CC BY
12—-у — 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
УДК 616.22-003.92-007.271-089.819.1 doi: 10.18692/1810-4800-2018-1-65-68
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПЕРИНАТАЛЬНЫМ РУБЦОВЫМ СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ, ПРОЛЕЧЕННЫХ МЕТОДОМ БАЛЛОННОЙ ДИЛАТАЦИИ
Корниевский Л. А.
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»,
194100, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. П. В. Павлов)
THE SPECIFIC FEATURES OF THE PATIENTS WITH PERINATAL CICATRICIAL STENOSIS OF THE LARYNX TREATED BY BALLOON DILATATION METHOD
Kornievskii L. A.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Saint Petersburg State Pediatric Medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В последние годы, благодаря достижениям реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких, стало возможным спасение больных детей, которые считались ранее безнадежными. В результате этого отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами гортани, полученными в перинатальном периоде. Долгое время в лечении рубцовых стенозов предпочтение отдавалось оперативному лечению с помощью открытой ларинготрахеальной пластики. Значительное развитие технологий в эндоскопической и малоинвазивной хирургии позволило применять баллонную дилатацию для лечения незрелых и невыраженных постинтубационных стенозов дыхательных путей. Цель исследования -проанализировать характеристики больных с рубцовыми стенозами гортани, полученными в перинатальном периоде, а также изучить и охарактеризовать особенности баллонной дилатации при данном заболевании.
Ключевые слова: хронический рубцовый стеноз гортани, перинатальный период, баллонная ди-латация.
Библиография: 13 источников.
The recovery of ill children which had previously been considered incurable, became possible in the recent years due to the achievements of intensive-care medicine, in particular, the prolonged artificial pulmonary ventilation. As a result, there has been observed the increase in the number of patients with cicatricial stenosis of the larynx, acquired in the perinatal period. For a long period the surgical treatment by means of open laryngotracheal plastics was the method of choice in the treatment of cicatricial stenoses. A significant development of technologies in endoscopic and minimally invasive surgery allowed the use of balloon dilatation for treatment of immature and unexpressed postintubation respiratory tract stenoses. The objective of the study was to analyze the specific features of the patients with cicatricial stenosis of the larynx acquired in the perinatal period, and to study and characterize the specific features of balloon dilatation in this disease.
Key words: chronic cicatricial stenosis of the larynx, perinatal period, balloon dilatation.
Bibliography: 13 sources.
В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами гортани, полученными в перинатальном периоде. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных детей, которые считались ранее безнадежными.
Зачастую интубация ребенку необходима в родильном зале, когда у него имеются признаки антенатальной и интранатальной гипоксии плода, а также явления острой асфиксии [1, 2]. Н. П. Шабалов подчеркивает, что наиболее высок риск рождения в асфиксии у недоношенных, переношенных и детей с задержкой внутриутроб-
ного развития, а также при наличии патологии у матери или во время беременности. Все эти действия наиболее часто приводят к развитию рубцового стеноза гортани. Нельзя не отметить, что лечение рубцовых стенозов, развившихся в перинатальном периоде, является темой для изучения на протяжении всей второй половины XX века [1-3]. Долгое время в лечении рубцовых стенозов предпочтение отдавалось в пользу оперативного лечения с помощью открытой ларинготрахеальной пластики [4, 5]. Однако не так давно баллонная дилатация стала применяться для лечения незрелых и невыраженных постин-тубационных стенозов дыхательных путей [6, 7].
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
^^ =
В многочисленных работах подчеркивается, что при использовании метода баллонной дилатации образующиеся силы растяжения применяются в радиальном направлении по всей поверхности раздуваемого баллона, что теоретически минимизирует травматизацию как на уровне слизистых оболочек и глубже лежащих тканей, тем самым снижая тенденцию к рестенозированию, но не существует единого мнения о схеме и частоте применения данных баллонов при рубцовых стенозах, развившихся в перинатальном периоде [8]. По мнению большинства авторов, это позволяет использовать метод у детей раннего возраста, но точных данных об эффективности, а также о показаниях к применению нет. Многие авторы уделяют внимание преимуществам метода баллонной дилатации:
- менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде;
- уменьшенным временем нахождения ребенка в стационаре;
- меньшим количеством осложнений;
- лучшим состоянием голоса по сравнению с открытыми реконструктивными хирургическими подходами.
