CC BY
9
БИКТАГИРОВ Ю.И.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА БОЛЬШОМ ДУОДЕНАЛЬНОМ СОСКЕ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
Областной клинический онкологический диспансер, г Самара, Российская Федерация
За период с 2006 по 2010 гг. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения эндоскопические вмешательства предприняты у 246 пациентов с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом. Женщин было 194, мужчин 52, средний возраст пациентов составил 67лет, старше 60 лет было 64% больных.
У136 пациентов ранее в различные сроки от 1 месяцадо 10 летбылавыполненахолецистэктомия, у 63 из них - лапароскопическаяхолецистэомия. В 57 случаяххолецитсэктомия была закончена наружным дренированием холедоха.
У 187 (76%) пациентов тяжесть состояния была обусловлена развитием одного или нескольких осложнений основного заболевания: механической желтухой у 134 больного (71.6%), гнойным холангитом - у 47 (25.1%), панкреатитом - у 31 (23.2%), печеночно-почечной недостаточностью - у 2 (1.04%).
Сопутствующие заболевания выявлены у 196 больных (79.6%): хроническая ишемическая болезнь сердца - у 89(36.2%), гипертоническая болезнь - у 63(25.6%), сахарныйдиабет - у 26 (11.3%), ожирение 34 степени - у 12(4.8%), хроническиенеспецифическиезаболеваниялегких - у 7(2.8%).
Клинический диагноз основывался на клинико-лабораторных данных, данных ультразвукового и компьютерного сканирования.
При дуоденоскопии парапапиллярные дивертикулы были обнаружены у 67 больных (27.2%), из них у 26 БДС располагался внутри дивертикула. В 24 наблядениях было выявлены вклиненные конкременты в устья БДС и 27 случаях были выявлены поступлении в просвет кишки из устья БДС мутной гнойной желчи, чтосвидетельствовалооналичии гнойногохолангита.
Единичные камни выявлены у 135 больного (55.5%), множественные - у 111 (44.5%), крупные - у 76 (31.5%), крупные и одновременно множественные - у 24 (9.7%). Стеноз терминального отдела холедоха различной степени диагностирован у всех больных резидуальным и рецидивнымхоледохолитиазом.
Для эндоскопических операций применяли дуоденоскопы ^-1140 и иР-30 фирмы "ОНтриБ" (Япония), канюли, папиллотомы, корзинки Дормиа, механическийлитотриптор ВМ1_-20тойжефирмы.
Различные варианты папиллотомии выполнены всем 246 больным: канюляционная ЭПСТ- 163, супрапапиллярная холедоходуоденостомия - 66, комбинированный способ - 17. В 79.6% случаев папиллотомия произведена заодин этап. Многоэтапность была обусловлена выраженным стенозом БДС -12, интрадивертикулярным расположением БДС - 8, небольшим кровотечением - 7, гипертоническим кризом -2.
Литоэкстракции производились корзинкой Дормиа и выполнены у 184 (59.2%) больных. Метод использовался в том случае, когда размеры камня были сопоставимы с диаметром дистального отдела холедоха и длиной папиллотомного разреза, а также во всех случаях интрадивертикулярного расположения БДС. Литоэкстракция за один этап проведена у 140 больных, за 2-у 39, за 3-у 5. Многоэтапностьбыла обусловлена крупным, множественнымхоледохолитиазом - у 27, миграцией камней в культю пузырного протока или в протоки печени - у 7.
Обязательным компонентом комплексного эндоскопического лечения больных холедохолитиазом является один из видов литотрипсии: механическая, электрогидравлическая, дистанционная ультразвуковая или лазерная. Нами применена методика механической литотрипсии как наиболее технически простаяидоступная. У 56 больныхвыполненалитотрипсиявтехслучаях, когдадиаметр камня превышал диаметр дистальной части холедоха и/или длину рассеченной интрадуоденальной части холедоха. Одноэтапнаялитотрипсия проведенау 39 больных, двухэтапная - у 16, трехэтапная - у 1.
Назобилиарное дренирование произведено у 56 пациентов с холедохолитиазом. У 47 пациентов с гнойным холангитом установка назобилиарного дренажа позволила санировать билиарный тракт, улучшить клиническое состояние больных и подготовить к более радикальному эндоскопическому вмешательству В 9 наблюдениях назобилиарный дренаж использовался при множественном холедохолитиазе для контроля, предупреждения обструкции камнями дистального отдела холедоха в периоды между этапамилитоэкстракции или литотрипсиидля осуществления санации желчных протоков. Эффективность комплексного лечения составила 95.1% (233 больных из 246). У 17 (6.9%) больных эндоскопическое вмешательство стало этапом подготовки к хирургической операции в связи с крупными камнями (по 3.5-л4 см), размеры которых превышали размеры корзинки литотриптора -13 случев; со стриктурой средней трети холедоха - 2, с грубой деформацией дистального отела холедоха, обусловленной атипичным впадением культи пузырного протока -2.
