний из трех ИППП не представлялось возможным). Наиболее значимыми были сочетания сифилиса, гонореи и хламидиоза (X2 = 5,06, р = 0,0245); сифилиса, гонореи и трихомоноза (х2 = 8,65, р = 0,0033); гонореи, хламидиоза и трихомоноза (х2 = 6,28, р = 0,0122), а также парные сочетания сифилиса с гонореей (х2 = 5,86, р = 0,0155), гонореи с хламидиозом (%2 = 5,60, р = 0,0180) и хламидиоза с трихомонозом (%2 = 17,04, р < 0,0001). Кроме того, на связь сифилиса и гонореи влияли пол и принадлежность к группе РКС (х2 = 4,45, р = 0,0348)1
Сочетание гонореи и хламидиоза имело шансы встретиться в данной популяции (после коррекции на другие параметры) в 1,99 раз чаще (ОШ = 1,99, 95% ДИ = 1,60-2,46), чем каждая инфекция в отдельности. Шансы сочетания хламидиоза с трихомонозом были еще выше (ОШ=3,16, 95% ДИ = 2,51-3,99), а сочетание сифилиса и гонореи, хоть и встречалось с большей частотой, чем можно было ожидать из распространенности этих заболеваний, имело наименьший прирост отношения шансов (ОШ = 1,36, 95% ДИ = 1,11-1,66). Если пациент переболевал более чем одним заболеванием, он с большей вероятностью переносил три инфекции. Так, если брать лиц, перенесших сифилис, то шансы наличия трех инфекций (сифилис, гонорея и хламидиоз) повышались в 4 раза (ОШ = 3,95, 95%
1 Единственным другим влияющим сочетанием было сочетание пола и РКС (х2 = 131,5, р < 0,0001), что означает, что женщины чаще мужчин занимаются РКС, а это вряд ли удивительно.
ДИ = 2,34-6,67), у лиц, перенесших гонорею — в 2,3 раза (ОШ = 2,25, 95% ДИ = 1,46-3,49) и у лиц, перенесших хламидиоз — в 2,7 раза (ОШ = 2,74, 95% ДИ = 1,61-4,65). Аналогичные результаты получены и для сочетания сифилиса, гонореи и трихомоноза, а также гонореи, хламидиоза и трихомоноза.
Дополнительно была проанализирована взаимосвязь наличия у обследованных ВИЧ-инфекции и перенесенных ИППП. Для этого была построена логистическая регрессионная модель, в которой зависимой переменной являлось наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции, а независимыми — наличие в анамнезе ИППП, занятие коммерческой секс-работой, употребление инъекционных наркотиков в течение 1 месяца до опроса и пол. Кроме того, модель строили со стратификацией по регионам, ввиду различной распространенности ВИЧ-инфекции в регионах. Проведенный анализ показал, что сифилис, гонорея и трихомоноз связаны с большей частотой ВИЧ-инфекции (после коррекции по полу, региону обследования, потреблению наркотиков и занятию секс-работой). Шансы наличия ВИЧ-инфекции у лиц, сообщивших, что они болели сифилисом, были 1,8 раз выше, чем у тех, кто сифилисом не болел (ОШ = 1,76, 95% ДИ = 1,32-2,34), для гонореи рост составил 1,5 раза (ОШ = 1,48, 95% ДИ = 1,19-1,82) и для трихомоноза — 1,6 раза (95% ДИ = 1,19-2,18). Хламидиоз значимо не повышал риск ВИЧ-инфекции. Важно отметить, что для сифилиса и трихомоноза эффект был аддитив-ным2, то есть человек, инфицированный сифилисом и трихомонозом, имел шансы быть инфицированным ВИЧ, превышающие таковые в случае отсутствия инфицирования в 2,8 раза. С другой стороны, сифилис и гонорея не были полностью аддитивными, риск инфекции ВИЧ при наличии сифилиса и гонореи в анамнезе повышался всего лишь на 5% (р > 0,05). При этом у лиц, занимающихся коммерческой секс-работой, сочетание сифилиса и гонореи в анамнезе указывало на значительно более высокий риск ВИЧ-инфекции. В этой группе шансы ВИЧ-инфекции повышались в 2,4 раза. Причиной повышения может быть либо то, что такие секс-работники имеют больше клиентов (и поэтому чаще заражаются), либо то, что они реже используют презервативы и поэтому больше подвержены риску инфицирования как ИППП, так и ВИЧ-инфекцией.
