CC BY
28
DOI: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-135-140
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РАССЛОЕНИЯХ И АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ АНЕВРИЗМАХ ГРУДНОЙ АОРТЫ
К. К. Латт1, А.А. Моисеев1, Н.Р. Черная2, К.Н. Васильев3, Н.Л. Баяндин3, В.А. Ступин1
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, стр. 21 3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы»: 111539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23
Информация об авторах:
Ступин Виктор Александрович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел. (495) 627-24-00
Баяндин Николай Леонардович - д.м.н., заведующий 5-м кардиохирургическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы»; тел.: (495) 375-04-47
Васильев Константин Николаевич - к.м.н., сердечно-сосудистый хирург 5-го кардиохирургического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы»; тел.: (495) 375-04-47
Черная Наталья Ресовна - к.м.н., рентгенохирург Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»; тел.: (495) 625-38-97
Моисеев Алексей Александрович - аспирант кафедры госпитальной хирургии № 1 Лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел. (495) 627-24-00 Латт Кьяв Коко - аспирант кафедры госпитальной хирургии № 1 Лечебного факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; тел.: (958) 630-08-95; e-mail: [email protected]
Резюме
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ результатов эндопротезирования (ЭП) при расслоениях и атеросклеротических аневризмах нисходящего отдела грудной аорты.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: в анализ были включены 28 пациентов с расслоениями и атеросклеротическими аневризмами нисходящего отдела грудной аорты. Острое расслоение 3 типа было у 10 пациентов, из них у 2 пациентов имелось осложнение в виде прорыва в левую плевральную полость. С хроническим расслоением В типа прооперировано 10 пациентов, из них у 1 - прорыв в левую плевральную полость. Из 8 пациентов, оперированных по поводу хронической атеросклеротической аневризмы нисходящего отдела грудной аорты, у 4 симптомы манифестировали в виде гемоторакса. У 3 пациентов с расслоением аорты 1 типа в отдаленном периоде выполнялось эндопротезирование в связи с дилатацией нисходящей рудной аорты и функционирующим ложным просветом. В госпитальном и отдаленном периодах сравнивались непосредственные клинические результаты, серьезные клинические осложнения и отдаленная выживаемость. РЕЗУЛЬТАТЫ. Технический успех ЭП был достигнут в 100% случаев. Госпитальная летальность составила 4 (14,2%), 30-дневная летальность - 3 (10,7%). Случаев параплегии, ОНМК, инфекции эндографта в нашем исследовании не было. Наблюдалось два клинических случая развития осложнений в месте сосудистого доступа; один случай эндолика 1 типа и дислокация стент-графта, требующего повторного эндопротезирования, и один эндолик 2 типа, проведено подключично-сонное шунтирование, перевязка левой подключичной артерии. Продленная интубация потребовалась у 5 пациентов (18,5%). ВЫВОДЫ: эндопротезирование при расслоениях и атеросклеротических аневризмах нисходящего отдела грудной аорты дает хороший непосредственный клинический результат, сопровождается меньшим количеством серьезных осложнений.
Ключевые слова: расслоения, аневризмы, грудная аорта, эндопротезирование
Для цитирования: Латт К.К., Моисеев А.А., Черная Н.Р., Васильев К.Н., Баяндин Н.Л., Ступин В.А. Непосредственные и отдаленные результаты эндопротезирования при расслоениях и атеросклеротических аневризмах грудной аорты. Атеротромбоз. 2018; 2: 135-140. D0I: https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-135-140
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.
