CC BY
30
Анналы хирургии. 2017; 22 (6)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-6-367-371
Клиническое наблюдение
Клинические наблюдения
© Чигогидзе Н.А., Тхагапсова М.М., 2017 УДК 616.132-007.64-089.844
Чигогидзе Н.А., Тхагапсова М.М.
СЛУЧАЙ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСЛОКАЦИИ СТЕНТ-ГРАФТА ВО ВРЕМЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ИНФРАРЕНАЛЬНОЙ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (директор — академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России, Рублевское ш., 135, Москва, 121552, Российская Федерация
Представлен случай успешной эндоваскулярной коррекции дислокации стент-графта во время эндопротезирования инфраренальной аневризмы брюшной аорты. У пациентки старческого возраста при контрольной аортографии было выявлено смещение проксимальной кроны эндографта с подтеканием Ia типа. Для адекватной изоляции аневриз-матического мешка и предотвращения фатальных осложнений интраоперационно в область подтекания были последовательно имплантированы стенты Covered CP. На заключительной аортографии визуализировалось полное прилегание стентов и стент-графта к стенкам аорты, а браншей эндографта — к правой и левой общим подвздошным артериям, без признаков паравазального контрастирования. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией через 3 мес признаков подтеканий также не выявлено. Данный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность и безопасность комбинирования различных типов стентов при планировании эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты у больных, не соответствующих общепринятым морфологическим критериям отбора пациентов для эндоваскулярного лечения инфраренальных аневризм. Ключевые слова: эндопротезирование; аневризма брюшной аорты; стент-графт; дислокация.
Для цитирования: Чигогидзе Н.А., Тхагапсова М.М. Случай эндоваскулярной коррекции дислокации стент-графта во время эндопротезирования инфраренальной аневризмы аорты. Анналы хирургии. 2017; 22 (6): 367—71. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/ 1560-9502-2017-22-6-367-371
Для корреспонденции: Тхагапсова Марина Мухарбиевна, канд. мед. наук, мл. науч. сотр., E-mail: mthagapsova@mail.ru
Chigogidze N.A., Tkhagapsova M.M.
CASE OF ENDOVASCULAR CORRECTION OF STENT GRAFT DISLOCATION DURING ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT OF INFRARENAL AORTIC ANEURYSM
Bakoulev National Medical Research Center for Cardiovascular Surgery, Moscow, 121552, Russian Federation
A case of successful endovascular correction of the stent graft dislocation during endoprosthesis replacement of the infrarenal aneurysm of the abdominal aorta is presented. In a patient of senile age, the control aortography detected the displacement of the proximal crown of endograft with Ia type leakage. To adequately isolate the aneurysmal sac and prevent fatal complications, the Covered CP stents were successively implanted into the leakage area. In the final aortography, the Covered CP stents and stent graft full adhesion to the aortic walls was visualized, and the endografts were branched to the right and left common iliac arteries, with no signs of paravasal contrast. At the control multi-slice computer tomography with 3D-reconstruction after 3 months the signs of leakage were not revealed as well. This clinical case demonstrates the efficacy and safety of combining different types of stents while planning the abdominal aortic aneurysm endovascular treatment in patients who do not comply with generally accepted morphological criteria of patient selection for endovascular treatment of infrarenal aneurysms. Keywords: endoprosthetic replacement; abdominal aorta aneurysm; stent graft; dislocation.
For citation: Chigogidze N.A., Tkhagapsova M.M. Case of endovascular correction of stent graft dislocation during endoprosthesis replacement of infrarenal aortic aneurysm. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (6): 367—71 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-6-367-371
For correspondence: Tkhagapsova Marina Mukharbievna, Cand. Med. Sc., Junior Researcher, E-mail: mthagapsova@mail.ru Information about authors:
Tkhagapsova M.M., http://orcid.org/0000-0002-6340-6679
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Recieved August 15, 2017 Accepted August 18, 2017
Case report
Введение
Этапы и методы хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты претерпели довольно сложное развитие — от перевязки брюшной аорты с ожидаемыми последствиями и до высокотехнологических вмешательств с применением методик эн-доваскулярной, лапароскопической и гибридной хирургии. Однако «золотым стандартом» лечения аневризм брюшной аорты (АБА) и в настоящее время остается традиционная реконструктивная хирургия — резекция аневризмы с протезированием аорты [1]. Вместе с тем летальность даже после плановых открытых вмешательств остается достаточно высокой и в нашей стране достигает 7,5% [2]. Это обусловливает необходимость развития и совершенствования малотравматичных методов лечения АБА.
