CC BY
34УДК 616.22-007.271-072.1-089.844-053.2
doi: 10.18692/1810-4800-2016-3-70-75
эндоскопическая ларинготрахеопластика с баллонной
ДИЛАТАЦИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ВРОжДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ У ДЕТЕЙ
Захарова М. Л., Павлов П. В.
ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России, 194100, Санкт-Петербург, Россия
(Ректор - проф. В. В. Леванович)
endoscopic laryngeal tracheoplasty with balloon dilation
IN THE MANAGEMENT OF CONGENITAL AND AQuiRED CHRONIC
laryngeal stenosis in children
Zakharova M. L, Pavlov P. V.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Saint Petersburg State Pediatric Medical
University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
Цель. Проанализировать опыт применения метода баллонной дилятации в лечении хронических стенозов подголосового отдела гортани у детей.
Результаты. За период февраль 2014 - май 2015 г. методом эндоскопической баллонной ларинготра-хеопластики было пролечено 14 больных. Средний возраст на момент проведения операции составил 6 лет 2 месяца. Минимально - 10 месяцев, максимально - 10 лет 5 месяцев. В нашем наблюдении из 14 детей удовлетворительный результат, т. е. клиническое и объективное уменьшение степени стеноза, был отмечен у 14. Все дети выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Средний срок госпитализации 14±2 дня. Из 5 хронических трахеоканюляров 4 были деканюлированы, что составило 80%.
Выводы. Метод эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики может являться методом выбора при стойких сформировавшихся рубцах подголосового отдела гортани. Метод эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики должен являться методом выбора при ВПР гортани, таких как мембрана подголосового отдела.
Ключевые слова: эндоскопическая ларинготрахеопластика, баллонная дилятация, хронический стеноз гортани.
Библиография: 19 источников.
Objective: To analyze the experience of balloon dilatation application in the management of infraglottic larynx section stenosises in children.
Results: 14 patients had been treated with endoscopic balloon laryngotracheoplasty at the period of February, 2014 through May, 2015. The average age as of the surgery date was 6 years 2 months. The minimum age was 10 months, the maximum age was 10 years 5 months. In our observation, satisfactory result, i.e. clinical and objective stenosis regression, was observed in 14 out of 14 patients. All the children left the hospital in satisfactory condition. The average hospitalization period was 14±2 days. 4 out of 5 chronic tracheocannulars (80%) were decannulated.
Conclusion: Endoscopic balloon laryngeal tracheoplasty may be used as a firstline treatment of obstinate formed cicatrixes of infraglottic larynx section. The method of endoscopic balloon laryngotracheoplasty must be used as a firstline treatment for the congenital malformation of larynx, like infraglottic larynx section membrane.
Key worlds: endoscopic laryngeal tracheoplasty, balloon dilatation, Aramc infraglottic stenosis.
Bibliography: 19 sources.
Дети со стенозом дыхательных путей представляют серьезную клиническую проблему на протяжении всей истории развития отоларингологии и хирургии головы и шеи. В последнее десятилетие в связи с развитием неонаталогии, кардиохирургии растет количество выживших детей с врожденными пороками развития, получивших серьезное хирургическое лечение и длительную вентиляционную поддержку, повлекшую разви-
тие стеноза верхних дыхательных путей. Таким образом, возраст детей, нуждающихся в восстановлении просвета естественных дыхательных путей, значительно снизился.
Именно поэтому каждый новый метод, особенно эндоскопический метод, позволяющий восстановить просвет верхних дыхательных путей, ожидаем специалистами и не может остаться без внимания.
Обзор литературы. Эндоскопические методы для лечения стеноза дыхательных путей применяются с 1870 г. [1]. Применение метода бужирова-ния в терапии тяжелых стенозов подскладкового отдела гортани значительно сократилось после 1970 г., в пользу оперативного лечения с помощью открытой ларинготрахеальной пластики [1-3]. С появлением катетеров для баллонной ангиопластики для применения в кардиологии дилата-ционные операции стали применять для терапии заболеваний различных органов и систем. Не так давно баллонная дилатация стала применяться для лечения незрелых и невыраженных постин-тубационных стенозов дыхательных путей [4-9]. И только в последние 3 года появились статьи об опыте использования баллонной дилатации для хронических и выраженных стенозов у детей.
