CC BY
121
Вопросы терапии
Патогенетическое обоснование оптимальной терапии острых кишечных инфекций у детей
А. А. Новокшонов, Л. Н. Мазанкова, Н. В. Соколова
Российский государственный медицинский университет, Москва
Авторами предлагается адаптированная для практических врачей новая классификация острых кишечных инфекций (диарей) по этиопатогенетическому принципу, позволяющая строить оптимальную терапию уже в начальном периоде до получения результатов лабораторных исследований. В основу классификации положен принцип деления ОКИ на группы: инвазивные, секреторные, осмотические и смешанные диареи. Разработаны критерии диагностики типов диарей и оптимальные схемы лечения с учетом типа, топики поражения ЖКТ и тяжести заболевания.
Ключевые слова: инвазивный, секреторный, осмотический, смешанный тип диареи, антибиотики, химиопрепараты, пробиоти-ки, оральные иммуноглобулины, энтеросорбенты
Острые кишечные инфекции (ОКИ) представляют собой актуальную проблему педиатрии из-за широкой распространенности, полиэтиологичности и роли, которую они играют в формировании гастроэнтерологической патологии у детей. Кишечные инфекции (диареи) занимают одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости и смертности у детей раннего возраста.
Несмотря на значительные достижения в изучении кли-нико-эпидемиологических, патогенетических особенностей нозологических форм ОКИ, совершенствование лабораторных методов этиологической диагностики (как правило, ретроспективных), этиология 50—80% диарейных заболеваний остается нераспознанной, что обуславливает определенные трудности и ошибки в лечении. Это связано как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и с ростом в последние годы удельного веса в структуре ОКИ вирусных и паразитарных инфекций, выявление которых практическим лабораториям недоступно. В связи с этим, общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу (шигеллез, сальмонеллез и др.) с обязательным лабораторным подтверждением предполагаемого диагноза и, соответственно, рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, на данном этапе не отвечает потребностям практического врача. Современная ситуация требует разработки новой, адаптированной для практического врача классификации ОКИ по клинико-патогенетическому принципу, позволяющему уже в начальном периоде заболевания предположить не только этиологию на основании патогномоничных симптомов и специфичности поражения разных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для группы инфекций, но и выделить клинический синдром, определяющий патогенетический («пусковой») механизм развития патологического процесса, тип диареи (ОКИ) и, соответственно этому, строить терапевтическую тактику, направленную в первую очередь на купирование ведущего клинического синдрома.
Для построения оптимальной, патогенетически обоснованной терапевтической тактики при ОКИ у детей в начальном периоде (до получения результатов лабораторных исследований), авторами предлагается новая классификация ОКИ по этиопатогенетическому принципу (таблица 1). Классификация предусматривает разделение всех ОКИ по единому («пусковому») патогенетическому механизму на «инвазивные», «секреторные», «осмотические» и смешанные диареи. Тип диареи и возможный этиологический фактор устанавливается на основании топики
поражения ЖКТ и критериев диагностики, а терапевтическую тактику определяет патогенез диареи и развития инфекционного процесса.
Для назначения адекватной терапии необходимо определить тип диареи (инвазивный, секреторный и др.), топику поражения ЖКТ (энтерит, энтероколит и др.), тяжесть заболевания (на день начала лечения), наличие синдромов инфекционного токсикоза (нейротоксикоз, дегидратация, острая почечная недостаточность (ОПН), инфекционно-токсический шок (ИТШ) и др.), угрожающих жизни больного. При построении терапевтической тактики необходимо учитывать возраст больного, особенности преморбидного фона, сопутствующую патологию, характер вскармливания, стадию болезни (начальный период, разгар и др.). Базисная терапия должна включать: рациональную диету, регидратационную (оральную или парентеральную, инфу-зионную) и дезинтоксикационную терапию, ферментоте-рапию, этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, а также — иммунотерапию и коррекцию дисбиотических нарушений в кишечнике (дисбиоза).
