Диагностика и лечение желудочковых тахикардий эпикардиальной локализации

Бокерия Лео Антонович; Сабиров Шерзод Насырович

Рубрика: клиническом электрофизиология

УДК 616.12-008.313.3-07-08 DOI: 10.15275/annaritmol.2015.4.5

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИКАРДИЙ ЭПИКАРДИАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Тип статьи: обзорная статья Л.А. Бокерия, Ш.Н. Сабиров

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор - академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия) Минздрава России; Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация

Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Сабиров Шерзод Насырович, аспирант; e-mail: [email protected]

Известно, что желудочковые тахикардии (ЖТ) развиваются в миокарде желудочков или системе Гис—Пуркинье. Патологический субстрат, лежащий в основе желудочковой тахикардии, может локализоваться в субэндокардиальном, субэпикардиальном слоях или даже в средних слоях миокарда. Уже на заре применения эпикардиального картирования во время проведения операций аневризм-эктомии у пациентов с постинфарктными аневризмами сердца стали публиковаться сообщения о локализации субстрата ЖТ в эпикардиальных слоях миокарда. Истинная распространенность эпикардиальной желудочковой тахикардии точно не установлена.

Несколько групп ученых использовали результаты проведенных ими клинических исследований для создания электрокардиографических критериев, которые бы свидетельствовали об эпикардиальной локализации аритмогенного очага в случае желудочковой тахикардии. При подтверждении эпикардиального происхождения ЖТ псевдодельта-волна (промежуток между началом желудочковой активации и первым появившимся зубцом в любом грудном отведении) продолжительностью более 34 мс характеризуется чувствительностью 83% и специфичностью 95%, время внутреннего отклонения (от начала желудочковой активации до пика зубца R в отведении V2) более 85 мс имеет чувствительность 87% и специфичность 90%, а длительность комплекса RS более 121 мс имеет чувствительность 76% и специфичность 85%.

Частота развития эпикардиальной желудочковой тахикардии различна в анализируемых популяциях пациентов и зависит от структурного заболевания сердца. Согласно накопленным в мировой практике данным, эпикардиальная желудочковая тахикардия является одной из наиболее частых причин неэффективности эндокардиальной аблации желудочковой тахикардии. При возможности о, применения эндо- и эпикардиального способов картирования и аблации суммарная эффективность

^ устранения желудочковой тахикардии возрастает. В клиниках, имеющих большой опыт в этой об-

см ласти, аблация эпикардиальной желудочковой тахикардии безопасна и эффективна. Кроме того,

^ устранение эпикардиальной желудочковой тахикардии также проводится кардиохирургами с при-

^ менением современных методик интраоперационного эпикардиального картирования.

2 Ключевые слова: желудочковая тахикардия; картирование; аблация.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EPICARDIAL VENTRICULAR TACHYCARDIAS

I

o c;

S L.A. Bockeria, Sh.N. Sabirov

P s

q_ A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552,

■ч 3

Russian Federation

< Bockeria Leo Antonovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAS and RAMS, Director:

Sabirov Sherzod Nasyrovich, MD, Postgraduate; e-mail: [email protected] ^ _

It is well known that ventricular tachycardias (VT) develop in ventricular myocardium or His—Purkinje system. Pathological substrate may localize in subendocardium, subepicardium and even in mid-myocardium. Even in the early days of epicardial mapping during open-heart aneurysmectomy there were several reports on epicardial localization of VT substrate. True prevalence of epicardial VT is not established. Several studies of ECG criteria of VT epicardial origin were published. It was shown that in cases of epicardial origin of VT a pseudo-delta wave >34 ms had sensitivity 83% and specificity 95%, and an intrinsicoid deflection time >85 ms had sensitivity 87% and specificity 90% for predicting an epicardial site of origin. RS complex >121 ms had sensitivity 76% and specificity 85% for prediction of epicardial VT. Incidence of epicardial VT differs in analyzed groups and depends on the underlying heart disease. According to the accumulated data, epicardial origin of VT is the most frequent problem in patients with unsuccessful endocardial ablations of VT. Both endo- and epicardial approaches to the ablation increase the success rate of VT ablation. In experienced centers ablation of epicardial VT is effective and safe. Furthermore, using novel methods of epicardial mapping and ablation during open-heart surgery it is also possible to effectively ablate VT of epicardial origin.

Keywords: ventricular tachycardia; cardiac mapping; ablation.

