CC BY
55
М. С. Могутов // Материалы 2-го конгр. ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. - Л., 1998. - 308 с.
2. Постолов, П. М. Исследование кристаллических структур желчи в диагностике состава желчных камней и прогнозировании возможности их растворения / П. М. Постолов [и др.] // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. - 1991. - № 2. - С. 7-12.
3. Потапов А. О. Отдаленные результаты эндоскопической папиллотомиии / А. О. Потапов // Научные достижения в практику здравоохранения : Тезисы докл. науч.-практ. конф. - Хабаровск, 1995. - С. 59-61.
4. Саидмурадова, А. Ближайшие и отдаленные результаты применения эндоскопической папиллосфинктеротомии при желчнокаменной болезни / А. Саидмурадова, Ф. Х. Мансурова // Клин. мед. - № 9. - С. 38-40.
5. Kalinsky, E. Endoscopic Sphyncteroclasy for choledocholithiasis of the principal bile duct. Short-term results and follow-up / E. Kalinsky [et al] // Gastroenterol. Clin. Biol. - 1999. - Vol. 23. - № 2. - P. 187194.
РЕЗЮМЕ
Д Ю. Семенов, Л. В. Поташов, О. В. Полиглоттов, В. Н. Щетинин, И. П. Кудреватых, А. Ф. Шульга, О. В. Данильченко
Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфин-ктеротомии у больных с холедохолитиазом
Изучению отдаленных результатов эндоскопической папилло-сфинктеротомии (ЭПСТ) посвящено значительное количество научных работ. Полученные в них данные неоднозначно показывают влияние разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в отдаленном периоде. В настоящей работе оцениваются отдаленные результаты лечения холедохолитиаза методом ЭПСТ в сроки от 2 до 8 лет. На основании анкетирования, ультразвукового исследования органов панкреатобилиарной зоны и дуоденоскопии с
микроскопией аспирированной из гепатикохоледоха желчи показаны «хорошие» и «удовлетворительные» результаты. Информация, полученная при микроскопии желчи, наиболее точно отражает химический состав, структуру кристаллов и может быть использована в качестве важнейшего критерия при оценке показаний к литолизу, в рекомендациях по диете и лечению больных с желчнокаменной болезнью.
Ключевые слова: отдаленные результаты, холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, микроскопия желчи.
SUMMARY
D. Yu. Semenou, L. V. Potashov, O. V. Polyglottov, V. N. Shchetinin, I. P. Kudrevatykh, A. F. ShuVga, O. V. DaniVtchenko
Long term results of endoscopic papillosphincterotomy in patients with choledocholithiasis
A great number of scientific publications deal with the follow-up results of endoscopic papillosphincterotomy (EPST). The literature data about the impact of the damaged sphincter apparatus of the major duodenal papilk on the state of the biliferous ducts differ in the opinion. In the present paper the authors assessed long-term results of choledocholithiasis treatment by EPST method during 2 to 8 years. Various methods of investigation - questionnaires, ultrasound examination of the pancreatobiliary structures, duodenoscopy, and microscopy of the bile aspirated from the hepaticocholedochus demonstrated «good» and «satisfactory» results. Microscopic analysis of the bile gives more precise information on the chemical structure of the crystals and may serve as the most significant criterion when estimating indications for litholysis, in therapeutic and dietary recommendations for patients with choleelithiasis.
Key words: long-term results, choledocholithiasis, endoscopic papillosphincterotomy, bile microscopy.
© Коллектив авторов, 2009 г.
ъда
Л. В. Поташов, И. П. Кудреватых, О. В. Полиглоттов, В. В. Барышникова
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова
Невозможность полноценной коррекции белково-энергетической недостаточности у хирургических больных путем перорального питания, недостатки парентерального питания, его высокая стоимость явились основанием для углубленного изучения целесообразности применения зондового питания (ЗП) в клинической практике. Становление и развитие проблемы ЗП связано с достижениями в области физиологии и биохимии пищеварения, технологии получения пище-
вых инградиентов и созданием на их основе смесей для зондового питания, совершенствованием конструкции зондов для питания и техники их проведения в требуемый отдел желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 3].
