CC BY
104
2. Продукты лечебного питания в терапии хронического гепатита у детей / Е. И. Шабушина и др. // Педиатрия. — 1993. — № 2 — С. 27—31.
3. Острый панкреатит / А. В. Шотт и др. — Минск, 1981. — 202 с.
4. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреати-ческой зоны / ф. И. Комаров и др. — М., — 1983. — 256 с.
5. Возианова Ж. И. Поражение поджелудочной железы при вирусных гепатитах А и В (клиника, диагностика-лечение): Автореф. дисс. ... д.м.н. — Киев, 1987. — 25 с.
6. Никоноров В. А. Экскреторная и инкреторная функция поджелудочной железы при остром гепатите В парентерального генеза: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Новосибирск, 1999. — 20 с.
7. Пархоменко Н. А. Клинико-лабораторная оценка моторики билиарного тракта и внешнесекреторной функции печени при острых, хронических вирусных гепатитах В, НВэАд — носительстве и других поражениях печени: Автореф. дисс. ... к.м.н. М., 1988. — 15 с.
8. Вирусные гепатиты В и С и поджелудочная железа / Т. С. Морозова и др. // Новые направления в гепатологии: Фальк—симпозиум № 92. — С.П6., 1996. — С. 311.
9. Шадрин С. А. Состояние гепатобилиарной системы у детей реконвалесцентов острого вирусного и хронического гепатита / С. А. Шадрин, Л. И. Воеводина // Достижения отечественной гастроэнтерологии в диагностике и терапии заболеваний органов пищеварения у детей: Сб. научн. тр. — Н. Новгород, 1993. — Т. 2. — С. 175—179.
10. Павлович Л. Б. Холатообразующая функция печени у больных, перенесших вирусные гепатиты А и В: Автореф. дисс. ... к.м.н. — Киев, 1989. — 23 с.
11. Комар В. И. Влияние неполноценного питания на клини-ко-иммунологические показатели у больных вирусным гепатитом А / Сб. научн. тр. Дагестанской Гос. Мед. Академии. — Махачкала, 1996. — С. 128—130.
12. Соринсон С. Н. Несбалансированное белковое питание как фактор, отягощающий течение и исходы вирусного гепатита В / С. Н. Соринсон, А. О. Орзикулов // Сб. тр. «Здоровье человека и экологические проблемы». — Кировская НПК: — 1991. — С. 122—123.
13. Беюл Е. А. Питание при заболеваниях гепатобилиарной системы: Справочник по диетологии под редакцией М. А. Салко-нова и А. А. Покровского. — М.: Медицина., 1992. — 464 с.
14. Руководство по лечебному питанию детей / Под редакцией К. С. Ладодо. — М.: Медицина, 2000. — 384 с.
15. Гепатозащитные свойства белков сои и возможность их использования в диетотерапии хронического токсического гепатита / Л. К. Хныченко и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2000 — № 3. — С. 283—286.
16. Использование диет, включающих соевые продукты, при лечении экспериментальной алиментарной дистрофии /
B. В. Бульон и др. // Вопросы питания. — 1996. — № 3. — С. 38—40.
17. Использование диет, содержащих соевые белки, при терапии хронической язвы желудка / В. В. Бульон и др. // Вопросы питания. — 1997. — № 4. — С. 39—42.
18. Малышкин К. А. Иммунологические сдвиги, сопутствующие недостаточности питания, и иммунокорректирующие эффекты пищевых добавок: Автореф. дисс. к.м.н. — С.-Пб., 1988. — 207 с.
19. Дмитриев А. Соевая кулинария и диета / А. Дмитриев, В. Михайлов. — М.: ООО «Издательство «Яуза», 2000. — 207 с.
20.Goswami В. С. Model Carotenoids in studies of carotenoid-pro-tein interactions and metabolism. — Liverpool, 1985. — 178 p.