Введение

Известно, что желудочковые тахикардии (ЖТ) развиваются в миокарде желудочков или системе Гис—Пуркинье. Волокна Гиса и Пуркинье анатомически располагаются только в субэндокарде и эндокарде. Напротив, патологический субстрат, лежащий в основе ЖТ, может локализоваться в субэндокардиальном, субэпикардиальном или даже в средних слоях миокарда [1—3]. В последние 30 лет опубликованы многочисленные работы, посвященные изучению субэндокардиального субстрата ЖТ, особенно у пациентов с ИБС [4—8]. Однако уже на заре применения эпикардиального картирования в рамках операций аневризмэктомии у пациентов с постинфарктными аневризмами сердца стали публиковаться сообщения о локализации субстрата ЖТ в эпикардильных слоях миокарда [9]. Кроме того, известны единичные случаи прерывания ЖТ во время катетерной радиочастотной аблации в коронарном синусе, что свидетельствовало об эпикардиальном субстрате ЖТ [10].

Истинная распространенность эпикардиаль-ной ЖТ точно не установлена. В недавно опубликованном многоцентровом европейском исследовании сообщается, что примерно 12% диагностированных ЖТ имели эпикардиальное происхождение [11]. В другом крупном исследовании, объединяющем данные трех центров, распространенность эпикардиальной ЖТ составила 17%, что немного превышает ранее приведенные данные [12]. При этом необходимо отметить, что вышеприведенные цифры получены при исследовании отобранных когорт пациентов, которые были направленны в центры для проведения катетерной аблации. Указанные результаты могут и не отражать истинной распространенности эпикардиальных ЖТ.

ЭКГ-критерии, свидетельствующие об эпикардиальном происхождении желудочковой тахикардии

Несколько групп ученых использовали результаты проведенных ими клинических исследований для создания ЭКГ-критериев, свидетельствующих об эпикардиальной локализации аритмогенного очага в случае ЖТ. В 2004 г. А. Berruezo й а1. описали критерии, разработанные с учетом результатов эпикардиальной и эн-докардиальной стимуляции левого желудочка (ЛЖ) в группе из 9 пациентов. В дальнейшем эти критерии были усовершенствованы по результатам трех групп пациентов: 1) тех, кому после неудачной попытки эндокардиальной аблации была успешно выполнена эпикардиальная абла-ция; 2) тех, кому была успешно выполнена эндо-кардиальная аблация; 3) тех, у кого попытка эн-докардиальной аблации была неудачной [13]. При подтверждении эпикардиального происхождения ЖТ псевдодельта-волна (промежуток между началом желудочковой активации и первым появившимся зубцом в любом грудном отведении) продолжительностью более 34 мс ч характеризуется чувствительностью 83% и спе- § цифичностью 95%, время внутреннего отклоне- ^ ния (от начала желудочковой активации до пика ^ зубца Я в отведении У2) более 85 мс имеет чувствительность 87% и специфичность 90%, а дли- Й тельность комплекса RS более 121 мс имеет ^ чувствительность 76% и специфичность 85%. х Средняя продолжительность комплекса QRS и в группе пациентов с ЖТ эпикардиального про- ^ исхождения составила 217 + 24 мс, а в группе 5 больных с ЖТ эндокардиального происхожде- ^ ния — 174 + 37 мс. Указанное различие было ста- ^ тистически значимым, однако никакие крите- с~ рии на основании продолжительности QRS не :с устанавливались. Тем не менее у всех пациентов <1

с QRS более 211 мс была диагностирована эпи-кардиальная ЖТ. Следует отметить, что у большинства больных в данном исследовании была зафиксирована ишемическая кардиомиопатия (более 64% в каждой из групп). Однако, согласно результатам последнего анализа этих критериев, в случае ишемического субстрата ни эти, ни другие критерии не могут служить надежным прогностическим фактором эпикардиального происхождения ЖТ [14]. Хотя результаты лечения амиодароном характеризовались некоторой (статистически не значимой) тенденцией к расширению комплекса QRS, другие антиаритмические препараты, которые отменяли перед электрофизиологическим исследованием за 5 периодов до их полувыведения, никакого эффекта не оказывали. Что же касается применения этих критериев на фоне лечения антиаритмическими препаратами, вероятнее всего, они окажутся еще менее чувствительными и специфичными.

