CC BY
63
ным методом лечения, восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, обеспечивающие полноценную функцию мочеточниково-пузырно-го сегмента.
ВЫВОДЫ
1. Эндоскопическое устранение рефлюкса с использованием гликогеля является патогенетически обоснованным, малоинвазивным методом лечения, который восстанавливает ведущие антирефлюксные механизмы, что выражается в существенном улучшении допплерографических показателей функциональной активности урете-ровезикального сегмента.
2. Наиболее информативными показателями функции уретеро-везикального сегмента у детей являются такие допплерографические показатели - средняя скорость выброса мочи, его экспозиция и уретеро-везикальный угол.
ЛИТЕРАТУРА 1. Айнакулов А. Д. Допплерография уретерове-зикального сегмента при пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе у детей //Педиатрия и детская
хирургия Казахстана. - 2005. - №3. - С. 49 - 50.
2. Айнакулов А. Д. Эндоскопическое устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса //Матер. междунар. науч.-практ. конф. «Хроническая болезнь почек: современные принципы диагностики и лечения». - Астана, 2005. - С. 91.
3. Дехандт И. И. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инъецированием полимерными гидрогелями: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Алматы, 2002. - 23 с.
4. Осипов И. Б. Лечение детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом эндоскопическим методом /И. Б. Осипов, Д. А. Лебедев, А. Б. Ле-вандовский //Матер. IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - 449 с.
5. Эндоскопическое устранение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием гидрогеля Учеб.-метод. пособие /А. Е. Ерекешов, Б. М. Майлыбаев, И. И. Дехандт, А. Д. Айнакулов. - Астана, 2004. - 16 с.
Поступила 06.10.10
A. D. Ainakulov
ENDOSCOPIC ELIMINATION OF THE CONGENITAL INSUFFICIENCY OF THE URETER ORIFICE IN CHILDREN
The author of the article after the own taken research made the conclusion, that the endoscopic elimination of reflux with Glikogel use is the pathogenic grounded, low invasive treatment method, which restores the leading anti reflux mechanisms, that manifests in the essential improvement of the pointed Doppler's indices of the functional activity of vesicourethral segment.
А. Д. Айнакулов
«ГЛИКОГЕЛЬ» ПРЕПАРАТЫН КОЛДАНА ОТЫРЫП БАЛАЛАРДАРЫ ТУА Б1ТКЕН ЗЭР ШЫРАРУ ЖОЛЫНЬЩ ЖЕТ1СПЕУШ1Л1Г1Н ЭНДОСКОПИЯЛЬЩ ЖОЛМЕН РЕТКЕ КЕЛТ1РУ
Макала авторы e3i жYргiзген зерттеулерден кейш «Гликогельд^> колдана отырып, рефлюкст эндоскопиялык жолмен алу емдеудщ патогенетикалык непзделген, азинвазивт тэсiл болып табылады деген корытынды жасаран. Бул тэсiл жетекшi антирефлюкспк механизмдердi калпына келтiредi, ол аталран допплерографиялык кeрсеткiштердi жаксартура жардай тудырады.
Г. К. Шалимбетова
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ
ГКП «Областной центр крови» (Талдыкорган)
Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - это заболевание, обусловленное несовместимостью матери и плода по антигенам эритроцитов. Такая несовместимость может быть вызвана практически любым антигеном.
Ввиду отсутствия единых алгоритмов им-муногематологического обследования женщин во время беременности, а также ограниченности спектра этих исследований в родовспомогательных учреждениях, практически отсутствует адекватная диагностика причин ГБН и обычно перечень этих причин ограничивается антигеном D системы резус. Хотя клинические признаки ГБН
описываются и в тех случаях, когда мать и новорожденный имеют одинаковую групповую (АВ0) и резус ^-принадлежность. В этих случаях вероятна несовместимость по другим антигенам системы резус (С, с, Е, е), а также по антигенам систем Келл, Даффи и другим. Выработка антител к антигенам этих систем (в отличие от антител к антигенам системы АВ0) происходит только при попадании антигена в кровь матери. Это возможно только в случае беременности или трансфузии. При этом сенсибилизация происходит при первой беременности (трансфузия), а антитела вырабатываются при повторном попадании этого антигена в кровь. Поэтому первая беременность (трансфузия) обычно протекает без клинических признаков конфликта. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизация обычно не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови может попасть в кровь матери в третьем периоде родов.
При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам эритроцитов, возникает только в тех случаях, когда у матери в анамнезе есть трансфузии, несовместимые по антигенам эритроцитов, или она была иммунизирована при ам-ниоцентезе или кордоцентезе. В отличие от этого при несовместимости по антигенам системы АВ0 гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери.
