CC BY
28
■ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЧРЕСКОЖНОГО ДОСТУПА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Гапонов Дмитрий Прохорович -врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Астрахань) Е-таИ: gaponovdp@gmail.com
Ключевые слова:
аневризма грудной аорты, диссекция аорты, бедренная артерия, местная анестезия, стент-графт
Гапонов Д.П., Горбунов М.Г., Ларионов А.А., Корж Д.А., Николаева Е.В., Кузнецов С.А., Ясуев М.Л., Тарасов Д.Г.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Астрахань
При эндоваскулярном лечении аневризм грудного отдела аорты используют стент-графты значительного диаметра, при этом калибр доставляющего устройства довольно большой (20-24 Рг). Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты: операции с использованием крупных устройств стали выполнимы под местной анестезией. Техника чрескожного доступа в значительной степени уменьшает количество осложнений, связанных с выделением артерии и общим наркозом, а также уменьшает время пребывание пациента в госпитале. Кроме того, лечение под местной анестезией позволяет более эффективно проводить нейромониторинг пациента во время операции.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 14-17.
Статья поступила в редакцию: 01.06.2017. Принята в печать: 10.10.2017.
Endovascular repair of the thoracic aorta using percutaneous access
CORRESPONDENCE Gaponov D.P., Gorbunov M.G., Larionov A.A., Korzh D.A., Nikolaeva E.V., Kuznetzov S.A., Yasuev M.L.,
Gaponov Dmitry P. - Tarasov D.G.
Doctor-Surgeon of the Department
of X-ray Surgical Methods
of Diagnosis and Treatment, Federal Center for Cardiovascular Surgery, Astrakhan
Federal Center for Cardiovascular
Surgery (Astrakhan)
E-mail: gaponovdp@gmail.com
Endovascular treatment of aneurysms of thoracic part of aorta requires stent-grafts of signifi-
cant diameter, while the diameter of delivering device is rather big (20-24 Fr). Market avail-
ability of devices for transdermal stitching on a vascular wall made a revolution in the field
Keywords: of endoprosthesis replacement - since then interventions with large devices can be performed
aneurysm of the thoracic under local anesthesia. Technology of transdermal access substantially reduces quantity of the
aorta, dissection of the complications related to allocation of an artery and the general narcosis and also reduces time
aorta, femoral artery, local of inpatient stay in hospital. Besides, treatment under local anesthesia gives the chance of more
anesthesia, stent-graft effective neuromonitoring of the patient during operation.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 14-7.
Received: 01.06.2017. Accepted: 10.10.2017.
Появление на рынке устройств для чрескожного наложения шва на сосудистую стенку произвело революцию в области эндопротезирования аорты. Использование устройств PercLose ProgLide или Prostar XL (Abbott Vascular, Redwood City, CA, USA) стало важным шагом при ограниче-
нии инвазивности процедуры. В нескольких статьях описано использование данных устройств в качестве полноценной альтернативы классическому открытому доступу к бедренной артерии для проведения устройств большого калибра во время эндоваскулярного лечения аневризмы. Однако
размер артериотомии можно рассматривать как основной лимитирующий фактор для чрескожного метода [1-5]. Размер артериотомии определяется наружным диаметром устройства доставки стент-графта. У данной группы пациентов сокращается длительность пребывания в стационаре, снижается время процедуры и повышается общая удовлетворенность по сравнению с открытым бедренным доступом [6-10]. Использование местной анестезии при чрескожном доступе может способствовать не только минимизации инвазивности процедуры, но и своевременному распознаванию неврологических нарушений, таких как ишемический инсульт головного мозга и ишемия спинного мозга. Также в литературе сообщается о том, что чрезмерное давление на стенку аорты при доставке стент-графта, особенно в области перешейка грудной аорты вызывает дискомфорт, который оповещает врача об опасности надвигающегося разрыва или ретроградного расслоения аорты, о чем пациент, находящийся под общим наркозом, сообщить не сможет [11, 12].
Цель данного исследования - анализ эффективности и безопасности методики чрескожного эндопротезирования при патологии грудного отдела аорты.