V.Bazan et al. разработали ЭКГ-критерии диагностики ЖТ, происходящих из эпикардиальной части правого желудочка (ПЖ) или ЛЖ при отсутствии инфаркта миокарда [15, 16]. Авторы обнаружили, что эти критерии были специфичными в отношении локализации области происхождения аритмии, при этом их чувствительность находилась в пределах 14—99%, а специфичность — в пределах 20—94%. В 2010 г. Е. Valles et al. оценивали данные критерии в популяции пациентов с неишемической кардиомиопатией (НИКМ), используя эндокардиальную и эпи-кардиальную стимуляцию, а также при наблюдении ЖТ, возникавших в клинических условиях [17]. С помощью набора эндокардиальных и эпикардиальных карт стимуляции, полученных в ходе обследования серии из 14 пациентов

4 с НИКМ, был подготовлен четырехшаговый ал-§ горитм. Его валидация осуществлялась в когор-^ те из 11 пациентов, у которых были зарегистрированы 14 случаев ЖТ эпикардиального происхождения и 7 эпизодов ЖТ эндокардиального

2 происхождения. Были разработаны следующие

о

^ критерии: 1) отсутствие зубцов Q в нижних отве-

5 дениях; 2) псевдодельта-волна длительностью от 2 75 мс; 3) максимальный индекс отклонения (отношение интервала между началом желудочко-

§ вой активации и пиком QRS в грудном отведе-g нии к продолжительности QRS) более 0,59; 4) ч наличие зубца Q в отведении I. При применении этих критериев в рамках четырехшагового алго-§ ритма их чувствительность составила 96%, ч а специфичность — 93%. Следует отметить, что

в большинстве случаев происхождение ЖТ у пациентов с НИКМ связано с рубцовым субстратом, локализованным в верхней и латеральной областях, прилегающих к митральному клапану. Идентификатором эпикардиального происхождения идиопатической левожелудочковой тахикардии, источником которой является очаг, удаленный от синуса Вальсальвы, является значение индекса максимального отклонения (maximum deflection index — MDI) более 0,55. Указанный критерий характеризуется чувствительностью 100% и специфичностью 98,7% (рис. 1, 2) [18].

Согласно результатам этих исследований, ЭКГ-критерии для идентификации эпикарди-альной ЖТ оказались субстрат-специфичными, при этом критерии, разработанные А. Berruezo et al., применимы к ишемическим субстратам, а критерии E. Valles et al. — к неишемическим субстратам [13, 17]. Было показано, что чувствительность и специфичность критериев, применимых в отношении идиопатических и неишемических субстратов, значительно выше, чем чувствительность и специфичность критериев, разработанных для ишемических субстратов ЖТ [19].

Эпикардиальные желудочковые тахикардии

Желудочковая тахикардия в неизмененном сердце

В исследовании, проведенном R.A. Schwei -kert et al., у 20 из 30 пациентов с ЖТ, которым было выполнено эпикардиальное картирование, изменения в миокарде отсутствовали [20]. Абла-ция из корня аорты была выполнена 7 пациентам, эпикардиальная аблация — 9 больным, эн-докардиальная аблация — 2, и еще 2 пациентам провести аблацию не удалось. У 9 больных, которым была выполнена эпикардиальная аблация, было зарегистрировано в общей сложности 17 ЖТ. Эпикардиальная активация возникала в среднем за 36 ± 5 мс до комплекса QRS, для ее устранения требовалось 3 ± 1 эпикардиальных радиочастотных (РЧ) воздействия. Стоит обратить особое внимание на то, что в 17 случаях ЖТ, которые были успешно устранены с помощью эпикардиальной аблации, точки воздействия были сосредоточены в предсердно-желудочко-вой или межжелудочковой бороздах, по ходу крупных эпикардиальных сосудов. D.V. Daniels et al. сообщали, что эпикардиальный аритмоген-ный очаг в ЛЖ обнаруживался у 12 из 138 (9%) пациентов, направленных на аблацию по поводу

Рис. 1. ЭКГ во время эпикардиальной тахикардии. MDI — индекс максимального отклонения (отношение TMD к QRSd); QRSd — продолжительность комплекса QRS в отведении V3; TMD — время до максимального отклонения комплекса QRS

идиопатической ЖТ [18]. Больные с ЖТ, источником которой являлся синус Вальсальвы, не были включены в анализ. Успешная аблация была выполнена 11 пациентам: у 5 из них доступ был обеспечен через систему коронарных вен, у 4 использовался чрескожный эпикардиальный доступ, и у 2 — хирургический доступ. Как и в случаях, описанных R.A. Schweikert et al., точки успешной аблации были сосредоточены по ходу средней вены сердца и передней межжелудочковой вены [20].

Желудочковые тахикардии на фоне других нарушений

Ишемия миокарда

В первоначальном сообщении Е. Sosa et al. о результатах эпикардиальной катетерной абла-ции у пациентов с ЖТ, связанной с постинфарктным рубцом, представлены данные, которые были получены в серии из 14 пациентов [21]. У всех больных использовался эпикардиальный доступ. В общей сложности было индуцировано 30 ЖТ, из которых 18 могли быть картированы; 7 из них удалось устранить при выполнении эпикардиальной аблации (39% доступных картированию ЖТ). При эпикар-диальном картировании точки наиболее ранней активации регистрировались за 87 ±13 мс

Происхождение

Рис. 2. Значение MDI в зависимости от локализации желудочковой тахикардии.

