Эндои эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Э.А. Иваницкий, В.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин, С.Н. Артеменко*,

В.В. Шабанов*, А.Г. Стрельников*, Р.Т. Камиев*, А.Б. Романов*, Е.А. Покушалов*

Эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка

ФГБУ «Федеральный центр

сердечно-сосудистой

хирургии» Минздрава России,

660020, Красноярск,

ул. Караульная,45

* ФГБУ «ННИИПК

им. акад. Е.Н. Мешалкина»

Минздрава России,

630055, Новосибирск,

ул. Речкуновская, 15,

journal@meshalkin.ru

УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05

Поступила в редколлегию 21 октября 2013 г.

© Э.А. Иваницкий,

B.А. Сакович, Е.Б. Кропоткин,

C.Н. Артеменко, В.В. Шабанов, А.Г. Стрельников, Р.Т. Камиев,

А.Б. Романов, Е.А. Покушалов, 2013

Цель - оценить эффективность эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) в течение отдаленного периода наблюдения. В период с февраля 2008 г. по февраль 2013 г. были проанализированы данные 72 пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахикардиями (ЖТ), которым выполнялась эндо- (n = 72) и эпикардиальная аблация (n = 21) зоны ЖТ. Первичной конечной точкой исследования было отсутствие желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения. Вторичная конечная точка - осложнения оперативного вмешательства и динамика клинических данных. Период наблюдения пациентов составил 46,4±9,2 мес. для пациентов с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес. для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная аблация ЖТ. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент), а после повторной эндокардиальной аблации - 86,2% (44 из 51 пациента). Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 71,4% пациентов отсутствовали пароксизмы ЖТ. Четырем (19,1 %) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда. Общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после повторных процедур составила 84,7% (61 пациент). У пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахиаритми-ями эндо- и эпикардиальная аблация является высокоэффективным и безопасным методом лечения и устраняет ЖТ у большинства пациентов этой группы в течение отдаленного периода наблюдения. Ключевые слова: желудочковая тахикардия; аблация; аритмогенная дисплазия правого желудочка.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма сердца, в ряде случаев приводящих к внезапной смерти. Заболевание генетически детерминировано и связано с фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка [1, 2]. Радиочастотная аблация желудочковых тахикардий является высокоэффективной методикой у пациентов без структурной патологии. Однако эффективность эндокардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка невысока [3-6].

В ряде исследований использовался эпи-кардиальный подход аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка, который улучшил эффективность оперативного вмешательства [7, 8]. Цель данного исследования - оценка эффективности эндо- и эпикардиальной аблации желудочковых тахиаритмий у пациентов с АДПЖ в течение отдаленного периода наблюдения.

Материал и методы

Проанализированы данные 72 пациентов с АДПЖ и желудочковыми тахиаритмиями, которым с февраля 2008 г. по февраль 2013 г. выполняли эндо- (п = 72) и эпикардиаль-ную аблацию (п = 21) зоны ЖТ. Всем пациентам диагноз АДПЖ был поставлен согласно большим и малым критериям диагностики АДПЖ у данной группы пациентов [9].

Критерии включения: пациенты с аритмогенной дисплазией правого желудочка, наличием как минимум одного эпизода симптоматичной, устойчивой, мономорфной ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), документированной по электрокардиограмме (ЭКГ) или холте-ровскому мониторированию электрокардиограммы (ХМЭКГ), и неэффективность антиаритмических препаратов (ААП).

Критерии исключения были следующие: отказ пациента от проведения радиочастотной аблации, открытые вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе.

Первичная конечная точка исследования - отсутствие желудочковых тахиаритмий после оперативного вмешательства в течение отдаленного периода наблюдения. Вторичная конечная точка - осложнения оперативного вмешательства и динамика клинических показателей.

Всем пациентам до операции выполнялось стандартное диагностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальную поверхностную ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальную ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ и ЛЖ. Контрольное обследование пациентов выполняли через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования.

