CC BY
11
За время наблюдения 58 (16,57%) больных были повторно оперированы. У 53 пациентов из 3-й и 4-й групп в сроки от 5 до 12 лет после КБМВ выполнено протезирование МК в связи с рестенозированием клапанного отверстия или развитием выраженной митральной недостаточности. У 5 больных из 2-й группы в сроки от 5 до 15 лет проведена повторная чрескожная КБМВ с хорошими результатами.
Заключение. Использование КРО в определении степени митрального стеноза, включающей эхокардио-графические маркеры степени фиброзных изменений створок МК, подклапанного пространства, размеров левого предсердия, наличия и степени кальцификации, величину трансмитрального градиента давления, позволяет прогнозировать непосредственные результаты КБМВ и проследить послеоперационные изменения в строении и функции МК, а также отследить изменения гемодинамики у оперированных больных на различных сроках наблюдения и своевременно принять решение о повторной кардиохирургической коррекции или КБМВ.
Применение эндоваскулярных методов в лечении острой ишемии нижних конечностей
Л.С. Коков1,2, И.П. Михайлов2, М.В. Пархоменко1,2, А.А. Великоцкий1, 2
1ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
ДЗ г. Москвы", Москва 2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Цель исследования: оценить эффективность применения эндоваскулярных методов лечения у пациентов, страдающих острой ишемией нижних конечностей.
Материал и методы. С января 2016 г по июль 2017 г были пролечены 53 пациента с диагнозом "острая ишемия нижней конечности" (III стадия по классификации Fontaine). Всем пациентам в течение 3 ч от поступления в приемное отделение была выполнена ангиография нижних конечностей с последующим вмешательством на пораженных сегментах сосудистого русла.
Результаты. Из 53 пролеченных пациентов было 12 (22,6%) женщин и 41 (77,4%) мужчина. Возраст женщин от 59 до 78 лет, мужчин от 40 до 77 лет. Большинство окклюзий было выявлено в бедренно-подколенном сегменте - у 38 (71,7%) человек, окклюзии артерий голени - у 6 (11,3%) человек, окклюзии в аортоподвздошном сегменте - у 4 (7,5%) пациентов. У 5 (9,4%) человек отмечалось многоуровневое поражение артерий нижних конечностей: из них у 3 человек поражение на уровне аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегмента и у 2 (3,8%) поражение в бедренно-подколенном сегменте и артериях голени. После успешного проведения механической реканализации и ангиопластики пораженного участка артерии при необходимости (значимый остаточный стеноз, не поддающийся транслюми-нальной баллонной ангиопластике) было проведено стентирование у 27 (51%) человек. Все пациенты в госпитальном периоде получали стандартную двойную антиагрегантную терапию (аспирин + клопидогрель) в расчетных дозах. Успешность оперативного вмешательства достигла 90,6% (48 человек). У 5 (9,4%) пациентов произвести успешную реканализацию просвета пораженного сосуда не удалось в связи с выраженными техническими трудностями. Ни у одного из пролеченных пациентов не было выявлено послеоперационных ос-
ложнений. Все пациенты после успешного вмешательства - 48 (90,6%) - были выписаны из стационара с удовлетворительным клиническим эффектом в течение 3-7 дней.
Заключение. Применение эндоваскулярных методов лечения у пациентов, страдающих острой ишемией нижних конечностей, показало высокую эффективность и может быть рекомендовано в качестве начального этапа лечения.
Эндоваскулярные вмешательства на артериях почечного трансплантата в разные сроки после трансплантации
Л.С. Коков1,2, М.В. Пархоменко1,2, Н.Р. Черная1, А.В. Пинчук1, И.В. Дмитриев1, Р.Ш. Муслимов1,
А.И. Пронина1
1 ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы", Москва
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
Суммарная частота всех сосудистых осложнений после трансплантации почки, включая артериальные и венозные тромбозы, возникшие в результате отторжения, в нашем стационаре составила 3,49%, что сопоставимо с данными мировой литературы. Данные осложнения могут привести к полной потере функционирующего трансплантата. Открытая коррекция сосудистых анастомозов сопряжена с высоким риском интраоперационных осложнений.
