CC BY
58
Патология кровообращения и кардиохирургия (2014) № 4, С. 178-182
СЛУЧАИ
ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
Эпикардиальная аблация желудочковой экстрасистолии из выходного отдела правого желудочка после неэффективной эндокардиальной аблации
Э.А. Иваницкий1, В.А. Сакович1, Д.Б. Дробот1, А.А. Якубов2, В.В. Шабанов2, А.Б. Романов2, Е.А. Покушалов2
1 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Красноярск; 2 ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск
УДК 616.124-089. ВАК 14.01.05. Поступила в редколлегию 22 августа 2014 г.
Цель
Материал и методы
Результаты
Описан случай эпикардиальной аблации желудочковой экстрасистолии (ЖЭС) из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) у 18-летнего пациента с симптоматической, частой, медикамен-тозно-рефрактерной ЖЭС после неэффективной эндокардиальной аблации.
Многочисленные радиочастотные аппликации с использованием орошаемого катетера со стороны ВОПЖ были неэффективны. Во время эпикардиального картирования источник ЖЭС также находился в области ВОПЖ, но с большим относительным и абсолютным опережением.
Во время эпикардиальной аблации происходил «разогрев» ЖЭС с переходом в ЖТ с последующим ее купированием и исчезновением ЖЭС. В течение последующих 12 мес. после операции у пациента не наблюдалось каких-либо желудочковых аритмий без приема антиаритмических препаратов.
Ключевые слова Катетерная аблация • Эпикардиальная аблация • Выходной отдел правого желудочка
Идиопатические желудочковые тахиаритмии, возникающие из выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ), являются одним из наиболее частых нарушений ритма сердца, и эффективность радиочастотной катетерной аблации у данной категории пациентов достаточно высок [1-4]. Однако эпикардиальная локализация ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ встречается крайне редко [5]. Нами представлен клинический случай 18-летнего пациента, у которого ЖЭС локализовалась с эпикардиальной стороны ВОПЖ.
Пациент 18 лет поступил в отделение с жалобами на сердцебиение, утомляемость, одышку при физической нагрузке. Вышеперечисленные жалобы беспокоили пациента на протяжении 4 лет и усилились за последние 12 мес. Частая желудочковая экстрасистолия впервые обнаружена на ЭКГ в возрасте 14 лет. С момента установления диагноза пациент принимал антиаритмичес-
кие препараты (этацизин, соталекс, кордарон), однако, несмотря на проводимое лечение, ЖЭС и пробежки ЖТ (4—6 комплексов) сохранялись. По данным ЭКГ — частая ЖЭС с блокадой левой ножки пучка Гиса. Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ выявило наличие на фоне синусового ритма частой ЖЭС (29 845), 2 пробежки ЖТ (4 и 5 комплексов). Семейный анамнез не отягощен по внезапной сердечной смерти.
Биохимический и общий анализ крови не имел каких-либо особенностей. Эхокардиография показала нормальные размеры полостей сердца с фракцией выброса левого желудочка равной 62%. По данным 12-канальной ЭКГ — синусовый ритм, частая ЖЭС по типу тригеминии с блокадой левой ножки пучка Гиса, отклонением электрической оси вправо.
Частая, симптоматичная ЖЭС, пробежки ЖТ, рефрактерность к антиаритмической терапии, риск
© Авторы, 2014; email: journal@meshalkin.ru; тел.: +7 (383) 347 60 51; 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15
Рис. 1. Эндокардиальное (слева; Эндо) и эпикардиальное (справа; Эпи) картирование ВОПЖ. Белыми стрелками показаны области наиболее ранней активации во время картирования ЖЭС.
Рис. 2. Стимуляционное картирование в области наиболее ранней активации в ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи).
увеличения полостей сердца и развития сердечной недостаточности явились показаниями для катетерной аблации.
Электрофизиологическое исследование и радиочастотная катетерная аблация
При помощи навигационной системы CARTO 3 (Biosense-Webster, USA) и катетера Navi-Star (Biosense Webster, USA) построена активационная карта ВОПЖ (рис. 1). Наиболее ранняя эктопическая активность обнаружена в области передней стенки с максимальным
относительным и абсолютным опережением 120 и 4 мс соответственно. Стимуляционное картирование в месте наиболее ранней активации выявило совпадение 10 из 12 стимуляционных комплексов относительно морфологии ЖЭС (рис. 2).