В ряде случаев причиной болезни служат антитела к другим разновидностям резус-системы или антигенам, эритроцитарных групповых систем Kell, Kidd, MNSs и некоторых других. Чаще антитела образуются у лиц с резус-положительной кровью в результате гемотрансфузии или повторных беременностей. По мере снижения частоты анти Rh0 (D) иммунизации удельный вес таких случаев возрастает. Следовательно, проблема современной диагностики иммунологического конфликта, обусловленного несовместимостью матери и плода по «минорным» эритро-цитарным антигенам, так можно характеризовать все, кроме А и В системы АВ0, а также Rh0 (D) резус-системы, сохраняет свою актуальность.
Пример собственного клинического случая:
Родильница Н., 37 лет поступила в перинатальный центр 13. 08. 2006 г. В анамнезе 3 беременности (1984-1989 гг.), которые завершились своевременными родами сживыми плодами. В1989 г. течение послеродового периода осложнилось гипотоническим кровотечением, по поводу которого было проведено переливание донорской крови, одноименной АВ0 и Rh принадлежности. Четвертая беременность (2006 г.) протекала с явлениями раннего токсикоза, отеками, желе-зодефицитной анемии I степени. Своевременные роды! живым плодом мужского пола произошли 14. 08. 2006 г. Масса новорожденного - 3 560 г, оценка состояния 8-9 баллов по шкале Апгар. К концу 1 сут жизни отмечено увеличение размеров печени на 1 см, появилась желтушность кожных покровов. Высказано предположение, что возможной причиной иктеричности кожных покровов можетявляться конъюгационная гипер-билирубинемия.
Назначены/ фототерапия, которую проводили непрерывно в течение 4 сут, а также внутривенные вливания 5% раствора глюкозы. При биохимических исследованиях отмечены/ колебания содержания билирубина от 200 до 250 мк/ моль на литр за счетнепрямой фракции.
Группа крови матери - А (II) Rh+, новорожденного - В (III) Rh+. В связи с несовместимостью крови матери и плода по группе крови АВ0 возникло подозрение на наличие гемолитической болезни, обусловленной анти-В антителами матери. Придальнейшим исследовании крови матери и ребенка установлено, что эритроциты/
ребенка имеют группу В (III) Rh+, фенотип по резус-системе R1, R2 (DCcEe), дают отчетливо положительную реакцию Кумбса с анти-^-тест-системами. Исследование материнской крови показало, что она относится к группе А (II) Rh+, фенотип по резус-системе - R1r (DCcee). В сыворотке крови матери вы/явлены,/ анти-rh "(Е).
Таким образом, в сы/воротке крови матери обнаружены/ аллоиммунны/е антитела класса IgG к «недостающему» у нее антигену rh "(Е), в то время как на эритроцитах новорожденного указанный фактор резус-системы/ отчетливо вы/являлся. Результат проведенного иммуногематоло-гического исследования позволил окончательно установить диагноз гемолитической болезни новорожденного, обусловленной анти-rh "(Е) антителами матери. При последующем наблюдении в анализах крови ребенка отмечалось снижение количества эритроцитовдо 2,5х102/л и содержания гемоглобина до 79 г/л. Нарастающая анемия была купирована дважды проведенными трансфузиями отмы/ы/х эритроцитов от rh"(E)-отрицательных доноров с группой крови В (III) Rh+. В удовлетворительном состоянии ребенок был вы/писан на 20 сутпосле рождения.
В данном случае причиной гемолитической болезни новорожденного явились IgG-антитела фактора rh "(Е). Многие авторы квалифицируют его как один из наиболее иммуноген-ных. Решающее значение в развитии анти-rh "(Е) иммунизации у женщины имели не повторные беременности, а гемотрансфузия, имевшая место в прошлом.
В указанных условиях в организм реципиента с переливаемыми эритроцитами поступает несравненно большая доза антигена, нежели это имеет место во время беременности и родового акта, когда в кровеносное русло матери попадает сравнительно небольшое количество фетальных эритроцитов. Тот факт, что указанные антитела образовались у женщины с резус-положительной кровью, хорошо согласуется с данными литературы и не вызывает удивления, поскольку в подавляющем большинстве случаев при переливании крови Rh+ больным с определением разновидностей rh'(C), rh'(c), rh"(E) и hr"(e) резус-системы у реципиента и донора попросту пренебрегают. В этих условиях антигены, отсутствующие у реципиента, поступают в его организм с переливаемыми эритроцитами и могут инициировать первичный иммунный ответ и последующую аллоим-мунизацию.