Диетотерапия. Рациональное лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех ее этапах. При построении диеты необходимо учитывать возраст ребенка, характер вскармливания, топику поражения ЖКТ, тип диареи (инвазивный, осмотический и др.), наличие и выраженность функциональных нарушений (бродильный процесс, ферментопатия, пищевая аллергия и др.). При всех типах диареи назначается разгрузка в питании, при частой рвоте — дробное дозированное питание. Из питания исключаются продукты, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку (черный хлеб, молоко, ряженка, йогурты, бобовые, цитрусовые, жирные сорта мяса, рыбы, птицы и др.). Рекомендуются молочно-кислые продукты (кефир, творог), адаптированные детские молочные смеси, заменители женского молока (Нутрилон, НАН, ХИПП 1,2, Туттели, Импресс и др.) или частично адаптированные (Малыш, Детолакт, Фрисомел, Милу-мил и др.), овощи и фрукты (яблоки, морковь, бананы и др.), каши на воде или на половинном молоке (рисовая, гречневая). Однако, предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим продуктам и детским смесям, содержащим живые бифидобактерии (Бифилин М, Бифи-док, Лактофидус, НАН-6—12 с бифидобактериями, НАН кисломолочный и др.) или лактобактерии (ацидофильная смесь Малютка, Крошечка, Росток-1, Биолакт и др.).
Регидратационная терапия при наличии эксикоза строится по общим принципам для всех типов диарей. При эксикозе 1—2 ст. проводится оральная регидратация. При этом, необходимый суточный объем жидкости (включая питание ребенка) должен быть равен объему физиологической потребности + объем дефицита массы тела за счет эксикоза + продолжающиеся патологические потери со стулом и рвотой. Для проведения оральной регидра-
тации используются глюкозо-солевые растворы (регид-рон, глюкосолан, цитроглюкосолан, гастролит, детский «Лекарь», оралит и др.), которые должны составлять 1/2 часть (не более 2/3) от общего суточного количества жидкости. При неэффективности оральной регидрата-ции, при наличии многократной рвоты и эксикоза 3 ст., шоковых состояниях — проводится инфузионная регидратация.
Таблица 1. Этиопатогенетическая классификация кишечных инфекций у детей
Тип диареи и топический диагноз Возможные возбудители Патогенез диареи Критерии диагностики
1. Инвазивный (экссудативная диарея) Гастрит Энтерит Гастроэнтерит Энтероколит Гастроэнтероколит Колит • шигеллы • сальмонеллы • иерсинии • эшерихии (ЭПЭ, ЭИЭ, ЭГЭ) • кампилобактеры • клостридии • клебсиеллы • синегнойная палочка • стафилококк, протей и другие УПМ 1. Адгезия, колонизация и инвазия бактериальных агентов в эпителий кишечника с развитием воспалительного процесса. 2. Нарушение всасывания воды и электролитов из просвета кишечника в результате: • усиления перистальтики и быстрой эвакуации химуса; • гиперосмолярности за счет осмотически активных продуктов воспаления и нарушенного пищеварения (белка и углеводов). 3. Повышение экссудации воды и электролитов через поврежденную воспалительным процессом слизистую кишечника. 1. Наличие клинико-эпидемиологических данных, характерных для той или иной нозологической формы ОКИ (сальмонел-леза, иерсиниоза и др.) 2. Гематологические (лейкоцитоз с нейт-рофильным палочкоядерным сдвигом, ускоренная СОЭ) и копрологические (лейкоциты, эритроциты) признаки воспалительного процесса. 3. Выраженный болевой синдром и патологические примеси в испражнениях (мутная слизь, зелень). 4. При тяжелых формах — наличие любого варианта токсикоза (нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом, ИТШ, ГУС и др.)
Дистальный колит Гемоколит • шигеллы • энтероинвазивные эшерихии • сальмонеллы и не-кротоксинпродуци-рующие штаммы протея, клостридий, кампилобактера 4. Наличие эрозивного или язвенного некротического процесса в кишечнике с повышением чувствительности рецепторов прямой кишки и паретическим состоянием сфинктеров. 5. Наличие клинических признаков дис-тального колита (спазм сигмы, тенезмы, сфинктерит, скудный стул с мутной слизью), гемоколита (примесь крови).
2. Осмотический (водянистая диарея с явлениями метеоризма) Энтерит Гастроэнтерит • ротавирусы • энтеровирусы • аденовирусы • реовирусы • вирусы группы Норфолка • криптоспоридии 1. Гиперосмолярность химуса и нарушение реабсорбции воды и электролитов из просвета кишечника за счет: • нарушения мембранного (поражение патогенами энтероцитов) и полостного (дефицит панкреатических ферментов) пищеварения с развитием дисахаридазной (гл.обр. лактазной) недостаточностью. • бактериальное брожение углеводов с усилением перистальтики кишечника 1. Наличие характерных для вирусных диарей и криптоспоридиоза клинико-эпиде-миологических данных 2. Отсутствие гематологических и копро-логических признаков воспаления. 3. Явления метеоризма, жидкий, обильный, водянистый, пенистый стул. 4. Клинические проявления токсикоза с эксикозом 1-11-111 степени.