21. Преображенский В. H. Бета-каротиноиды и возможности их использования в лечении заболеваний органов пищеварения / В. H. Преображенский, В. В. Василенко, А. А. Матвеев // Клиническая медицина. — 1997. — № 7. —
C. 43—46.
ЭНТЕРОСОРБЦИЯ — ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
В. Ф. Учайкин, А. А. Новокшонов, Н. В. Соколова
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА, МОСКВА
У 46 детей с легкими (18,2%) и среднетяжелыми (81,8%) формами ОКИ изучена клиническая эффективность энтеро-сорбента-цитомукопротектора «Смекта». Установлено, что при дополнительном включении смекты в комплексную терапию ОКИ у детей, как в комбинации с антибактериальными препаратами (фуразолидон), так и в качестве монотерапии, достоверно сокращается продолжительность симптомов токсикоза и эксикоза, лихорадки, болевого и диарей-ного синдромов.
Ключевые слова: энтеросорбенты, смекта, фуразолидон, токсикоз, диарейный синдром
В последние годы в клинической практике все большее признание получают препараты, обладающие сорбционно-детоксикационными свойствами энтеросорбентов. Энтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении естественным путем из желудочно-кишечного тракта с лечебной или профилактической целью эндогенных токсических метаболитов, бактерий, вирусов, бактериальных токсинов, солей тяжелых металлов и др.
Метод энтеросорбции был известен еще нашим предкам, которые для лечения различных отравлений и токсических состояний использовали древесную золу, древесный уголь, ряд глинистых алюмосиликатов. Из них к 70—80 годам прошлого столетия в качестве
официально зарегистрированного препарата пришел широко известный активированный уголь, а затем и другие углеродные энтеросорбенты (карболонг, мик-росорб, препарат СКН-1 и др.). Углеродные сорбенты, будучи близкими по механическим свойствам к пищеварительным волокнам, увеличивают количество плотных компонентов в кишечном содержимом, оказывая положительное действие на моторику кишечника, обладают большой поверхностной активностью и адсорбируют газы, алкалоиды, токсины и др. Однако, они не обладают выраженной селективностью связывания и при длительном их применении возможны побочные явления (запоры, диарея, снижение в организме уровня витаминов, гормонов, жиров, белков, некоторых
микроэлементов и др.), что может повлечь за собой серьезные метаболические нарушения.
Начиная с конца 80-х, середины 90-х годов 20-го столетия в медицинскую практику были введены энте-росорбенты на основе высокодисперсной окиси кремния (полисорб-МП), из волокнистых форм пиролизо-ванной целлюлозы — лигнина (полифепан, фильтрум, лактофильтрум, лигносорб), полученные по специальной технологии из морских бурых водорослей или альгинатов (альгисорб), натуральные препараты на основе алюмосиликатов и глиноземов (смекта), а также — химические (энтеродез, энтеросгель и др.). Среди перечисленных энтеросорбентов заслуживают внимания педиатров-инфекционистов в первую очередь препараты, способные абсорбировать или адсорбировать в ЖКТ и выводить с испражнениями не только токсические метаболиты, но и патогенные бактерии, вирусы и токсины. Некоторые из них широко используются в клинической практике как средства патогенетической, а в последние годы и как альтернатива этиотропной антибиотико- и химиотерапии кишечных инфекций как у детей, так и у взрослых больных [1—5].
Внедрение метода энтеросорбции в клиническую практику при различных патологических состояниях позволило существенно повысить клиническую эффективность традиционной базисной терапии, в том числе и при кишечных инфекциях у детей [6—9] (таблица 1).