Диагностические катетеры для электрофизиологического исследования были установлены в коронарный синус и верхушку ПЖ. Программная стимуляция до 3 экстрастимулов, залповая (burst) и учащающая стимуляция ПЖ выполнены у всех пациентов. Эндокардиальное картирование ПЖ проведено у всех пациентов с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом ритме и во время ЖТ (стимуляционное, активационное и entrainment картирование) [10, 11]. При картировании также использовали 3,5/4 мм орошаемый катетер с открытым контуром. Области с амплитудой биполярной электрограммы более 1,5 мВ считали нормальными, а области с амплитудой менее 0,5 мВ оценивали как рубец.

При эпикардиальной аблации доступ осуществляли по методике, описанной Е. Sosa и его сотрудниками [12]. Пункция производилась между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, по направлению в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводили до сердечной тени, после чего вводили контрастное вещество до попадания в полость перикарда. Далее иглу заменяли на интродьюсер диаметром 8F и через него абла-ционный катетер устанавливали в полость перикарда.

Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА выполнена селективная коро-нарография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия.

Эндокардиальное воздействие проводили в течение 60-120 с с мощностью от 30 до 40 Вт, с максимальной температурой 43 °С. В областях, близких к диа-фрагмальному нерву, проводилась стимуляция с отображением локализации на 3D карте ПЖ. Эпикар-диальную аблацию осуществляли с помощью 8F абла-ционного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт). Длительность каждой аппликации не менее 30 с и продолжалась до 60 с в случае купирования желудочковой тахикардии.

Места аблации. Все точки с электрограммой от 0,5 до 1,5 мВ, фракционированные сигналы и поздние потен-

циалы. Со стороны эпикарда конечной точкой аблации было устранение данных электрограмм. Со стороны эндокарда - уменьшение амплитуды сигнала менее 0,5 мВ, а также полное исчезновение фрагмен-тированных сигналов и поздних потенциалов.

Точки (области), в которых происходила индукция или поддержание желудочковых тахикардий (истмус или фокусная активация). При отсутствии истмуса/фокуса или гемодинамически нестабильном характере ЖТ выполнялась аблация субстрата до снижения электрограммы менее 0,5 мВ и полного исчезновения фрагментирован-ных сигналов и поздних потенциалов при их наличии [13].

После успешного картирования и аблации всех индуцируемых желудочковых тахикардий процедура считалась полностью эффективной. Аблация частично эффективна, если устранены только клинически значимые желудочковые тахикардии. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае безуспешной аблации.

В конце процедуры эпикардиальной аблации интродьюсер оставался в полости перикарда на 2-4 ч в целях профилактики тампонады сердца. Всем пациентам проведен контроль уровня тропонина в течение 48 ч после процедуры аблации. Все пациенты после эпикардиальной аблации получали аспирин в дозе 2-3 мг/кг в течение 3 мес. после процедуры.

Результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки сопоставляли методом х2. Сравнение функционального класса (ФК) осуществляли с помощью критерия Манна - Уитни. Метод Каплана - Майера был использован для определения эффективности и рассчитывался как процент отсутствия желудочковых тахикардий. Значение p<0,05 считали статистически достоверным. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения SPSS 13.0 (SPSS Inc, Chicago, II, USA).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 32,1±15,6 года (диапазон от 10 до 45 лет). Мужчин было 62,5%. Симптомы сердечной недостаточности (СН) по NYHA имел 61 (84,7%) пациент. Артериальная гипертензия и сахарный диабет присутствовали у пятерых (5,6%) и одного (1,4%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством были жалобы на сердцебиение (n = 72; 100%). Пресинкопальные состояния выявлены у 27 (37,5%) пациентов, а синкопе у 21 (29,2%) пациента. Мономорфная желудочковая тахикардия была выявлена у 71 пациента (98,6%). Кардиовертер-дефибрилля-тор до или во время процедуры аблации был имплантирован 51 (70,8%) пациенту. Основные дооперационные характеристики пациентов (n = 72) представлены ниже.

