CC BY
29
Р.Т. Камиев, А.Б. Романов, Д.А. Елесин, В.В. Шабанов,
И.Г. Стенин, А.Г. Стрельников, С.Н. Артёменко, Е.А. Покушалов
Катетерная аблация желудочковых тахикардии
при аритмогенной дисплазии правого желудочка
после неэффективной эндокардиальной катетерной аблации
ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15, journal@meshalkin.ru
УДК 616.124-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 15 октября 2012 г.
© Р.Т. Камиев,
A.Б. Романов, Д.А. Елесин,
B.В. Шабанов, И.Г. Стенин,
А.Г. Стрельников,
C.Н. Артёменко,
Е.А. Покушалов, 2012
С целью оценки результатов эпикардиальной радиочастотной катетерной аблации (РЧА) желудочковых тахикардий (ЖТ) у детей с аритмогенной дисплазией правого желудочка (АДПЖ) после неэффективной эндокардиальной РЧА обследованы 17 пациентов детского возраста. Электрофизиологическое исследование и процедура РЧА проводились по стандартной технике. Эпикарди-альный доступ осуществлялся по методике, описанной Е. Sosa и соавторами. В течение периода наблюдения 26,2±2,5 мес. у 12 (70,6%) пациентов эпизоды ЖТ не наблюдались. Все пациенты с успешной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. Летальных исходов за время наблюдения не было. Рецидив ЖТ был зарегистрирован у 29,4% пациентов, что потребовало повторных РЧА, коррекции антиаритмической терапии или имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Таким образом, трансперикардиальная РЧА является эффективной альтернативной методикой лечения ЖТ у детей с АКПЖ в случае расположения аритмогенного субстрата эпикардиально. Ключевые слова: аритмогенная дисплазия правого желудочка; желудочковая тахикардия; электрофизиологическое исследование; электроанатомическое картирование; эпикардиальная катетерная аблация.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка часто является причиной внезапной смерти у молодых людей с желудочковой тахикардией [3, 7]. В ряде случаев РЧА может быть методом выбора при неэффективной медикаментозной терапии или же как дополнительная процедура после имплантации кар-диовертера-дефибриллятора (ИКД) [5, 11]. Несмотря на эффективность РЧА при классических локализациях, у большей части пациентов с АДПЖ она остается неэффективной. Одной из главных причин этого может быть эпикардиальное расположение аритмогенного очага, что встречается в 10-30% случаев. При этом аритмогенный очаг располагается интрамурально или субэпика р-диально, являясь причиной неэффективности общепринятой эндокардиальной РЧА [1, 16]. В этих случаях катетерная аблация аритмогенного очага с поверхности эпикарда с помощью трансперикардиального доступа может стать альтернативной методикой [2, 10, 12, 13]. Цель данного исследования - оценка результатов эпикардиальной катетерной аблации желудочковых тахикардий у детей с АДПЖ после безуспешной эндокардиальной катетерной аблации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с 2002 по 2009 г. среди детей, поступивших в клинику для проведения катетерной аблации по поводу АДПЖ, 89 подверглись эндокардиальной и 17 эпикардиальной РЧА источника ЖТ. Критериями включения были пароксизмальная ЖТ на фоне оптимальной медикаментозной терапии и ранее проведенная неэффективная эндокарди-альная катетерная аблация. Критериями исключения были отказ пациента от проведения РЧА, перенесенная ранее операция на сердце или органах грудной полости.
В исследование включены 17 пациентов детского возраста с АДПЖ (средний возраст 14,1 ±1,7 лет; 65% мальчиков). Структурные изменения сердца встречаются у 15 из 17 пациентов. У всех пациентов была документирована устойчивая пароксизмальная мономорфная ЖТ с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (таблица). Показатели функции левого желудочка (ЛЖ) были снижены у двух пациентов, синкопальное состояние было зарегистрировано у 4 пациентов, у 11 пациентов
Характеристика
пациентов,
ЖЭС - желудочковая
экстрасистолия,
БЖТ- быстрая ЖТ
Пациент Возраст, лет Пол Структурные изменения Аритмия
1 12 м +++ ЖЭС+ЖТ
2 16 м + БЖТ
3 17 м + ЖТ
4 18 ж - ЖТ
5 13 м + БЖТ+ЖЭС
6 10 ж - ЖТ
7 17 ж ++ БЖТ
8 18 м + ЖТ
9 11 м + ЖТ+ЖЭС
10 14 ж +++ ЖЭС+ЖТ
11 10 м + ЖТ
12 16 м + БЖТ
13 17 ж + БЖТ
14 11 м + ЖТ
15 17 ж ++ ЖЭС+ЖТ
16 13 м + ЖЭС+ЖТ
17 9 м + ЖЭС+ЖТ
пароксизмы ЖТ сохранялись на фоне оптимальной антиаритмической терапии (2,2±0,9 препаратов).