Цель исследования. Проанализировать характеристики больных с рубцовыми стенозами гортани, полученными в перинатальном периоде, а также изучить и охарактеризовать особенности баллонной ларингопластики.
Материалы и методы исследования. Ретроспективно проанализированы данные историй болезни 13 больных, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском государственном педиатрическом медицинском университете на отделении оториноларингологии. Пациентам была произведена баллонная эндоскопическая пластика гортани под наркозом по поводу хронического подголосового рубцового стеноза гортани, развившегося в перинатальном периоде. В работе учитывались возраст больных, пол, причины интубации в перинатальном периоде, продолжительность искусственной вентиляции, наличие трахеостомы, рентгенологическая и фиброскопи-ческая картина гортани до операции. При оценке метода лечения учитывались использование контактного лазера и методика рассечения рубцо-вого стеноза, размер используемого баллонного катетера, нагнетаемое в него давление, длительность и кратность экспозиций.
Результаты исследования. В возрастных критериях большую часть больных (12) составляли дети младшей возрастной группы (от 6 месяцев до 4 лет 2 месяцев, средний возраст 3 года 3 месяца), а также один больной 12 лет. Из них 5 больных женского пола и 8 больных мужского. При анализе гестационного возраста стало известно, что 7 больных были рождены доношенны-
ми в срок от 37 до 40 недель и имели массу тела от 3100 до 4010 г, что соответствует нормальным показателям критерия доношенный ребенок. 6 больных рождены недоношенными в возрасте от 28 до 35 недель и имели массу от 1000 до 2490 г. Причиной интубации в перинатальном периоде у 8 из 13 больных (61,5%) являлась дыхательная недостаточность на фоне поражения центральной нервной системы ишемического или геморрагического генеза. У 3 больных (23,1%) интубация выполнялась в связи с пороками развития верхних дыхательных путей. У 1 больного (7,7%) причиной интубации послужила акушерская патология (тугое обвитие пуповины), также в 1 случае (7,7%) - синдром дыхательных расстройств. На момент госпитализации и решения вопроса об оперативном лечении трахеостома имелась у 8 больных. При предварительном предоперационном обследовании диагноз рубцового стеноза гортани у всех детей подтвержден рентгенологически и фиброскопически. В оценке проводимого метода лечения учитывалось использование методов рассечения рубцового стеноза подголосо-вого отдела гортани:
- углекислотный контактный лазер использовался в подавляющем числе случаев (11);
- у 2 больных рассечение выполнялось микрощипцами.
Кроме того, оценивалась характеристика этого рассечения: у 7 больных (54%) выполнялись 2 рассечения рубцового стеноза, 4 больным (31%) выполнен один разрез, у 2 больных (15%) было выполнено рассечение рубца на трех участках. Значимой частью работы явилась оценка характеристик используемого баллонного катетера. Диаметр составлял от 5 до 10 мм и соответствовал возрастной норме диаметра гортани; давление, нагнетаемое в баллоне, составляло 10 атмосфер в 10 случаях, также использовалось давления 12 атмосфер в 2 случаях и 14 атмосфер в одном случае; экспозиция составляла от 30 до 60 с (наиболее часто экспозиция составляла 60 с); кратность дилата-ций составляла от 2 до 3 инсуффляций.
