CC BY
23
G. F. Filippenko
MEDICAL TACTICS AT COMBINE TRAUMA OF CHEST AND STOMACH
At the examination of the patients with combine trauma of chest and stomach it is necessary to realize the roentgenography of thoracal and abdominal cavities and at the surgical method must be guided by the dominant breach. In case of the suspicion of the massive bleeding into the thoracal and abdominal cavities it is necessary the maximal prompt thoracotomy and laparotomy with the thoracotomy beginning.
Г. Ф. Филиппенко
КЕУДЕ МЕН 1ШТЩ Ц¥РАМДАС ЖАРАЦАТЫН ЕМДЕУДЩ ТАКТИКАСЫ
Кеуде мен ¡штщ курамдас жаракаты бар наукастарды зерттеу кезшде кеуде мен ш куысына рентгенография жасау кажет, ал хирургиялык куралды тачдауда басым закымдалуды басшылыкка алу керек. Кеуде мен ш куысына кеп кан кетуше кYДiк туран жардайда торакотомия мен лапаротомияны барынша тез орындау талап еттед^ соныч iшiнде бiрiншi кезекте торакотомиядан бастау кажет.
А. Д. Айнакулов
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ УСТЬЕВ МОЧЕТОЧНИКА У ДЕТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «ГЛИКОГЕЛЯ»
Нацинальный научный центр материнства и детства (Астана)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) - одна из наиболее частых форм нарушения уро-динамики у детей, у которых она прогрессирует быстро и приводит к тяжелым необратимым мор-фофункциональным изменениям почек и верхних мочевых путей. Так, по данным различных авторов, ПМР в детской популяции составляет в разных возрастных группах от 0,4 до 1,8%. Большое количество существующих методов антирефлюк-сных операций (свыше 80) свидетельствует о стремлении урологов найти наиболее рациональный метод хирургического лечения ПМР.
В последнее десятилетие развитие эндоскопических методов лечения, создание искусственных материалов позволило разработать и внедрить принципиально новый метод эндоскопического устранения (ЭУ) ПМР, отличающийся относительной простотой и экономичностью, малой инвазивностью, коротким сроком лечения и даже возможностью проводить коррекцию ре-флюкса в амбулаторных условиях. ЭУ ПМР по эффективности не уступает традиционным методам оперативного лечения (75-97%) [3, 4]. Вместе с тем показания к эндоскопическому лечению ПМР до настоящего времени продолжают обсуждаться. Некоторые авторы выполняют его при
низких степенях ПМР, другие - при ПМР высокой степени, сопровождающемся значительной дила-тацией мочеточника [1, 2].
Одним из наиболее сложных вопросов является выбор материала для эндоскопической имплантации. В педиатрической практике особенно важны такие требования к имплантату, как биологическая инертность, стойкость к резорбции и отсутствие патологического влияния на процесс роста и развития ребенка. Не разработаны адекватные критерии эффективности эндоскопической имплантации различных препаратов и пути профилактики осложнений [5].
Цель работы - анализ результатов трансуретральной эндоскопической коррекции при ПМР у детей путем субмукозной и интрамураль-ной инсуффляции гликогеля в зону мочеточнико-во-пузырного сегмента (МПС).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2007 по 2009 г. в отделении урологии АО «ННЦМД» 75 больным (101 мочеточник) проведено эндоскопическое устранение ПМР. Среди больных было 34 (45,3%) мальчика и 41 (54,7%) девочка. Изучена половая и возрастная характеристика больных (табл. 1).
Односторонний ПМР отмечен у 49 (65,3%) больных, из них правосторонний у 16 (21,3%), левосторонний у 33 (44%). 2-сторонний рефлюкс имел место у 26 больных (34,7%). Проанализировано распределение больных по степени и локализации рефлюкса (табл. 2).
Мочеточниковый рефлюкс III степени выявлен у 56 (74,7%) больных, левостороннее поражение МПС - у 33 (44%). Все больные с ПМР за время пребывания в стационаре были обследованы согласно принятому плану, включающему
Таблица 1.
Распределение больных по возрасту и полу
(г.) Пол до 3 4-7 8-11 12-15 Всего
Мальчики 9 13 7 5 34 (45,3%)
Девочки 14 15 8 4 41(54,7%)
Итого 23 (30,7%) 28 (37,3%) 15 (20%) 9 (12%) 75 (100%)
Таблица 2.
Распределение больных по степени и локализации ПМР
——Степень Локализация —— II степень III степень IV степень Всего
Справа 5 10 1 16 (21,3%)
Слева 6 24 3 33 (44%)
С 2 сторон - 22 4 26 (34,7%)
Всего 11(14,7%) 56 (74,7%) 8 (10,6%) 75(100%)
в себя изучение анамнеза, клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых, уродинамических и эндоскопических методов исследования. С целью изучения функционального состояния зоны МПС проведены до-пплерографические исследования выброса мочи из мочеточника в мочевой пузырь. Оценивались следующие параметры: средняя скорость выброса мочи, его экспозиция и величина уретерове-зикального угла.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Исследования в допплеровском режиме зоны МПС с определением количественных показателей позволили более рационально подойти к тактике ЭУ ПМР. Так, в норме струя направлена под углом 35-40° по отношению к условной линии, соединяющей оба устья мочеточников. Вертикальное направление струи под углом 80-100° отмечалось при латерализации устья мочеточника. Количественные параметры допплерограмм при ПМР 1-11 степени существенно не отличались от нормативных данных. При ПМР Ш-^ степени отмечено их достоверное снижение по сравнению с нормой.