До операции пяти пациентам (29%) был имплантирован ИКД. Для 11 из 17 пациентов данная процедура абла-ции была первой, оставшиеся 6 пациентов в анамнезе переносили неэффективную эндокардиальную аблацию в других центрах. У двух пациентов обнаружен семейный анамнез АДПЖ. У 6 пациентов на основании трансторакальной эхокардиографии были выявлены дисфункция, дилатация ПЖ, а также сегментная дискинезия стенок ПЖ. Функция ЛЖ была в норме во всех случаях, и средняя фракция выброса ЛЖ составляла 62,3±3,1%.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) и процедура РЧА проводились по общепринятой технике, включая в себе стимуляционное, активационное и entrainment-картирование [4, 14]. Антиаритмические препараты были отменены до процедуры за пять периодов полувыведения препарата. Во всех случаях использовалась общая анестезия. Во время операции было проведено детальное электроанатомическое картирование ПЖ с помощью системы CARTO XP (Biosense Webster) на синусовом ритме и во время ЖТ со стороны эндокарда.
При отсутствии ЖТ болюсно вводился изопротере-нол (0,0025 мкг/кг), который в последующем вводился с постоянной инфузией (0,01 мкг/(кг • мин)), и/или проводили программную стимуляцию в соответствии со стандартным протоколом. Эндокардиаль-ное картирование проводилось перед эпикардиаль-ным картированием для демонстрации критериев неэффективности эндокардиальной аблации.
Доступ к эпикарду осуществлялся по методике, описанной Е. Sosa и соавторами [13]. Производилась пункция между верхушкой мечевидного отростка и реберной дугой слева под углом 45°, по направлению в сторону левой лопатки. Под рентгеновским контролем кончик иглы доводился до сердечной тени, после чего вводилось контрастное вещество до попадания в полость перикарда. Далее игла заменялась на интродьюсер диаметром 8F, и через него аблационный катетер вводился в полость перикарда.
Эпикардиальное картирование проводилось по тем же принципам, что и эндокардиальное. Всем пациентам перед РЧА была проведена селективная коронарография для исключения риска повреждения коронарной артерии во время воздействия. Радиочастотная катетерная абла-ция производилась с помощью 8F аблационного электрода с 4 мм кончиком (Navistar, Biosense Webster) в режиме контроля температуры (55 °С, с максимальной энергией 25 Вт). Длительность каждой аппликации была минимум 30 с и продолжалась до 60 с в случае купирования ЖТ.
После успешного картирования и аблации всех индуцируемых ЖТ процедура считалась полностью эффективной. Частично эффективной аблация считается, если были устранены только клинически значимые ЖТ. Процедура рассматривалась как неэффективная в случае безуспешной аблации.
В конце процедуры аблации интродьюсер на 2-4 ч в целях профилактики тампонады сердца оставался в полости перикарда. Всем пациентам было проведено суточное холтеровское мониторирование, контроль гемодинамики и уровня тропонина в течение 48 ч после процедуры абла-
Рис. 1.
Результаты РЧА у пациента М.: эндокарди-альная активационная карта ПЖ в задней (а) и передней (б) проекциях; в -эпикардиальная активационная карта ПЖ в передней проекции; г - совмещенная эндо-иэпикардиальная поверхность в сагиттальной плоскости.
а
Рис. 2.
Рентгенографическое положение электрода во время аблации эпикардиальным доступом (пациент С.). Абл - аблационный электрод, перик -перикард, ПКА - правая коронарная артерия.