Широкое применение гемотерапии в практике работы родовспомогательных учреждений может иметь отдаленные негативные последствия и создавать определенные проблемы. Их суть заключается в следующем:
1. Неожиданно возникающие клинические проявления гемолитической болезни новорожденных различной степени тяжести у отдельных детей, имеющих совместимую с матерью группу крови АВ0 и резус-принадлежность. Выяснение
причин (определение специфичности антител, установление антигена-«виновника»), как правило, требует времени для проведения квалифицированного иммуногематологического исследования. Его быстрое проведение часто невозможно из-за отсутствия необходимых тест-систем, панели фенотипированных эритроцитов.
2. Сложность подбора совместимой (антиген-отрицательной) донорской крови для переливания (в т. ч. обменного), если у новорожденного разовьется выраженная анемия и/или гипербилирубинемия в результате гемолиза in vivo, вызванного материнскими IgG.
3. Высокий риск развития посттрансфузи-онных гемолитических реакций или осложнений, если в гемотерапии нуждается сенсибилизированная женщина. Как и в случае с новорожденным, большую сложность может представлять поиск совместимых (антиген-отрицательных) доноров. Опасность очень высока в тех случаях, когда сенсибилизация женщины осталась не выявленной до момента родов.
Таким образом, иммуногематологического обследования беременных и новорожденных недостаточно. В настоящее время в большинстве случаев проводится определение АВ0 и Rh (D)-принадлежности крови беременных. В дальнейшем лишь у беременных с резус-отрицательной кровью проводятся систематические повторные исследования на наличие анти-Rh (D) антител. У новорожденных определяется группа АВ0 и Rh ^-принадлежность, прямая реакция Кумбса выполняется только при подозрении на гемолитическую болезнь. На наличие противоэритроци-тарных антител должны однократно исследоваться сыворотки крови всех без исключения беременных независимо от их АВ0 и Rh-принадлеж-ности. Для исследования антител целесообразно использовать стандартизованные эритроциты -«мишени» группы 0 (I), содержащие основные клинически значимые и трансфузионно опасные антигены систем Rh (D,C,c,E,e), Келл (К), Даффи (Fya). Известно, что гемолитическую болезнь новорожденных могут вызвать только аллоим-мунные противоэритроцитарные антитела класса IgG (лишь они способны преодолеть плацентарный барьер), которые активны при 37°С. В этой связи следует использовать методы, выявляющие антитела именно с такими свойствами. Наилучшими и наименее трудоемкими, пригодными для быстрого тестирования большого количества сывороток, являются методы с полибреном и желатином. С успехом могут быть применены также варианты непрямого антиглобулинового
теста с использованием растворов низкой ионной силы, которые позволяют в несколько раз сократить время инкубации испытуемых сывороток с эритроцитами-«мишенями». Использование методов с протеолитическими ферментами (папаин, фицин, трипсин) многие авторы считают нецелесообразным, несмотря на их высокую чувствительность. Ферментные методы не позволяют обнаружить клинически значимые антитела к некоторым эритроцитарным антигенам (перечисленные энзимы вызывают их разрушение на эритроцитах) и в то же время выявляют много видов агглютининов с низким температурным оптимумом. В результате во многих случаях могут быть выявлены противоэритроцитарные антитела (анти-1,-1Н,-Н и др.), не активные при 37°С, не способные вызвать гемолитическую болезнь новорожденных и посттрансфузионные гемолитические реакции, следовательно, не имеющие какого-либо клинического значения.
Таким образом, целесообразно введение в рутинную практику прямого антиглобулинового теста с эритроцитами всех без исключения новорожденных. Метод является простым и быстрым в исполнении. Он позволяет своевременно диагностировать практически все случаи гемолитической болезни новорожденных, требующие серьезных мероприятий в плане лечения. Положительные результаты прямой пробы Кумбса позволяют быстро и правильно ориентироваться в диагнозе, когда клинические симптомы болезни развиваются внезапно. Такая опасность существует во многих случаях, когда иммуногематоло-гическое обследование беременных до родов не проводилось.
Разумеется, расширение объемов и видов иммуногематологического обследования беременных и новорожденных приведет как к определенному увеличению объема исследований, так и некоторому повышению затрат на их проведение. Тем не менее, они не превысят величину последующих вынужденных расходов на лечение несвоевременно выявленных случаев гемолитической болезни, тяжелых посттрансфузионных реакций, особенно их возможных отдаленных последствий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильева З. Ф. Иммунологические основы акушерской патологии /З. Ф. Васильева, В. Н. Шабалин. - М. Медицина, 1984. - 192 с.
2. Шабалин В. Н. Клиническая иммуногематоло-гия /В. Н. Шабалин, Л. Д. Серова. - Л.: Медицина, 1988. - 312 с.