При картировании выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) более раннего опережения в зоне интереса не выявлено. Множественные радиочастотные воздействия (17 мл/мин при температуре 43 °С и мощности до 35 Вт) приводили лишь к временному «разогреву» зоны ЖЭС с повторным ее рецидивированием через 15-60 с после радиочастотного воздействия. Аблация со стороны ВОЛЖ также была неэффективна. Кроме того, во время воздействия возник пароксизм фибрилляции желудочков, который был купирован ЭДС (150 Дж). В связи с многочисленными неэффективными воздействиями, наличием массивной зоной отека и повышенным риском перфорации при последующих воздействиях от дальнейшей аблации принято решение отказаться.
Практически отсутствие абсолютного опережения со стороны эндокарда, неэффективность аблации явились показаниями для эпикардиального подхода.
Эпикардиальный доступ осуществлялся по методике, описанной Э. Зоса и соавт. [6]. Производили пункцию между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, направляя кончик иглы в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводился до сердечной тени, после чего выполнялось введение контрастного вещества до попадания в полость перикарда. Далее производилась замена иглы на интродьюсер диаметром 8Р, и через интродьюсер диагностический/аблационный катетер
Рис. 3. Позиция аблационного электрода (#) в области наиболее ранней активации в ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи). ПКА - правая коронарная артерия. * - «многоцелевой» интродьюсер в полости правого желудочка.
Рис. 4. Совмещение активационных карт ВОПЖ со стороны эндокарда (Эндо) и эпикарда (Эпи). Зона наиболее ранней активации смещена в сторону эпикарда. Коричневые точки - места аблации.
вводился в полость перикарда. Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эн-докардиальное. Во время стимуляционного картирования отмечено совпадение 12 из 12 комплексов (рис. 2). При активационном картировании относительное опережение составило 134 мс, а абсолютное - 20 мс (см. рис. 1). При совмещении карт отмечается смещение «красной» области в сторону эпикардиальной поверхности (рис. 4). Кроме того, по данным рентгенографии, позиция аблационного электрода в области передней стенки ВОПЖ со стороны эндокарда была идентична эпикардиальной позиции. Коронарные артерии находились на расстоянии более 1 см от зоны интереса (рис. 3).
Во время аблационного воздействия со стороны эпикарда (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт, продолжительность до 60 с) отмечены «разогревы» в данной области по типу возникновения пробежек ЖТ, идентичной морфологии ЖЭС, с последующим купированием ЖТ и исчезновением ЖЭС (рис. 4).
Операция прошла без осложнений. На момент завершения операции регистрировался стабильный синусовый ритм, 72 в мин. ЖЭС, ЖТ отсутствовали, так же, как и невозможность индукции ЖТ при стимуляции желудочков.
Послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного перикардита с назначением противовоспалительной и антибактериальной терапии. Пациент выписан на 8-й день после операции. По серии ЭКГ и данным контрольного 24-часового ХМ ЭКГ, регистрируется стойкий синусовый ритм, ЖЭС/ЖТ не регистрируется (рис. 5). При последующем наблюдении на протяжении 12 мес. пациент жалоб не предъявлял, ЖЭС/ЖТ не регистрировались при отсутствии приема ААП.
Дискуссия
По данным ряда исследований, эпикардиальная аб-лация после неэффективной эндокардиальной аблации имеет достаточно высокую эффективность и особенно широко применяется у пациентов с аритмогенной дисплазией ПЖ [7, 8]. Тем не менее эпикардиальная локализация ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ встречается крайне редко [5].
В представленном клиническом случае эпикардиальная аблация ЖЭС из ВОПЖ явилась более эффек-
Рис. 5. ЭКГ пациента после аблации ЖЭС из ВОПЖ со стороны эпикарда.