ции. Все пациенты получали аспирин в дозе 2-3 мг/кг в течение 3 мес. после процедуры. Пациенты проходили контрольное наблюдение в нашей клинике через 1, 3, 6 и 12 мес. после процедуры. В это время проводилась регистрация ЭКГ и суточное холтеровское мониторирование.
Количественные данные представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, а качественные данные представлены в процентных соотношениях. Анализ выживаемости, отображающий свободу от ЖТ, был рассчитан с помощью метода Каплана - Мейера.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Во всех случаях проводилось тщательное картирование ПЖ со стороны эндо- и эпикарда. Во время картирования эндокардиальной поверхности количество точек в среднем составило 99,1±12,2 точек, а с эпикардиальной поверхности 94,1 ±9,8 точек. Во время эндокардиаль-ного картирования наиболее ранняя активация выявлялась в области свободной и диафрагмальной стенки ПЖ ближе к фиброзному кольцу трикуспидального клапана. Толщина миокарда ПЖ в месте ранней активации составляла 8,6±1,1 мм (от 7 до 12 мм). Во время операции были индуцированы 20 видов мономорфной, гемо-динамически стабильной ЖТ (средняя продолжительность цикла 299,2±21,2 мс). Среднее количество РЧ аппликаций составило 8,9±3,2 (диапазон 3-16), общая
продолжительность воздействия составила 351±34 с. Длительность всей операции составила 239±28 мин, а время рентгеноскопии 33,2±5,7 мин. Перикардиальный выпот возник у четырех пациентов (23,5%), в том числе у одного (5,9%) возникла тампонада сердца, которая потребовала установки дренажа в полость перикарда.
Стабильная ЖТ по механизму macro re-entry была зафиксирована у двух пациентов и локализовалась она в области свободной стенки ПЖ. Ранняя точка активации или перешеек между предшествующим постаблационным рубцом и трикуспидальным кольцом стали мишенью для аблации. В обоих случаях аблация выполнялась на безопасном расстоянии (от 13 до 19 мм) от коронарной артерии.
Восемнадцать ЖТ у 15 пациентов имели фокусный механизм (рис. 1 и 2). Ранняя точка активации у пяти детей была связана с рубцовой тканью. Активация в этой точке по отношению к комплексу QRS (интервал V-QRS) составила 41,2±9,2 мс со стороны эпикарда и 19,1 ±3,8 мс со стороны эндокарда. У 13 из 15 пациентов расстояние от правой коронарной артерии до точки ранней активации составило >8 мм и считалось безопасным для аблации [15]. У оставшихся двух пациентов расположение очага было оценено как очень близкое к правой коронарной артерии. Радиочастотная аблация в данных случаях была выполнена вблизи очага аритмии на безопасном расстоянии от коронарной артерии.
Рис. 3.
Свобода от рецидивов ЖТ после операции.
5
о. -ф го
£ и-
о ю о
ч
10
15 20 25 30 35 40
Послеоперационный период, месяцы
0/17 2/5 3/14 5/10 5/6 5/3 Случаи/ риск
5/2
5/1
0
5
Зоны наиболее ранней активации с эпи- и эндокарди-альной сторон были расположены напротив друг друга у 64,7% пациентов. У остальных пациентов фокусы ранней эпи- и эндокардиальной активности располагались на расстоянии 5-12 мм друг от друга. По завершении процедуры у всех пациентов ЖТ не регистрировалась, но у одного (5,9%) пациента индуцировалась ЖТ, которая по ЭКГ-морфологии соответствовала спонтанным приступам. Таким образом, у этого пациента была доказана тахикардия по механизму micro re-entry.
В течение периода наблюдения 26,2±2,5 мес. у 12 (70,6%) пациентов эпизодов ЖТ не было. Все пациенты с эффективной РЧА не принимали никаких антиаритмических препаратов. За весь период наблюдения летальных случаев не зарегистрировано. Рецидив ЖТ (наличие более трех комплексов) был отмечен у пяти (29,4%) пациентов (рис. 3), что потребовало повторных РЧА (n = 3), коррекции антиаритмической терапии (n = 1) или имплантации ИКД (n = 1).
