CC BY
118
ные об: эректильной функции, оргазме, сексуальном желании, удовлетворении от полового акта, общем сексуальном удовлетворении. МКФ состоит из 13 вопросов. Опросник характеризует: нейрогуморальную составляющую копулятивного цикла, психическую составляющую, эрекционную составляющую, эякулятор-ную составляющую и функционирование копулятивной системы в целом. По каждому опроснику оценивали только эрекционную составляющую. МИЭФ - 1-5-й и 15-й вопросы, МКФ - 2, 3 и 6-й вопросы.
Перед закрытием превентивной илеостомы определяли состояние автономной иннервации с помощью нейрофизиологических исследований: определение бульбо-кавернозного рефлекса, игольчатая электромиография мышц тазового дна [5, 8, 9]. Исследование проводилось на электромиографе «Menfis Biomedica» MX 860.
Статистическая обработка материалов производилась с помощью программного обеспечения «Statistica 6.0» («Statsoft, Inc.», США) и «Excel» («Microsoft Office 2007») в среде операционной системы «Windows 7». Статистически значимое различие между альтернативными показателями групп для категориальных данных оценивали с помощью критерия х2, между количественными параметрами с нормальным распределением с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты исследования
По данным шкалы МИЭФ, среднее значение суммарных баллов эрекционной составляющей в основной группе - 21,25, а в контрольной группе - 12,42 (р=0,000...). По данным шкалы оценки МКФ, среднее значение суммарных баллов эрекционной составляющей в основной группе - 9,19, а в контрольной группе -5,33 (р=0,001).
По данным нейрофизиологического исследования, в основной группе у 3 пациентов зарегистрированы снижение латентного периода и повышение рефлекторного порога бульбокавернозного рефлекса с определяемой односторонней аксонопатией ветви пудендального нерва. У остальных 13 пациентов нейрофизиологических изменений не обнаружено. В контрольной группе у всех пациентов интервалы латентного периода и рефлекторного порога выходили за пределы нормы, отмечались одно- и двусторонние аксоно-патии пудендального нерва.
Обсуждение
Таким образом, применение нервосохраняющей техники межфасциального выделения прямой кишки по передней полуокружности с использованием для лучшей визуализации ретрактора для отведения семенных пузырьков позволяет у большинства пациентов после колпроктэктомии по поводу язвенного колита и диффузного полипоза избежать развития эректильной дисфункции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. - М.: Микош, 2008. - 399 с.
2. Горпинченко И. И. Эректильная дисфункция: диагностика и современные методы лечения // Здоровье мужчины. - 2002. -№ 1. - С. 9-11.
3. Ениг В. Вегетативная нервная система // Физиология человека / Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. - 2-е изд., доп. и перераб. -М.: Мир, 1996. - Т. 2. - С. 343-383.
4. Кравченко А. Ю. Результаты сохранения вегетативной нервной cистемы таза в хирургии рака прямой кишки: Канд. дис. -М., 2011.
5. Либих С. С. Руководство по сексологии. - «Питер», 2001.
6. Лоран О. Б., Сегал А. С. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ) // Урология и нефрология. - 1998. - № 5. - С. 2-27.
7. Лоран О. Б., Сегал А. С. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ) // Урол. и нефрол. -1998. - № 5. - С. 24-27.
8. Мазо Е. Б., Дмитриев Д. Г., Худолей Д. Ю. Сравнительная оценка показателей электромиографии полового члена и данных микроскопии кавернозной ткани у больных с эректильной дисфункцией в диагностике кавернозной иннервации // Андрология и генитальная хирургия. - 2000. - № 1. - С. 55-56.
9. Мазо Е. Б., Дмитриев Д. Г., Гамидов С. И., Толсто-ва С. С. Электромиография полового члена в диагностике эректильной дисфункции после радикальных операций на органах малого таза.
10. Ellis R., Smith A., Wilson S., Warmington S., Ismail T. The prevalence of erectile dysfunction in post-treatment colorectal cancer patients and their interests in seeking treatment: a cross-sectional survey in the West Midlands // J. sex. med. - 2010. - № 7. - Р. 1488-1496.