3. Секреторный (водянистая диарея без явления метеоризма) Энтерит Гастроэнтерит • холерные вибрионы Эль-Тор, Бенгал • энтеротоксигенные эшерихии и энтеро-токсинпродуцирую-щие штаммы: • клебсиелл • клостридий • кампилобактера • иерсиний • стафилококка • протея • синегнойной палочки 2. Гиперсекреция и нарушение всасывания воды и электролитов (хлора, калия и натрия) энтероцитами в результате: • Активации системы аденилатцикла-зы-цАМф под действием секреторных агентов (бактериальных энтеротоксинов, простагландинов, серотонина, кальцито-нина и др. БАВ). 1. Прогрессирующее развитие токсикоза с эксикозом вплоть до алгидного состояния. 2. Гипотермия или умеренная лихорадка без развития гипертермического синдрома. 3. Жидкий обильный водянистый стул без патологических примесей 4. Отсутствие гематологических и копро-логических признаков воспаления.
4. Смешанный: инвазивно-секре- торный или инвазивно-осмоти- ческий Энтероколит Гастроэнтероколит • бактериально — бактериальная или • вирусно-бактери-альная микст-инфекция. Патогенез диареи и клинические проявления ОКИ обусловлены способностью патогенов к инвазии и продукции экзо- энтеротоксинов (типа холерогена). Инвазивный тип диареи определяют патогенные бактерии (шигеллы, сальмонеллы и др.), осмотический — вирусы (ротавирус и др.)
Примечания: Этиологический диагноз ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.) устанавливается при лабораторном подтверждении.
Ферментотерапия. Применение ферментных препаратов с заместительной целью в комплексе лечения ОКИ у детей является патогенетически обоснованным методом терапии [1, 2]. Однако, перед клиницистом всегда стоит вопрос — в каких случаях, когда и какой ферментный препарат следует назначать? Известно, что характер и степень выраженности нарушений пищеварительной функции ЖКТ во многом определяет топика поражения (гастрит, энтерит, колит и др.) и тип диареи. Существенные нарушения пищеварения могут иметь место, главным образом, при вовлечении в патологический процесс верхних отделов кишечника при инвазивных и осмотических диареях. При этом, при осмотическом типе именно дисахаридазная (главным образом, лактазная) недостаточность пищеварения и определяет развитие диарейного синдрома. При инвазивном же типе диареи нарушение переваривающей и всасывательной функции ЖКТ связано с развитием воспалительного процесса. Патологические и морфофункциональные нарушения деятельности ЖКТ, обусловленные возбудителями инвазивных диарей, способствуют в первую очередь развитию недостаточности полостного пищеварения, в результате чего нарушается пристеночное пищеварение и всасывание пищевых ингредиентов («синдром нарушенного всасывания»). Причинами могут также быть — быстрая эвакуация кишечного содержимого за счет усиленной перистальтики, снижение активности желез пищеварительного тракта, вне-шнесекреторной функции поджелудочной железы, а также дисбиотические изменения в нормофлоре кишечника, принимающей активное участие в пищеварении.
Заместительная ферментотерапия при осмотическом типе диареи должна проводится с первых дней заболевания с использованием ферментов с лактазной активностью (лактаза, тилактаза и др.) или полиферментных препаратов с повышенной амилолитической активностью (ораза, сомилаза, панцитрат, панзинорм, пангрол 400, юниэнзим и др), а при наличии выраженных явлений метеоризма — препараты на основе панкреатина с «пенога-сителями» (зимоплекс, панкреофлат и др.). При этом типе диареи и в начальном периоде инвазивной диареи, когда недостаточность пищеварительной функции ЖКТ связана, главным образом, с быстрой эвакуацией кишечного содержимого и ферменты «не успевают» вступить во взаимодействие с пищевыми ингредиентами и выделяются в неизмененном виде с калом, назначение протеолитических ферментов (абомин, ацидин-пепсин, пепсидил, пантрипин и др.) противопоказано. Клиническими критериями быстрой эвакуации химуса из тонкого кишечника могут служить — усиленная перистальтика, урчание в животе, наличие зелени и прозрачной слизи в испражненеиях, раздражение кожи вокруг ануса (за счет протеолитических ферментов), копрологическими — большое количество мышечных волокон и жирных кислот. Кроме того, назначение протеолитических ферментов (особенно содержащих хе-мотрипсин, трипсин) при осмотической (ротавирусной) диарее может стимулировать репродукцию ротавируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.