В 1987 г. S. B. Brown и его коллеги [4] применяли баллонную дилатацию как выжидательную меру для хронических трахеобронхиальных стенозов III-IV степени; эта процедура позволяла в некоторых случаях избежать дальнейшего оперативного вмешательства. F. Durden и S. E. Sobol [6] описали применение баллонной дилатации как процедуру изолированной терапии приобретенного подсвязочного стеноза II-III у 10 младенцев, у 7 из которых продемонстрировано стойкое разрешение стеноза, сравнимое с успешной одно-этапной открытой ларинготрахеопластикой.
В ретроспективном обзоре 270 пациентов со стенозом гортани I-III степени у 102 детей выполнялась открытая ларинготрахеальная пластика, а 29 детям проводили эндоскопическое лечение стеноза гортани с положительным исходом в первом и во втором случаях. S. Bakthavachalam и J. E. McClay [7] достигли сопоставимых результатов в сравнении эндоскопического метода лечения и открытой ларинготрахеальной пластики для стеноза III степени (76 против 73%). Первая группа подверглась в среднем 3,5 процедуры баллонной дилатации. Примечательно, что пациентам, у которых эндоскопическое лечение было неудовлетворительным, выполнялась открытая ларингопластика, а пациентам, которым изначально выполнялась открытая ларингопласти-ка, получали постоперационное лечение в виде эндоскопического расширения рестеноза методом баллонной дилатации. S. Bakthavachalam и J. E. McClay [7] не указывали, какие пациенты в этих группах имели стойкие подсвязочные стенозы, за исключением указания, что 2 пациента в группе, получившей эндоскопическое лечение, имели врожденный подсвязочный стеноз.
Для исследования механизма действия процессов рестенозирования и возможных осложнений при использовании баллонной дилатации гортани предпринимались экспериментальные исследования на животных [10].
Нам кажется, этот опыт ценен для понимания выбора размера баллона, так как при диаметре баллона, превышающем просвет гортани кроликов на 1 мм, и нагнетании рабочего давления 16 атм, во всех случаях происходил разрыв перстневидного хряща в области дуги. Размер гортани кролика сопоставим с размером гортани младенца 3-9 месяцев.
В зарубежных источниках баллонная дилата-ция была описана как процедура для лечения незрелых и невыраженных постинтубационных стенозов дыхательных путей, и только в последние годы появились статьи об опыте использования баллонной дилатации при хронических стенозах у детей и врожденных пороках развития гортани.
Пациенты и методы исследования. В клинике оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета ежегодно проходят лечение около 200 детей с различными вариантами патологии гортани. Из них около 75% дети с ВПР гортани и хроническими рубцовыми стенозами гортани (ХРСГ).
Все дети с патологией гортани проходили стандартную методику обследования, включающую сбор жалоб, анамнеза, оценку клинической картины, показатели клинических исследований (клинический анализ крови, КОС крови, биохимический анализ крови, вирусологические исследования, ДК, ВСК, общий анализ мочи, ЭКГ), рентгенографию шеи в боковой проекции и, по возможности, КТ органов шеи с 3D-реконструкцией.
Всем пациентам выполняли фиброларинго-скопию без общей анестезии, однако окончательным стандартом диагностики была прямая подвесная микровидеоларингоскопия, которая в большинстве случаев сочеталась с оперативным лечением.
Степень стеноза классифицировалась по балльной шкале Коттон-Майера [11].
Критериями отбора кандидатов для проведения эндоскопической баллонной ларинготрахеопласти-ки стали наличие подголосового стеноза 1-3-й степеней и протяженность стеноза не более 1 см.
За период февраль 2014 - май 2015 г. методом эндоскопической баллонной ларинготрахео-пластики было пролечено 14 больных. Из них 10 мальчиков и 4 девочки.
Средний возраст на момент проведения операции составил 6 лет 2 месяца. Минимально -10 месяцев, максимально - 10 лет 5 месяцев (табл.)