Следует отметить категорию больных с тяжелой сопутствующей патологией, для которых традиционное открытое вмешательство сопряжено с высоким риском развития периопераци-онных фатальных осложнений. В этих случаях альтернативным методом лечения инфрареналь-ных аневризм является эндопротезирование. На сегодняшний день летальность у пожилых пациентов после эндоваскулярного лечения АБА в отдаленном периоде наблюдения колеблется от 0 до 3,4%, что свидетельствует о целесообразности использования данного метода [3]. Кроме того, современные исследования показали преимущество именно эндопротезирования у больных с разрывами инфраренальных аневризм [4].
В нашей статье представлен случай успешной эндоваскулярной коррекции дислокации стент-графта во время эндопротезирования инфраре-нальной аневризмы брюшной аорты у пациентки старческого возраста.
Клинический случай
Пациентка 80 лет поступила в клинику с жалобами на периодические боли в поясничной области, ощущение пульсации в животе при положении лежа на боку, повышение артериального давления до 200/120 мм рт. ст. (адаптирована к показателям давления 150/80 мм рт. ст.), головокружения, головные боли.
Диагноз аневризмы брюшной аорты был впервые выставлен в 2003 г. по данным ультразвукового обследования брюшной полости. Со слов пациентки, было рекомендовано динамическое наблюдение, хирургическое лечение на тот момент не предлагалось. В течение последних 2 лет появились вышеуказанные жалобы с нарастанием интенсивности болевого синдрома в течение последних 3 мес. При обследовании по месту жительства подтвердилось наличие инфраренальной аневризмы брюшной аорты: по данным ультразвукового триплексно-
го исследования (УЗТС) максимальный диаметр АБА — 7,4 см, признаков разрыва аневризмы не выявлено.
Электрокардиография. Ритм сердца синусовый, частота сердечных сокращений — 64 уд/мин. Положение электрической оси сердца горизонтальное. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Эхокардиографическое исследование. Уплотнение стенок аорты, кальциноз створок аортального клапана, кальциноз фиброзных колец аортального и митрального клапанов, кальциноз задней створки митрального клапана. Аортальный стеноз. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Зон нарушений локальной сократимости нет. Диастолическая дисфункция I типа. Аортальная регургитация I степени. Митральная регургитация II степени. Фракция выброса ЛЖ - 66%.
УЗТС брахиоцефальных артерий. Атеросклероти-ческие изменения каротидных артерий, тип кровотока — магистральный. Общие и внутренние сонные артерии с обеих сторон С-образно извиты, без гемодинамически значимых стенозов. Правая позвоночная артерия в 1-м сегменте С-образно извита с формированием гемодинамически значимо-
15 мм
Рис. 1. Схема основных уровней измерений брюшной аорты и подвздошных артерий при подборе стент-графта: диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации (а), диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации (Ь), длина проксимальной шейки (с), максимальный диаметр аневризмы (ё), минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии) (I), диаметр правой (§) и левой (Ь) общих подвздошных артерий
Клиническое наблюдение
а
в
д
Рис. 2. Этапы эндопротезирования брюшной аорты:
а — МСКТ-ангиограмма с 3D-реконст-рукцией инфраренальной аневризмы аорты до операции; б — рентгеноконтра-стная аортограмма в передне-задней проекции инфраренальной аневризмы аорты до операции; в — рентгеноконтрастная аортограмма в передне-задней проекции инфраренальной аневризмы аорты после имплантации бифуркационного стент-графта, на которой визуализируется смещение проксимальной кроны стент-графта в дистальном направлении; г — контрольная рентгеноконтрастная аортограмма в передне-задней проекции после имплантации стентов Covered CP, на которой визуализируется адекватная изоляция аневризматического мешка без признаков подтеканий; д, е — МСКТ-ан-гиограммы через 3 мес, по данным которых в сагиттальной проекции (д) и с 3D-реконструкцией (е) отсутствуют признаки роста аневризматического мешка и подтеканий, стенты Covered CP и бранши стент-графта проходимы, без признаков тромбоза
Case report
го перегиба. Левая позвоночная артерия в 1-м сегменте S-образно извита, без гемодинамически значимых стенозов.
На основании жалоб, анамнеза, объективного статуса и результатов лабораторно-инструменталь-ных методов исследования пациентке был выставлен клинический диагноз: атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела брюшной аорты. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск высокий. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени, смешанного генеза. Хроническая обструктив-ная болезнь легких. Диффузный пневмосклероз. Аксиальная хиатальная грыжа II степени. Недостаточность кардии. Атрофические изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Лимфангио-эктазии двенадцатиперстной кишки. Узловой зоб. Эутиреоз. Хроническая двусторонняя нейросенсор-ная тугоухость. Незрелая катаракта обоих глаз.
На рисунке 1 показана схема основных уровней измерений при подборе стент-графта для лечения АБА.
