CC BY
97
*И ллюстрации кстат ье новые горизонты эндоскопических технологий
на цветной вклейке в журнал. 1 1 w w
ур у больных с механической желтухой*
Габриэль С. А., Дурлештер В. М., Гучетль А. Я., Дынько В., Гольфанд В. В.
Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Краевая клиническая больница №2» Министерства Здравоохранения Краснодарского Края (ГБУЗ «ККБ№2»).
CONTEMPORARY POSSIBILITIES OF ENDOSCOPIC SURGERY IN OBSTRUCTIVE JAUNDICE
S. A. Gabriel, V. M. Durleshter, A. Y. Guchetl, V. Y. Dynko, V. V. Golfand
State Institution of Public Health «Regional Clinical Hospital № 2» of the Ministry of Health of the Krasnodar Territory (SIPH «RCH № 2»).
Габриэль Сергей Александрович — К.м.н. (заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ ККБ №2). S. A. Gabriel —MD (head of the department of endoscopy SIPH «RCH № 2»).
Дурлештер Владимир Моисеевич — Д.м.н, проф. (заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ ККБ №2). V. M. Durleshter — Prof. (deputy Chief of Surgery SIPH «RCH № 2»).
Гучетль Александр Якубович — К.м.н. (Руководитель центра малоинвазивной хирургии ГБУЗ ККБ №2). A. Y. Guchetl — MD (head of Minimally Invasive Surgery Center SIPH «RCH № 2»).
Дынько Виктор Юрьевич (врач отделения эндоскопии ГБУЗ ККБ №2). V. Y. Dynko (doctor in the department endoscopy SIPH «RCH №2»).
Гольфанд Виктор Викторович (врач отделения эндоскопии ГБУЗ ККБ №2). V. V. Golfand (doctor in the department endoscopy SIPH «RCH №2»).
Габриэль
Сергей Александрович
S. A. Gabriel
E-mail:
Gabriel-sa@rambler.ru
Резюме
Нами проанализирована эффективность эндоскопических ретроградных вмешательств в диагностике и лечении пациентов с синдромом механической желтухи различного генеза в условиях многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период 2008-2012 гг. Работа основана на проспективном анализе 824 больных с механической желтухой, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ ККБ № 2 города Краснодара.
У 800 больных (97,1%) в данной группе задача эндоскопического вмешательства была выполнена. У 24 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 2,9%.
Основной причиной механической желтухи явился холедохолитиаз (67%). Основными причинами неудач эндоскопической санации холедоха при холедохолитиазе были: невозможность захвата крупных или вклиненных конкрементов корзинкой «Дормиа» и отсутствие доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.
Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (97,1%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой с невысокой частотой осложнений и неудач.
Ключевые слова: Ретроградная холангиопнкреатография (РХПГ), механическая желтуха, эндоскопические чреспапиллярные вмешательства, желчнокаменная болезнь.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2014; 104 (4):52-56
Summary
We analyzed the effectiveness of endoscopic through the papillary interventions in diagnosis and treatment of obstructive jaundice syndrome various etiology in the municipal multidisciplinary treatment and diagnostic facilities for 2008-2012. The work is based on a prospective analysis of 824 patients with obstructive jaundice, examined and treated in SIPH «RCH № 2», Krasnodar city.
In 800 patients (97.1%), the problem of endoscopic intervention was performed. In this group of 24 patients endoscopic through the papillary interventions were not effective. This amounted to 2.9%.
The main cause of jaundice in this group of patients was choledocholithiasis (67%). The main causes of failure in en-doscopic readjustment of choledoch with choledocholithiasis were: impossibility to capture large and impaction stones with «Dormia» basket, and lack of access to the major duodenal papilla after an earlier gastric resections.
Integrated application of endoscopic through the papillary techniques showed its high efficiency (97.1%) in the diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice with a low rate of complications and failures.
Keywords: ERCP, obstructive jaundice, endoscopic through the papillary interventions, gallstone disease
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2014; 104 (4):52-56
Введение
Количество больных с механической желтухой различной этиологии не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к небольшому росту [3, 4, 8]. Данные пациенты относятся к довольно сложной категории больных, связанной как с трудностями диагностики, так и их лечения. Комплекс лечебно-диагностических вмешательств, при патологии панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, должен включать в себя целый ряд дорогостоящих и высокотехнологичных манипуляций. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, наличие сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания — основные факторы, поддерживающие стабильно высокий процент осложнений и летальности при лечении этой категории больных.