тивным подходом по сравнению с эндокардиальной аблацией. Данные активационного и стимуляционного картирования со стороны эндокарда и эпикарда были схожи. Тем не менее наиболее раннее абсолютное опережение, так же как и полное совпадение морфологии QRS во всех отведениях при стимуляционном картировании, наблюдалось со стороны эпикарда. По данным поверхностного ЭКГ, у пациента наблюдалось наличие псевдодельта-волны во II отведении и в отведениях V1, V2, что свидетельствует о возможном эпи-кардиальном или интрамуральном расположении очага аритмии [9]. Вероятно, локализация зоны ЖЭС находилась интрамурально, поэтому эндокардиальная аблация не была эффективна. Воздействие же со стороны эпикарда позволило достичь зоны интереса и выполнить эффективную аблацию. При эпикардиальном подходе стоит обратить внимание на выполнение коро-нарографии для определения безопасного расстояния для воздействия. В нашем случае оно составило более 1 см, и аблационное воздействие проходило без осложнений. Также обращает на себя внимание возникновение умеренно выраженного перикардита в раннем послеоперационном периоде, что говорит о необхо-
димости использования нестероидных противовоспалительных препаратов в первые дни после операции.
Список литературы
1. Takemoto M, Yoshimura H, Ohba Y, et al. Radiofrequency catheter ablation of premature ventricular complexes from right ventricular outflow tract improves left ventricular dilation and clinical status in patients without structural heart disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 1259-65.
2. Seidl K, Schumacher B, Hauer B, et al. Radiofrequency catheter ablation of frequent monomorphic ventricular ectopic activity. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1999; 10: 924-34.
3. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Аблация желудочковых тахиаритмий из выходного отдела правого желудочка у пациентов без структурной патологии сердца Вестник аритмологии. 2013; 74: 29-34.
4. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Отдаленная эффективность аблации желудочковых тахиаритмий неи-шемической этиологии у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014; 1: 11-13.
5. McElderry HT, Doppalapudi H, Kay GN, et al. Europace. 2011; 13: 595-97.
6. Sosa E, Scanavacca M, d'Avila A, et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996; 7: 531-36.
7. Иваницкий Э.А., Сакович В.А., Кропоткин Е.Б. и др. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 4: 37-41.
8. Bai R, Di Biase L, Shivkumar K, et al. Ablation of ventricular : 9. arrhythmias in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ : cardiomyopathy: arrhythmia-free survival after endo-epicardial : substrate based mapping and ablation. Circ. Arrhythm. Electro- : physiol. 2011; 4: 478-85.
Valles E, Bazan V, Marchlinski FE. ECG criteria to identify epicardial ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010; 3: 63-71.
Epicardial ablation of premature ventricular beat from right ventricular outflow tract following ineffective endocardial ablation
EA. Ivanitsky1, VA. Sakovich1, D.B. Drobot1, AA. Yakubov2, V.V. Shabanov2, A.B. Romanov2, YeA. Pokushalov2
1 Federal Center of Cardiovascular Surgery, Krasnoyarsk, Russia; 2 Academician Ye. Meshalkin Novosibirsk Research Institute of Circulation Pathology, Novosibirsk, Russia Corresponding author. Email: journal@meshalkin.ru, Tel: +7 (383) 347 60 51 Received 22 August 2014.
A case of epicardial ablation of premature ventricular beat (PVB) originating in RVOT outflow tract in an 18-year old patient with frequent symptomatic drug-induced PVB after ineffective endocardial ablation is described. Multiple RF applications by using an irrigated catheter on the side of RVOT turned out ineffective. During epicardial mapping the source of PVB also was in the RVOT area, but with a greater relative and absolute lead. In the course of epicardial ablation, PVB tended to 'heat up', pass into ventricular tachycardia followed by the latter's arrest and then disappear. At 12-month follow-up the patient showed no ventricular arrhythmias without any antiarrhythmic
Key words: catheter ablation; epicardial ablation; right ventricular outflow tract. Circulation Pathology and Cardiac Surgery (2014) 4: 178-182
Иваницкий Эдуард Алексеевич - кандидат медицинских наук, руководитель отделения нарушений ритма сердца ФГБУ «Федеральный центр сердечнососудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Сакович Валерий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Дробот Дмитрий Борисович - доктор медицинских наук, профессор, начальник научного отдела ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Красноярск).
Якубов Акмал Абдусаматович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Шабанов Виталий Викторович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Романов Александр Борисович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Покушалов Евгений Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, заведующий центром интервенционной кардиологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