При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с BD-реконструкцией брюшной аорты и ее ветвей (рис. 2, а) в инфраренальном отделе аорты, на 40 мм дистальнее отхождения от нее почечных артерий, визуализируется веретенообразная, частично тромбированная аневризма протяженностью 88 мм, с диаметром внутреннего просвета 55 мм и толщиной тромботических наложений 16,5 мм. На всем протяжении брюшной аорты определяются пристеночные наслоения (атероматозные бляшки и тромботические массы), неравномерно суживающие просвет аорты. Диаметр аорты на уровне ножек диафрагмы — 27 мм, на уровне почечных артерий — 19 мм, над областью бифуркации — 20 мм. Угол шейки аневризмы превышает 60°. Чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия с наличием кальцинатов, без значимых стенозов. В устье правой почечной артерии визуализируется смешанная бляшка протяженностью 9 мм, суживающая просвет артерии до 50%, в устье левой почечной артерии — плоская кальцинированная бляшка, гемодинамически не значимая.
Учитывая возраст и сопутствующую соматическую патологию пациентки, было принято решение по витальным показаниям выполнить эндопроте-зирование брюшной аорты, несмотря на наличие относительного противопоказания к данной процедуре (угол изгиба шейки аневризмы более 60°).
Под эпидуральной анестезией были выделены правая и левая общие бедренные артерии. Затем был выполнен эндоваскулярный этап, который включал:
— пункцию правой общей бедренной артерии (ОБА) по Сельдингеру (интродьюсер 6 F);
— смену мягкого проводника в правой ОБА на ангиографический катетер pigtail, выполнение ангиографии брюшной аорты с определением уровня отхождения почечных артерий и анатомических
особенностей инфраренального отдела аорты (рис. 2, б);
— смену мягкого проводника на жесткий для доставки основной бранши бифуркационного стент-графта в правую общую подвздошную артерию (ОПА);
— стандартную гепаринизацию — 7500 ЕД;
— для профилактики воздушной эмболии — заполнение доставляющей системы физиологическим раствором;
— проведение доставляющей системы по жесткому проводнику в правую ОБА (интродьюсер 18 F);
— оптимальное позиционирование эндопроте-за в области проксимальной шейки аневризмы с помощью рентгеноконтрастных меток и разворачивание основной бранши стент-графта размером 23 х 14,5 х 180 мм;
— проведение проводника из левой ОБА в аортальный сегмент эндопротеза;
— смену мягкого проводника на жесткий для доставки контралатеральной бранши стент-графта в левую ОПА;
— проведение доставляющей системы по жесткому проводнику в левую ОБА (интродьюсер 12 F);
— проведение по проводнику контралатераль-ной бранши эндопротеза размером 18 х 135 мм, сопоставление при помощи рентгеноконтрастных меток с метками основной бранши и ее разворачивание с выходом в левую ОПА;
— последовательное моделирование баллоном: проксимальный край стент-графта, область соединения модулей, дистальный край контралатераль-ной бранши и дистальный край основной бранши;
— выполнение контрольной аортографии, на которой визуализируется интраоперационное осложнение — смещение проксимальной кроны стент-графта в дистальном направлении (рис. 2, в);
— последовательную доставку, позиционирование и имплантацию стентов Covered CP размерами 3,9 и 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм с перекрытием проксимальной кроны стент-графта через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику;
— выполнение контрольной аортографии, на которой визуализируется подтекание в полость аневризмы из места соединения стентов Covered CP;
— доставку, позиционирование и имплантацию в область подтекания стента Covered CP размером 4,5 см на максимальном давлении в баллонном катетере 4 атм через правую браншу стент-графта по жесткому проводнику;
— выполнение контрольной аортографии, на которой визуализируется полное прилегание стент-графта, стентов Covered CP к стенкам аорты и браншей эндопротеза к правой и левой ОПА; позиционирование адекватное, раскрытие полное, отсутствие признаков подтеканий (рис. 2, г).
В завершение, после удаления проводников и интродьюсеров, была выполнена пластика бедренных артерий справа и слева с наложением асептических повязок. Объем кровопотери составил 300 мл. Расход неионогенного йодсодержащего контрастного вещества «Омнипак» (350 мг/мл) составил 400 мл.
Послеоперационный период протекал без осложнений, была проведена плановая консервативная терапия, заживление ран проходило первичным натяжением.
При контрольной МСКТ с 3Б-реконструкцией через 3 мес (рис. 2, д, е) визуализируется отсутствие роста аневризматического мешка и признаков подтеканий, стенты Covered СР и бранши стент-графта проходимы, без признаков тромбоза.