Цель исследования: оценить эффективность и безопасность эндоваскулярных методов коррекции патологических изменений сосудов трасплантата в разные сроки после операции атопической трансплантации почки (АТП).
Материал и методы. С 2008 г в ГБУЗ "НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗ г Москвы" выполнено более 1000 операций АТП у пациентов с терминальной ХПН. В связи с острой дисфункцией почечного трансплантата у 18 больных в экстренном порядке было выполнено ангиографическое исследование артерий почечного трасплантата, при котором выявлено стенозиро-вание от 75 до 95% места анастомоза или проксимальной трети артерии почечного транспланта, отходящей от правой или левой общих подвздошных артерий (ОПА) у 15 пациентов. 10 пациентам по стандартной методике выполнена имплантация стента без баллонной предила-тации баллон-расширяемыми стентами, в 3 случаях потребовалась повторная баллонная ангиопластика по поводу рестеноза стента, а также в 1 случае повторное стентирование стентом с антипролиферативным покрытием. У 1 пациентки, оперированной в другом ЛПУ с дисфункцией трасплантата и ишемией правой нижней конечности II степени, также имелся протяженный стеноз до 90% на всем протяжении правой ОПА, из-за чего потребовалось выполнить бифуркационное Т-стен-тирование пораженных сегментов. Еще у 1 пациентки с критическим стенозом устья АТП и крупной псевдоаневризмой анастомоза выполнена стент-ассисти-рованая эмболизация полости аневризмы 10 спиралями. В послеоперационном периоде всем пациентам была назначена двойная антиагрегантная терапия.
Результаты. Все выполненные процедуры имели удовлетворительный непосредственный ангиографи-ческий результат. В течение нескольких суток после
№ 48/49, 2017
процедуры явления дисфункции трансплантата полностью регрессировали. Количество введенного контрастного вещества (от 100 до 500 мл) не влияло на усугубление дисфункции почечного трасплантата. У 1 пациента через 3 и 6 мес возник значимый рестеноз ранее имплантированного стента более 75%, который потребовал повторной баллонной дилатации с хорошим ангиографическим и клиничеким эффектом.
Заключение. Эндоваскулярные методы лечения показывают высокую эффективность и безопасность в лечении сосудистых осложнений на разных сроках после АТП, что позволяет существенно продлить удовлетворительную функцию почечного трансплантата у пациентов с терминальной ХПН.
Выбор тактики реваскуляризации у больных STEMI с многососудистым поражением коронарного русла
А.Г. Колединский, И.С. Топчян, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, Е.Ю. Ровда, М.В. Черняев, А.Г. Каличава
Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва
Цель исследования: определить объем реваскуляризации, очередность и характер эндоваскулярных процедур у пациентов с STEMI и многососудистым поражением коронарного русла.
Материал и методы. Широкое внедрение эндова-скулярной реваскуляризации миокарда позволило существенно улучшить результаты лечения пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST. В настоящий момент отмечается плато госпитальной летальности в ведущих клиниках. Более 50% таких пациентов поступают с поражением более одного сосуда, и, как правило, это наиболее тяжелый контингент с высокой частотой развития осложнений ОИМ. Заключительные Европейские и Американские рекомендации по лечению этих пациентов ведущую роль отводят сокращению времени репер-фузии. В то же время нет единого мнения относительно объема реваскуляризации, четко не определена очередность выполнения процедур, остаются открытыми вопросы относительно использования тромбэкстракции. Проанализированы результаты лечения всех пациентов за 2015-2016 гг., поступивших на клиническую базу кафедры с диагнозом ОИМ с подъемом сегмента ST. Многососудистое поражение по данным КАГ отмечали у 212 больных. Средний возраст составил 68,3 ± 11,2 года. Killip III-IV класса отмечали у 37 больных. Средняя ФВ по данным ЭхоКГ составила 47,4 ± 8,9%. Тромбэкстракцию пытались выполнить у 35 пациентов с TTG 3-4. Вспомогательные методы кровообращения использовали в 28 случаях. Все больные были разделены на 2 группы: с немедленной полной реваскуляриза-цией - 1-я группа (134 пациента - 63,2%) и с восстановлением только инфаркт-ответственной коронарной артерии - 2-я группа (78 пациентов - 36,8%). Все процедуры были выполнены сотрудниками кафедры, имеющими опыт более 200 ЭВП в год.
