CC BY
79
2. Capello E., Roccatagliata L., Pagano F., Mancardi G. L. Tumorlike multiple sclerosis (MS) lesions: neuropathological clues // Neurol. sci. - 2001. - № 22. - P. 113-116.
3. Ghezzi A., Bergamaschi R., Martinelli V. et al. Clinical characteristics, course and prognosis of relapsing Devic's neuromyelitis optica // J. neurol. - 2004. - Vol. 251 (1). - P. 47-52.
4. Norenberg M., Bruce Gregorius J. Central pontine myelino-lysis // Textbook of neuropathology. 3rd ed. / Eds. R. Davis, D. Robertson. - Williams & Wilkins. - 1997. - P. 570-572.
5. Omuro A., Leite C., MokhtariK., Delattre J. Pitfalls in the diagnosis of brain tumors // Lancet neurol. - 2006. - Vol. 5. - P. 937-948.
6. Van derKnaap M. S. Magnetic resonance in childhood white-materr disorders // Developmental med. child. neurol. - 2001. - № 43. - Р. 705-712.
Поступила 29.12.2012
С. А. ГАБРИЭЛЬ, В. Ю. ДЫНЬКО, А. Я. ГУЧЕГЛЬ, В. В. ГОЛЬФАНД, Ф. В. ЦИТОВИЧ
возможности эндоскопических ретроградных вмешательств В ЛЕЧЕНИИ пациентов С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 2»
«Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» (МБУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»), Россия, 350059, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6, корпус 2.
Тел.: (861) 222-01-63, 222-71-76; факс (861) 222-59-21. E-mail: Krasnodar-endoscopy@yandex.ru
Нами проанализирована эффективность эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с механической желтухой в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период 2008-2011 гг. Общее количество больных составило 580. Нами учитывались такие показатели, как характер сопутствующей и основной патологии, виды и этапность выполнения эндоскопических вмешательств, частота и характер осложнений при выполнении эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, эффективность и причины неудач эндоскопических вмешательств.
Ключевые слова: РХПГ, механическая желтуха, эндоскопические чреспапиллярные вмешательства, желчно-каменная болезнь, холедохолитиаз.
S. A. GABRIEL, V. Y. DYNKO, A. Y. GUCHETL, V. V. GOLFAND, F. V. CITOVICH
POSSIBILITY OF ENDOSCOPIC RETROGRADE INTERVENTIONS IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Municipal budget health care facility city hospital № 2 Krasnodar municipal medical diagnostic association
(MBHCF CH № 2 «KMMDA»),
Russia, 350059, Krasnodar, Krasnykh partizan street 6, block 2.
Tel.: (861) 222-01-63, 222-71-76; fax (861) 222-59-21. E-mail: Krasnodar-endoscopy@yandex.ru
We analyzed the effectiveness of endoscopic diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice in a municipal multidisciplinary diagnostic and treatment facilities for the period 2008-2011 gg. The total number of patients was 580. We took into account such factors as: the nature of comorbidity and underlying pathology, types and stages of endoscopic interventions, the frequency and nature of complications in endoscopic through the papillary interventions, effectiveness and reasons for failure of endoscopic interventions.
Key words: ERCP, obstructive jaundice, endoscopic through the papillary interventions, gallstone disease, choledocholithiasis.
Введение
Заболевания органов панкреатобилиарно-дуоде-нальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов в связи как с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения [3, 4]. Скрытое течение, тяжелое состояние пациентов, наличие сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания - главные факторы, поддерживающие стабильно высокий процент осложнений и летальности лечения этой категории больных.
Известно, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность увеличивается
до 60% [2]. Поэтому первым этапом в лечении данной категории больных являются восстановление желче-оттока интра- или экстракорпорально и нормализация показателей биохимии крови.