Этиопатогенезом хронического подголосово-го стеноза у детей являлись:
• врожденный порок развития гортани, а именно мембрана подголосового отдела - 3 человека (рис. 1);
Т а б л и ц а
Характеристика пациентов - кандидатов на проведение эндоскопической ларинготрахеопластики
с баллонной дилатацией
Пациент Пол Возраст на момент операции Диагноз Наличие трахеостомы Интубация в анамнезе
1 м 10 мес. ВПР гортани 0 0
2 м 1 год 10 мес. Хронический рубцовый стеноз гортани 0 1
3 ж 3 года 6 мес. 1 0
4 м 6 лет 0 1
5 м 10 лет 5 мес. 0 1
6 м 4 года 3 мес. 0 1
7 м 3 года 10 мес. 1 1
8 ж 1 год 6 мес. ВПР гортани 0 1
9 м 1 год 4 мес. Хронический рубцовый стеноз гортани 1 1
10 ж 9 лет 5 мес. 1 1
11 м 6 лет 0 1
12 м 3 года 1 1
13 ж 5 лет 0 1
14 м 8 лет ВПР гортани 0 0
Рис. 1. Больной М., 10 месяцев, ВПР гортани. Рис. 2. Больной М., 6 лет. ХРСГ, СОП: тра-
Мембрана подголосового отдела. хеостома.
• хронический рубцовый стеноз подголосового отдела гортани - 11 человек.
Причиной развития хронического рубцового стеноза были:
- продленная интубация по причинам, не связанным с патологией ВДП, - 9 человек;
- наличие рубцов в области лазерной деструкции врожденной гемангиомы подголосового отдела гортани - 2 человека.
По локализации:
- подголосовой циркулярный стеноз имел место у 9 больных (рис. 2);
- передний стеноз у 1 ребенка;
- задний подголосовой рубцовый стеноз у 1 мальчика.
Среди детей с ВПР гортани трахеоканюляров не было. Среди детей с рубцовым стенозом трахео-стома имела место у 5 пациентов, что составило 35,7% из общего числа кандидатов на проведение эндоскопической ларинготрахеопластики с баллонной дилатацией.
Необходимое оборудование включало надлежащего размера ларингоскоп, жесткий 0-градусный эндоскоп. Использовали операционный оториноларингологический микроскоп OPTON с фокусным расстоянием 400 мм, при четырех -восьмикратном увеличении. Периферический ангиографический баллонный катетер OPTA® Pro диаметром 4,0; 5,0; 6,0; 7,0; 8,0; 9,0; 10,0 мм, длиной 2 см, устройство для нагнетания и измерения давления Acclarent Inflation Device.
Пациентам применяли назофарингеальный наркоз со спонтанным дыханием с дополнительным оксигенированием через интубационную трубку (при отсутствии трахеостомы) или при ее наличии на эндотрахеальном наркозе через тра-хеостому соответственно с дополнительной местной анестезией лидокаином.
Далее выполняли прямую подвесную эндоми-кровидеоларингоскопию с постановкой ларино-госкопа под надгортанник. Осмотр и пальпацию
Преднизолон в дозе до 10 мг на 1 кг в сутки, в/в, до 3 дней, АБ цефалоспоринового ряда в/в, в/м, в возрастной дозировке 7-10 дней Щелочные ингаляции 3 раза в день Ингаляции с пульмикортом 250 мг 2 раза в день Ингибиторы протонной помпы (квамател) Контроль КОС крови, клинической картины Контрольная фиброларингоскопия на 7-10-е сутки Контрольный рентген шеи в боковой проекции на 10-е сутки Контроль ФВД у детей старше 6 лет на 10-е сутки
Рис. 3. Схема ведения больных в послеоперационном периоде.
структур гортани, рубца осуществляли микроинструментом. Затем проводили ларинготрахео-скопию жестким эндоскопом для осмотра дис-тальных отделов трахеи до бифуркации, если это позволял диаметр участка стеноза.
После этого выполняли радиальное рассечение рубца либо делали небольшие насечки при помощи лазера или микроинструмента. Насечки выполнялись от центра к периферии. Если у первых пациентов мы старались выполнить рассечение практически до стенки, то впоследствии стали больше доверять баллону и делали лишь небольшие направляющие насечки в случае мягких рубцов и мембран.