Результаты и обсуждение. Данное исследование подтверждает увеличение количеств случаев приобретенного рубцового стеноза гортани у детей в результате продолжительной интубации трахеи, связанной с повышенной выживаемостью в перинатальном периоде. Несмотря на небольшое количество пациентов в исследовании, эта заболеваемость подтверждает другие исследования, которые показали эффективность и безопасность использования баллонной дилатации при лечении стеноза подголосового отдела [8-10]. Ведущей причиной интубации в перинатальном периоде явились неврологические расстройства, в результате которых производилась интубация [1, 2, 11]. Данные рентгенологических и фибро-
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
скопических картин однородны. Преимущества В нашем исследовании мы добились успеха в
эндоскопической техники с использованием бал- деканюляции у 7 из 8 больных (87,5%) [13]. У па-
лона включают применение радиальной силы к циентов нашего исследования стенозы были уже
стенозу, менее выраженный болевой синдром в длительно сформированными, сроком от 5 меся-
послеоперационном периоде, уменьшение трав- цев до 10 лет, все явились вторичными после дли-
матизации голосовых складок, что обеспечивает тельной интубации, но не было никакой разницы
лучшее состояние голоса, и, наконец, низкие по- в результатах между этими пациентами. Это под-
казатели осложнений. Использование баллонов тверждает использование баллонной дилатации
различного размера, а также различных пока- для случаев хронических рубцовых стенозов гор-
зателей давления также помогло добиться этих тани.
результатов. Описанное в литературе время экс- В идеальных условиях лечение таких пациен-
позиции и используемого давления варьирует- тов следует начинать как можно раньше, уже при
ся, и некоторые авторы описывают до 2 мин до первых неудачах экстубации в ОИТ, но это проис-
достижения успеха, но большинство согласны с ходит не всегда. Это была бы отличная альтерна-
тем, что для достижения стабильного результата тива трахеостомии у таких пациентов. необходимо использовать минутную экспозицию Наше исследование подтверждает тот факт,
при давлении 10 атмосфер [8, 12, 13]. В литера- что использование баллона имеет удовлетво-
туре есть указания на то, что показатель успеха в рительные результаты даже в случае длительно
деканюляции составляет 70-80%. сформировавшихся стенозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н. П. Неонатология. Т. 1. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 607 с.
2. Сурков Д. Н., Иванов Д. О., Оболонский А. И., Капустина О. Г., Волков Д. Г., Петренко Ю. В. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных // Вопросы практической педиатрии. 2013. Т. 8, № 1. С. 32-39.
3. Daniel Santos; Ron Mitchell. The History of Pediatric Airway // The Laryngoscope. April. 2010. N 120. Р. 815-820.
4. Holinger Paul H., Steven L. Kutnick, Joyce A. Schild, Lauren D. Holinger. Subglottic Stenosis in Infants and Children // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. September 1976. Vol. 85. N 5. Р. 591-599.
5. RT. C. Pediatric laryngotracheal stenosis // Jurn. of Pediatric Surgery. December 1984. Vol. 19. N 6. Р. 699-704.
6. Bakthavachalam Sivi, John E. McClay. Endoscopic management of subglottic stenosis // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. October 2008. Vol. 139. N 4. Р. 551-559.
7. Joao G. Maksoud-Filho'Correspondence information about the author Joao G. Maksoud-FilhoEmail the author Joao G. Maksoud-Filho, Manoel Ernesto P. Gonçalves, Silvia R. Cardoso, Uenis Tannuri. Early diagnostic and endoscopic dilatation for the treatment of acquired upper airway stenosis after intubation in children // Journ. Pediatric Surgery. July 2008. Vol. 43. N 7. Р. 1254-1258.
8. Захарова М. Л., Павлов П. В. Эндоскопическая ларинготрахеопластика с баллонной дилатацией в лечении врожденных и приобретенных хронических стенозов гортани у детей // Рос. оториноларингология. 2016. Т. 82, № 3. С. 70-75.
9. Amy S. Whigham, Rebecca Howell, Sukgi Choi, Maria Peña, George Zalzal, Diego Preciado. Outcomes of Balloon Dilation in Pediatric Subglottic Stenosis // Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. July. 2012. Vol. 121. N 7. Р. 442-448.
10. Fredrick Durden, Steven E. Sobol, MSc. Balloon Laryngoplasty as a Primary Treatment for Subglottic Stenosis // Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. August. 2007. Vol. 133, N 8. Р. 772-775.