Полиферментные препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (фестал, дигестал, панолез, энзистал и др.), особенно при «водянистых» (осмотических и секреторных) диареях, могут также привести к нежелательным последствиям. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечни-
ка и желчного пузыря, увеличивают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации желчных кислот способствуют активации цАМф энтероцитов с последующим развитием или усилением осмотического или секреторного компонента диареи и морфофункциональных нарушений.
При инвазивном типе диареи необходимость проведения ферментотерапии возникает, главным образом, в период расширения диеты (на 3—4 день болезни). Стартовым препаратом до получения результатов копрограммы следует считать панкреатин или его аналоги (мезим-фор-те, пангрол 400, фестал Н и др.). При этом типе диарей следует учитывать и топику поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, колит и др.). При гастритах показано назначение про-теолитических ферментов, гастроэнтеритах — полиферментных препаратов на основе панкреатина, при колитах — ферменты с высокой амилолитической активностью (пан-цитрат, панзинорм и др.). Необходимость коррекции стартовой ферментотерапии определяется по результатам коп-рограммы, при этом следует учитывать, что: 1) большое количество мышечных волокон свидетельствует о снижении протеолитической активности ферментов желудка или поджелудочной железы; 2) неприятный гнилостный запах испражнений, большое количество мышечных волокон, йодофильной микрофлоры всегда связаны со снижением протеолитической активности ферментов тонкого кишечника; 3) на снижение липолитической активности ферментов поджелудочной железы указывает нейтральный жир, желчи — жирные кислоты, тонкого кишечника — соли жирных кислот (мыла), амилолитической — крахмал и йодофильная микрофлора; 4) о недостаточности всасывания в тонком кишечнике (быстрая эвакуация, воспалительный процесс и др.) свидетельствует увеличение количества жирных кислот, переваривания — мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, крахмал и перевариваемая клетчатка; 5) при наличии бродильного процесса — много перевариваемой клетчатки и йодофильной микрофлоры (клостридий), при нарушении микробного переваривания в толстом кишечнике (дисбиоз) — наличие крахмала, главным образом, внутриклеточного, йодофильной микрофлоры и перевариваемой клетчатки.
Дезинтоксикационная терапия осуществляется методом энтеросорбции, с использованием сорбентов — энтерос-гель, фильтрум, смекта, энтеродез и др. При тяжелых формах энтеросорбция дополняется инфузионной терапией.
Этиотропная терапия должна проводиться при всех типах диарей, независимо от тяжести заболевания. Выбор средства этиотропной моно- или комбинированной терапии осуществляется с учетом возраста ребенка, сопутствующей патологии, тяжести заболевания и типа диареи (таблицы 2 и 3). Следует учитывать, что при легких формах инвазивных диарей и, в большинстве случаев, при среднетяжелых формах, необходимости проведения анти-биотикотерапии нет. Наиболее рациональными и патогенетически обоснованными препаратами стартовой терапии, независимо от тяжести заболевания, следует считать пробиотики (пробифор, бифидумбактерин форте и др.), энтеросорбенты (энтеросгель, фильтрум, смекта и др.) и оральные иммуноглобулины (КИП и др.). При секреторных и осмотических диареях эти препараты следует считать основными. При отсутствии положительной динамики симптомов ОКИ в первые 2—3 дня лечения стартовыми
Таблица 2. Классификация антибактериальных препаратов, используемых для лечения ОКИ у детей
Группы препаратов и их перечень Тип диареи и показания к применению Общая характеристика группы и клиническая эффективность
Оральные препараты стартовой терапии («кишечные антисептики»):
1. Химиопрепараты: • производные 5-нитрофурана (фуразолидон, эрцефурил) • налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) • комбинированные (интетрикс, энтероседив, депендол-М) • производные 8-оксихинолина (интестопан, хлорхинальдол) Инвазивный — легкие формы, среднетяжелые — в комбинации с энтеросорбентами. Секреторный — среднетяжелые, тяжелые — в комбинации с энтеросорбентами. Обладают широким спектром действием на возбудителей ОКИ, адгезированных на энтероцитах и находящихся в просвете кишечника. При приеме через рот не всасываются или плохо всасываются, создавая высокие концентрации в кишечнике. Не эффективны при тяжелых формах инвазивных диарей и в половине случаев как монотерапия при среднетяжелых формах. Клиническая эффективность существенно повышается при комбинированном использовании с энтеросорбентами, пробиотиками и иммуноглобулинами (КИП, лактоглобулины).