Возраст, годы 32,1±15,6

Мужчины, п (%) 45 (62,5)

АГ, п (%) 4 (5,6)

Сахарный диабет, п (%) 1 (1,4)

ФК СН по NYHA, п (%)

Отсутствие ФК 11 (15,3)

I 50 (69,4)

II 10 (13,9)

III 1 (1,4)

Жалобы, п (%)

сердцебиение 72 (100)

одышка при физической нагрузке 4 (5,6)

загрудинная боль/дискомфорт 2 (2,8)

пресинкопе 27 (37,5)

синкопе 21 (29,2)

Внезапная сердечная смерть, п (%) 4 (5,6)

ЖТ, п (%)

устойчивая 70 (97,2)

неустойчивая 2 (2,8)

мономорфная 71 (98,6)

полиморфная 1 (1,4)

БЛНПГ при ЖТ, п (%) 72 (100)

ФВ ЛЖ, % 55±8

КДР ЛЖ, см 4,9±0,8

ИКД, п (%) 51 (70,8)

Эндокардиальное картирование и аблация выполнены у 72 пациентов. Низкоамплитудные области выявлены также у всех пациентов с преимущественной локализацией в области латеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана, верхушке или диа-фрагмальной поверхности правого желудочка. В конце процедуры аблации у 65 (90,2%) пациентов не удалось индуцировать клиническую ЖТ. У 6 (8,4%) пациентов индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ. У одного пациента (1,4%) ЖТ имела полиморфный характер и аблационное воздействие было неэффективно.

У 21 (29,2%) пациента после неэффективной эндокарди-альной аблации выполнялась эпикардиальная аблация. Среднее время до ее выполнения составило 7,4±4,8 мес. Во время данного вмешательства проводилось детальное картирование правого желудочка с эндо- и с эпикар-диальной сторон. При картировании эндокардиальной поверхности правого желудочка количество точек для построения 3D реконструкции составило 102,9±14,6, а с эпикардиальной поверхности 99,6±14,2 точек (р = 0,72 ).

Количество точек для 3D реконструкции правого желудочка при первичной эндокардиальной аблации и эпикардиальной аблации составило 98,7±15,9 и 99,6±14,2 (р = 0,07; рис. 1). Сравнительная характеристика остальных интраоперационных данных при первичной эндо-

кардиальной аблации и эпикардиальной аблации представлена в таблице. Во время эндокардиального картирования наиболее ранняя активация выявлялась в области свободной и диафрагмальной стенки правого желудочка ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда правого желудочка в месте ранней активации составляла 9,2±1,4 мм (от 8 до 14 мм). Во время операции были индуцированы 25 видов мономорфной, гемодинамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 297,8±19,3 мс). Стабильная ЖТ по механизму макроре-ентри была зафиксирована у 3 (14,3%) из 21 пациента с локализацией в области свободной стенки правого желудочка.

У 18 (81,8%) пациентов двадцать две ЖТ имели фокусный механизм. Абсолютное опережение в точке наиболее ранней активации (интервал V-QRS) составило 39,7±8,6 мс со стороны эпикарда и 17,3±3,4 мс со стороны эндокарда. У 16 из 18 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило >8 мм (в среднем 11,2±3,9 мм; диапазон от 5 до 15 мм) и считалось безопасным для аблации. У оставшихся двух пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило 5 мм. В этих случаях радиочастотное воздействие выполнено вблизи очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии (более 8 мм). Зоны наиболее ранней активации с эпи- и эндокардиальной сторон были расположены напротив друг друга у 14 (77,8%) из 18 пациентов. У остальных пациентов (п = 4; 22,2%) расстояние от места наиболее ранней активации с эндо- и эпикардиальной поверхности составляло от 6 до 14 мм друг от друга. Среднее количество РЧ аппликаций составило 11,2±3,6 (диапазон 6-18) со временем рентгеноскопии 35,4±6,2 мин и длительностью процедуры 245±32 мин. В конце процедуры аблации у 20 (95,2%) из 21 пациента не удалось индуцировать клиническую ЖТ. У одного (4,8%) пациента индуцировали короткие пароксизмы ЖТ, соответствующей по морфологии QRS клинической ЖТ.