11. Иванов Д. О. Клинические рекомендации (протоколы) по неонатологии. СПб.: Информ-Навигатор, 2016. 464 с.
12. Schweiger C., Smith M. M., Kuhl G., Manica D., Marostica P. J. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology // Brazilian Journ. of Otorhinolaryngology. November. 2011. Vol. 77. N 6. Р. 711-715.
13. Michael J. Rutter; Aliza P. Cohen. Alessandro de Alarcon. Endoscopic airway management in children // Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surger. December 2008. Vol. 16. N 6. Р. 525-529.
REFERENCES
1. Shabalov N. P. Neonatologiya. T. 1 [. Neonatology. Vol. 1.]. M.: MEDpress-inform, 2004. 607 (in Russian).
2. Surkov D. N., Ivanov D. O., Obolonskii A. I., Kapustina O. G., Volkov D. G., Petrenko Yu. V. Minimal'naya invazivnost' - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vykhazhivaniya nedonoshennykh novorozhdennykh [. The minimal invasiveness is the principal long-term vector in the present-day strategy of premature neonates care]. Voprosy Prakticheskoi Pediatrii. 2013;8(1):32-39.
3. Daniel Santos; Ron Mitchell. The History of Pediatric Airway. The Laryngoscope. April. 2010;120:815-820.
4. Holinger Paul H., Steven L. Kutnick, Joyce A. Schild, Lauren D. Holinger. Subglottic Stenosis in Infants and Children. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. September 1976;85(5):591-599.
5. RT. C. Pediatric laryngotracheal stenosis. Jurnal of Pediatric Surgery. December 1984;19(6):699-704.
6. Bakthavachalam Sivi, John E. McClay. Endoscopic management of subglottic stenosis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. October 2008;139(4):551-559.
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
7. Joao G. Maksoud-Filho'Correspondence information about the author Joao G. Maksoud-FilhoEmail the author Joao G. Maksoud-Filho, Manoel Ernesto P. Gonçalves, Silvia R. Cardoso, Uenis Tannuri. Early diagnostic and endoscopic dilatation for the treatment of acquired upper airway stenosis after intubation in children. Jouranl Pediatric Surgery. July. 2008;43(7):1254-1258.
8. Zakharova M. L., Pavlov P. V. Endoskopicheskaya laringotrakheoplastika s ballonnoi dilatatsiei v lechenii vrozhdennykh i priobretennykh khronicheskikh stenozov gortani u detei [Endoscopic laryngotracheoplastics with balloon dilatation in the treatment of congenital and acquired chronic stenoses of the larynx in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2016;82(3):70-75 (in Russian).
9. Amy S. Whigham, Rebecca Howell, Sukgi Choi, Maria Peña, George Zalzal, Diego Preciado. Outcomes of Balloon Dilation in Pediatric Subglottic Stenosis. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. July. 2012;121(7):442-448.
10. Fredrick Durden, Steven E. Sobol, MSc. Balloon Laryngoplasty as a Primary Treatment for Subglottic Stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. August. 2007;133(8):772-775.
11. Ivanov D. O. Klinicheskie rekomendatsii (protokoly) po neonatologii [Clinical guidelines (protocols) in neonatology]. Sankt-Peterburg: Inform-Navigator, 2016. 464 (in Russian).
12. Schweiger C., Smith M. M., Kuhl G., Manica D., Marostica P. J. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology. November. 2011;77(6):711-715.
13. Michael J. Rutter; Aliza P. Cohen; Alessandro de Alarcon. Endoscopic airway management in children. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surger. December 2008;16(6):525-529.
Корниевский Леонид Александрович - аспирант кафедры оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета. Россия, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2; тел. 8-921-920-87-46, e-mail: korni-leonid@yandex.ru
Leonid Aleksandrovich Kornievskii - post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University. Russia, 194100, Saint Petersburg, 2, Litovskaia str., tel.: 8-921-920-87-46, e-mail: korni-leonid@yandex.ru