11. Hordern A. Intimacy and sexuality after cancer: a critical review of the literature // Cancer. nurs. - 2008. - № 31. - Р. 9-17.
Поступила 12.09.2012 С. А. ГАБРИЭЛЬ1, В. И. ОНОПРИЕВ2
ДОВРЕМЕННЫЕ MAЛOИHBAЗИBHЫE ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БOЛЬHЫX С XOЛEДOXOЛИTИAЗOM
Отделение эндоскопии муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница N 2 Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения»
(МБУЗ ГБ N 2 «КМЁДО»),
Россия, 3500l2, г. Краснодар, ул. Красных партизан, б, корпус 2, тел.: (861) 222-01-63, 222-71-76, факс (861) 222-59-2l;
2кафедра хирургии N 1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 3500б3, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: gb2@kmldo.ru
Нами проанализирована эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств в лечении холедохолитиаза в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период 2008-2011 гг.
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012 УДК 616 367 003 7 072.1 089
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Ключевые слова: РХПГ, холедохолитиаз, желчно-каменная болезнь, эндоскопические чреспапиллярные вмешательства, чрескожные эндобилиарные радиологические вмешательства.
S. A. GABRIEL1, V. I. ONOPRIEV
ADVANCED MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH
CHOLEDOCHOLITHIASIS
1Endoscopy unit, municipal budget health care facility (MBHCF) city hospital № 2,
Krasnodar municipal medical diagnostic association (KMMDA),
Russia, 350012, Krasnodar, Krasnih partizan, street, 6/2, tel. (861) 222-01-63, 222-71-76, fax (861) 222-59-21; 2department of surgery № 1 of Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, str. Sedina, 4. E-mail: gb2@kmldo.ru
We analyzed the effectiveness of endoscopic through the papillary interventions in treatment of choledocholithiasis in the municipal multidisciplinary treatment and diagnostic facilities for 2008-2011.
Key words: ERCP, choledocholithiasis, gallstone disease, endoscopic through the papillary interventions, radiological endobiliary percutaneous interventions.
Введение
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ) относится к одной из наиболее часто встречающихся патологий абдоминальной хирургии. Холедохолитиаз, как осложнение ЖКБ, встречается, по данным разных авторов, от 12,7% до 29,4% случаев [5, 7], причем этот показатель увеличивается с возрастом больных. С развитием малоинвазивных технологий эндоскопическое и лапароскопическое лечение холедо-холитиаза стало золотым стандартом в лечении данной патологии. Однако до сих пор нет единого стандарта лечения данной категории больных. В литературе имеется большое количество публикаций как по антеградному, так и по ретроградному методу лечения холедохолитиаза, активно обсуждается вопрос как одноэтапного (лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитотомией), так и двухэтапного способа лечения холецисто-холедохолитиа-за [1, 3, 4, 6]. Такое обилие тактических рекомендаций отечественных и зарубежных авторов, на наш взгляд, зависит от инструментального и кадрового обеспечения конкретного лечебного учреждения. Наверное, все эти методики имеют право на существование, и окончательный ответ на вопрос «Как надо?» даст время.
В нашей клинике стандартным считается эндоскопический чреспапиллярный доступ в лечении холедохолитиаза. При сочетании с холецистолитиазом применяем двухэтапную тактику лечения: первым этапом -эндоскопическая санация холедоха, вторым - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В сложных клинических случаях (холангиолитиаз, синдром Мирриззи, фиксированные конкременты, интрадивертикулярное расположение БДС и др.) прибегаем к чрескожно-чре-спеченочным вмешательствам под ультразвуковым контролем (УЗК) с целью смещения конкремента. В случае невозможности малоинвазивной санации хо-ледоха выполняется холедохолитотомия лапароскопическим или традиционным доступом.
Цель нашего исследования - показать возможности и эффективность комплексного применения малоинвазивных (эндоскопических и транспеченочных под УЗК) методик в лечении больных с холедохолитиазом в условиях городской многопрофильной больницы.