Нами проанализированы истории болезни 115 пациентов, находившихся на лечении в клинике общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова с 1999 по 2008 гг. Все больные получали энтеральное зондовое питание в комплексном лечении в до- и послеоперационном периодах. 112 больным проводилась постановка питательного зонда диаметром 2,5 мм через инструментальный канал фиброскопа (97,4 %)
и 3 больным - с помощью струны (2,6 %). Для эндоскопической постановки использовались промышленно выпускаемые силиконовые и полиуретановые зонды. Для энте-рального питания использовались смеси нутризон и нут-рикомп (рис. 1, 2).
Большую группу пациентов, которым был установлен энтеральный зонд, составили больные с наружным дренированием желчных протоков по поводу обструкции желчевыводящих путей, которым осуществлялся
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Ч СПбГМУ
возврат желчи для профилактики ахолического синдрома (39 больных). Из них с опухолью головки поджелудочной железы и сдавлением холедоха было 12 больных (31 %), с холедохолитиазом - 16 (41 %), с опухолевым стенозом холедоха и БДС - 7 (18 %), с доброкачественной стриктурой хо-ледоха-4 б-х (10 %). У данной группы пациентов отсутствовали жалобы на тошноту и изжогу, признаки раздражения слизистой глотки и пищевода (при проведении повторной диагностической ФГДС), характерные для перорального приема желчи. У больных, которым осуществлялся возврат желчи, не наблюдался характерный признак ахолического синдрома - стеаторея, проявляющийся зловонным, жидким, бесцветным стулом.
Больных с острыми деструктивными панкреатитами было 22. Средний возраст пациентов - 54 года. Лечение больных с острыми панкреатитами до настоящего времени остается сложной проблемой в неотложной хирургии. Поскольку в основе патогенеза острого панкреатита лежит нарушение оттока секрета с последующим выходом в кровь агрессивных протеолитических и липолити-ческих ферментов, в задачи консервативной терапии входит сокращение экзокринной секреции до минимума. Традиционно этим пациентам исключают пероральный прием пищи и жидкости
в срок от 2 до 3-5 суток и более. По данным К. Н. Цацаниди и соавт. (1988), пероральный прием пищи должен быть исключен при тяжелом панкреонекрозе до 1520 дней [4]. При энтеральном питании через назоеюналь-ный зонд, установленный на 30-40 см дистальнее связки Трейца, исключаются все три фазы экзокринной стимуляции поджелудочной железы.
Третью группу пациентов составили пациенты со злокачественными опухолевыми стенозами верхних отделов ЖКТ - 21 больной, рецидивом рака культи желудка - 8 больных и рецидивом рака в области эзофагоею-ноанастомоза - 1 больной. Средний возраст пациентов составил 62 года. У онкологических больных с отчетливыми признаками истощения нутриционная поддержка повышает шансы на успех комплексного лечения, так как позволяет сохранить или даже улучшить трофический статус, уменьшить токсическое влияние химиотера-певтических средств на пищеварительный тракт и иммунную систему, а также позволяет завершить весь курс специфической терапии.
10-и пациентам энтеральное зондовое питание осуществлялось в связи с декомпенсированными рубцово-яз-венными стенозами пилоробульбарной зоны. Средний возраст их составил 51 год. Проведение адекватной предоперационной подготовки у больных с рубцово-язвен-ным стенозом позволяет скорригировать нарушения го-меостаза, вызванные как основной патологией, так и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Благодаря этому удается снизить степень опе
Рис. 2. Постановка питательного зонда по струне
Рис. 1. Постановка питательного зонда через канал эндоскопа
рационно-анестезиологического риска, послеоперационной летальности и количество послеоперационных осложнений [2].