Результаты. Успех процедуры в 1-й группе составил 132 (98,5%) против 77 (98,7%) во 2-й. Операционная летальность составила по 2 пациента (1,5%) в 1-й и 1 (1,3%) во 2-й. Повторный ОИМ отмечали в 1 (0,7%) случае в 1-й и в 5 (6,4%) случаях во 2-й. Госпитальная летальность составила 9 (6,7%) случаев в 1-й и
10 (12,8%) во 2-й (р = 0,5). Успех тромбэкстракции составил 32 (91,4%) случая, у всех пациентов с безуспешной попыткой тромбэкстракции отмечали 1-2.
Выводы. Немедленное выполнение полной реваскуляризации у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST является возможной и оправданной тактикой, не вызывающей увеличения количества госпитальных осложнений в случае выполнения ЭВП опытными специалистами. Выполнение тромбэкстракции целесообразно в случае наличия массивного тромбоза коронарных арте рий.
Острый коронарный синдром, осложненный кардиогенным шоком: мифы и реальные возможности эндоваскулярной хирургии
А.Г. Колединский, А.А. Силаев, А.И. Загорулько, А.В. Сидельников, Д.В. Истрин, М.В. Черняев, А.Г. Каличава
Кафедра кардиологии, рентгенэндоваскулярных и гибридных методов диагностики и лечения РУДН, Москва СМ-Клиника, Москва
Цель исследования: оценить возможность эндова-скулярного лечения пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком.
Материал и методы. Кардиогенный шок - одно из наиболее серъезных осложнений ОИМ. Несмотря на проводимое современное лечение, летальность, по данным разных авторов, достигает 50-90%. Основной причиной смерти является быстрое прогрессирование сердечной недостаточности, на фоне которой выполнение эндоваскулярной процедуры представляется затруднительным. Также зачастую у этих пациентов отмечается многососудистое поражение коронарного русла или поражение ствола ЛКА. Использование методов вспомогательного кровообращения позволяет дать время на выполнение технически сложной процедуры и помогает восстановиться оглушенному миокарду, тем самым разорвав патогенетический круг. Проанализированы результаты лечения всех пациентов за 20152016 гг., поступивших на клиническую базу кафедры с диагнозом ОИМ, осложненный кардиогенным шоком (31 больной). ОИМ с подъемом сегмента ST отмечали у 19 (61,3%) пациентов, многососудистое поражение по данным КАГ - у 25 (80,6%) больных. Поражение ствола ЛКА наблюдали у 21 (67,7%) пациента. Средний возраст составил 62,4 ± 9,3 года. У 9 (29%) пациентов были реанимационные мероприятия до поступления на ангиографию. 10 (32,3%) пациентам выполняли эндоваскулярные вмешательства без вспомогательного кровообращения,
4 (12,9%) больным была выполнена ангиопластика на
фоне ЭКМО, остальным 17 (54,8%) пациентам эндова-
скулярные процедуры проведены на фоне ВАБК. Все процедуры были выполнены сотрудниками кафедры, имеющими опыт более 200 ЭВП в год.
Результаты. Успех ЭВП составил 25 (80,6%), выполнить полную реваскуляризацию удалось у 23 (74,2%) пациентов. Госпитальная летальность составила 20 (64,5%) случаев: у пациентов без поддержки ЛЖ
8 (80%) пациентов, с ЭКМО 1 (25%), с ВАБК 11 (64,7%). В 18 случаях смерть наступила на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, в 2 вследствие внешнего разрыва ЛЖ. 11 (35,5%) пациентов выписаны на 15,8 ± 4,3-е сутки, перед выпиской средняя ФВ ЛЖ составила 38,7 ± 9,8%.
№ 48/49, 2017