Основные причины, вызывающие механическое нарушение оттока желчи, можно разделить на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся: холе-дохолитиаз, ятрогенные повреждения холедоха, рубцовые стриктуры холедоха, кисты холедоха (как врожденные так и приобретенные), доброкачественные образования головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. К злокачественным: злокачественные процессы в головке поджелудочной железы, злокачественные
Материал и методы исследования
Работа основана на проспективном анализе 824 больных с механической желтухой, проходивших обследование и лечение в ГБУЗ ККБ № 2 г.Краснодара за период 2008-2012 гг. В исследование были включены все больные с уровнем билирубина выше 20 мкмоль/л.
В данной группе применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов:
поражения большого дуоденального сосочка, опухоли холедоха различного уровня.
Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается до 60 % [2, 6, 7]. Поэтому, первым этапом в лечении данной категории больных является восстановление желчеоттока интра- или экстракорпорально и нормализация показателей биохимии крови.
С развитием малоинвазивных технологий с целью билиарной декомпрессии активно стали применяться малоинвазивные методики под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как паллиативный метод лечения. По данным ряда авторов применение эндоскопических чреспапиллярных методик позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 76-92 % случаев, а количество ранних осложнений не превышает 3-5 % [1, 5, 8].
Целью работы было определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой различной этиологии в условиях нашей клиники.
ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидравлическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назо-билиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилятация и бужирование, эндоскопическое стентирование (рис. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст в данной группе больных составил 62 года. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в табл. 1.
Как видно из таблицы, наиболее частой сопутствующей патологией были сердечно-сосудистые заболевания, иногда сочетанного характера.
В зависимости от вида выявленной патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 2).
Из таблицы видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная
желчнокаменная болезнь (67 %). Так же видно, что большинство пациентов это пациенты с механической желтухой доброкачественного генеза (87,7 %). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 101 человек, что составило 12,3 % от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (с-г + холедохолитиаз, рубцовые стриктуры + холедохолитиаз, и др.)
В анализируемой группе гнойный холангит выявлен как осложнение основного заболевания у 9,8 % (81 больной). Дивертикулы имели место
Наименование сопутствующей патологии Абс.количество В %
Гипертоническая болезнь 470 57
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность 433 52,5
Ишемическая болезнь сердца 372 45,1
Сахарный диабет 76 9,2
Язвенная болезнь желудка или ДПК 30 3,6
Ожирение 11 1,3
Хроническая обструктивная болезнь легких 20 2,4
Беременность 5 0,6
Табл. 1.
Характер сопутствующей патологии (n = 824).
Табл.2.
Основная патология у больных в данной группе (п = 824).
Вид патологии Абсолютное число В %
ЖКБ.Холецисто-холедохолитиаз 328 39,8
ПХЭС. Холедохолитиаз 109 13,3
ЖКБ. Холецистолитиаз (транзиторная желтуха)(при ревизии конкрементов нет) 115 14
Хронический осложненный панкреатит со стриктурой терминального отдела холедоха 132 16
Рубцовые стриктуры холедоха 9 1,1
Рубцовые стриктуры+холедохолитиаз 6 0,7
Острый панкреатит, панкреонекроз 18 2,2
Ятрогенное повреждение холедоха 6 0,7
С-г головки поджелудочной железы 41 5
С-г головки поджелудочной железы+холедохолитиаз 2 0,2
С-г холедоха различного уровня 30 3,7
С-г желчного пузыря 5 0,6
С-г желудка 1 0,1
С-г БДС 22 2,6
Табл.3.
Виды эндоскопических вмешательств.
Наименование вмешательства Абсолютное количество В %
РХПГ 1066 39
Эндоскопическая папиллотомия 751 27,5
Эндоскопическая механическая литоэкстракция 600 21,9
Эндоскопическая механическая литотрипсия 60 2,2
Браш-биопсии 41 1,5
Биопсия БДС 40 1,5
Билиарное стентирование 131 4,8
Бужирование холедоха 8 0,3
Баллонная дилятация стриктур холедоха 6 0,2
Назо-билиарное дренирование 23 0,8
Эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия 8 0,3
Всего 2734 100
Табл.4.
Этапность выполнения эндоскопических вмешательств (п = 824).