Материалы и методы
Нами проведен анализ эндоскопического лечения больных с холедохолитиазом, проходивших обследо-
вание и лечение в условиях МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» с января 2008 по декабрь 2011 г. Общее количество больных составило 458 человек. Из них 156 - с изолированным холедохолитиазом (после холецистэктомии) и 302 больных в сочетании с холецистолитиазом. Мужчин - 146, женщин - 312.
Предоперационное обследование больных включало три основных момента: клинико-анамнестическое обследование (наличие болевого синдрома и его связь с появлением желтушности кожных покровов и склер, потемнение мочи, появление ахоличного кала, температурная реакция организма и ее характер), лабораторные показатели (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, амилаза крови, общее количество лейкоцитов, уровень СОЭ) и данные ультразвукового обследования. Трансабдоминальное ультразвуковое обследование остается основным неинвазивным инструментальным скрининговым методом диагностики холедохолитиаза. Здесь оцениваем такие важные параметры как диаметр холедоха и внутрипеченочных протоков, наличие внутрипросветных образований в протоках и желчном пузыре, состояние паренхимы печени и поджелудочной железы в области головки. В арсенале чреспапил-лярной хирургии нами использовался практически весь спектр эндоскопических вмешательств:
эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ) (типичная, атипичная, типичная по струне);
эндоскопическая литотрипсия (механическая (ЭМЛТ) и электрогидравлическая (ЭЭГЛТ); механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ); назобилиарное дренирование (НБД); транспапиллярное (билиарное) стентирование; бужирование и дилатация протоковых структур.
Результаты: средний возраст больных составил 58±1,2 года, в связи с чем определяется выраженность сопутствующей патологии (табл. 1).
Из данной таблицы видно, что большая часть больных имела патологию со стороны сердечно-сосудистой системы.
При анализе количества и диаметра конкрементов холедоха выяснилось, что большая часть больных (296 пациентов - 64,6%) имели диаметр конкрементов до 1,0 см, у 144 больных размеры конкрементов варьировали от 1,0 до 2,0 см, 12 больных имели конкременты
Таблица 1
Характер и выраженность сопутствующей патологии (N-458)
Наименование сопутствующей патологии Абс. количество В %
Гипертоническая болезнь 253 55,2
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность 235 51,3
Ишемическая болезнь сердца 204 44,5
Сахарный диабет 30 6,5
ЯБ желудка или ДПК 27 5,9
Ожирение 10 2,2
ХОБЛ 4 0,9
ХПН 4 0,9
С-г желудка 1 0,2
С-г прямой кишки 1 0,2
С-г БДС 1 0,2
Неспецифический язвенный колит 1 0,2
Хронический осложненный панкреатит 13 2,8
Беременность 3 0,7
диаметром 2,0-3,0 см, и у 6 больных конкременты были более 3,0 см. По количеству конкрементов больные распределились следующим образом: 1 конкремент отмечался у 264 больных (57,6%), 98 больных (21,4%) имели от 1 до 3 конкрементов, и более 3 конкрементов выявлено у 96 (21%) больных.
При анализе диаметра холедоха в нашей группе выяснилось, что до 1,0 см. диаметр холедоха отмечен у 116 больных (25,3%), 1,1-2,0 см - у 301 больного (65,7%), 2,1-3,0 см - у 34 больных (7,4%) и более 3,0 см - у 7 больных (1,6%). Интересно отметить, что в группе больных с диаметром холедоха до 1,0 см 16 человек (14%) имели диаметр холедоха до 7 мм.
Большое значение в возможности и эффективности проведения эндоскопической санации холедоха имеет доступ к большому дуоденальному сосочку (БДС), вы-
ведение его в удобную рабочую позицию. Доступ к БДС может быть затруднен или невозможен в результате: перенесенных операций на желудке, ДПК или органах панкреатобилиарной зоны, наличия дивертикулов в парапапиллярной области, состояния органов и тканей, прилежащих к ДПК (наличие воспалительных, фиброзных изменений и др.). В нашем наблюдении были зафиксированы следующие изменения БДС и парапа-пиллярной зоны.