Следующим этапом вводили баллон в подготовленный просвет (диаметр баллона от 5 до 10 мм) соответственно возрасту, массе и росту пациента, производили нагнетание давления до 10 атм, максимальная экспозиция 60 с (под контролем сутурации кислорода капиллярной крови). Количество дилатаций - 1-3.
В послеоперационном периоде детей до года переводили в отделение реанимации на 1 сутки. Старшие дети наблюдались в условиях ЛОР-отделения. Примерная схема ведения пациентов в послеоперационном периоде представлена на рис. 3.
Оценка результатов проведенного лечения. Осложнения в ходе операции мы наблюдали только в 1 случае - это был разрыв баллона. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было. При отсроченном наблюдении, срок которого составил от 2 до 12 месяцев, случаев ре-стенозирования не было.
На 10-е сутки после операции проводили предварительную оценку результата по совокупности клинической картины и данных обследования с принятием решения о дальнейшей тактике ведения.
В нашем наблюдении из 14 детей удовлетворительный результат, т. е. клиническое и объективное уменьшение степени стеноза, был отмечен у 14 человек. Все дети выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Средний срок госпитализации - 14±2 дня.
Отсроченные результаты. Срок наблюдения составил в среднем 8 месяцев, минимально - 2 ме-
сяца, максимально - 12 месяцев. Из 5 хронических трахеоканюляров 4 были деканюлированы, что составило 80%. Деканюляция проводилась не ранее чем через 1-2 месяцев, так как мы опасались развития отсроченного рестенозирования.
Обсуждение. По сравнению с открытой ла-ринготрахеопластикой, эндоскопическое лечение хронических подголосовых стенозов гортани уменьшает время операции, послеоперационный период, длительность пребывания в палате интенсивной терапии и в стационаре. Однако при выраженных рубцовых стенозах может потребоваться несколько процедур.
Согласно закону Пуазейля даже небольшое увеличение просвета дыхательных путей уменьшает сопротивление дыхательных путей в четыре (ламинарного потока воздуха) или пять (турбулентного потока воздуха) раз. [4]. Так как при баллонной дилатации применяется вся сила растяжения в радиальном направлении, продольное растяжение и риск травм значительно снижаются по сравнению с растяжением с помощью ригидных инструментов и повторяющегося бужирования [5, 8, 12]. Узкий диаметр баллона в сжатом состоянии позволяет легко провести катетер с баллоном даже через небольшой просвет при выраженном и распространенном стенозе. Риск рестеноза может быть минимизирован путем радиального рассечения стеноза (скальпелем или лазером) до дилатациии и специальным ведением больных в послеоперационном периоде [12-14]. При выраженных стенозах мы отдавали предпочтение лазеру [15-17]. У детей со стенозом 2-3-й степени без трахеостомы ее наложения удавалось избежать. У детей - хронических тра-хеоканюляров - перед деканюляцией необходима комплексная оценка состояния дыхательных путей [18, 19].
На наш взгляд, баллонная дилатация показала себя как перспективный эндоскопический метод. Нам кажется, что мы будем расширять показания к данному методу как в возрастном аспекте, так и в аспекте протяженности и выраженности рубцовых изменений.
Однако следует помнить о ряде тяжелых осложнений баллонной дилатации, которых удалось
избежать нам, но которые описаны в литературе: это острый отек гортани и разрыв перстневидного хряща. Поэтому врач должен серьезно от-
носиться к отбору пациентов, выбору баллона и должен быть готов выполнить экстренную трахе-остомию, если того потребует ситуация [19].
Выводы
Метод эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики является методом выбора не только при ранних постинтубационных стенозах гортани у детей, но также и при стойких сформировавшихся рубцах подголосового отдела гортани.
Метод эндоскопической баллонной ларинготрахеопластики должен являться методом выбора при врожденных пороках развития гортани, таких как мембрана подголосового отдела.
Выполнение данной операции возможно у детей первого года жизни при правильном подборе баллона и послеоперационном ведении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Holinger P. H., Kutnick S. L., Schild J. A., Holinger L. D. Subglottic stenosis in infants and children // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1976. Vol. 85. P. 591-959.