У всех пациентов (п = 72) при изолированной эндокардиальной аблации не выявлено серьезных осложнений. У одного пациента (1,3%) возникла гематома в месте пункции. При эпикардиальном подходе перикардиаль-ный выпот возник у 4 (19%) из 21 пациента. У одного (4,8%) пациента возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда.

Период наблюдения составил 46,4±9,2 мес. для пациентов с первичной эндокардиальной аблацией и 39,7±3,5 мес. для пациентов, которым выполнялась эпикардиальная аблация ЖТ. С двумя (2,8%) из 72 пациентов, которым выполнялась только эндокардиальная аблация, не удалось связаться в период контрольного наблюдения (24 мес.). На контрольном обследовании через 18 мес. после оперативного вмешательства у пациентов отсутствовали пробежки ЖТ. У 31 (43%) пациента после первичной эндокардиальной аблации возникли рецидивы ЖЭС/

Сравнительная характеристика интраоперационных данных при первичной эндо- иэпикардиальной аблации

Показатель Аблация

первичная эндокардиальная (n = 72) эпикардиальная(n = 21) р

Длина цикла ЖТ, мс 274,7±22,6 297,8±19,3 0,001

Кол-во точек для 3D реконструкции 98,7±15,9 99,6±14,2 0,07

Абсолютное опережение, мс 30,2±9,8 39,7±8,6 0,001

Кол-во аблационных воздействий 9,8±4,1 11,2±3,6 0,02

Время рентгеноскопии, мин 22,8±5,3 35,4±6,2 0,001

Длительность процедуры, мин 192±44 245±32 0,001

ЖТ. Среднее время возникновения рецидивов ЖЭС/ЖТ составило 5,5±4,7 мес. Восьми из 31 (25,8%) пациента выполнена повторная эндокардиальная аблация (у троих пациентов повторное вмешательство было эффективным, у пятерых - неэффективным). Двое (6,5%) пациентов отказались от повторного вмешательства вследствие эффективности антиаритмических препаратов. Отдаленная эффективность аблации у пациентов с АДПЖ после одной процедуры эндокардиальной аблации без приема антиаритмических препаратов составила 57% (51 пациент; рис. 2, а), после повторной эндокардиальной аблации - 86,2% (44 из 51 пациента; рис. 2, б).

Эпикардиальная аблация выполнена 21 из 31 (67,7%) пациента. В конце периода наблюдения у 15 (71,4%) из 21 пациента отсутствовали пароксизмы ЖТ (рис. 2, в). Четверым (19,1 %) пациентам с рецидивами ЖТ выполнена повторная аблация как со стороны эпикарда, так и со стороны эндокарда (у двоих пациентов она оказалась эффективной). Два пациента (9,5%) отказались от повторного вмешательства вследствие эффективности антиаритмических препаратов. Таким образом, общая эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после повторных процедур составила 84,7% (61 пациент; рис. 2, г).

В конце периода наблюдения стандартная 12-каналь-ная ЭКГ и результаты 24-часового холтеровского мони-торирования электрокардиограммы получены у всех 72 (100%) пациентов. Синусовый ритм без ЖТ имели 61 (84,7%) из 72 пациентов. Кроме того, симптомы сердечной недостаточности по ^НА отсутствовали у 55 (76,4%) пациентов, в то время как до оперативного лечения симптомы сердечной недостаточности отсут-

ствовали только у 11 (15,3%) пациентов (р = 0,001). Устойчивая ЖТ регистрировалась у 6 (8,3%) пациентов по сравнению с 70 (97,2%) до оперативного вмешательства (р = 0,001). У всех 6 пациентов пароксизмы ЖТ купировались с помощью антитахикардитической стимуляции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.