Видно, что наиболее часто отмечались парапапил-лярные дивертикулы, аденомы и папиллит БДС. 76 больных нашей группы (16,6%) при поступлении имели выполненную в анамнезе ЭПТ.
Проанализированы осложнения холедохолити-аза в нашей группе больных: холангит (гнойный, фибринозный) встречался у 58 больных (12,6%), острый
Таблица 2
Изменения БДС и парапапиллярной зоны (п=458)
Характер изменений Абсолютное количество В %
Парапапиллярные дивертикулы ДПК 56 12,2
Интрадивертикулярное расположение БДС 27 5,9
Атипичное расположение БДС (после перенесенных в анамнезе операций, острый или хронический осложненный панкреатит и др.) 3 0,7
Холедоходуоденальный свищ 6 1,3
Холецистодуоденальный свищ 1 0,2
Папиллит 63 13,8
Аденома БДС 61 13,3
Состояние после резекции желудка по Б-1 2 0,4
Состояние после резекции желудка по Б-2 3 0,7
Состояние после гастрэктомии 1 0,2
Состояние после ЭПТ 76 16,6
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
ретроградная холангиография
эндоскопическая папиллотомия
механическая литоэкстракция
I
механическая
литотрипсия
билиарное
стентирование
аппаратура, необходимая для выполнения ЭЭГЛТ
Рис. 1. Методы эндоскопического лечения холедохолитиаза
билиарный панкреатит встречался у 21 больного (4,6%), холестатический гепатит - у 133 больных (29%). Видно, что наиболее часто в качестве осложнений был отмечен холестатический гепатит.
Наиболее частыми симптомами холедохолитиаза были боль и механическая желтуха. Боль в нашей группе отмечали 86% больных (394 человека). Повышенный уровень билирубина отмечен у 409 больных (89,3%). Характер выраженности механической желтухи проанализирован по данным общего билирубина в таблице 3.
Видно, что большая часть больных имела относительно невысокий уровень билирубинемии.
Основными методами эндоскопической диагностики и лечения холедохолитиаза можно считать ретроградную холангиопанкреатографию, эндоскопическую папиллотомию, эндоскопическую механическую ли-тоэкстракцию, механическую литотрипсию, назобили-арное дренирование или эндоскопическое билиарное стентирование (рис. 1). С 2010 г. у нас появилась возможность выполнения эндоскопической контактной электрогидравлической литотрипсии (ЭЭГЛТ).
Очень важным моментом в цепочке малоинвазивных операций при санации холедоха мы считаем грамотное выполнение эндоскопической папиллотомии. От правильной и адекватной ЭПТ зависят возможность и эффективность выполнения в дальнейшем лито-экстракции и других чреспапиллярных вмешательств. С одной стороны, необходимо выполнить разрез достаточной длины для беспрепятственного извлечения конкрементов, с другой - широкая папиллотомия опасна развитием ранних (кровотечение и перфорация) и поздних (хронический холангит, рецидив холедохоли-тиаза) осложнений.
В нашей группе ЭПТ выполнялась 453 раза у 403 больных. Мы проанализировали этапность выполнения папиллотомий: в 1 этап ЭПТ выполнена у 358 больных (88,8%), в 2 этапа - у 40 больных (10%), в 3 этапа -у 5 больных (1,2%). Видно, что почти 90% больным ЭПТ выполнена в 1 этап. Выделяют, как известно, три основных вида ЭПТ: канюляционная (типичная), не-канюляционная (нетипичная) и комбинированная (нетипичная ЭПТ с последующим увеличением разреза
Таблица 3
Уровень билирубина в крови (п=409)
Уровень билирубина в крови Абсолютное количество В %
До 100 мкмоль/л 264 64,5
100-200 мкмоль/л 101 24,7
Более 200 мкмоль/л 44 10,8
Нетипичная (неканюляционная) ЭПТ
Типичная (канюляционная) ЭПТ
Канюляционная ЭПТ по струне
Рис. 2. Виды ЭПТ
канюляционным методом). Мы проанализировали соотношение разных видов ЭПТ, выполненной больным нашей группы: канюляционная ЭПТ выполнена 214 раз (47,2%), неканюляционная ЭПТ - 101 раз (22,3%), комбинированная ЭПТ - 138 раз (30,5%). Нужно сказать, что мы не стремимся долго канюлировать БДС и во что бы то ни стало выполнить канюляционную ЭПТ. При попытке и неудаче канюляции сразу выполняем нетипичную ЭПТ торцевым папиллотомом. Это уменьшает травмирование и отек БДС в результате длительных попыток канюляций и сокращает время вмешательства. Поэтому самостоятельных канюляционных ЭПТ у нас только 47%. В остальных случаях (53%) ЭПТ начинали нетипичным способом. В последнее время в сложных клинических случаях мы активно стали применять выполнение ЭПТ по струне. После канюляции холедоха по катетеру устанавливается струна и извлекается катетер. По струне производится папиллотомия. Данная методика также позволяет сократить время операции (рис. 2).