Материал и методы
Мы провели анализ 6-летнего опыта работы ФГУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Астрахань) с 2011 по 2017 г. В выборку были включены пациенты с расслоением либо с аневризмой грудной аорты (за исключением пациентов, находившихся в остром периоде заболевания), которым было выполнено эндопротезирование грудной аорты. Пациенты разделены на 2 группы. В 1-й группе (48 пациентов) эндопротезирование аорты выполняли под эндотра-хеальным наркозом с хирургическим выделением общей бедренной артерии (ОБА). Во 2-й группе (21 пациент) - чрескожным пункционным методом под местной анестезией. Соотношение мужчины : женщины - 5:1. Средний возраст - 54,5+11,3 года.
Некоторые пациенты имели тяжелую сопутствующую патологию: сахарный диабет - 66, ише-мическую болезнь сердца - 9, острый инфаркт миокарда в анамнезе - 14, хроническую обструктивную болезнь легких в анамнезе - 8, маммарокоронар-ное шунтирование либо чрескожную транслюми-нальную коронарную ангиопластику в анамнезе -21, нарушение ритма сердца - 9, хроническую болезнь почек - 9, заболевания желудочно-кишечного тракта - 25.
У большинства пациентов определялось расслоение грудной аорты - у 48 пациентов, у 21 пациента - аневризма грудной аорты. Во всех случаях
для лечения использовались стент-графты VaLiant Captivia фирмы Medtronic. Доставляющее устройство имеет диаметр 22-25F. Средний размер артериотомии составил 23,7+0,78F. Средний диаметр ОБА в обеих группах - 1,05+0,22 см.
Патоморфология: 34 больных с расслоением грудной аорты, 14 - с аневризмой грудной аорты. Послеоперационный период после эндопротезирования составил 5,4+2,75 дня, время операции - 126+ 50,4 мин. Время нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в послеоперационном периоде составило 18+13,1 ч. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось нарушение кожной чувствительности, у 5 больных в раннем послеоперационном периоде - субфебрилитет. В раннем послеоперационном периоде у 2 (4,2%) пациентов развились осложнения, связанные с доступом: острый тромбоз ОБА и гематома послеоперационной раны. Это потребовало дополнительного хирургического пособия: тромбэктомии из ОБА у одного пациента и эвакуации гематомы послеоперационной раны у второго. Неврологических нарушений не отмечалось.
Во 2-й группе (21 пациент) эндопротезиро-вание аорты выполняли чрескожным пункцион-ным методом под местной анестезией: обкалывание места пункции 0,25% раствором лидокаина (20 мл). При невозможности адекватной местной анестезии дополнительно внутривенно болюсно или непрерывно вводили раствор фентанила 0,005% (1,0-2,0 мл) в разведении с NaCL 0,9% (20,0 мл). Конверсий с переходом в эндотрахеальный наркоз не было.
Патоморфология: 14 больных с расслоением аорты, 7 - с аневризмой аорты. Послеоперационный период составил 4+1,45 дня, время операции - 75,2+25,3 мин, время нахождение в ОРИТ -5,8+8,2 ч с тенденцией к исключению направления пациентов в ОРИТ после операции. Пациентов, оперированных в 2017 г., сразу переводили из операционной в палату профильного отделения. Среднее количество использованных сшивающих устройств на 1 пациента - 2,05+0,5 (рис. 1). В 3 (4,8%) случаях определялся неудовлетворительный гемостаз, что потребовало использования дополнительного сшивающего устройства AngioseaL 8F (St. Jud. MedicaL). В послеоперационном периоде субфе-
Рис. 1. Устройство для чрескожного наложения сосудистого шва
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ, ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
Рис. 2. Время операции эндопротезирования
200 150
Z
I? 100
50
0
Рис. 3. Время пребывания 35
в палате интенсивной терапии после операции
30 25 3 20 £ 15 10 5 0
Рис. 4. Койко-день после операции
7 6 5
i 4
2 1 0
^ г^ г^ г^ г^ г^
— сутки
брилитет не наблюдался. В течение всей операции все пациенты находились в сознании, им постоянно проводили неврологический мониторинг, для своевременной диагностики интраоперационного нарушения кровообращения головного и спинного мозга. Неврологических нарушений не отмечалось.