2. Антибиотики: • аминогликозиды (гентамицин, канами-цин, мономицин) • полимиксин М Инвазивный — среднетяжелые формы как монотерапия и в комбинации с энтеросорбентами. Секреторный — тяжелые формы в комбинации с энтеросорбентами.
Парентеральные препараты стартовой терапии («системного действия»):
Антибиотики: • пенициллины (ампициллин, амоксицил-лин, карбенициллин и др.) • аминогликозиды (гентамицин, сизоми-цин, тобрамицин) • цефалоспорины 1—2 поколения (цефазо-лин, цефалотин, цефуроксим, цефаман-дол, цефалексин) Инвазивный — среднетяжелые формы как монотерапия и в комбинации с энтеросорбентами, КИПом. Тяжелые формы — как стартовая терапия или в комбинации с другими препаратами. При парентеральном введении секретируются в просвет кишечника и обладают широким спектром действия в отношении возбудителей ОКИ как в кишечнике, так и в крови. Недостатки — эффективность этих препаратов в последние годы снижается из-за широкой циркуляции резистентных штаммов, частых побочных реакций, развития дисбиоза кишечника.
Препараты «РЕЗЕРВА» («системного действия»):
Антибиотики • аминогликозиды (амикацин, нетромицин) • цефалоспорины 2—3 поколения (цефа-таксим, цефтриаксон, цефтазидим, це-фоперазон, цефокситин, цефотетан, це-факлор, цефиксим) • карбапенемы (имипинем) • фторхинолоны (норфлоксацин, офлокса-цин, ципрофлоксацин, цефлоксацин) Инвазивные — тяжелые формы (генерализованные и септические), средне-тяжелые — при неэффективности препаратов стартовой терапии. При пероральном приеме хорошо всасываются, а при парентеральном — секретируются, создавая высокие концентрации в крови и слизистой кишечника. Обладают широким спектром действия и высоко эффективны ко всем возбудителям ОКИ, в том числе внутриклеточно расположенным и устойчивым к препаратам стартовой терапии. Недостаток — частые побочные реакции (особенно у фторхинолонов).
препаратами (антибиотиками, химиопрепаратами и альтернативными средствами) решается вопрос о дополнительном назначении другого препарата или препаратов резерва.
При сравнительном изучении клинической эффективности альтернативных препаратов этиотропной терапии (таблица 3) при ОКИ у детей были выявлены существенные их преимущества по сравнению с антибиотико- и химиотерапией [3—6]. Так, при использовании комплексного иммунного препарата (КИП), антиротавирусного иммуноглобулина (АРИГ), как единственных препаратов с этиотроп-ным действием при инвазивных диареях и ротавирусной инфекции, было установлено, что лечение КИПом и АРИГ было эффективным у 93—98% больных, включая и тяжелые формы ОКИ. Эффективным мы считали лечение, когда клиническое выздоровление наступало не позднее 5-го дня от начала терапии. При лечении ОКИ КИПом [3] средняя продолжительность симптомов интоксикации и токсикоза составила 2,8 + 0,7 дня, диарейного синдрома —
3.8 + 0,8 дня, при использовании антибиотиков (гентами-цин) или химиопрепаратов (фуразолидон) средняя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза составила
3.9 + 0,4 дня, диарейного синдрома — 5,6 + 0,4 дня. Лечение КИПом было эффективным и при ротавирус-но-бактериальной микст-инфекции с высокой санацией
(98%) от возбудителей (шигелл, сальмонелл, ротавиру-са) после 3—5-дневного курса лечения. У всех больных ротавирусной инфекцией, получавших в комплексной терапии АРИГ, клиническое выздоровление наступило до 5-го дня, причем, на 3-й день лечения 75%, а на 5-й — 100% больных освободились от ротавируса.