Количество этапов Абсолютное количество В %
В 1 этап 608 73,7
В 2 этапа 143 17,4
В 3 этапа и более 73 8,9
Табл.5.
Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств (п = 824).
Вид осложнения Абсолютное кол-во В %
Кровотечение из папиллотомной раны 8 1
РХПГ-индуцированный панкреатит 17 2
Панкреонекроз 1 0,1
Ретродуоденальная перфорация 2 0,2
Всего 28 3,4
Патология Попытка эндоскопического Причина неудачи Абсолютное количество В %
вмешательства
Опухоль холедоха (различного уровня) Эндоскопическое Невозможность заведения струны
чреспапиллярное стентирование за область стриктуры, интрадивер-тикулярное расположение БДС 3 0,4
ЖКБ. Холедохоли- Эндоскопическая Вклиненный конкремент, невоз-
тиаз (вклиненный конкремент) тоэкстракция (или литотрипсия) можность заведения корзинки и (или) захвата конкремента 8 1,0
ЖКБ. Холедохоли-тиаз Эндоскопическая механическая ли-тоэкстракция (или литотрипсия) БДС не доступен (с/п резекции желудка по Б-2 или гастрэктомии) 5 0,7
Острый панкреатит. Холангит. РХПГ, ЭПТ БДС не доступен (интрадиверти-кулярное расположение БДС или резекция желудка по Б-2) 2 0,2
Псевдотуморозный панкреатит. Вирсун- Эндоскопическая литоэкстракция вир- Невозможность заведения корзинки за конкремент 1 0,1
голитиаз. сунголитов
ЖКБ. Холедохоли-тиаз Эндоскопическая механическая ли-тоэкстракция (или литотрипсия) Псевдотуморозный панкреатит. Сужение и деформация интрапанк-реатической части холедоха 1 0,1
Эндоскопическая
ЖКБ. Холедохоли- механическая ли- Интрадивертикулярное расположе- 2 0,2
тиаз тоэкстракция (или литотрипсия) ние БДС
Опухоль головки поджелудочной железы Эндоскопическое чреспапиллярное стентирование Стеноз и деформация просвета ДПК. 2 0,2
Итого 24 2,9%
Табл. 6.
Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (П=824).
Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства были: Абсолютное количество В %
Эффективны 800 97,1
Неэффективны (неудачны) 24 2,9
Осложненения 28 3,4
Табл. 7.
Эффективность эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой (п = 824).
у 122 больных (14,8 %), причем у 84 больных БДС располагался парапапиллярно, у 38 больных имел интрадивертикулярное расположение.
Общее количество пациентов с холедохолитиа-зом было 437 человек. Основные методы его мало-инвазивного лечения это эндоскопическая папил-лотомия и механическая литоэкстракция (рис. 2).
Хронический осложненный панкреатит (псев-дотуморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части. В нашей группе было 132 случая выявления данной патологии, что составило 16 % от общего количества. РХГ является одним из основных методов диагностики данного заболевания (рис. 3). У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой. В лечении, конечно же, эндоскопические методы не главные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы
лечения это манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.
Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к холестазу, выявлены в 43 случаях. РХПГ у больных этой группы так же является одним из основных методов диагностики (рис.4). Однако эндоскопические методы лечения в виде ретроградного стентирования холедоха мы применяем лишь у неоперабельных больных с паллиативной целью. Больным, которым планируется радикальное хирургическое вмешательство, выполняем дренирование желчных протоков под Rg- и УЗ-контролем.
У 30 пациентов были диагностированы опухоли холедоха различной локализации. Эндоскопические методы диагностики и лечения так же обладают высокой специфичностью и чувствительностью. В нашей клинике эндоскопические методы паллиативного лечения, в виде стентирования, применяются при опухолях холедоха дистальной локализации. При проксимальных локализациях
применяем дренирование желчных протоков под УЗ-контролем (рис. 5).
Злокачественные образования большого дуоденального сосочка (БДС) отмечались у 22 больных (рис.6). Эндоскопические методы диагностики у этой категории больных являются основными и помимо гистологической верификации диагноза позволяют проводить и лечебные манипуляции.
Ятрогенные повреждения холедоха (ЯПХ), осложненные рубцовой стриктурой (в некоторых случаях и холедохолитиазом) были выявлены у 21 больного. Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентиро-вания обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическим этапом с последующей хирургической коррекцией (рис. 7).
Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы, представлен практически весь комплекс чреспапиллярных операций.
Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл. 4).
Видно, что большая часть эндоскопических вмешательств выполнена в один этап.
Выводы
Комплексное применение эндоскопических чреспапиллярных методик показало свою высокую эффективность (97,1 %) в диагностике и лечении больных с механической желтухой с невысокой частотой осложнений и неудач. Данный показатель напрямую зависит от аппаратно-инструментально-го оснащения лечебного учреждения.
Литература
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия — М.: «Медицина».— 1996.— 152с.
2. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков.— М.: Медицина, 1982.— 270с.
3. Борисова Н. А., Борисов А. Е., Кареев А. Е. Эндобили-арные методы коррекции механической желтухи // Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. Борисова А. Е. Т. 2.— СПб.: Скифия.— 2003. — С.254-281.
4. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурацион-ной желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.— 1999.— № 6.— С. 12-16.
5. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В., Шатверян Д. Г., Амелина М. А., Юсупов Х. И. Неотложное транспапиллярное желчеотведение у больных с обструктив-ной желтухой различной этиологии // «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». Тезисы докладов
Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. 5).
Из таблицы видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (2 %) и кровотечение из папиллотомной раны (1 %). В данной группе у 199 больных (24,2 %) имело место транзиторная амилаземия без клинических проявлений панкреатита.
В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов (0,7 %). Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности.
В данной группе у 24 больных эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались не эффективными. Это составило 2,9 %. Основные причины неудач проанализированы в таблице 6. У 800 больных (97,1 %) задача эндоскопического вмешательства была выполнена.
Из таблицы видно, что основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха.
Таким образом, эффективность наших вмешательств у больных с механической желтухой представлена в виде таблицы 7.
Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является холедохолитиаз (67 %). Основная причина неудач эндоскопической санации холедоха при холедохоли-тиазе — невозможность захвата крупных и вклиненных конкрементов корзинкой Дормиа или доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.
1 Ввсероссийской научно-практической конференции. — СПб. 2010. — С.81-82.
6. Прудков М. И., Нишневич Е. В., Амелин М. П. и др. Ургентные осложнения холедохолитиаза: механическая желтуха, обтурационный холангит и острый панкреатит. Возможности комплексного минимально инвазивного хирургического лечения // Эндоскопическая хирургия. — 2002. —№ 3. — С.47.
7. Харнас С. С., Синицын В. Е., Шехтер А. И. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом // Хирургия.— 2003.— № 6.— С.36-41.
8. Ярема И. В., Шевченко В. П., Сергейко А. А. и др. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза // Тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии.— Эндоскопическая хирургия.— 1999.— № 2.— С.79-80.
К статье
Новые горизонты эндоскопических технологий у больных с механической желтухой, стр. 52-56.
Рис. 1.
Методы эндоскопического лечения билиарной гипер-тензии.
1.1 Механическая лито-трипсия
1.2 Билиарное стентиро-вание
1.3 Эндоскопическая папил-лотомия
1.4 Механическая литоэкс-тракция
Рис. 2.
Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза.
2.1 Ретроградная холангио-графия (РХГ).
2.2 Нетипичная эндоскопическая папиллотомия («рождение» конкремента).
2.3 Эндоскопическая механическая литоэкстракция
Рис. 3.
РХПГ у больных с хроническим осложненным панкреатитом. 3.1 РХГ. Сдавление интра-панкреатической части холедоха.
3.2. РХГ. Сужение и деформация интрапанкреатиче-ской части холедоха.
Рис. 4.
РХГ у больных с опухолью головки поджелудочной железы.
4.1. РХГ. Сдавление интра-панкреатической части холедоха.
4.2. РХГ. Сдавление интра-панкреатической части холедоха.
Рис. 5.
РХПГ у больных с опухолью холедоха различной локализации.
5.1. РХПГ. Опухоль в \3 холедоха.
5.2. РХПГ. Опухоль ср\3 холедоха.
Рис. 6.
Опухоль БДС
6.1. РХПГ у больного с опухолью БДС
6.2. Опухоль БДС.
Рис. 7.
РХПГ при рубцовой стриктуре холедоха
7.1. Рубцовая стриктура ср\3 холедоха + холедохолитиаз.
7.2. Рубцовая стриктура в \3 холедоха.