Интраоперационно выполняли ангиографию артерий нижних конечностей на стороне доступа. В послеоперационном периоде всем пациентам проводился контроль места пункции и дуплексное ультразвуковое исследование паховой области и забрюшинного пространства для ранней диагностики забрюшинной гематомы. Перед выпиской выполняли мультиспиральную компьютерную томографию аорты с контрастом для более точной визуализации сосудов в зоне интереса и подбора индивидуальной стратегии в каждом клиническом случае.
Значительно снижается риск инфицирования раны, лимфореи и нарушения кожной чувствительности. Уменьшается время операции (рис. 2), появляется возможность ранней мобилизации пациента. К тому же в большинстве случаев данный подход исключает необходимость нахождения пациента в палате интенсивной терапии в раннем послеоперацинном периоде (рис. 3) и уменьшает сроки госпитализации (рис. 4).
Заключение
Эндопротезирование грудного отдела аорты посредством чрескожного доступа под местной анестезией у стабильных пациентов доказало свою высокую безопасность и эффективность. Данное вмешательство переносится пациентами намного благоприятнее: отсутствуют осложнения, связанные с выделением артерии и общим наркозом, на протяжении всей операции проводится постоянный нейромониторинг, что способствует раннему выявлению неврологических осложнений. Современные сшивающие устройства обеспечивают надежность сшивания дефекта артериальной стенки при использовании устройств крупного калибра -до 25F.
мин
часы
Литература
1. Mousa A.Y., Campbell J.E., Broce M., Abu-Halimah S. et al. Predictors of percutaneous access failure requiring open femoral surgical conversion during endovascular aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. P. 1213-1219. doi: 10.1016/j.jvs.2013.04.065.
2. Bechara C.F., Barshes N.R., Pisimisis G., Chen H. et al. Predicting the learning curve and failures of total percutaneous aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 57. P. 72-76. doi: 10.1016/j.jvs.2012.07.050.
3. Manunga J.M., Gloviczki P., Oderich G.S., Kalra M. et al. Femoral artery calcification as a determinant of success for percutaneous access for endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2013. Vol. 58. P. 1208-1212. doi:10.1016/ j.jvs.2013.05.028.
4. Zakko J., Scali S., Beck A.W., Klodell C.K. et al. Percutaneous thoracic endovascular aortic repair is not-contraindicated in obese
pat'ents // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 60. P. 921-928. doi: 10.1016/ j.jvs.2014.04.051.
5. Bensley R.P., Hurks R., Huang Z., Pomposelli F. et al. Ultrasound-guided percutaneous endovascular aneurysm repair success is predicted by access vessel diameter // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55. P. 1554-1561. doi: 10.1016/j. jvs.2011.12.042.
6. Nelson P.R., Kracjer Z., Kansal N., Rao V. et al. A multicenter, randomized, controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneurysm repair (the PEVAR trial) // J. Vasc. Surg. 2014. Vol. 59. P. 1181-1193. doi: 10.1016/j.jvs.2013.10.101.
7. Torsello G.B., Kasprzak B., Klenk E., Tessarek J. et al. Endovascular suture versus cut down for endovascular aneurysm repair: a prospective randomized pilot study // J. Vasc. Surg. 2003. Vol. 38. P. 78-82. doi:10.1016/S0741-5214(02)75454-2.
8. MaLkawi A.H., Hi'nchLiffe R.J., Holt P.J., Loftus I.M. et al. Percutaneous access for endovascular aneurysm repair: a systematic review // Eur. J. Endovasc. Surg. 2010. VoL. 39. P. 676-682. doi: 10.1016/j.ejvs.2010.02.001.
9. Arthurs Z.M., Starnes B.W., Sohn V.Y., Singh N. et aL. ULtrasound-guided access improves rate of access-related complications for totally percutaneous aortic aneurysm repair // Ann. Vasc. Surg. 2008. VoL. 22. P. 736-741. doi: 10.1016/j.avsg. 2008.06.003.