При использовании в комплексной терапии пробиотиков как единственных средств этиотропной терапии [4—6] установлено, что при использовании пробифора (или бифи-дум-бактерина форте в повышенных суточных дозах) лечение было эффективным у 93,5% больных, включая и тяжелые формы ОКИ, причем, уже на 2—3-й день лечения у 67,7% больных полностью исчезли симптомы инфекционного токсикоза и лихорадка, прекратилась рвота, имело место существенное сокращение частоты стула (до 2—3 раз/сут) или полная его нормализация, при гемоколитах — исчезала примесь крови в стуле. Лечение бифиформом при легких и среднетяжелых формах ОКИ было эффективным в 70% случаев, биоспорином — в 65%, фуразолидоном — в 60%, энтеролом — в 43% случаев. Причем, при использовании в комплексной терапии ОКИ бифиформа, уже на 3-й день у 40% больных наступало клиническое выздоровление, при лечении биоспорином — у 30%, фуразолидоном — у 15% больных. Сред-
Таблица 3. Альтернативные средства этиопатогенетической терапии ОКИ у детей
Группы препаратов и их перечень Режим дозирования Общая характеристика группы и клиническая эффективность
1. Пробиотики:
Пробифор Легкие формы — по 1 порошку 2 раза, среднетяжелые — 2—3 раза, тяжелые — 3 раза с интервалом 2—3—4 часа. Разовая доза дается в 30—50 мл детского кефира во время еды. Курс лечения 3—5 дней. Обладают этиотропным действием за счет микробного антагонизма и патогенетическим: • стимулируют выработку секреторных иммуноглобулинов (1дА) и эндогенного интерферона; • участвуют в пищеварении и синтезе витаминов; • нормализуют моторную и эвакуатор-ную функции ЖКТ, репаративные процессы; • улучшают всасывание воды и электролитов. Высоко эффективны при ОКИ, независимо от типа диареи, в повышенных дозировках оказывают быстрый и выраженный дезинтоксикационный, антипиретический и антидиарейный клинический эффект.
Бифидумбактерин форте Легкие формы — по 6 порошков 3 раза, среднетяжелые — по 10 порошков 2—3 раза, тяжелые — 3 раза/сут. Схема лечения та же. При тяжелых формах препараты можно разводить в 4—5% растворе энтеродеза.
Бифиформ Назначается при легких и среднетяжелых формах: детям 1—3 лет — по 1 капс. 2 раза, 3—5 лет — 3 раза, старше — 4 раза/сут. Курс лечения — 5—7 дней.
Биоспорин Назначается при легких и среднетяжелых формах по 1—2 капсулы 2 раза/сут. Курс лечения 5—7 дней.
Энтерол, аципол, линекс Назначаются только при легких формах в общепринятых дозировках.
2. Оральные иммуноглобулины:
КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) Эффективной суточной дозой при монотерапии является: при легких формах — 1 доза в 1 или 2 приема, при среднетяжелых — по 1 дозе 2—3 раза, при тяжелых — 3—4 раза в день. Курс лечения 3—5 дней. Обладают этотропным действием против шигелл, сальмонелл, эшерихий и ротави-русов. Высоко эффективны как монотерапия и в комбинации с другими препаратами. Оказывают иммуностимулирующее и пребиотическое действия (нормализация микробиоценоза кишечника).
Антиротавирусный иммуноглобулин (АРИГ) При ротавирусной инфекции в общепринятых возрастных дозировках 5-и дневным курсом.
Лактоглобулины: (коли-протейный, противо-шигеллезный, УПМ и др.) Как монотерапия можно использовать только при легких формах ОКИ в общепринятых дозировках. Обладают санирующим эффектом в отношении возбудителей этих инфекций и бак-териовыделении.
3. Энтеросорбенты:
Энтеросгель Оптимальная суточная доза при легких и среднетяжелых формах детям 1—2 лет — 20 гр., 3—7 лет — 40 гр., 7—12 лет — 60 гр., старше — 80 гр. Суточная доза делится на 4 приема. Курс лечения — 3—5 дней (до нормализации стула). Обладают этиотропным действием за счет адсорбции патогенов и элиминации с испражнениями и патогенетическим: • выраженный и быстрый дезинтоксикационный гипотермический и антидиарейный клинический эффект; • купирование болевого синдрома и явлений метеоризма. При комбинированной терапии с другими антибактериальными препаратами при среднетяжелых и тяжелых формах ОКИ существенно повышают эффективно терапии и санирующий эффект.
Фильтрум При легких формах детям в возрасте 1—7 лет — по 1 табл. 3 раза, 8—12 лет — 4 раза, старше — по 2 табл. 3 раза/сут. При среднетяжелых формах суточная доза увеличивается на 1 — 2 табл. Курс лечения — 3—5 дней (до нормализации стула).