В целом можно утверждать, что изученная группа риска является пересечением различных сексуальных сетей, поэтому наличие одного заболевания с большей частотой указывает на возможность наличия и других инфекций, а сами ИППП являются фактором риска ВИЧ-инфекции.
2 Точнее, лог-аддитивным.
Этот вывод тем более важен, что диагностика ряда ИППП, таких как хламидиоз и трихомоноз, затруднена и часто сопровождается ложноотрица-тельными результатами. Именно поэтому американские центры контроля заболеваемости (CDC) рекомендуют при лечении гонореи одновременно назначать схему, направленную на лечение хла-мидиоза, если только последний не был исключен [8]. Сложность диагностики трихомоноза [9] в сочетании с обнаруженным частым сочетанием с гонореей и хламидиозом и подтвержденные исследованиями у заключенных [7] свидетельствуют о необходимости рассмотреть вопрос об эпидемиологическом лечении этого заболевания.
Вне зависимости от решения об эпидемиологическом лечении врач, контактирующий с пациентом группы риска, должен представлять, что у такого пациента возможно сочетание ряда инфекций, передаваемых половым путем, и их полное излечение является императивом ввиду роста риска заражения ВИЧ-инфекцией и передачи ВИЧ-инфекции при наличии этих заболеваний.
Выводы
1. Несмотря на региональные различия в распространенности ВИЧ-инфекции, пораженность ею групп риска высока.
2. Инфекции, передающиеся половым путем, в первую очередь сифилис, трихомоноз и гонорея, являются факторами риска ВИЧ-инфекции.
3. В группах риска пересекаются различные сексуальные сети, по которым распространяются возбудители ИППП, что приводит к значительному количеству случаев инфицирования одного и того же человека разными возбудителями.
4. Возможность сочетанного инфицирования указывает на необходимость для клиницистов детальной диагностики при подозрении на ИППП и полного излечения пациентов, учитывая роль этих инфекций в распространении ВИЧ-инфекции.
Авторы выражают благодарность всем участникам проекта, сотрудникам программ СВ и центров СПИД в регионах ГЛОБУС за помощь в организации сбора материала.
Таблица 1
Число лиц с положительным и отрицательным результатами теста на ВИЧ-инфекцию
среди обследованных, по регионам
Город Результат тестирования на ВИЧ, количество (%) Всего
отрицательный положительный
Вологда 133 (94,33) 8 (5,67) 141
Казань 468 (76,72) 142 (23,28) 610
Красноярск 531 (87,77) 74 (12,23) 605
Нижний Новгород 509 (84,55) 93 (15,45) 602
Оренбург 358 (58,40) 255 (41,60) 613
Псков 601 (99,50) 3 (0,50) 604
Санкт-Петербург 289 (49,57) 294 (50,43) 583
Тверь 266 (51,95) 246 (48,05) 512
Томск 582 (96,84) 19 (3,16) 601
Улан-Удэ 410 (68,68) 187 (31,32) 597
Всего 4147 (75,84) 1321 (24,08) 5468
Инфекции, передаваемые половым путем и ВИЧ-инфекция у лиц групп риска
Таблица 2
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) ИППП суммарно, количество (%) Результат тестирования на ВИЧ, количество (%)
отрицательный положительный
С+ Г- Х+ Т+ 8 (0,15) 6 (75,00) 2 (25,00)
С+ Г+ Х+ Т+ 14 (0,27) 10 (71,43) 4 (28,57)