У 9 пациентов показанием к постановке питательного зонда явилось развитие в послеоперационном периоде явлений анастомозита. Средний возраст пациентов составил 70 лет. Постановка питательного зонда у данной группы пациентов позволила осуществить нутритивную поддержку для сохранения трофического статуса и нормализовать моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ.
Самая малочисленная группа пациентов была представлена больными с перфорацией пищевода рыбной костью - 1 человек и свищами желудка - 2 человека. Средний возраст пациентов составил 47 лет. В данной группе пациентов полное исключение перорального приема пищи с использованием энтерального зондового питания способствовало функциональному покою соответствующих отделов ЖКТ.
ВЫВОДЫ
1. Визуальный контроль постановки позволяет завести зонд за зону стеноза без механических повреждений слизистой.
2. С помощью фиброскопа возможна постановка зонда на необходимое расстояние.
3. Зонд малого диаметра может оставаться в верхнем отделе ЖКТ длительное время, не вызывая поверхностных эрозий и язвенных дефектов слизистой оболочки.
4. Избавление больных с наружным дренированием желчных протоков по поводу обструкции желчевыводя-щих путей от необходимости перорального приема желчи позволяет исключить ее контакт со слизистой пищевода и желудка.
5. Возможен возврат желчи порционно во время приема пищи или одновременно со смесью для энтерально-го питания, возврат желчи позволяет проводить профилактику ахолического синдрома.
6. Сочетание энтерального зондового и парентерального питания позволяет не только нормализовать гомео-стаз внутренней среды, но и уменьшить объем инфузи-онной терапии, что особенно важно у лиц пожилого возраста и при наличии гипертензии в малом круге кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попова, Т. С. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии / Т. С. Попова, Т. Ш. Тамазашвили, А. Е. Шестопалов.
- М., 1996. - 221 с.
2. Тимен, Л. Я. Механизмы лечебного воздействия энтерально-го зондового питания на течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Л. Я. Тимен, А. И. Черепанин, С. В. Стоногин // Рос. журн. гастроэнтерол. - 1996. - Т. 6. - Прил. № 2, № 4. - С. 69.
3. Хорошилов, И. Е. Руководство по парентеральному и энте-ральному питанию / И. Е. Хорошилов. - СПб. : Нордмед-издат, 2000. - 376 с.
4. Цицаниди, К. Н. Белково-энергетическое обеспечение при лечении больных с острым панкреатитом / К. Н. Цицаниди [и др.] // Хирургия. - 1988. - С. 116-121.
5. Nib Soehendra. Therapeutic Endoscopy. Color Atlas of operative Techniques for the Gastrointestinal Tract / Soehendra Nib [et al].
- Stuttgart ; N.-Y., 1998.
РЕЗЮМЕ
Л. В. Поташов, И. П. Кудреватых, О. В. По-лиглоттов, В. В. Барышникова
Энтеральное зондовое питание у хирургических больных
Невозможность полноценной коррекции белково-энергети-ческой недостаточности у хирургических больных путем пе-рорального питания, недостатки парентерального питания, его высокая стоимость явились основанием для углубленного изучения целесообразности применения зондового питания (ЗП) в клинической практике. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 115 больных хирургического профиля, которым проводилось ЗП в комплексном лечении в до- и послеоперационном периоде. Показана значимость энтерального зон-дового питания у различных групп хирургических больных.
Ключевые слова: зондовое питание, нутритивная поддержка.
SUMMARY
L. V. Potashov, I. P. Kudrevatykh, O. V. Polyglottov, V. V. Baryshnikova
Enteral tube feeding of surgical patients
Impossibility to correct adequately the protein-energy insufficiency in surgical patients by per-oral feeding, drawbacks of parenteral feeding, and its high cost were the motives for close study of expediency of the tube feeding (TF) in the clinical settings. A retrospective analysis of the complex treatment results in 115 surgical patients on TF before and after surgery was carried out. Enteral tube feeding has been shown to be effective in various groups of surgical patients.
Key words: tube feeding, nutritive support.