С развитием малоинвазивных технологий с целью билиарной декомпрессии активно стали применяться малоинвазивные методики под ультразвуковым или эндоскопическим контролем, которые используются в качестве предоперационной подготовки или как паллиативный метод лечения. По данным ряда авторов, применение эндоскопических чреспапиллярных методик позволяет провести диагностику и восстановление пассажа желчи в 76-92% случаев, а количество ранних осложнений не превышает 3-5% [1, 5].
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013 УДК 616367 003.7 0721 089
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013
Основные причины, вызывающие нарушение оттока желчи, можно разделить на две большие группы: доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относятся: холедохолитиаз, ятрогенные повреждения холедоха, рубцовые стриктуры холедоха, кисты холедоха (как врожденные, так и приобретенные), доброкачественные образования головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. К злокачественным: злокачественные процессы в головке поджелудочной железы, злокачественные поражения большого дуоденального сосочка, опухоли холедоха различного уровня.
Цель работы - определить эффективность эндоскопических чреспапиллярных методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой.
Материалы и методы
Работа основана на анализе 580 больных с механической желтухой (повышение билирубина более 2 норм), проходивших обследование и лечение в МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО» за период 2008-2011 гг. Применялся следующий спектр эндоскопических чреспапиллярных методов: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ) и литотрипсия (ЭМЛТ), эндоскопическая электрогидрав-лическая литотрипсия (ЭЭГЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), эндоскопическая билиарная дилатация и бужирование, эндоскопическое стентирование.
Результаты
Средний возраст в данной группе больных составил 58 лет. В связи с этим определяются выраженность и
разнообразие имеющейся сопутствующей патологии, представленной в таблице 1.
Наиболее часто сопутствующая патология представлена сердечно-сосудистыми заболеваниями, иногда сочетанного характера.
В зависимости от вида патологии пациенты распределились следующим образом (табл. 2).
Из таблицы видно, что основной причиной желтухи механического генеза была осложненная желчнокаменная болезнь. Также видно, что большинство пациентов было с механической желтухой доброкачественного генеза (87,6%). Больных с онкологическими заболеваниями, вызвавшими механическую желтуху, было 77 человек, что составило 12,4% от общего количества. В нескольких случаях отмечалась сочетанная патология (с-г + холедохолитиаз, острый панкреатит + холедохолитиаз и др.)
Общее количество пациентов с холедохолитиазом было 294 человека: 224 - с холецисто-холедохолити-азом и 70 - после холецистэктомии. Основные методы его малоинвазивного лечения - эндоскопическая папиллотомия и механическая литоэкстракция (рис. 2).
Хронический осложненный панкреатит (псевдо-туморозный панкреатит, киста головки поджелудочной железы, вирсунголитиаз) - довольно распространенное заболевание, вызывающее блок холедоха на уровне интрапанкреатической части. В нашей группе было 70 случаев выявления данной патологии, что составило 11,3% от общего количества. Ретроградная холан-гиография (РХПГ) (рис. 3) является одним из основных методов диагностики данного заболевания. У больных с кистами поджелудочной железы можно определить связь кисты с протоковой системой. В лечении, конечно
Механическая
литотрипсия
Билиарное
стентирование
Эндоскопическая
папиллотомия
Механическая
литоэкстракция
Рис. 1. Методы эндоскопического лечения билиарной гипертензии
Таблица 1
Характер сопутствующей патологии
Наименование сопутствующей патологии Абс. количество В %
Гипертоническая болезнь 320 31,8
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность 308 30,6
Ишемическая болезнь сердца 266 26,5
Сахарный диабет 55 5,5
ЯБ желудка или ДПК 27 2,7
Ожирение 11 1,1
ХОБЛ 14 1,4
Беременность 4 0,4
Основная патология у больных в данной группе
Вид патологии Абсолютн. число В %
ЖКБ. Холецистохоледохолитиаз 224 36,1
ПХЭС. Холедохолитиаз 70 11,3
ЖКБ. Холецистолитиаз (транзиторная желтуха) 100 16,1
Хронический осложненный панкреатит 70 11,3
С-г головки поджелудочной железы 35 5,6
С-г холедоха 20 3,2
С-г желчного пузыря 5 0,8
Острый панкреатит, панкреонекроз 19 3,1
С-г БДС 17 2,7
Стриктура терминального отдела холедоха 46 7,4
ЯПХ 15 2,4
Ретроградная
холангиография
Нетипичная эндоскопическая папиллотомия («рождение» конкремента)
Эндоскопическая механическая литоэкстракция
Рис. 2. Эндоскопические методы диагностики и лечения холедохолитиаза
Рис. 3. Ретроградная холангиопанкреатография у больных с хроническим осложненным панкреатитом
же, эндоскопические методы неглавные и применяются как промежуточный этап для билиарной декомпрессии. Основные методы лечения - манипуляции под УЗ-контролем или стандартные хирургические вмешательства.