Смекта Назначается в возрастных дозировках 3—5-и дневным курсом при легких и среднетяжелых формах.
Примечание. Все препараты, как стартовая этиотропная монотерапия назначаются при всех формах ОКИ, независимо от типа диареи.
няя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза у больных, получавших антибиотики (включая и тяжелые формы) составила 5,38 + 0,8 дня, диарейного синдрома — 6,95 + 0,8 дня. Средняя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза при лечении биоспорином составила 3,2 + 0,5 дня, энтеролом — 3,52 + 0,6 дня, бифидумбактерином форте — 2,7 + + 0,4 дня, пробифором — 2,05 + 0,4 дня, а средняя продолжительность диарейного синдрома — 4,31 + 0,4; 4,43 ± 0,8; 3,30 ± 1,5; 2,9 ± 1,2 дня соответственно.
При использовании энтеросорбентов [7—10] как единственных средств с этиотропным действием при легких и среднетяжелых формах ОКИ установлено, что при лечении энтеросгелем, фильтрумом и смектой, в отличие от химиопрепаратов, наступает быстрый и выраженный дезинтоксикационный, антипиретический и антидиарей-
ный эффекты. Так, лечение энтеросгелем было эффективным у 96,7%, смектой — у 77%, фуразолидоном — у 60%, препаратом фильтрум как монотерапия — у 75% больных, а в комбинации с фуразолидоном — у 90% детей. Средняя продолжительность симптомов инфекционного токсикоза при лечении энтеросгелем составила 2,75 + 0,18 дня, диарейного синдрома — 3,40 + 0,36 дня (при лечении фуразолидоном — 3,5 + 0,18 и 4,35 + + 0,44 дня соответственно). Существенных различий в дезинтоксикационной эффективности этих сорбентов не выявлено, как и в отношении антидиарейной при ОКИ, протекавших с вовлечением в патологический процесс только верхних отделов ЖКТ (энтеритах, гастроэнтеритах). При ОКИ, протекавших с вовлечением в патологический процесс толстого отдела кишечника (инвазивный тип), антидиарейный клинический эффект более выражен
при лечении энтеросгелем и препаратом фильтрум в комбинации с фуразолидоном. Следует отметить, что при использовании энтеросорбентов, в отличие от антибиотиков и химиопрепаратов, практически у всех больных (98,5%) продолжительность лихорадочного периода не превышала двух дней от начала лечения, повторный высев возбудителей (шигелл, сальмонелл и др.) имел место только в единичных случаях (клебсиелла пневмония). При использовании энтеросорбентов, в отличие от антибиотиков, дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника имели тенденцию к нормализации.
Симптоматическая терапия включает проведение анти-пиретических, противорвотных и антидиарейных мероприятий, купирование болевого синдрома, явлений метеоризма и др. Антипиретические мероприятия проводятся по общим правилам борьбы с гипертермией.
Противорвотные мероприятия включают промывание желудка, разгрузку в питании, дробное дозированное кормление и назначение противорвотных препаратов — меток-лопрамида (реглан, церукал), мотилиума, домперона, бонина и др., при наличии болевого синдрома эффективны но-спазм и риабал. При эксикозе 2—3 ст. и упорной рвоте проводится коррекция нарушений водно-электролитного обмена, метаболического ацидоза и гипокалиемии, при нейротоксикозе — борьба с отеком мозга.
Антидиарейные мероприятия включают назначение энтеросорбентов (смекта, фильтрум и др.), регуляторов моторики ЖКТ — лоперамида гидрохлорида (имодиум) или его аналогов (лопедиум, диасорб, энтеробене, диарол и др.). Имодиум следует назначать детям с 2—5 летнего возраста при водянистых (осмотических, секреторных) диареях с частотой стула, превышающей 8—10 раз в сутки. Детям раннего возраста и при инвазивных диареях, протекающих с явлениями гемоколита назначение имоди-ума противопоказано из-за опасности развития динамической кишечной непроходимости и кишечного кровотечения. При секреторном типе диареи эффективными анти-диарейными препаратами, помимо имодиума, могут быть ингибиторы секреции: индометацин — ингибитор биосинтеза простагландинов, препараты кальция — активируют фосфодиэстеразу, препятствующую образованию цАМф, октреотид (сандостатин) — ингибитор синтеза активных секреторных агентов, снижает секрецию и увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает моторику кишечника.