Заметным шагом вперед в развитии метода этеро-сорбции явилось появление на отечественном рынке в начале 90-х годов энтеросорбента «Смекта» (рвеп, Франция). Многочисленные исследования, проведен-
ные в том числе и в нашей клинике показали, что смекта адсорбирует вирусы, патогенные бактерии и токсины, оказывает антиадгезивное и цитопротектор-ное действие, уменьшает муколиз и деструкцию му-козной мембраны, защищая таким образом слизистую оболочку кишечника, благоприятствует всасыванию воды и электролитов, уменьшает гиперсекрецию, сорбирует избыток дисахаридов, газы и др. У большинства обследованных нами больных ОКИ (80%), получавших в комплексной терапии антибиотики и смекту, уже в 1 сутки от начала лечения, существенно уменьшалась выраженность симптомов токсикоза и эксикоза, частота и объем испражнений, на 3 день у 32%, а на 5 — у 64% больных наступало клиническое выздоровление со стойкой нормализацией стула, в то время как в группе сравнения (20 больных) — клиническое выздоровление в эти сроки имело место только в 20 и 45% случаев. Соответственно при включении в базисную терапию ОКИ у детей энтеросорбента-цитомукопротектора «Смекта» средняя продолжительность острого периода заболевания сокращалась с 5,6 + 0,8 дня до 4,8 + 0,6 дня. Следует, однако, отметить, что результаты описанного выше исследования касались эффективности смекты в сочетании с антибактериальной терапией у пациентов с тяжелыми инвазивными диареями.
С целью изучения клинической эффективности и возможности использования смекты как единственного средства этиотропной «стартовой» терапии при легких и среднетяжелых формах ОКИ у детей было проведено исследование, обзор которого мы приводим ниже.
Таблица 1. Механизмы этиотропного и патогенетического воздействия антибактериальных препаратов и энтеросорбентов при острых кишечных инфекциях
Воздействие Энтеросорбенты Антибиотики и химиопрепараты
1. Этиотропное Сорбция и элиминация возбудителей ОКИ (вирусов, бактерий и их токсинов) с испражнениями, в том числе и антибиотикорезистентных. Бактерицидное или бактериостатическое только в отношении чувствительных штаммов бактерий.
2. Дисбиотическое Отсутствует — способствуют нормализации количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. Выражено — способствуют прогрессированию дисбиотических изменений в микрофлоре кишечника.
3. Побочное При кратковременных курсах — отсутствует, за исключением кратковременной задержки стула. Иммуносупрессия, противопоказания и возрастные ограничения, развитие токсических и других осложнений.
4. Детоксикационное Выражено, за счет сорбции эндо- и экзотоксинов бактерий в просвете кишечника, в том числе — нейроток-синов, Шига-токсина, продуктов воспаления, токсических метаболитов и их элиминации с испражнениями. Отсутствует, возможно усиление эндотокси-коза и токсинемии с развитием угрожающих жизни состояний (нейротоксикоз, эндотокси-новый шок, ГУС и др.).
5. Антидиарейное Выражено, за счет нормализации моторики кишечника, улучшения всасывания воды и электролитов, сорбции газов, некро- и энтеротоксинов бактерий и др. Слабо выражено или отсутствует.
6. Симптоматическое Уменьшение или купирование болевого синдрома (цитопротекторное, противовоспалительное действие), явлений метеоризма (сорбция газов и др.). Отсутствует.
7. Антиаллергическое Выражено, за счет сорбции и элиминации из кишечника пищевых и других аллергенов. Отсутствует, возможны тяжелые аллергические реакции.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 66 больных ОКИ в возрасте от 6 мес. до 14 лет с легкими (18,2%) и среднетяжелыми формами заболевания (81,8%). Основную группу (63,6%) составили дети раннего (24,3%) и дошкольного возраста (39,3%). Этиологический диагноз ОКИ с учетом результатов лабораторных исследований (бактериологических, серологических, ПЦР-диагностики) установлен у 27 (40,9%) больных, в том числе: сальмонеллез (3), шигеллез (2), клебсиеллез (6), энтеробактериоз (4) и ротавирусно-бактериальная ко-инфекция (12 больных). На основании клинической симптоматики и результатов лабораторных исследований у большинства больных (81,8%) установлен «инвазивный» и, лишь в 18,2% случаев — смешанный «инвазивно-осмотический» тип диареи. 48,5% составили кишечные инфекции, протекавшие с клиническими проявлениями энтерита или гастроэнтерита и 51,5% — колита или энтероколита.