IMMEDIATE AND L0NGTERM RESULTS OF END0VASCULAR STENT-GRAFTING IN DISSECTIONS AND ATHEROSCLEROTIC ANEURYSMS OF THORACIC AORTA
Kyaw K. Latt1, Alexey A. Moiseev1, Natalya R. Chernaya2, Konstantin N. Vasilyev3, Nikolay L. Bayandin3, Viktor A. Stupin1
1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov: 1, Ostrovityanova Street 117997, Moscow, Russia
2 Research Institute of Emergency Care named after NV Sklifosovsky: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, стр. 21
3 City Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov: 111539, г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23 Author credentials:
Stupin Viktor Alexandrovich - Doctor of medical sciences, professor and head of the department of hospital surgery No. 1 of the medical faculty of RNRMU named after N.I. Pirogov; tel.: (495) 627-24-00
Bayandin Nikolay Leonardovich - head of 5th cardiac surgical department City Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov; tel.: (495) 375-04-47
Vasilyev Konstantin Nikolaevich - candidate of medical science, City Clinical Hospital № 15 named after O.M. Filatov; tel.: (495) 375-04-47 Chernaya Natalya Resovna - candidate of medical sciences, X-ray surgeon, Research Institute of Emergency Care named after N.V. Sklifosovsky; tel.: (495) 625-38-97
Moiseev Alexey Alexandrivich - aspirant. Department of Hospital Surgery № 1 of the medical faculty of RNRMU; tel.: (495) 627-24-00 Latt Kyaw Koko - aspirant, Department of Hospital Surgery № 1of the medical faculty of RNRMU; tel.: (958) 630-08-95; e-mail: [email protected]
Abstract
Objective: To analyze the results of endovascular stent-graftingin dissections and atherosclerotic aneurysms of descending part of thoracic aorta.
Material and method: In this analysis includes 28 patients with dissections and atherosclerotic aneurysms of descending part of thoracic aorta. Acute aortic dissection type 3 was occurred in 10 patients and two of them were complicated with rupture into the left pleural cavity. 10 patients with chronic aortic dissection type B underwent operations and one of them was complicated with rupture into the left pleural cavity. Among 8 operated patients due to chronic aneurysms of descending part of thoracic aorta, 4 patients were manifested with symptoms of hemothorax. In 3 patients with aortic dissection type 1 in long-term period, endovascular stent-grafting was performed concerning with the dilatation of descending thoracic aorta and patent false lumen. During in-hospital and long-term periods immediate clinical results, serious clinical complications and long-term survival were compared.
Results: Technical success of endovascular stent-grafting was achieved in 100% of cases. In-hospital mortality was 4 (14,2%) and 30-day mortality was 3 (10,7%). Events of paraplegia, TIA (Transient Ischemic Attack), prosthetic infection were not found in our research. Two clinical occurrences of vascular approach site complication were found; one case of endoleak type 1 and stent-graft dislocation which required repeated endovascular stent-grafting and one case of endoleak type 2 which was performed subclavian-carotid bypass and ligation of left subclavian artery. Prolong intubation was needed in 5 patients (18,5%). Conclusion: Endovascular stent-grafting in dissections and atherosclerotic aneurysms of descending part of thoracic aorta contributes good immediate clinical results associating with less quantity of serious complications.
Keywords: dissections, aneurysms, thoracic aorta, endovascular stent-grafting
For citing: Latt K.K., Moiseev A.A., Chernaya N.R., Vasilyev K.N., Bayandin N.L., Stupin V.A. Immediate andlongterm results of endovascular stent-grafting in dissections and atherosclerotic aneurysms of thoracic aorta. Atherothrombosis. 2018; 2: 135-140. D0I: https://doi. org/10.21518/2307-1109-2018-2-135-140
Conflict of interest: the authors declare that there is no conflict of interest.