При осмотическом типе диареи большое значение будет иметь рациональная диета и борьба с метеоризмом (бродильной диспепсией). Назначаются низколактозные (низколактозная Малютка, Нутрилон низколактозный, безмолочные каши и др.) или безлактозные продукты питания и детские смеси: соевые (Алсой, Изомил, фрисо-сой, Хайнц-соевая смесь, Нутрилон-Соя, Соя Сэмп, Ху-мана СЛ, соевое молоко, коктейли «Доктор Сойер» и др.), на основе казеина (АЛ-110, Мой малыш, Хумана ЛП, Эндолак ф и др.), гидролизатов белка (Нутрамиген, фрисопеп, Алфаре и др.), а также детские смеси — Бе-билак, Козилат, Лактофидус и др. При выраженных явлениях метеоризма назначаются «пеногасители» на основе ди- или симетикона (дисфлатил, саб симплекс, эспумизан, симетон и др.) или комбинированные препараты (маалокс плюс, гестид, алпрогель и др.).
Для купирования болевого синдрома назначают мио-тропные спазмолитики (Но-шпа, спазмомен 40 — обладает избирательным действием на мускулатуру ЖКТ), блокаторы М-холинорецепторов (Бускопан, метацин, риабал — обладает и противорвотным действием). При явлениях метеоризма высоко эффективен метеоспазмил (содержит «пеногаситель» симетикон и миотропный спазмолитик альверин, избирательно действующий на мускулатуру ЖКТ).
Иммунотерапия. Известно, что возбудители инвазивных диарей, главным образом, сальмонеллы, оказывают выраженный иммуносупрессивный эффект. Кроме того, и антибиотики, часто используемые при лечении ОКИ, обладают выраженной супрессорной активностью в отношении иммунной системы. В связи с этим, патогенетически обоснованным следует считать применение иммуномодуля-торов (стимулирующих выработку антител), иммуноглобу-линовых препаратов (содержащих готовые антитела к различным возбудителям ОКИ), а также неспецифических стимуляторов иммунитета. С этой целью, как правило, используются: пентоксил, лизоцим, нуклеинат натрия, КИП, лактоглобулины направленного действия, полученные из молозива коров (колипротейный, сальмонеллез-ный, противошигеллезный и др.). Эффективными иммуно-модуляторами и иммунокорректорами являются также — антиротавирусный иммуноглобулин и рекомбинантные ин-терфероны (виферон). Комплексный состав виферона обуславливает повышение противомикробной и противовирусной активности препарата в 10—14 раз и выраженный клинический эффект при кишечных инфекциях различной этиологии. По результатам наших исследований [3], быстрый и выраженный иммунокорригирующий эффект (главным образом, в отношении Т-хелперов) был получен при использовании в комплексной терапии инвазивных диарей БАД «фаворит» (автолизат пекарских дрожжей). При использовании этой биологической добавки существенно сокращалась продолжительность острого периода ОКИ и имел место высокий санирующий эффект.
Посиндромная терапия угрожающих жизни состояний (гипертермического, судорожного синдрома, ОПН, ДВС-синд-рома, ИТШ и др.) проводится по общепринятым правилам.
Литература:
1. Воротынцева Н. В., Мазанкова Л. Н. Острые кишечные инфекции у детей.— М.: Медицина, 2001.
2. фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. I Под ред. А. М. Запруднова II Педиатрия (приложение).— № 3.— 1998.
3. Учайкин В. ф., Новокшонов А. А., Соколова Н. В. и др. Современные подходы к лечению ОКИ у детей. II Педиатрия.— № 3.— 1996. — С. 49—54.
4. Учайкин В. ф., Гаспарян М. О., Новокшонов А. А. и др. Проби-отики в комплексной терапии кишечных инфекции у детей II
Биопрепараты.— № 1.— 2001. — С. 4—6.
5. Новокшонов А. А., Нисевич Н. И., Гаспарян М. О. и др. Лечение острых кишечных инфекций у детей препаратами бифидум-бактерин форте и пробифор II Пособие для врачей.— М., 2001.
6. Новокшонов А. А., Дорошенко Е. О., Мурашова. А. О. Пробифор в лечении острых кишечных инфекций у детей и взрослых: Тез. докл. Третьей международ. Ассамблеи «Новые медицинские технологии».— М., 2001. — С. 52—54.
7. Новокшонов А. А., Соколова Н. В. Новое в лечении острых кишечных инфекций у детей II Лечащий врач. — № 6.— 2002. — С. 9.