После выполнения ЭПТ в зависимости от диаметра конкремента(-ов) и его плотности определялась дальнейшая тактика в санации холедоха: или сразу выполнялась механическая литоэкстракция, или ей предшествовала литотрипсия (механическая или электрогидравлическая).
Механическую литоэкстракцию проводим при помощи корзинчатого зонда Дормиа. Возможность механической литоэкстракции зависит от размера конкремента, его локализации, плотности, а также диаметра дистальной части холедоха и анатомических особенностей БДС.
В нашей группе больных эндоскопически удалить конкременты из холедоха удалось у 438 человек (95,6%). Мы проанализировали этапность механической литоэкстракции (количество проведенных ли-тоэкстракций до полной санации холедоха) в нашей группе больных. В 1 этап ЭМЛЭ была выполнена у 348 больных (79,5%), в 2 этапа - у 63 больных (14,4%), в 3 этапа и более - у 27 больных (6,1%)
В случае наличия крупных конкрементов в хо-ледохе или суженной интрапанкреатической части
Я^-фото. Проведение Эндофото. Проведение
механической литоэкстр акции
механической литоэкстр акции
Эндоскопически извлеченный конкремент холедоха
Рис. 3. Механическая литоэкстракция
33
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
выполняем механическую литотрипсию. Механическую литотрипсию выполняем при помощи механического литотриптора фирмы «01утри8» модели ВМ1_-40-1 (рис. 4), представляющего собой усиленную корзинку Дормиа.
Всего ЭМЛТ выполнена у 36 больных (7,3%): в 1 этап - у 22 больных (61,1%), в 2 этапа - у 9 (25%), в 3 этапа и более - у 5 (13,9%).
В случае невозможности заведения корзинчатого зонда за конкремент в результате его больших размеров или фиксированного конкремента нами используется новый метод литотрипсии - холангиоскопически контролируемая контактная электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), применяемая в нашей клинике с 2010 г. Для выполнения данного вмешательства необходим дуоденоскоп (желательно видео) с диаметром
Эндофото: Захваченный в Я^-фото: Захваченный в литотриптор
литотриптор кокремент конкремент
Механический литотриптор фирмы «Olympus» модели BML-4Q-1
Рис. 4. Механическая литотрипсия конкремента холедоха
*VKLZ
Видеостойки для проведения холангиоскопии
Дуоденоскоп с проведенным беби-скопом
Литотриптор и зонд для литотрипсии
34
Рис. 5. Необходимое оборудование для проведения эндоскопической ЭЭГЛТ
инструментального канала не менее 4,2 мм (тоШег-Бсоре), ультратонкий холедохоскоп (ЬаЬу-Бсоре), лито-триптор (мы используем фирмы <^А1_7») и зонды для проведения литотрипсии (рис. 5).
Механизм действия основан на том, что вследствие выпаривания жидкости из раствора, окружающего конкремент, формируется ударная волна искровым разрядом высокого напряжения, передаваемого через зонд-электрод. Этапы ЭЭГЛТ: дуоденоскоп подводится к папиллотомной ране. Через инструментальный канал дуоденоскопа в просвет холедоха вводится холедохо-скоп, визуализируется конкремент. Через инструментальный канал холедохоскопа к конкременту подводится зонд-электрод. Под визуальным контролем, при устойчивом контакте конкремента и зонда, подаются электрические разряды. Эффективность проведенной
литотрипсии подтверждается наличием фрагментов конкремента в просвете холедоха (рис. 5). Фрагменты конкремента выходят сами или извлекаются в ДПК при помощи корзинки Дормиа. Весь процесс выполняется под эндоскопическим и рентгенологическим контролем.