АКТУАЛЬНОСТЬ
Эндопротезирование грудной аорты (ЭПГА) в настоящее время рассматривается как альтернативная методика при лечении аневризм ГА. Данная операция стала возможна благодаря научно-практическим поискам группы советских сосудистых хирургов, которую возглавлял Н.Л. Володось [1]. Цель их работы - поиск малотравматичного метода протезирования аорты. Мотивацией для поисков служила крайне высокая операционная летальность и фактическая беспомощность хирургии того времени при реконструктивных операциях на нисходящей ГА. В результате в конце 80-х годов прошлого века была разработана и успешно применена концепция аортальных эндопро-тезов. Непосредственные и среднесрочные отдаленные результаты ЭПГА свидетельствуют о достоверном снижении серьезных сердечно-сосудистых осложнений при ЭПГА по сравнению с открытой методикой реконструкции ГА [2]. В то же время, несмотря на меньшую инвазивность по сравнению с традиционной открытой хирургией, остается открытым вопрос об отдаленной надежности данной методики [3]. Цель нашей работы - анализ непосредственных результатов эндопротезирования (ЭП) при аневризмах нисходящей грудной аорты различной этиологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 2016-2018 гг. в отделении кардиохирургии 15 ГКБ им О.М. Филатова было выполнено эндопротезирование 28 больным. Средний возраст больных составил 61 ± 13 лет (табл. 1). Были использованы графты Gor TAG и Valiant Captivia. Анатомия поражения аорты представлена в таблице 2. Большинство пациентов имели проксимальную шейку более 2 см. У части пациентов в зоне проксимальной шейки отходила левая подключичная артерия и/или левая общая сонная артерия, которые в случае эндопроте-зирования предварительно переключались
таблица 1. Распределение по возрасту, полу и сопутствующим патологиям table 1. Age, sex and co-morbidity distribution
N %
Мужчин 19 66,7
Женщин 9 33,3
Ишемическая болезнь сердца 1 3,7
Артериальная гипертензия 27 96,3
Сахарный диабет 2 7,4
Хроническая болезнь почек 5 18,5
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 4 14,8
Желчекаменная болезнь 2 7,5
ХОБЛ 8 29,6
Ожирение 10 37
таблица 2. Анатомия поражения аорты table 2. Anatomy of aortic injury
N %
Острое расслоение 3 типа 8 25,9
Хроническое расслоение аорты 3 типа 9 33,3
Острое расслоение 3 типа с прорывом в левую плевральную полость 2 7,4
Хроническое расслоение аорты 3 типа с прорывом в левую плевральную полость 1 3,7
Хроническая аневризма нисходящей аорты 4 14,8
Разрыв хронической аневризмы нисходящей аорты 4 14,8
Расслоение 1 типа, требующее этапного лечения 1.Линейное протезирование восходящей аорты 2. Бенталла - Де Боно 3. Операция Кассели 1 1 1 11,1
или шунтировались. В госпитальном периоде оценивали непосредственные результаты эндопротезирования, такие как технический успех, осложнения места доступа, наличие эндоликов в полость аневризмы. Под техническим успехом ЭП подразумевались успешное проведение и имплантация эндографта в предполагаемый
таблица 3. Характеристика выполненных оперативных вмешательств table 3. Characteristics of performed surgical interventions
N %
Изолированное стентирование нисходящей аорты 21 74,1
Сонно-подключичное шунтирование с последующим стентированием нисходящей аорты 5 18,5
Иссечение мембраны нисходящей аорты с последующим стентированием 1 3,7
Бедренно-бедренное шунтирование с последующим стентированием нисходящей аорты 1 3,7
Первым этапом выполнено A. Линейное протезирование восходящей аорты Б. Бенталла - Де Боно B. Операция Кассели 2 1 1 11,1
сегмент аорты, адекватное расправление звеньев эндографта, а также извлечение доставляющего устройства, не требующего дополнительного хирургического вмешательства. Кроме того, оценивались развития таких осложнений, как госпитальная летальность, перманентный паралич, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и необходимость в длительной вентиляции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристика выполненных оперативных вмешательств представлена в таблице 3. Технический успех ЭП был достигнут в 100% случаев. У большинства пациентов удалось выполнить изолированное эндопротезирова-ние нисходящей грудной аорты, т. к. имелась достаточной длины проксимальная шейка аневризмы, позволяющая надежно установить эндопротез, либо закрытие проксимальной фенестрации при расслоении аорты не требовало переключения сосудов дуги. Сонно-подключичное шунтирование и шунтирование левой общей сонной артерии выполнялось
у 5 пациентов до проведения эндопротези-рования, у одного больного перевязка левой подключичной артерии и аортоподключич-ное протезирование выполнено через 1,5 мес. после эндопротезирования аорты в связи с развитием эндолика 2 типа. У одного пациента первым этапом было выполнено перекрестное бедрено-бедренное шунтирование в связи с развитием критической ишемии нижней конечности, одиному пациенту с мальперфу-зией висцеральных ветвей выполнено иссечение интимы в торакоабдоминальном отделе. У трех пациентов эндопротезирование выполнялось в связи с развитием дилатации дистального отдела аорты и функционирования ложного просвета в отдаленном периоде (через 4, 3 и 2 года соответственно) после протезирования восходящего отдела по поводу острого расслоения А типа.