Злокачественные заболевания поджелудочной железы, локализующиеся в головке и приводящие к хо-лестазу, выявлены в 35 случаях. РХПГ у больных этой группы также является одним из основных методов диагностики (рис. 4). Однако эндоскопические методы
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013
Рис. 4. Ретроградная холангиопанкреатография у больных с опухолью головки поджелудочной железы
Рис. 5. Ретроградная холангиопанкреатография у больных с опухолью холедоха различной локализации
лечения в виде ретроградного стентирования холедоха ледоха дистальной локализации. При проксимальных
мы применяем лишь у неоперабельных больных с пал- локализациях применяем дренирование желчных про-
лиативной целью. Больным, которым планируется ради- токов под УЗ-контролем.
кальное хирургическое вмешательство, выполняем дре- Злокачественные образования большого дуоде-
нирование желчных протоков под Rg- и УЗ-контролем. нального сосочка (БДС) отмечались у 17 больных
У 20 пациентов были диагностированы опухоли хо- (рис. 5). Эндоскопические методы у этой категории
ледоха различной локализации. Эндоскопические ме- больных являются основными и помимо гистологиче-
тоды диагностики и лечения также обладают высокой ской верификации диагноза позволяют проводить и ле-
специфичностью и чувствительностью. В нашей кли- чебные манипуляции.
нике эндоскопические методы паллиативного лечения Ятрогенные повреждения холедоха (ЯПХ) с руб-
в виде стентирования применяются при опухолях хо- цовой стриктурой были выявлены у 15 больных.
Ретроградная холангиопанкреатография Эндофото.
у больного с опухолью БДС Опухоль БДС
Рис. 6. Опухоль БДС
Рис. 7. Ретроградная холангиопанкреатография при рубцовой стриктуре холедоха
Эндоскопические методы диагностики и лечения в виде РХПГ, бужирования и стентирования обладают высокой эффективностью. У ряда больных эндоскопические манипуляции ограничились диагностическими вмешательствами с последующей хирургической коррекцией.
Общее количество эндоскопических вмешательств, выполненных пациентам нашей группы, представлено в таблице 3.
Как видно из таблицы, представлен практически весь комплекс чреспапиллярных операций.
Мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении этой группы больных (табл. 4).
Видно, что большая часть эндоскопических вмешательств выполнена в один этап (74%).
Мы проанализировали виды и количество осложнений лечения данной категории больных (табл. 5).
Из таблицы видно, что наиболее частыми осложнениями были РХПГ-индуцированный панкреатит (1,6%) и кровотечение из папиллотомной раны (1,4%).
В анализируемой группе отмечено 6 летальных исходов. Во всех случаях смерть не связана с выполнением эндоскопического вмешательства, а обусловлена тяжелым общим состоянием больных при поступлении и прогрессированием симптомов полиорганной недостаточности.
В данной группе у 21 больного эндоскопические чреспапиллярные вмешательства оказались неэффективными. Это составило 3,6%. Основные причины неудач проанализированы в таблице 6. У 559 больных (96,4%) задача эндоскопического вмешательства была выполнена.