Поступила 06.10.10
G. K. Shalimbetova
PECULIARITIES OF DIAGNOSTIC OF HAEMOLYTIC DISEASE OF NEWBORNS
The author of the article ascertains that the widening of volume and kind of immuno-haemotological examination of pregnant women and newborns will bring to the defined growth of examination volume, and also to some rise of the expenditure for their conducting. However the expenditures will not exceed the volume of following forces expenses for the treatment of inopportune revealed cases of hemolytic disease, heavy post-transfusion reactions and especially their possible far consequences.
Г. К. Шалымбетова
Н8РЕСТЕЛЕРДЩ ГЕМОЛИТИКАЛЫК АУРУЛАРЫН ДИАГНОСТИКАЛАУДЫЦ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
Макала авторы жYктi эйелдер мен жача туран нэрестелердщ иммуногематологиялык зерттеулершщ кeлемдерi мен турлер^щ артуы зерттеулер келемш арттырура алып келедi, муныч e3i косымша каржылык шырыстарды талап етедi деген тYЙiндеме жасаран. Солай болранына карамастан олар будан кейiнгi ™icri уакытында аныкталмаран гемолитикалык ауруларды, ауыр посттрансфузиялык реакцияларды, эсiресе олардыч орын алуы мYмкiн зардаптарын емдеуге кажетп мэжбYрлiк шырыстардыч кeлемiн арттырмайды.
А. С. Ахметова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ФОЗИНОПРИЛОМ И ИНДАПАМИДОМ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
ТОО «Ахметова» (Сатпаев)
К опасным факторам риска прогрессирова-ния сосудистой патологии при сахарном диабете (СД) относят артериальную гипертонию (АГ), которая выявляется у 50% больных в дебюте СД 2 типа и у 75-80% больных с длительным течением СД 2 типа [1]. В то же время АГ является модифицируемым фактором риска, поддающимся коррекции при назначении адекватной терапии. Стабильный контроль уровня артериального давления (АД) и достижение целевых значений (для больных СД эти значения составляют менее 130/80 мм рт. ст.) позволяют существенно снизить частоту развития микрососудистых и макро-сосудистых осложнений, сохранить трудоспособность больных и существенно увеличить продолжительность их жизни [3].
Согласно рекомендациям Седьмого объединенного национального комитета США по профилактике и лечению артериальной гипер-тензии (ШС VII) [6], комбинированную терапию следует назначать любому пациенту, у которого АД превышает на 20/10 мм рт. ст. целевые значения. Учитывая основные звенья патогенеза АГ при СД - гиперактивацию «ренин - ангиотензин - альдостероновой» системы (РААС), а также объемзависимый и солечувствительный характер АГ [5], обоснованным и эффективным подходом к терапии АГ при СД будет являться комбинация блокатора РААС и диуретика, которая позволит усилить антигипертензивный эффект и повысить органопротективные возможности лечения.
Целью работы явилась оценка антигипер-тензивной эффективности ингибитора ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ) фозинопри-ла в сочетании с тиазидоподобным диуретиком
индапамидом у больных сахарным диабетом 2 типа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением в ТОО «Ахметова» (г. Сатпаев) находились 30 пациентов с артериальной гипертензией II степени, ассоциированной с СД 2 типа легкой и средней степени тяжести, в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст 49,8±6,2 г.), из них 12 (30%) мужчин и 18 (70%) женщин. Длительность АГ в среднем составила 9,6±2,2 г., а СД - 7,2±4,9 г. Диагноз АГ верифицирован в соответствии с требованиями ВНОК (2004) [2], СД в соответствии с требованиями ВОЗ (1999) [7].
Исходное систолическое артериальное давление (САД) составило 171,2±3,6 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) -104,8±2,2 мм рт. ст., ЧСС - 72,2±1,8 уд/мин. При стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений оказалось, что 22 (73,3%) больных имели высокий риск, 8 (26,7%) - очень высокий. У пациентов с очень высоким риском имелись ассоциированные клинические состояния: стенокардия напряжения у 5 (16,7%) человек, у 2 (6,7%) - перенесенный инфаркт миокарда с давностью более 6 месяцев; у 3 (10%) - острое нарушение мозгового кровообращения давностью более 1 г. Обследуемые больные имели либо повышенную массу тела (индекс массы тела 25-29,9 кг/м2), либо ожирение (индекс массы тела 30 кг/м2 и более), в среднем индекс массы тела составил 31,8±2,0 кг/м2. Пациенты принимали пероральные гипогликемизирующие препараты из группы производных сульфанилмочевины или комбинации производных сульфанилмочеви-ны и бигуанидов.
Критериями отбора для включения в исследование являлись верифицированный диагноз, согласие пациента, отсутствие сопутствующей патологии в стадии обострения и противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ.
Всем пациентам назначалась терапия фозиноприлом в начальной дозе 10 мг, при недостаточном гипотензивном эффекте дозу увеличи-