Обсуждение
При определении сроков, объема и техники хирургического вмешательства основным диагностическим критерием является размер АБА. Так, риск разрыва брюшной аневризмы диаметром 5,5—5,9 см составляет 9,4%, диаметром 6,0—6,4 см — около 10,2%; дальнейшее увеличение размеров аневризмы от 6,5 до 6,9 см повышает риск разрыва до 19,1%, а более 7,0 см — до 32% [5].
По данным клинических исследований, для успешного выполнения процедуры эндопро-тезирования длина проксимальной шейки аневризмы (между устьем наиболее каудально расположенной почечной артерии и началом аневризмы) должна составлять не менее 15 мм [6]. Максимально допустимый диаметр шейки зависит от доступных размеров имплантируемого устройства. Для большинства стент-графтов, одобренных FDA, максимальный диаметр составляет 34 мм. Для надежной проксимальной фиксации рекомендуется превышение размера аорты на 10—20%. Таким образом, наибольший диаметр шейки аневризмы, которая может быть надежно корригирована с помощью эндографта, составляет 30 мм. Величина угла шейки аневризмы (то есть угла между проксимальной шейкой и осью главного продольного потока в аневризме) более 60° является относительным противопоказанием к операции. Также к относительным противопоказаниям относятся значительный тромбоз и циркулярный кальциноз шейки аневризмы, которые могут препятствовать имплантации и надежной фиксации стент-графта. Кроме того, важным фактором является морфология подвздошных артерий — их извитость, диаметр просвета, кальциноз и наличие аневризм. Диаметр бедренных и подвздошных артерий должен быть не менее 8 мм, а их девиация не должна превышать 90°.
Клиническое наблюдение
В нашей статье впервые описан случай эндовас-кулярной коррекции миграции стент-графта в дис-тальном направлении с помощью стентов Covered СР. Однако на сегодняшний день существуют данные об эффективности и безопасности использования стентов Covered СР у 9 пациентов с атрезией дуги аорты для ее чрескожной реконструкции с отличными кратко- и среднесрочными результатами [7]. Кроме того, согласно современным исследованиям, даже в случаях перелома стентов СР не возникает клинически значимых осложнений — потери целостности стента, эмболии, повреждения стенки аорты и повторной обструкции [8].
Заключение
Таким образом, данный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность и безопасность комбинирования различных типов стен-тов при планировании эндоваскулярного лечения АБА у больных, не соответствующих общепринятым морфологическим критериям отбора пациентов для эндоваскулярного лечения инфрареналь-ных аневризм. Подобный подход в будущем может позволить значительно расширить контингент больных для эндопротезирования при АБА.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература [References]
1. Аракелян В.С., Ширинбек О., Чемурзиев Г.М. Эволюция хирургии аневризм брюшной аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2008; 9 (5): 44-50. [Araketyan V.S., Shirinbek O., Chemurziev G.M. Evolution of abdominal aortic aneurysm surgery. Bуulleten'Nauchnogo Тsentra Serdechno-Sosudistoy Khirurgii imeni A.N. Bakuleva. Serdechno-Sosudistye Zabolevaniya (The Bulletin of Bakoulev Center for Cardiovascular Surgery). 2008; 9 (5): 44-50 (in Russ.).]
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011: 127. [Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular surgery — 2010. Diseases and congenital malformations of the circulatory system. Moscow; 2011: 127 (in Russ.).]
3. Saratzis A., Mohamed S. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the geriatric population. J. Geriatr. Cardiol. 2012; 9 (3): 285—91. DOI: 10.3724/SP.J.1263.2012.06271
4. Bush R.L., Johnson M.L., Hedayati N., Henderson W.G., Lin P.H., Lumsden A.B. Performance of endovascular aortic aneurysm repair in high-risk patients: results from the Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (2): 227—33. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.10.005
5. Darling R.C., Messina C.R., Brewster D.C., Ottinger L.W. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case for early resection. Circulation. 1977; 56 (3 Suppl.): II161—4.
6. Adelman M.A., Rockman C.B., Lamparello P.J., Jacobowitz G.R., Tuerff S., Gagne P.J. et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) repair since the FDA approval. Are we going too far? J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 2002; 43 (3): 359—67.
7. Momenah T.S., Khan MA., Qureshi S., Hijazi Z.M. Acquired aortic atresia: catheter therapy using covered stents. Catheter. Cardiovasc. Interv. 2015; 86 (6): 1063—7. DOI: 10.1002/ccd.26008
8. Meadows J., Minahan M., McElhinney D.B., McEnaney K., Ringel R. Intermediate Outcomes in the prospective, multicenter Coarctation of the Aorta Stent Trial (COAST). Circulation. 2015; 131 (19): 1656—64. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013937
Поступила 15.,08.2017 Принята к печати 18.08.2017
