Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии у больных с холедохолитиазом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVI • N03 • 2009

6. Demling, L. Эндоскопическая папиллотомия и лечение желчнокаменной болезни / L. Demling, Ch. Koche // Актуальные вопр. гастроэнтерол. - М., 1975. - Вып. 8. - С. 339-343.

РЕЗЮМЕ

Л. В. Поташов, О. В. Полиглоттов,

В. Н. Щетинин, И. П. Кудреватых, А. Ф. Шульга,

Е. Т. Полякова

Непосредственные результаты эндоскопической папил-лосфинктеротомии у пациенов с холедохолитиазом в зависимости от способа рассечения большого дуоденального сосочка

Малоинвазивные манипуляции в зоне большого дуоденального сосочка при холедохолитиазе занимают в настоящее время приоре-тетное положение. Однако количество осложнений при выполнении классической эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) может достигать 11,2 %, а при выполнении баллонной дилятации риск развития острого панкреатита и амилаземии - до 9,3 %. В статье проанализирован опыт 203 ЭПСТ, выполненных по классической методике и по оригинальному способу, разработанному в клинике общей хирургии СПбГМУ им. акад.

И. П. Павлова. Показана высокая эффективность ЭПСТ, но при выполнении неполного разреза интрадуоденальной части холедоха частота кровотечений из верхнего края разреза снизилась в 7-8 раз. Микроскопия осадка внутрипротоковой желчи достаточно точно отражает химический состав конкрементов и может служить критерием оценки эффективности ЭПСТ.

Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, холедохолитиаз, микроскопия желчи.

SUMMARY

L. V. Potashov, O. V. Polyglottov, V. N. Shchetinin, I. P. Kudrevatykh, A. F. ShuVga, E. T. Polyakova

Immediate results of endoscopic papillosphincterotomy in patients with choledocholithiasis in various methods of the major duodenal papillotomy

Mini-invasive procedures in the major duodenal papilla area in patients with choledocholithiasis are nowadays taking priority. However, the number of complications in classic endoscopic papillosphincterotomy (EPST) may be as large as 11.2 %, and in case of baloon dilatation the risk of acute pancreatitis and amylasemia development may be up to 9.3 %. The paper presents analysis of 203 EPSTs, carried out in accordance with the classic technique in the original method developed in the General Surgery Clinic. The EPST procedure has proved to be rather effective but in case of partial dessection of the intraduodenal part of the choledochus frequency of bleeding from the upper edge of the incision decreases by 7-8 times. Mycroscopy of the intraduodenal bile sediment defines chemical composition of the concrements with great precision and may serve as a criterion for assessment of EPST efficacy.

Key words: endoscopic papillosphincterotomy, choledocholi-thiasis, bile microscopy.

© Коллектив авторов, 2009 г.

Д. Ю. Семенов, Л. В. Поташов, О. В. Полиглоттов, В. Н. Щетинин, И. П. Кудреватых, А. Ф. Шульга, О. В. Данильченко

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ХОЛЕДОХО-ЛИТИАЗОМ

Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова

В настоящее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией «выбора» в лечении холедохолитиаза, так как характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений и летальных исходов [1, 5]. В последнее время изучению отдаленных результатов ЭПСТ посвящено значительное количество исследований. Полученные в них данные не позволяют однозначно оценить влияние разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка (БДС) на состояние желчевыводящих путей в отдаленном периоде [3-5].

Цель исследования - оценить отдаленные результаты ЭПСТ, выполненной по поводу холедохолитиаза, в группах больных с максимально возможной длиной папилло-томного разреза и у пациентов с частично сохраненным интрамуральным сфинктером БДС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью оценки отдаленных результатов 203 пациентам, подвергшимся в период с2000 по 2007 гг. ЭПСТ с полной санацией холедоха, было предложено амбулаторное обследование, включавшее анкетирование, УЗИ органов панкреатобилиарной зоны и дуоденоскопию с внутрипротоковым забором желчи для последующей микроскопии осадка. Обследование проводилось сугубо добровольно и безвозмездно. Все пациенты были ознакомлены с информированным согласием на предложенные манипуляции. Из 203 вызванных пациентов согласились на контрольное обследование 40 человек. Средний возраст составил 67 лет, соотношение мужчин и женщин -1:7. Эти пациенты были разделены на две группы в зависимости от способа рассечения БДС.

В первую группу вошли 17 человек, которым была выполнена частичная папиллосфинктеротомия, во вторую - 23 пациента с максимальной ЭПСТ.

При УЗИ определяли диаметр гепатикохоледоха, наличие в его просвете конкрементов или сладжа, признаки аэробилии.

При дуоденоскопии оценивалась зона вновь сформированного соустья, его диаметр, протяженность сохраненной интрадуоденальной части холедоха, возможность

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ч СПбГМУ

селективной канюляции внепеченочных желчных протоков.