ОБСУЖДЕНИЕ
Представленное исследование продемонстрировало возможности и эффективность эпикардиальной РЧА у детей с АДПЖ, в то время когда традиционная эндокар-диальная аблация оказывается неэффективной. Катетер-ная аблация со стороны эпикарда была единственным возможным методом лечения ЖТ, так как медикаментозная терапия была безуспешной. В нашем исследовании эффективность эпикардиальной РЧА составила 70,6% в течение длительного периода наблюдения. При этом частота осложнений была достаточно низкой (у одного пациента возникла тампонада сердца). В доступной литературе существует только одна публикация, касающаяся эпикардиальной аблации ЖТ при АДПЖ у взрослых. Эпикардиальная РЧА выполнима только в 39% случаев после неэффективной эндокардиальной аблации [6].
В целях определения расстояния от коронарной артерии до места выполнения РЧА потребовалось выполнение селективной коронарографии. Кроме того, возникла необходимость в использовании непрерывной
рентгеноскопии для контроля стабильности катетера во время РЧА, что привело к относительному повышению времени рентгеновского излучения. Факторами риска неэффективности эндокардиальной РЧА стали: 1) значительная (более 7 мм) толщина миокарда ПЖ в периа-нулярной области, где располагался очаг аритмии у всех пациентов; 2) несоответствие проекции фокуса (эндо-кардиальный сдвиг) на эндо- и эпикардиальную поверхности; 3) фиброзная ткань в зоне аблации может сделать эндокардиальную аблацию неэффективной, несмотря на использование орошаемого электрода [8].
Хотя известны данные об эффективности эндокардиальной РЧА [9-17], в ряде случаев она оказывается безуспешной. Результаты представленного исследования показывают, что в этих случаях эффективность катетер-ной аблации ЖТ у детей с АДПЖ может быть достигнута методом эпикардиального картирования и аблации.
Таким образом, трансперикардиальная катетерная аблация - эффективная альтернативная методика лечения желудочковых тахикардий у детей с АДПЖ в случае расположения аритмогенного очага эпикардиально.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Bartlett T., Mitchell R., Friedman P., Stevenson W. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1995. V. 6. P. 625-629.
2. Brugada J., Berruezo A., Cuesta A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41. P. 2036-2043.
3. Dalal D., Nasir K., Bomma C. et al. // Circulation. 2005. V. 112. P. 3823-3832.
4. Dixit S., Callans D.J. // Card. Electrophysiol. Rev. 2002. V. 6. P. 436-441.
5. Ellison K.E., Friedman P.L., Ganz L.I. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. V. 32. P. 724-728.
6. Garcia F., Bazan V., Zado E. et al. // Circulation. 2009. V. 120. P. 366-375.
7. Hulot J.S., Jouven X., Empana J.P. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 1879-1884.
8. Marchlinski F.E., Zado E., Dixit S. et al. // Circulation. 2004. V. 110. P. 2293-2298.
9. Nogami A., Sugiyasu A., Tada H. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. V. 19. P. 681-688.
10. Ouyang F., Bansch D., Schaumann A. et al. // Herz. 2003. V. 28. 14. Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 591-597. P. 1647-1670.
11. Reithmann C., Hahnefeld A., Remp T. et al. // Pacing. Clin. 15. Stevenson W.G., Soejima K. // Circulation. 2007. V. 115. Electrophysiol. 2003. V. 26. P. 1308-1316. P. 2750-2760.
12. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G. et al. // Circulation. 2003. 16. Trappe H., Klein H., Auricchio A. et al. // PACE. 1992. V. 15. V. 108. P. 1329-1335. P. 411-424.
13. Sosa E., Scanavacca M., Avila A. et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 17. Yao Y., Zhang S., He D.S. et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. 2007. 1996. V. 7. P. 531-536. V. 30. P. 526-533.
Ринат Токтажанович Камиев - стажер-исследователь
центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Александр Борисович Романов - кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Дмитрий Анатольевич Елесин - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Виталий Викторович Шабанов - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Илья Геннадьевич Стенин - врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Артем Григорьевич Стрельников - младший научный сотрудник центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Сергей Николаевич Артёменко - кандидат медицинских наук, врач-хирург центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
Евгений Анатольевич Покушалов - доктор медицинских наук, заместитель директора по научно-экспериментальной работе, руководитель центра хирургической аритмологии ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России (Новосибирск).