С+ Г+ Х+ Т- 21 (0,40) 9 (42,86) 12 (57,14)
С+ Г+ Х- Т+ 22 (0,42) 15 (68,18) 7 (31,82)
С+ Г- Х+ Т- 25 (0,48) 19 (76,00) 6 (24,00)
С+ Г- Х- Т+ 37 (0,71) 25 (67,57) 12 (32,43)
С- Г+ Х+ Т+ 40 (0,77) 28 (70,00) 12 (30,00)
С-Г- Х+ Т+ 56 (1,08) 42 (75,00) 14 (25,00)
С- Г+ Х+ Т- 63 (1,21) 43 (68,25) 20 (31,75)
С- Г+ Х- Т+ 81 (1,56) 54 (66,67) 27 (33,33)
С+ Г+ Х- Т- 91 (1,75) 64 (70,33) 27 (29,67)
С- Г- Х+ т- 216 (4,15) 181 (83,80) 35 (16,20)
С- Г- Х- Т+ 351 (6,74) 269 (76,64) 82 (23,36)
С+ Г- Х- Т- 397 (7,63) 288 (72,54) 109 (27,46)
С- Г+ Х- Т- 678 (13,03) 460 (67,85) 218 (32,15)
С- Г- Х- Т-
3104 (59,65) 2482 (79,96) 622 (20,04)
Всего 5204 (100) 3995 (76,77) 1209 (23,23)
Примечание: С — сифилис, Г — гонорея, Х — хламидиоз, Т — трихомоноз. « + » означает положительный ответ на вопрос о перенесении данной ИППП, «—» — отрицательный.
Литература
1. Nusbaum M. R., Wallace R. R., Slatt L. M., Kondrad E. C. Sexually transmitted infections and increased risk of co-infection with human immunodeficiency virus // J Am Osteopath Assoc. — 2004. — Vol. 104, № 12. — P. 527-535.
2. Tapsall J. W., Kinchington M. The frequency of co-infection with Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in men and women in eastern Sydney // Pathology. — 1996.—Vol. 28, № 1. — P. 84-87.
3. Creighton S, Tenant-Flowers M., Taylor C. B., Miller R., Low N. Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean? // Int J STD AIDS.—2003. — Vol. 14, № 2. — P. 109-113.
4. ChenX. S., Yin Y. P., Liang G. J., GongX. D., Li H. S., Shi M. Q., YuY. H. Co-infection with genital gonorrhoea and genital chlamydia in female sex workers in Yunnan, China // Int J STD AIDS. — 2006.—Vol. 17, № 5. — P. 329-332.
5. Drew R. J., Cormican M., Machale E., Fleming C. Low rate of co-infection in patients presenting with Chlamydia trachomatis to a sexually transmitted infection clinic in Galway, Ireland // Int J STD AIDS. — 2007. — Vol. 18, № 1. — P. 796.
6. Zelterman D. Advanced Log-Linear Models Using SAS. — SAS Institutes Inc., Cary, NC, 2002. — 189 p.
7. Носова Н. Ю., Баринова А. Н., Разнатовский К. И. Оценка перекрываемости сексуальных сетей среди заключенных в учреждениях исправительной системы. В сб.: Санкт-Петербургские дерматологические чтения. — СПб.: 2008. — С. 49.
8. CDC. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections // Morbid Mortal Wkly ReP. — 2007. Vol. 56. — P. 332-336.
9. Hobbs M., Sena A., Swygard H., Schwebke J. Trichomonas vaginalis and trichomoniasis. In: Sexually Transmitted Diseases. — McGraw Hill, New York, 2008. — P. 771-793.
Авторы:
С. Л. Плавинский — д.м.н., заведующий кафедрой педагогики высшей медицинской школы и философии СПбМАПО А. Н. Баринова — к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии СПбМАПО
К. М. Ерошина — к.м.н., руководитель отдела мониторинга и оценки программы ГЛОБУС открытого института здоровья А. В. Бобрик — к.м.н., заместитель директора открытого института здоровья
А. В. Новожилов — к.м.н., сотрудник центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Адрес для контакта: [email protected]