Госпитальная летальность составила 4 (14,2%), 30-дневная летальность - 3 (10,7%). Основная причина летального исхода - полиорганная недостаточность. Случаев параплегии, ОНМК, инфекции эндографта в нашем
таблица 4. Осложнения раннего послеоперационного периода table 4. Complications of the early postoperative period
N %
Раневые осложнения в месте сосудистого доступа 2 7,4
Левосторонний синдром обкрадывания, потребовавший шунтирования левой подключичной артерии 1 3,7
Эндолик 1 типа с дислокацией стента, потребовавший повторного стентирования 1 3,7
Эндолик2 типа 1 3,7
Инфекция эндографта 0 0
Острые нарушения мозгового кровообращения 0 0
Параплегия 0 0
Продленная ИВЛ 5 18,5
исследовании не было. Осложнения раннего послеоперационного периода представлены в таблице 4. Наблюдалось два клинических случая развития осложнений в месте сосудистого доступа в случае непродолжительной лимфореи, требующей консервативной терапии, один случай эндолика 1 типа и дислокация стент-графта, требующего повторного эндопротезирования, один эндолик 2 типа, проведено подключично-сонное шунтирование, перевязка левой подключичной артерии. Продленная интубация потребовалась у 5 (18,5%) пациентов.
ДЕМОНСТРАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент В., 54 года, состояние после экстренной операции Бенталла - Де Боно клапансодер-жащим протезом Vascutek 30 мм от 18.01.14 г. по поводу острого расслоения аорты 1 типа по Де Бейки. В течение последующих 4 лет после операции чувствовал себя хорошо, переносил значительные физические нагрузки. В дальнейшем ежегодно проходил МСКТ аорты с контрастированием. При последнем исследовании МСКТ в 2018 г. выявлена дила-тация и расслоение нисходящего отдела грудной аорты. Проведено двухэтапное гибридное вмешательство: протезирование общей сонной и левой подключичной артерии протезом «Васкутек № 10» от 04.06.2018 и эндо-протезирование дуги и нисходящего отдела грудной аорты стент-графтом Medtronic Thoracic Captiva № 30 от 10.08.2018 (рис.). Послеоперационный период протекал благоприятно. Выписан с удовлетворительними результатами.
ОБСУЖДЕНИЕ
Лечение расслоениях и аневризм грудной аорты является сложной клинической задачей [9]. Открытые операции ассоциируются с высоким риском развития серьезных клинических осложнений в госпитальном периоде. Несмотря
рисунок. Эндопротезирование дуги и нисходящего отдела грудной аорты стент-графтом Medtronic Thoracic Captiva №30 после операции Бенталла - Де Боно при расслоении аорты, 1 тип figure. Endoprosthetics of the arch and descending part of the thoracic aorta with Medtronic Thoracic Captiva No. 30 stent-graft after Bentall-De Bono procedure in patients with type 1 aortic dissection
на существенные улучшения в хирургической технике, эти осложнения продолжают занимать лидирующую позицию. Так, по результатам открытых вмешательств [4, 5] летальность в хирургической группе колеблется в пределах 5,4-7,2%, ОНМК - 2,1-6,2% и перманентный парапарез, или параплегия, - 0,8-5,7%. Эндопротезирование аорты - малоинвазив-ная методика, позволяет избежать хирургических осложнений, связанных с торакотомией,
поперечным пережатием аорты, массивной кровопотерей. Малоинвазивность в сочетании с низким риском развития осложнений является серьезным аргументом в пользу эндопро-тезирования при расслоениях и аневризмах нисходящей ГА, особенно у возрастной группы пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Так, по данным зарубежных исследований, при эндоваскулярной методике вмешательства госпитальная летальность составляет 1,9-2,1%, ОНМК - 2,4-4%, перманентный пара-парез - 4,4-7,2% и перманентный паралич -1,3-3% [6-8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндопротезирование при расслоениях и атеро-склеротических аневризмах нисходящей грудной аорты дает хороший непосредственный клинический результат, сопровождается меньшим количеством серьезных осложнений. Список сокращений ЭП - эндопротезирование ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения TIA - transient ischemic attack ЭПГА - эндопротезирование грудной аорты ГА - грудная аорта
.HMTEPATyPA/REFERENCES
1. Volodos N.L., Karpovich I.P., Troyan V.I., Kalashnikova Y., Shekhanin V.E., Volodos S.N., Ternuk N.E., Ustinov N.I. Endovascular Stented Grafts
for Thoracic, Abdominal Aortic, and Iliac Arterial Disease: Clinical Experience in the Ukraine from 1985 (seminars). Interventional Radiology. 1998 March 15; 01: 89-95. doi: 10.1055/s-2008-1057062.