После успешной канюляции гепатикохоледоха стерильным катетером выполнялась аспирация внутрипротоко-вой желчи с последующей микроскопией осадка по известной методике. Для этих целей в нашей клинике применялся модифицированный катетер для забора желчи (удостоверение на рационалистическое предложение № 1518). Выявление единичных кристаллических структур во всех полях зрения препарата определяли как I степень насыщенности желчи кристаллами, при II степени их количество не превышало 10 в поле зрения, а при III степени число кристаллических структур превышало 10 или выполняло все поле зрения [2].

По результатам обследования всем пациентам были даны заключения и необходимые рекомендации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных при анкетировании данных лег в основу оценки результатов по 3-балльной системе: «хорошие» - полное отсутствие болей или их уменьшение до незначительных, диета не соблюдается; «удовлетворительные» - на фоне улучшения состояния отмечаются нерегулярно возникающие боли после погрешности в диете, которые требуют медикаментозного лечения или соблюдения диеты; «неудовлетворительные» - возобновление болей в правом подреберье, сопровождающиеся желтухой и лихорадкой, выявление признаков рецидивного холедохолитиаза, повторные госпитализации по поводу механической желтухи. «Неудовлетворительные» результаты не были зафиксированы ни в одной из обследованных групп. «Хорошие» отмечались у 12 пациентов 1-й группы и у 17 2-й группы, что составило 70 % и 74 % соответственно. 5 пациентов, вошедших в 1-ю группу, и 6 2-й группы предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье или во всех отделах живота, четко не связанные с приемом пищи и купирующиеся приемом спазмолитиков или ферментсодержащих препаратов.

По результатам УЗИ билиарной зоны диаметр гепати-кохоледоха остался неизмененным или незначительно сократился по сравнению с данными УЗИ перед выпиской. Конкременты в просвете желчевыводящих путей у пациентов обеих групп выявлены не были. У 16 (69,5 %) человек, которым была выполнена максимальная папил-лосфинктеротомия, обнаружены признаки аэробилии.

В результате дуоденоскопии эндоскопом с боковой оптикой было установлено, что у всех пациентов, перенесших папиллосфинктеротомию, зона рассеченного БДС уплощена, устье холедоха находится на уровне слизистой двенадцатиперстной кишки. Это свидетельствует о полном разрушении наиболее мощного циркулярного сфинктера Одди. У всех пациентов с максимальной длиной разреза устье холедоха визуализировалось в 100 % случаев, отчетливо зияло, диаметр составил 0,4-0,5 см. У 17 (74 %) пациентов из 23 наблюдалась раздельная

локализация устья холедоха и вирсунгова протока, расположенные в 0,4—0,8 см друг от друга. У пациентов 1 -й группы устье холедоха удалось визуализировать у 13 (76 %) человек, диаметр которого составил 0,1-0,3 см, а протяженность части сохраненного интрамурального сфинктера составила в 88 % случаев 0,5-0,7 см. Трудность обнаружения зоны рассеченного фатерового сосочка в этой группе мы связываем с отсутствием медикаментозной релаксации двенадцатиперстной кишки у амбулаторных больных и их психоэмоциональным состоянием.

При микроскопии осадка аспирированной желчи у всех пациентов 2-й группы и у 16 (88 %) пациентов 1 -й определялись кристаллы моногидрата холестерина III степеней насыщенности, имеющих вид четырехугольных структур неправильной формы, свидетельствующих о нарушении коллоидного состава желчи. У 2-х пациентов с неполной папиллосфинктеротомией определялись гранулы билирубината кальция II степени насыщенности, указывающих на холестериново-пигментный состав желчи. Интересно отметить, что эти пациенты вошли в группу с «хорошими» клиническими результатами и не предъявляли каких-либо жалоб.

ВЫВОДЫ

1. У всех пациентов после эндоскопической папиллос-финктеротомии с полной санацией гепатикохоледоха не было выявлено случаев рецидива заболевания в отдаленные сроки наблюдения, а клинико-анкетные результаты являются «хорошими» и «удовлетворительными».

2. У пациентов с максимальной длиной папиллотом-ного разреза устье холедоха зияет, при УЗИ выявляются признаки аэробилии, что свидетельствует о полном разрушении сфинктерного аппарата БДС и сопровождается дуоденохоледохеальным рефлюксом.

3. Частичное сохранение интрамуральной части БДС способствует не только физиологичности функционирования терминального отдела холедоха, но и является своеобразным «резервом» для возможных эндоскопических манипуляций в этой зоне.

4. Микроскопия внутрипротоковой желчи наиболее точно отражает химическую структуру кристаллов, входящих в ее состав. Информация, полученная методом светооптической микроскопии, может быть использована в качестве важнейшего критерия при определении показаний к литолизису, в рекомендациях по диете и лечению пациентов с желчнокаменной болезнью.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дряженников, И. Г. Результаты эндоскопической папиллос-финктеротомии / И. Г. Дряженников, С. И. Парунов,