Все больные поступали в стационар в первые 2—3 дня от начала заболевания и получали общепринятую базисную терапию (диета, оральная регидратация, ферменты, симптоматические средства и др.). В зависимости от проводимой этиотропной терапии больные были разделены на три группы: 1 (основная) — 22 ребенка, получали смекту 3—5 дневным курсом в обще-
принятых возрастных дозировках, другие препараты с этиотропным действием этим больным не назначались, 2 (группа сравнения) — 20 больных, получали фуразолидон 5 дневным курсом и 3 группа (24 больных) — фуразолидон и смекту. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу и были сопоставимы по возрасту и полу.
Результаты и их обсуждение
При статистической обработке средней продолжительности основных клинических симптомов ОКИ в сравниваемых группах больных было установлено, что при этиотропной монотерапии препаратом «Смекта», в отличии от лечения фуразолидоном, достоверно (р < 0,05) сокращается средняя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза и экс-икоза (с 3,80 + 0,40 до 3,01 + 0,18 дня), лихорадки (с 2,51 ± 0,29 до 1,95 ± 0,15 дня), болевого (с 2,58 ± + 0,16 до 1,70 + 0,11 дня) и диарейного синдромов (с 5,30 ± 0,36 до 4,22 ± 0,18 дня) (таблица 2).
В группе больных ОКИ, получавших комбинированную этиотропную терапию (фуразолидон + смекта), клиническая эффективность была достоверно выше, чем монотерапия фуразолидоном, однако существенных различий в средней продолжительности клинических симптомов ОКИ в этой группе больных, по сравнению с монотерапией смектой, мы не выявили. Таким
ОДОБРЕНО СОЮЗОМ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
смекта
СМЕКТА - ПОБЕДИТЕЛЬ ПРОГРАММЫ «СУПЕРБРЕНД-2005»
смекта
смекта
1 I I
смекта 11
I
Эффективна при диарее любого генеза Назначается с первых дней жизни
Не имеет противопоказаний
При диарее CMGKTcl для быстрого эффекта
Полную информацию о препарате, побочных действиях и противопоказаниях смотрите в инструкции по применению
Q^ Бофур Ипсен Интернасьональ - Россия - 109147 Москва
V Innovation for patient care ул. Таганская, 19 - Тел.: + 7 095 258 54 00 - Факс: + 7 095 258 54 01
Таблица 2. Средняя продолжительность основных клинических симптомов ОКИ в зависимости от проводимой этиотропной терапии
образом, полученные результаты исследований свидетельствуют о том, что этиотропная «стартовая» монотерапия легких и среднетяжелых форм ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии у детей энтеро-сорбентом-цитомукопротектором «Смекта» является высоко эффективной и дополнительного назначения антибактериальных препаратов, как правило, не требуется.
Анализируя динамику исчезновения основных клинических симптомов ОКИ в зависимости от проводимой этиотропной терапии было установлено, что в группе больных (22), получавших этиотропную монотерапию смектой уже на 3 день в 41% случаев, а на 5 — у всех больных полностью исчезли симптомы инфекционного токсикоза, в то время как при монотерапии фуразолидоном — лишь в 35 и 90% случаев, а при комбинированной терапии — в 60 и 100% случаев соответственно (рисунок 1). Одновременно быстрее, особенно в первые два дня лечения смектой, происходила нормализация температуры тела и купирование болевого синдрома. Так, уже на 2 день лечения смектой нормализация температуры тела
наступила у 50% больных, купирование болевого синдрома — в 38,5% случаев, в то время как при монотерапии фуразолидоном, лишь в 35 и 25% случаев соответственно. Существенное сокращение частоты и улучшение характера стула в группах при комбинированной терапии и монотерапии смектой, в отличии от группы терапии фуразолидоном, имело место, главным образом, в первые 2—3 дня. Нормализация частоты, характера стула и клиническое выздоровление в группе больных, получавших только фуразолидон, на 3 день лечения наступило у 15%, а на 5 — в 60% случаев, в то время как при этиотроп-ной монотерапии смектой — в 36,4 и 72,7%, а при комбинированной — в 50 и 83,3% случаев (рисунок 2). Таким образом, по окончании 3—5 дневного курса этиотропная монотерапия легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей препапратом «Смекта» была эффективной в 72,7% случаев, фуразолидоном — в 60% случаев, а комбинированная — в 83,3% случаев заболеваний.