2. Walsh S.R., Tang T.Y., Sadat U., Naik J., Gaunt M.E., Boyle J.R., Hayes P.D., Varty K. Endovascular stent-ing versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg. 2008 May; 47(5): 1094-1098. doi: 10.1016/j.jvs.2007.09.062. Review.
3. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases. European Heart Journal. 2014 August; 35(41): 2873-2926. doi: 10.1093/eurheartj/ ehu281.
4. Wong D.R., Parenti J.L., Green S.Y., Chowdhary V., Liao J.M., Zarda S., Huh J., LeMaire S.A., Coselli J.S. Open Repair of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm in the Modern Surgical Era: Contemporary Outcomes in 509 Patients. Journal of the American College of Surgeons. 2011 April; 212(4): 569-579. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2010.12.041.
5. Estrera A.L., Miller C.C., Chen E.P., Meada R., Torres R.H., Porat E.E., Huynh T.T., Azizzadeh A., Safi H.J. Descending Thoracic Aortic Aneurysm Repair: 12-Year Experience Using Distal Aortic Perfusion and Cerebrospinal Fluid Drainage. The Annals of Thoracic Surgery. 2005 October; 80(4): 1290-1296. doi: 10.1016/j.athoracsur.2005.02.021.
6. Bavaria J.E., Appoo J.J., Makaroun M.S. Endovascular Stent Grafting Versus Open Surgical Repair of Descending Thoracic-Aortic Aneurysms in Low- Risk Patients; a Multicenter Comparative Trial. Journal of Vascular Surgery. 2007 September; 46(3):609. doi: 10.1016/j.jvs.2007.07.018.
7. Fairman R.M., Criado F., Farber M., Kwolek C., Mehta M., White R., Lee A., Tuchek J.M. Pivotal Results of the Medtronic Vascular Talent Thoracic Stent Graft System: The VALOR Trial. Journal of Vascular Surgery. 2008 September; 48(3): 546-554.e2. doi: 10.1016/j. jvs.2008.03.061.
8. Matsumura J.S., Cambria R.P., Dake M.D., Moore R.D., Svensson L.G., Snyder S. International Controlled Clinical Trial of Thoracic Endovascular Aneurysm Repair with the Zenith TX2 Endovascular Graft: 1-Year Results. Journal of Vascular Surgery. 2008 February; 2: 247-257.e3. doi: 10.1016/j. jvs.2007.10.032.
9. Белов Ю.В., Абугов С.А., Поляков Р.С., Чарчян Э.Р., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов эндопротезирования и открытой хирургии при аневризмах грудной аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017; 10(2): 52-57. [Belov Yu.V., Abugov S.A., Polyakov R.S., Charchyan E.R., Puretskiy M.V., Saakyan Yu.M Comparison
of immediate andlong-term results of stenting and open surgery for thoracic aortic aneurysm. Kardiologiia-i-serdechno-sosudistaya-khirurgiia. 2017; 10(2): 52-57.] (In Russ.).
Поступила/Received 19.10.2018