Нами проведено 13 электрогидравлических лито-трипсий. Успех данного вмешательства отмечен у 11 больных (84,6%). В двух случаях ЭЭГЛТ была не эффективной за счет крупных и плотных конкрементов холедоха. Осложнений при выполнении данного вмешательства не отмечено.
В нашей группе 21 больному (4,6%) был установлен пластиковый билиарный стент. У 19 больных эндоскопическое стентирование проводилось при невозможности извлечения конкремента с целью профилактики его вклинения и нормализации показателей биохимии
Эндофото. Проведение холедохоскопа через папиллотомный разрез
Эндофото. Подведение зонда для литотрипсии к конкременту
и
Я^-фото. Подведение зонда для литотрипсии к конкременту
♦V - ■
IV '
\Ч V
\!
Эндофото. Проведение литотрипсии (фрагменты конкремента в просвете холедоха)
Я^-фото. Фрагменты конкремента в просвете холедоха.
Эндофото. Фрагменты конкремента в просвете ДПК.
Рис. 6. Этапы эндоскопической ЭГЛТ
35
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012
крови. В этих случаях после установки стента больные выписывались на 1-2 мес. для стабилизации состояния и нормализации показателей крови. Через указанное время больные повторно госпитализировались, и им проводилась повторная попытка эндоскопической санации холедоха. У 2 больных билиарное стентирование выполнено после механической литоэкстракции конкрементов холедоха с сопутствующими рубцовыми стриктурами холедоха (рис. 6).
У 6 больных в сложных клинических ситуациях и при неудаче эндоскопической литоэкстракции были предприняты чрескожные эндобилиарные радиологические вмешательства. У 1 больного с интрадивер-тикулярным расположением БДС и невозможностью эндоскопической канюляции под рентгенологическим и сонографическим контролем антеградно выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование холедоха и через холангиостому в ДПК заведен проводник в качестве ориентира для определения места положения БДС. По проводнику выполнены канюляция холедоха и в дальнейшем успешная санация холедоха (рис. 7).
У 2 больных имели место фиксированные в левом долевом протоке и у 3 больных - фиксированные в общем печеночном протоке крупные конкременты, которые не удавалось захватить ретроградно. Под рентгенологическим и сонографическим контролем произведены чрескожная пункция левого долевого желчевыводящего протока и его низведение в дисталь-
ный отдел холедоха. В качестве толкателя использованы проводник и заведенный по нему манипуляционный катетер. В дальнейшем эти конкременты извлечены эндоскопически.
Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств (табл. 4).
Из таблицы видно, что у большей части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.
В данной группе у 20 больных эндоскопические чре-спапиллярные вмешательства оказались неэффективными. Это составило 4,4%. Анализ этих больных приведен в таблице 5.
Из таблицы видно, что наиболее частой причиной неудач эндоскопического лечения больных с холедохо-литиазом были крупные (более 2,5 см) и фиксированные (65%) конкременты.
У 438 больных (95,6%) удалось эндоскопически извлечь конкременты.