Обсуждение

Основные результататы данного исследования состоят в том, что эндо- и эпикардиальная аблация желудочковых тахиаритмий у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка является высокоэффективным и безопасным методом лечения. Эффективность эндокардиальной аблации после одной или нескольких процедур составила 57 и 86,2%. Эпикардиальная аблация была эффективна у 71,4% пациентов, в то время как общая эффективность после эндо- и эпикардиальной аблации составила 84,7%. Лишь у одного пациента после эпикардиальной аблации возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда. Результаты проведенного исследования сопоставимы с результатами и R. Bai с коллегами, которые продемонстрировали эффективность эндо- и эпикардиальной аблации после выполнения нескольких вмешательств, равную 86 и 83% [13].

Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий традиционно применялась у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка лишь при неэффективности медикаментозной терапии вследствие возможного высокого риска перфорации правого желудочка [5]. С развитием технологий катетерная аблация стала одним из методов выбора при лечении этой категории пациен-

Рис. 2.

Эффективность (%) оперативного лечения у пациентов с АДПЖ без приема ААП после: одной (а) и повторной (б) процедур эндокарди-альной аблации; в -эпикардиальной аблации; г - всехэндо-и эпикардиальных процедур.

1,00 0,75

0 1,00

0,75 _

1,00

0,75

1,00

0,75

0 6 12 18 24 30 Месяцы после операции

36

6 12 18 24 30 Месяцы после операции

36

тов, так как антиаритмические препараты в большинстве случаев не эффективны и не могут остановить прогрес-сирование заболевания, а имплантация кардиовер-тера-дефибриллятора также не приводит к излечению.

Тем не менее в ряде исследований показано, что эффективность эндокардиальной аблации не так высока, и в некоторых случаях эпикардиальная аблация может быть альтернативным способом для улучшения эффективности оперативного вмешательства [7, 8, 14].

Существует несколько объяснений, почему эндокарди-альное воздействие не всегда эффективно у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Во-первых, у таких пациентов часть миокарда правого желудочка может быть утолщена и, следовательно, воздействие со стороны эндокарда не приводит к достижению трансмурального повреждения. В этом отношении аблация со стороны эпикарда помогает достичь трансму-ральности. Во-вторых, предполагаемая область аблации со стороны эндокарда может быть местом выхода ре-ентри со стороны эпикрада. Таким образом, эпи-кардиальное воздействие может увеличить эффективность оперативного лечения у пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка [8, 13].

У пациентов с аритмогенной дисплазией правого желудочка и желудочковыми тахиаритмиями эндо- и эпикардиальная аблация - высокоэффективный и безопасный метод лечения, устраняющий ЖТ у большинства пациентов данной группы в течение отдаленного периода наблюдения.

Список литературы

1. Thiene G., Nava A., Corrado D. et al. // N. Engl. J. Med. 1988. V. 318. P. 129-133.

2. Thiene G., Corrado D., Basso C. // Orphanet. J. Rare. Dis. 2007. V. 2. P. 45.

3. Dalal D., Jain R., Tandri H. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2007. V. 50. P. 432-440.

4. Aliot E.M., Stevenson W.G., Almendral-Garrote J.M. et al. // Heart Rhythm. 2009. V. 6. P. 886-933.

5. Arbelo E., Josephson M.E. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. V. 21. P. 473-486.

6. Verma A., Kilicaslan F., Schweikert R.A. et al. // Circulation. 2005. V. 111. P. 3209-3216.

7. Pokushalov E., Romanov A., Turov A. et al. // Heart Rhythm. 2010. V. 7 (10). P. 1406-1410.

8. Garcia F., Bazan V., Zado E. et al. // Circulation. 2009. V. 120. P. 366-375.

9. McKenna W.J., Thiene G., Nava A. et al. // Br. Heart. J. 1994. V. 71. P. 215-218.

10. Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 1647-1670.

11. Dixit S., Callans D.J. // Card. Electrophysiol. Rev. 2002. V. 6. P. 436-441.

12. Sosa E., Scanavacca M., D'Avila A. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996. V. 7. P. 531-536.

13. Bai R., Di Biase. L., Shivkumar K. et al. // Circulation. Arrhythmia electrophysiology. 2011. V. 4 (4). P. 478-485.

14. Francis J., Fontaine G. // Indian Pacing Electrophysiol. J. 2005. V. 5. P. 81-85.

6

а

г

0

0

0