При изучении клинической эффективности этиот-ропной терапии ОКИ у детей в сравниваемых группах больных в зависимости от топики поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) существенных различий в динамике клинических симптомов ОКИ, за исключением ди-арейного синдрома, мы не выявили. При вовлечении в патологический процесс только верхних отделов ЖКТ (энтерит, гастроэнтерит) при монотерапии смектой нормализация частоты и характера стула происходила существенно быстрее, чем при колитах и энтероколитах. Так, уже на 3 день лечения у 46% больных, а на 5 день — в 92,3% случаев наступала стойкая нормализация стула и клиническое выздоровление (рисунок 3), в то время как при вовлечении в патологический процесс толстого отдела кишечника (колиты, энтероколиты) — клиническое выздоровление имело место лишь в 22,2 и 55,5% случаев соответственно (рисунок 4). В группе больных, получавших в комплексной терапии ОКИ только фуразолидон, клиническое выздоровление, особенно при энтеритах и гастроэнтеритах, наступало в более поздние сроки, чем при лечении
Симптомы Лечение и средняя продолжительность в днях:
Смекта (п = 22) Фуразолидон (п = 20) Фуразолидон + Смекта (п = 24)
Токсикоза и эксикоза 3,01 ± 0,18 3,80 ± 0,40 2,86 ± 0,12
Сниженный аппетит 2,28 ± 0,14 2,29 ± 0,13 1,96 ± 0,09
Лихорадка 1,95 ± 0,15 2,51 ± 0,29 1,91 ± 0,21
Рвота 1,52 ± 0,16 1,68 ± 0,13 1,65 ± 0,11
Боли в животе 1,70 ± 0,11 2,58 ± 0,16 1,68 ± 0,13
Диарейный синдром 4,22 ± 0,18 5,30 ± 0,36 4,02 ± 0,24
больных
больных
1-й 2-й Фуразолидон I
5-й день лечения
Смекта И Фуразолидон + Смекта
6-й день лечения
П Фуразолидон Ц Смекта Ц Фуразолидон + Смекта
Рисунок 1. Динамика исчезновения симптомов токсикоза при Рисунок 2. Динамика нормализации стула при ОКИ у детей в ОКИ у детей в зависимости от этиотропной терапии зависимости от этиотропной терапии
смектой. Так, на 3—5 день лечения нормализация стула при вовлечении в патологический процесс только верхних отделов ЖКТ имела место лишь в 27 и 72,7% случаев, а при колитах и энтероколитах — в 11 и 44,4% случаев заболеваний. При комбинированной терапии (фуразолидон + смекта) нормализация стула происходила несколько быстрее, чем в группе больных леченных только смектой, однако различия в этих группах больных, особенно при колитах и зртероколитах, были не существенными. При колитах и энтероколитах, леченных смектой, клиническое выздоровление с нормализацией стула на 3 день имело место у 22% больных, на 5 — в 55,5% случаев, а при комбинированной терапии — в 25 и 68,7% случаев соответственно.