2. Cotton R. T. Pediatric laryngeal stenosis // Jurn. Ped Surg. 1984. N 19. P. 699-704.
3. Fearon B., Ellis D. The management of long term airway problems in infants and children // Ann Otol. 1971. Vol. 80. P. 669-677.
4. Brown S. B., Hedlund G. L., Glasier C. M., Williams K. D., Greenwood L. H., Gilliland J. D. Tracheobronchial stenosis in infants: successful balloon dilation therapy // Radiology. 1987. Vol. 164. P. 475-478.
5. Axon P. R., Hartley C., Rothera M. P. Endoscopic balloon dilation of subglottic stenosis // Jurn. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 109. P. 876-879.
6. Durden F., Sobol S. E. Balloon laryngoplasty as a primary treatment for subglottic stenosis // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. Vol. 133. P. 772-775.
7. Bakthavachalam S., McClay J. E. Endoscopic management of subglottic stenosis // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 139. P. 551-559.
8. Hebra A., Powell D. D., Smith C. D., Othersen H. B. Jr. Balloon tracheoplasty in children: results of a 15-year experience // Jurn. Ped. Surg. 1991. N 26. P. 957-961.
9. Maksoud-Filho J. G., Gonçalvez M. E. P., Cardoso S. R., Tannuri U. Early diagnostic and endoscopic dilatation for the treatment of acquired upper airway stenosis after intubation in children // Jurn. Ped. Surg. 2008. Vol. 43. P. 12541258.
10. Annette H., Modi V. K., Raithatha R., April M. M., Ward R. F. A Pilot Study of Balloon Dilation in an Animal Model Resulting in Cricoid Cartilage Fracture: Implications for the Stenotic Pediatric Airway // Laryngoscope. 2010. Vol. 120. P. 2094-2097.
11. Myer 3rd CM, O'Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1994. Vol. 103. P. 319-323.
12. Bent J. P., Shah M. B., Nord R., Parikh S. R. Balloon dilation for recurrent stenosis after pediatric laryngotracheoplasty // Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010. Vol. 119(9). P. 619-627.
13. Edmonson N. E., Bent J. Serial intralesional steroid injection combined with balloon dilation as an alternative to open repair of subglottic stenosis // Int Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2010. Vol. 74. P. 1078-1081.
14. Simpson C. B., James J. C. The efficacy of mitomycin-C in the treatment of laryngotracheal stenosis // Laryngoscope. 2006. Vol. 116. P. 1923-1925.
15. Павлов П. В. Оптимизация хирургической тактики при хронических стенозах гортани у детей: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. СПб., 2010.
16. Солдатский Ю. Л. Хронические стенозы гортанной части глотки, гортани и шейного отдела трахеи у детей (этиология, клиника и методы устранения): автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. СПб., 2002.
17. Shapshay S. M., Beamis Jr. J. F., Hybels R. L., Bohigian R. K. Endoscopic treatment of subglottic and tracheal stenosis by radial laser incision and dilation // Ann Otol. Rhinol. Laryngol. 1987. Vol. 96. P. 661-664.
18. Захарова М. Л., Павлов П. В., Саулина А. В. Трахеостомия у детей: 17-летний опыт Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета // Рос. оториноларингология. 2015. № 4. С. 5460.
19. Захарова М. Л. Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2005.
Захарова Мария Леонидовна - канд. мед. наук, оториноларинголог клиники оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; тел: + 7-921-904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
Павлов Павел Владимирович - докт. мед. наук, зав. каф. оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; тел: 8(812) 905-62-78, e-mail: pvpavlov@mail.ru
Научные статьи
REFERENCES
1. Holinger P. H., Kutnick S. L., Schild J. A., Holinger L. D. Subglottic stenosis in infants and children. Ann Otol Rhinol Laryngol.; 1976; 85: 591-959.
2. Cotton R. T. Pediatric laryngeal stenosis. Jurn. Ped Surg.; 1984; 19: 699-704.
3. Fearon B., Ellis D. The management of long term airway problems in infants and children. Ann Otol.; 1971; 80: 669-677.