Больным с неудавшейся эндоскопической лито-экстракцией в 2 случаях выполнена лапароскопическая литоэкстракция, в 16 случаях - лапаротомная. У 2 больных установлены билиарные стенты с планированием повторных попыток эндоскопической литоэкстракции. Нами проанализированы осложнения после эндоскопических вмешательств: кровотечение имело место у 8 больных (1,7%), во всех случаях гемостаз был достигнут эндоскопически. Острый панкреатит, потребовавший интенсивной терапии
Рис. 7. Чрескожные эндобилиарные радиологические вмешательства
Таблица 4
Общая этапность эндоскопических вмешательств (п=458)
Этапность вмешательства Абс. кол-во В %
В 1 этап 298 65
В 2 этапа 96 21
В 3 и более этапов 64 14
Таблица 5
Причины неудач эндоскопического лечения больных с холедохолитиазом (n=20)
Патология Причина неудачи Абсолютное кол-во В %
Синдром Мирризи Невозможность захватить конкремент 2 10
Крупный(-е) конкремент Невозможность завести корзинку за конкремент 7 35
Ретродуоденальная перфорация при механической литоэкстракции Лапаротомия 1 5
Фиксированные конкременты Невозможность завести корзинку за конкремент 6 30
Недоступность БДС после перенесенных ранее операций (резекция желудка по Б-2, гастрэктомия или др.) Невозможность доступа к БДС 4 20
Итого 20 1 00%
в условиях реанимационного отделения, отмечен у 12 больных (2,6%). В одном случае (0,2%) имел место разрыв терминального отдела холедоха при механической литоэкстракции конкремента. Больная оперирована в этот же день, выписана с выздоровлением на 14-е сутки. Итого осложнения имели место у 21 больного (4,5%). Хочется отметить, что у 126 больных (27,5%) после вмешательства отмечалась амилаземия без клинических проявлений, не потребовавшая интенсивной терапии и пребывания в условиях реанимационного отделения.
В данной группе было два летальных исхода (0,4%). В обоих случаях летальные исходы не связаны с выполнением чреспапиллярных вмешательств, а явились результатом общего тяжелого состояния при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности.
Таким образом, эффективность эндоскопических вмешательств при лечении холедохолитиаза в нашей группе больных представлена следующим образом: эффективными наши вмешательства оказались у 438 больных (95,6%), неэффективными (неудачными) - у 20 больных (4,4%), осложнения имели место у 21 больного (4,5%).
В заключение хочется отметить, что эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в лечении больных с холедохолитиазом с высоким показателем эффективности. Это обеспечивается комплексным применением эндоскопиче-
ских методик, наличием современной аппаратуры и инструментария.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреев А. Л., Проценко А. В., Глобин А. В. Эндовидеохирургия холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия. - 2009. -№ 1. - С. 26-27.
2. Бабышин В. В., Абдуллаев Э. Г., Зезин В. П., Боровков И. Н. и др. Комбинированные эндохирургические вмешательства при осложненном течении желчно-каменной болезни // Тез. докл. 4-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии: Эндоскопическая хирургия. - 2001. - Т. 7. № 2. - С. 6-7.
3. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - М.: «Медицина», 1996. - 152 с.
4. Бородач А. В., Бородач В. А., Попов А. Л. Некоторые патогенетические аспекты хирургического лечения осложненной желчно-каменной болезни. - Новосибирск: Сибирское университетское издательство, 2008. - 187 с.
5. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение). - М.: Медицина, 2000. - 224 с.
6. Никуленков С. Ю., Климов П. Г., Макаров Ю. А. Папилло-сфинктеротомия в лечении доброкачественных поражений терминального отдела холедоха // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2001. - № 1. - С. 73-76.
7. Рудин Э. П., Юрченко С. В., Казанцев С. В. Хирургическое лечение больных желчно-каменной болезнью // Хирургия. -1990. - № 10. - С. 33-38.
Поступила 21.09.2012
М. 3. ГАСАНОВ, М. М. БАТЮШИН, В. П. ТЕРЕНТЬЕВ, Н. А. САДОВНИЧАЯ
ОСОБЕННОСТИ ПРОТЕОМНОГО ЗЕРКАЛА МОЧИ ПАЦИЕНТОВ С ГЛОМЕРУЛОНЕФРОПАТИЯМИ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА
Кафедра внутренних болезней № 1 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России,
Россия, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29, тел. +7-903-472-02-07. E-mail: mitkhat@mail.ru
В статье приведены сведения о молекулярном патогенезе хронических гломерулонефропатий (ХГН), раке почки (РП), а также найдены общие механизмы формирования и развития патологического процесса. Детально рассмотрен белковый
Кубанский научный медицинский вестник № 4 (133) 2012 УДК 61661-0022