Эндоскопическая коррекция ПМР осуществлялась под общей анестезией. После заполнения мочевого пузыря 0,9% раствором NаСI по каналу цистоскопа вводили стандартную эндоскопическую иглу. Под визуальным контролем осуществляли вкол иглы в подслизистый слой мочевого пузыря на 3-5 мм дистальнее устья на 6 ч в направлении хода интрамурального отдела моче-
точника на глубину 0,5-1 см. После чего вводили гель в подслизистый слой. Объем геля определяли в зависимости от состояния устья мочеточника. Располагаясь в рыхлом соединительнотканном слое в подслизистом отделе мочеточника, им-плантат приобретает форму овального болюса, на котором вытягивается и удлиняется интрамураль-ный отдел мочеточника (рис. 1). Продолжительность процедуры составляет в среднем 10-15 мин. Через 2-3 сут дети выписываются для дальнейшего амбулаторного наблюдения.
Эффективность разработанного и внедренного метода эндоскопической коррекции ПМР II-III степени при одномоментном использовании гликогеля в ближайшем и отдаленном периодах составила 90%, IV степени ПМР - 60%. При сохранении рефлюкса, которое отмечалось при ПМР III степени - у 6 (10%) больных и у 3 (37,5%) больных с IV степенью ПМР, имплантант был введен повторно. У больных с III степенью ПМР после повторного введения «гликогеля» рефлюкс купирован в 100% случаев, при IV степени ПМР у 2 больных рефлюкс полностью купирован после третьего введения имплатата. Рецидивы ПМР возникали преимущественно в следующих ситуациях: 1) при нарушении техники введения имплатата; 2) при сохранении явлений гиперрефлексии мочевого пузыря; 3) резком укорочении субмукозного отдела мочеточника.
Таким образом, эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса является альтернативным, патогенетически обоснован-
Рис. 1. Эндоскопическая имплантация гликогеля под устье мочеточника
ным методом лечения, восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, обеспечивающие полноценную функцию мочеточниково-пузырно-го сегмента.
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическое устранение рефлюкса с использованием гликогеля является патогенетически обоснованным, малоинвазивным методом лечения, который восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, что выражается в существенном улучшении допплерографических показателей функциональной активности урете-ровезикального сегмента.
2. Наиболее информативными показателями функции уретеро-везикального сегмента у детей являются такие допплерографические показатели - средняя скорость выброса мочи, его экспозиция и уретеро-везикальный угол.
ЛИТЕРАТУРА 1. Айнакулов А. Д. Допплерография уретерове-зикального сегмента при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе у детей //Педиатрия и детская
хирургия Казахстана. - 2005. - №3. - С. 49 - 50.
2. Айнакулов А. Д. Эндоскопическое устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Хроническая болезнь почек: современные принципы диагностики и лечения». - Астана, 2005. - С. 91.
3. Дехандт И. И. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инъецированием полимерными гидрогелями: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Алматы, 2002. - 23 с.
4. Осипов И. Б. Лечение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом эндоскопическим методом /И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, А. Б. Ле-вандовский //Матер. IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - 449 с.
5. Эндоскопическое устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием гидрогеля Учеб.-метод. пособие /А. Е. Ерекешов, Б. М. Майлыбаев, И. И. Дехандт, А. Д. Айнакулов. - Астана, 2004. - 16 с.
Поступила 06.10.10
A. D. Ainakulov
ENDOSCOPIC ELIMINATION OF THE CONGENITAL INSUFFICIENCY OF THE URETER ORIFICE IN CHILDREN
The author of the article after the own taken research made the conclusion, that the endoscopic elimination of reflux with Glikogel use is the pathogenic grounded, low invasive treatment method, which restores the leading anti reflux mechanisms, that manifests in the essential improvement of the pointed Doppler's indices of the functional activity of vesicourethral segment.
А. Д. Айнакулов
«ГЛИКОГЕЛЬ» ПРЕПАРАТЫН КОЛДАНА ОТЫРЫП БАЛАЛАРДАРЫ ТУА Б1ТКЕН ЗЭР ШЫРАРУ ЖОЛЫНЬЩ ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1Н ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ЖОЛМЕН РЕТКЕ КЕЛТ1РУ
Макала авторы e3i жYргiзген зерттеулерден кейш «Гликогельд^> колдана отырып, рефлюкст эндоскопиялык жолмен алу емдеудщ патогенетикалык негiзделген, азинвазивтi тэсiл болып табылады деген корытынды жасаран. Бул тэсш жетекшi aнтирефлюкстiк механизмдердi калпына кел^ред^ ол аталран допплерографиялык кeрсеткiштердi жаксартура жардай тудырады.
Г. К. Шалимбетова
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ГКП «Областной центр крови» (Талдыкорган)
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - это заболевание, обусловленное несовместимостью матери и плода по антигенам эритроцитов. Такая несовместимость может быть вызвана практически любым антигеном.
Ввиду отсутствия единых алгоритмов им-муногематологического обследования женщин во время беременности, а также ограниченности спектра этих исследований в родовспомогательных учреждениях, практически отсутствует адекватная диагностика причин ГБН и обычно перечень этих причин ограничивается антигеном D системы резус. Хотя клинические признаки ГБН
описываются и в тех случаях, когда мать и новорожденный имеют одинаковую групповую (АВ0) и резус ^-принадлежность. В этих случаях вероятна несовместимость по другим антигенам системы резус (С, с, Е, е), а также по антигенам систем Келл, Даффи и другим. Выработка антител к антигенам этих систем (в отличие от антител к антигенам системы АВ0) происходит только при попадании антигена в кровь матери. Это возможно только в случае беременности или трансфузии. При этом сенсибилизация происходит при первой беременности (трансфузия), а антитела вырабатываются при повторном попадании этого антигена в кровь. Поэтому первая беременность (трансфузия) обычно протекает без клинических признаков конфликта. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация обычно не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови может попасть в кровь матери в третьем периоде родов.