Из таблицы видно, что основной причиной неудач эндоскопического лечения механической желтухи были случаи невозможности литоэкстракции конкрементов холедоха.
Таким образом, эффективными наши вмешательства оказались у 559 больных (96,4%), неэффективными или неудачными - у 21 пациента (3,6%). Осложнения имели место у 20 больных (3,5%).
Таблица 3
Виды эндоскопических вмешательств
Наименование вмешательства Абсолютное количество В %
Ретроградные холангиопанкреатографии 754 40,7
Эндоскопическая папиллотомия 528 28,5
Эндоскопическая механическая литоэкстракция 389 21
Эндоскопическая механическая литотрипсия 39 2,1
Браш-биопсии 20 1,1
Билиарное стентирование 92 5
Бужирование холедоха 6 0,3
Назобилиарное дренирование 15 0,8
Эндоскопическая контактная электрогидравлическая литотрипсия 8 0,4
Всего 1851 100
Таблица 4
Этапность выполнения эндоскопических вмешательств ^ - 580)
Количество этапов Абсолютное количество В %
В 1 этап 429 74
В 2 этапа 92 15,9
В 3 этапа и более 59 10,1
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (136) 2013
Частота и характер осложнений при выполнении чреспапиллярных вмешательств ^ - 580)
Вид осложнения Абсолютное кол-во В %
Кровотечение из папиллотомной раны 8 1,4
РХПГ-индуцированный панкреатит 9 1,6
Панкреонекроз 1 0,2
Ретродуоденальная перфорация 2 0,3
Всего 20 3,5
Таблица 6
Патология и причины неудач эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой
Патология Попытка эндоскопического вмешательства Причина неудачи Абсо- лютное кол-во В %
Опухоль холедоха (различного уровня) Эндоскопическое чреспапил-лярное стентирование Невозможность заведения струны за область стриктуры. Интрадивертикулярное расположение БДС 3 0,5
ЖКБ. Холедохолитиаз (вклиненный конкремент) Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрип-сия) Вклиненный конкремент, невозможность заведения корзинки и (или) захвата конкремента 7 1,2
ЖКБ. Холедохолитиаз (с/п резекции желудка по Б-2 или гастрэктомии) Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрип-сия) БДС не доступен 4 0,7
Острый панкреатит. Холангит РХПГ Интрадивертикулярное расположение БДС 1 0,2
Псевдотуморозный панкреатит. Вирсунголитиаз Эндоскопическая литоэкстрак-ция вирсунголитов Невозможность заведения корзинки за конкремент 1 0,2
ЖКБ. Холедохолитиаз Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрип-сия) Псевдотуморозный панкреатит. Сужение и деформация интра-панкреатической части холедоха 1 0,2
ЖКБ. Холедохолитиаз Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрип-сия) Интрадивертикулярное расположение БДС 2 0,3
Опухоль головки поджелудочной железы Эндоскопическое чреспапил-лярное стентирование Стеноз и деформация просвета ДПК 2 0,3
Итого 21 3,6%
Комплексное применение эндоскопических чреспа-пиллярных методик показало свою высокую эффективность (96,4%) в диагностике и лечении больных с механической желтухой. Данный показатель напрямую зависит от аппаратно-инструментального оснащения лечебного учреждения.
Основной причиной механической желтухи у больных многопрофильного стационара является хо-ледохолитиаз (50,7%). Основная причина неудачи эндоскопической санации холедоха при холедохоли-тиазе - невозможность захвата конкремента корзинкой Дормиа и доступа к БДС после перенесенных ранее резекций желудка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балалыкин А. С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия - М.: «Медицина», 1996. - 152 с.
2. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клименков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. - М.: Медицина, 1982. - 270 с.
3. Борисова Н. А., Борисов А. Е., Кареев А. Е. Эндобилиарные методы коррекции механической желтухи: Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под ред. А. Е. Борисова. - СПб: Скифия, 2003. - Т. 2. - С. 254-281.
4. Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 1999. - № 6. - С. 12-16.