4. Brown S. B., Hedlund G. L., Glasier C. M., Williams K. D., Greenwood L. H., Gilliland J. D. Tracheobronchial stenosis in infants: successful balloon dilation therapy. Radiology; 1987; 164: 475-478.
5. Axon P. R., Hartley C., Rothera M. P. Endoscopic balloon dilation of subglottic stenosis. Jurn. Laryngol Otol.; 1995; 109: 876-879.
6. Durden F., Sobol S. E. Balloon laryngoplasty as a primary treatment for subglottic stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.; 2007; 133:772-775.
7. Bakthavachalam S., McClay J. E. Endoscopic management of subglottic stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg.; 2008; 139: 551-559.
8. Hebra A., Powell D. D., Smith C. D., Othersen H. B. Jr. Balloon tracheoplasty in children: results of a 15-year experience. Jurn. Ped Surg.; 1991; 26: 957-961.
9. Maksoud-Filho J. G., Gonjalvez M. E. P., Cardoso S. R., Tannuri U. Early diagnostic and endoscopic dilatation for the treatment of acquired upper airway stenosis after intubation in children. Jurn. Ped. Surg.; 2008; 43: 1254-1258.
10. Annette H., Modi V. K., Raithatha R., April M. M., Ward R. F. A Pilot Study of Balloon Dilation in an Animal Model Resulting in Cricoid Cartilage Fracture: Implications for the Stenotic Pediatric Airway. Laryngoscope; 2010; 120: 2094-2097.
11. Myer 3rd C. M., O'Connor D. M., Cotton R. T. Proposed grading system for subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes.Ann Otol. Rhinol Laryngol.; 1994; 103; 319-323.
12. Bent J. P., Shah M. B., Nord R., Parikh S. R. Balloon dilation for recurrent stenosis after pediatric laryngotracheoplasty. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2010; 119(9): 619-627.
13. Edmonson N. E., Bent J. Serial intralesional steroid injection combined with balloon dilation as an alternative to open repair of subglottic stenosis. Int Jurn. Pediatr Otorhinolaryngol.; 2010; 74: 1078-1081.
14. Simpson C. B., James J. C. The efficacy of mitomycin-C in the treatment of laryngotracheal stenosis. Laryngoscope; 2006; 116: 1923-1925.
15. Pavlov P. V. Optimizatsiya khirurgicheskoi taktiki pri khronicheskikh stenozakh gortani u detei: avtoref. diss. ... d-ra med. nauk [Optimization of surgical approach in chronic larynx stenosises in children: extended abstracts of MD dissertation]. SPb., 2010 (In Russian).
16. Soldatskii Yu. L. Khronicheskie stenozy gortannoi chasti glotki, gortani i sheinogo otdela trakhei u detei (etiologiya, klinika i metody ustraneniya): avtoref. diss. ... d-ra med. nauk [Chronic stenosises of laryngopharynx, larynx and cervical trachea section in children (etiology, clinical patterns and elimination methods): extended abstracts of MD dissertation]. SPb., 2002 (In Russian)
17. Shapshay S. M., Beamis Jr. J. F., Hybels R. L., Bohigian R. K. Endoscopic treatment of subglottic and tracheal stenosis by radial laser incision and dilation. Ann Otol Rhinol Laryngol.; 1987; 96: 661-664.
18. Zakharova M. L., Pavlov P. V., Saulina A. V. Trakheostomiya u detei: 17-letnii opyt Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo pediatricheskogo meditsinskogo universiteta [Tracheostomy in children: 17-years-long experience of Saint Petersburg State Pediatric Medical University]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2015; 4: 54-60 (In Russian).
19. Zakharova M. L. Trakheostomiya i problemy dekanyulyatsii u detei v vozrastnom aspekte: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Tracheostomy and decanulation problems in children in age aspect: extended abstracts of MD Candidate dissertation]. SPb., 2005 (In Russian).
Mariya Leonidovna Zakharova - MD Candidate, otorhinolaryngologist of the Clinic of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State
Pediatric Medical University. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaya Str., tel.: +7-921-904-91-71, e-mail: dr.essina@mail.ru
Pavel Vladimirovich Pavlov - MD, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University.
Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaya Str., tel.: 8(812) 905-62-78, e-mail: pvpavlov@mail.ru