Анализ результатов исследования испражнений на дисбиоз кишечника у 25 детей показал, что в группе больных, получавших фуразолидон, дисбиоти-ческие изменения в микрофлоре кишечника в динамике заболевания прогрессировали, при комбинированной — практически оставались без изменений, а при монотерапии смектой — имела место тенденция к нарастанию log концентрации бифидо- и лактобак-терий, полная санация или снижение титра представителей УПМ (клебсиелл, знтеробактера и др.) до 102—103 КОЕ/гр. В группах больных, получавших смекту, повторного высева патогенов (шигелл, сальмонелл) мы не наблюдали.
Таким образом, при включении в комплексную терапию легких и среднетяжелых форм ОКИ у детей бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии эн-теросорбента-цитомукопротектора «Смекта» клиническая эффективность базисной терапии, по сравнению с монотерапией фуразолидоном, существенно повышается. Метод энтеросорбции смектой при ОКИ оказывает быстрый и выраженный дезинтоксикационный, антидиа-рейный клинический эффекты, особенно при вовлечении в патологический процесс верхних отделов ЖКТ (энтериты, гастроэнтериты), быстро купирует болевой синдром и достоверно сокращает продолжительность острого периода заболевания. Существенных различий в клинической и санирующей от патогенов эффективности
100
% больных
100
больных
О Фуразолидон Ц Смекта И Фуразолидон + Смекта
Рисунок 3. Динамика нормализации стула при энтеритах и гастроэнтеритах в зависимости от этиотропной терапии
Энтерит, гастроэнтерит
Рисунок 4. Динамика нормализации стула в зависимости от топики поражения ЖКТ при лечении ОКИ у детей смектой
этиотропной моно- и комбинированной (фуразолидон + + смекта) терапии смектой не выявлено, поэтому энте-росорбент-цитомукопротектор «Смекта» может быть использован при этих формах заболевания и как единственное средство «стартовой» этиотропной и патогенетической терапии.
Литература:
Мазанкова Л. Н. Энтеросорбентные препараты // Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1998. — С. 128—135.
Колоколов В. А. Клинико-патогенетаческое обоснование применения некоторых энтеросорбентов (смекта и энтеро-кат-М) в лечении дизентерии и сальмонеллеза у детей: Ав-тореф. ... дисс. к.м.н., М., 1998.
Воротынцева Н. В. Энтеросорбенты в лечении ОКИ у детей / Н. В. Воротынцева, А. В. Горелов, В. А. Колоколов // Мат. конф. «Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика важнейших инфекционных болезней». — Тамбов-Астрахань, 1994. — С. 62—63.
Применение смекты при НПВП-гастродуоденопатиях у детей / С. Н. Шишацкая и др. // РМЖ. — Том 11. — № 3(175). — С. 126.
Метод энтеросорбции как альтернатива этиотропной терший острых кишечных инфекций у детей / Н. А. Новокшо-нов и др. // Мат. Первого конгр. педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей». — М., 2002. — С. 141.
Воротынцева Н. В. Острые кишечные инфекции у детей. — М.: Медицина, 2001. — 480 с.
Мазанкова Л. Н. Особенности диагностики и лечения секреторных диарей у детей раннего возраста // Метод, рекомендации для практических врачей. — М., 1997. Современные подходы к терапии острых кишечных инфекций у детей / Н. В. Воротынцева, А. В. Горелов, Л. А. Павлова, В. А. Колоколов // Педиатрия. — 1995. — № 1. — С. 30—34.
Горелов А. В. Современные подходы к стартовой терапии ОКИ у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2003. — Том 2, № 3. — С. 17—20. 10. Жога В. Д Эффективность препарата энтеродез при острых бактериальных кишечных инфекциях у детей / В. Д. Жога, Н. И. Рузайкина, А. А. Новокшонов // ВОМИД. — 1988. — № 5. — С. 67—69.
Современные подходы к стартовой терапии острых кишечных инфекций у детей / В. Ф. Учайкин и др. // Педиатрия. — 1996. — № 3. — С. 49—54.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
11.