10. Chaikof E.L., BLankensteijn J.D., Harris P.L., White G.H. et aL. Reporting standards for endovascuLar aortic aneurysm
repair // J. Vasc. Surg. 2002. Vol. 35. P. 1048-1060. doi: 10.1067/ mva.2002.123763.
11. Verhoeven E.L., Cina C.S., TieLLiu I.F., Zeebregts C.J. et aL. Local anesthesia for endovascular abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. 2005. VoL. 42. P. 402-409. doi: 10.1016/ j.jvs.2005.05.047.
12. Гапонов Д.П., Кавтеладзе З.А., Горбунов М.Г., Чернов И.И. и др. Ретроградная диссекция аорты типа А после эндопротези-рования грудной аорты // Ангиология и сосуд. хир. 2014. Т. 20, № 1. С. 161-165.
References
1. Mousa A.Y., Campbell J.E., Broce M., Abu-Halimah S., et al. Predictors of percutaneous access failure requiring open femoral surgical conversion during endovascular aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013; 58: 1213-9. doi: 10.1016/j.jvs.2013.04.065.
2. Bechara C.F., Barshes N.R., Pisimisis G., Chen H., et al. Predicting the learning curve and failures of total percutaneous aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013; 57: 72-6. doi: 10.1016/ j.jvs.2012.07.050.
3. Manunga J.M., Gloviczki P., Oderich G.S., Kalra M., et al. Femoral artery calcification as a determinant of success for percutaneous access for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2013; 58: 1208-12. doi:10.1016/ j.jvs.2013.05.028.
4. Zakko J., Scali S., Beck A.W., Klodell C.K., et al. Percutaneous thoracic endovascular aortic repair is not-contraindicated in obese patients. J Vasc Surg. 2014; 60: 921-8. doi: 10.1016/ j.jvs.2014.04.051.
5. Bensley R.P., Hurks R., Huang Z., Pomposelli F., et al. Ultrasound-guided percutaneous endovascular aneurysm repair success is predicted by access vessel diameter. J Vasc Surg. 2012; 55: 1554-61. doi: 10.1016/j. jvs.2011.12.042.
6. Nelson P.R., Kraq'er Z., Kansal N., Rao V., et al. A multicenter ,randomized, controlled trial of totally percutaneous access versus open femoral exposure for endovascular aortic aneurysm repair
(the PEVAR triaL). J Vasc Surg. 2014; 59: 1181-93. doi: 10.1016/ j.jvs.2013.10.101.
7. TorseLLo G.B., Kasprzak B., KLenk E., Tessarek J., et aL. EndovascuLar suture versus cut down for endovascuLar aneurysm repair: a prospective randomized piLot study. J Vasc Surg. 2003; 38: 78-82. doi: 10.1016/S0741-5214(02)75454-2.
8. MaLkawi A.H., HinchLiffe R.J., HoLt P.J., Loftus I.M., et aL. Percutaneous access for endovascuLar aneurysm repair: a systematic review. Eur J Endovasc Surg. 2010; 39: 676-82. doi: 10.1016/ j.ejvs.2010.02.001.
9. Arthurs Z.M., Starnes B.W., Sohn V.Y., Singh N., et aL. ULtrasound-guided access improves rate of access-reLated compLications for totaLLy percutaneous aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2008; 22: 736-41. doi: 10.1016/j.avsg. 2008.06.003.
10. Chaikof E.L., BLankensteijn J.D., Harris P.L., White G.H., et aL. Reporfngstandards for endovascuLar aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2002; 35: 1048-60. doi:10.1067/mva.2002.123763.
11. Verhoeven E.L., Cina C.S., TieLLiu I.F., Zeebregts C.J., et aL. LocaL anesthesia for endovascuLar abdominaL aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 2005; 42: 402-9. doi: 10.1016/j.jvs.2005.05.047.
12. Gaponov D.P., KavteLadze Z.A., Gorbunov M.G., Chernov I.I., et aL. Retrograde dissection of an aorta of type A after endoprosthesis repLacement of a chest aorta. AngioLogiya i sosudistaya khirurgiya [AngioLogy and VascuLar Surgery]. 2014; 20 (1): 161-5. (in Russian)