Тяжелые осложнения наблюдались у 7 больных (2.8%). В четырех случаях после ЭПСТ развился панкреонекроз. У 2 пациентов с интрадивертикулярным расположением БДС наблюдалась перфорация
„ , _I I „„ _______ ^^ Батыс Казакстан медицина журналы №3(31)2011 ж. 49
Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ _____!_
задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием забрюшинной флегмоны. В одном случае после папиллосфинктеротомии развилось кровотечение. Умерло 4 больных (1.6%).
Таким образом, из 246 больных с резидуальным и рецидивнымхоледохолитиазом комплексное эндоскопическое лечение проведено 239, эффективность его составила 97.1%, при летальности 1.6% и количестве осложнений 2.8% (7 больных).
На основании вышеизложенного следует, что эндоскопические вмешательства на БДС в лечении холедохолитиаза являются малотравматичными и высокоэффективными методами лечения, тем самым избавляя пациентовотвысокотравматичныххирургическихвмешательств.
КОТЛОБОВСКИЙ В.И., АЛЬШЕНОВА Б.Ж., КАМНЕВ С .А.
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ ОДНОПОРТОВОЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
г. Актобе, Республика Казахстан
В последние годы в развитии эндоскопической хирургии наметилась отчётливая тенденция к ещё большей минимизации операционногодоступа. Так, минилапароскопия, или «иглоскопия», предполагает применение инструментов ультратонкого диаметра (2-3 мм). Трансвагинальная эндохирургия позволяет выполнять операции у женщин через задний свод влагалища. Однопортовая лапароскопия, позволяет выполнять операции через один порт, введенный в брюшную полость через небольшой трансумбиликальный разрез.
Материалы и методы. Первая однопортовая лапароскопическая холецистэктомия произведена нами в марте 2011 года. Для выполнения операций мы использовали специальный набор лапароскопических инструментов фирмы "Karl Storz" - "Single Port X-Cone". Показанием для применения методики явились не осложненные формы хронического калькулёзного холецистита. Наркоз эндотрахеальный. Пациент располагался в положении Фовлера с разведёнными ногами с поворотом стола в левую сторону. Эндохирургическая стойка располагалась справа у головы больного. Оператор располагался между ног пациента, ассистент - слева от больного. Производили трансумбиликальный разрез передней брюшной стенки длиной 2,3-2,5 см, через который под контролем пальца последовательно вводили и затем соединяли друг с другом обе части порта. Создавали пневмоперитонеумдо 14 мм рт. ст. Через установленный портвбрюшную полостьвводили специальный 5 мм 30 град. телескоп длиной 50 см и два специальных искривлённых инструмента длиной 43 см. Использовали эндовидеосистему "IMAGE 1 HD" с разрешением 1920 х 1080 пикселей фирмы "Karl Storz". Желчный пузырь захватывали зажимом в средней трети тела и создавали необходимую экспозицию. С помощью диссектора с использованием моно и биполярной коагуляции производили выделение пузырного протока и пузырной артерии. После чего они либо клипировались, либо экстракорпорально перевязывались и пересекались ножницами. Производили выделение пузыря из ложа. Гемостаз биполярной коагуляцией. Желчный пузырь извлекали вместе с портом из брюшной полости. Брюшину с апоневрозом ушивали иглой Deschamps. В послеоперационном периоде назначали обезболивающие препараты. В первые сутки -трамадол, затем - кетонал.
Результаты. За истекший период времени с марта по август 2011 года нами произведено 6 однопортовых лапароскопических холецистэктомий. Все пациенты женского пола, страдавшие не осложнёнными формамихронического калькулёзногохолецистита. Возрастпациентов колебался от28 до 65 лет и в среднем составил 42 ± 12 лет. Продолжительность операции составила 76±16 мин. Длительность пребывания в стационаре составила 2,7±1,2 суток. В одном случае отмечалось кровотечение из пузырной артерии, что потребовало конверсии на обычнуюлапароскопию. Ещёводном -поверхностный коагуляционный ожог тонкой кишки, что также потребовало конверсии на обычную лапароскопию с наложением превентивного серозно-мышечного шва на стенку кишки. Послеоперационных осложнений не отмечалось.
Заключение. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с помощью набора лапароскопических инструментов "Single Port X-Cone" и эндовидеосистемы "IMAGE 1 HD" является эффективной, минимально инвазивной операцией. Её применение, улучшает косметический эффект, повышаеткачествожизни пациентов.
50 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '
__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.