Эндо ЛЖ — желудочковая тахикардия, устраненная со стороны эндокарда левого желудочка; СВ — желудочковая тахикардия, устраненная в области синусов Вальсальвы; Эпи — эпикарди-альная желудочковая тахикардия; Эндо ПЖ — желудочковая тахикардия, устраненная со стороны эндокарда правого желудочка

до начала комплекса QRS. По данным периода последующего наблюдения продолжительностью 14 ±2 мес общий показатель комбинированной успешности эндокардиальной и эпикардиальной аблации в этом исследовании составил 37%.

D.A. Cesario et al. представили опыт лечения комбинированной популяции пациентов с ише-мической (n = 12) и неишемической (n = 8) кар-диомиопатией, направленных для выполнения аблации ЖТ в специализированные центры [22]. Всем больным было выполнено эндокардиаль-ное и эпикардиальное картирование [23—25]. Результаты картирования потенциалов субстрата свидетельствовали о том, что у пациентов ч с ишемической кардиомиопатией имеется тен- § денция к двух-трехкратному преобладанию эн- ^ докардиальной площади рубца над эпикардиальной. Большинство ЖТ (89%) были гемодина-

мически нестабильными, и для аблации Й

о

использовался подход, основанный на модифи- ^

кации субстрата. Через 1 год у 75% пациентов из s

общей популяции отсутствовала необходимость 5

в применении дефибрилляции или антитахи- с;

кардической стимуляции. Комбинированное 5

эпикардиальное и эндокардиальное картирова- g

ние позволяет полностью очертить границы ^

субстрата и выполнить аблацию участков, явля- с~

ющихся источниками поздних потенциалов, ре- ï

гистрируемых при синусовом ритме [23—26]. ^

В ходе недавно проведенного исследования S. Nakahara et al. обнаружили, что у пациентов с ишемической кардиомиопатией имеется тенденция к лучшему исходу после катетерной аблации по поводу ЖТ (82% больных без рецидива при последующем наблюдении продолжительностью 12 ±10 мес), чем у пациентов с НИКМ [23].

В. Schmidt et al. недавно представили результаты лечения 59 пациентов с множественными субстратами разного типа [27]. Больным было выполнено комбинированное эндокардиальное и эпикардиальное картирование после предшествовавшей безуспешной эндокардиальной аблации. У 11 пациентов был выявлен ишемичес-кий субстрат, а количество индуцируемых ЖТ составило в среднем 1,6. Эпикардиальная аблация была выполнена 7 пациентам. При использовании активационного картирования для переносимых ЖТ и субстрат-ориентированного подхода для некартируемых ЖТ у 55% больных с ишемией удалось достичь абсолютного успеха, определяемого как невозможность индукции ЖТ. У остальных пациентов был достигнут частичный успех, то есть отсутствие индуцируемой клинической ЖТ. Локализация точек аблации, которые обеспечили успешный исход процедуры, была эндокардиальной у 4 больных, эпикар-диальной у 4 пациентов, а у 3 больных они были локализованы как эндокардиально, так и эпи-кардиально.

Желудочковые тахикардии, не связанные с ишемией миокарда

Н.Н. Hsia et al. впервые сообщили о том, что при выполнении эпикардиального картирования пациентам с НИКМ патологические элект-

4 рограммы (с амплитудой менее 1,8 мВ) регистри-§ ровались на 20 ± 12% общей площади эндокар-^ диальной поверхности, обычно в области

клапанов у основания желудочков; площадь этой поверхности примерно соответствовала области 2 низкого вольтажа на эндокардиальной поверх-^ ности (менее 25%) [28]. Также было обнаружено,

5 что у пациентов с НИКМ участки рубца (с вольтажом менее 0,5 мВ) на эпикардиальной и эндо-

^ кардиальной поверхностях сердца имеют сопос-

5 тавимую площадь, в отличие от ишемических

g кардиомиопатических субстратов, где площадь

ч эндокардиального рубца превышала площадь

эпикардиального рубца примерно в 3 раза [27]. § К. Soejima et al. описали серию из 28 пациен-

ч тов с ЖТ, возникавшими на фоне неишемичес-

кого кардиомиопатического субстрата. Эндокардиальное электроанатомическое картирование было выполнено 26 пациентам, а эпикар-диальное — 8 больным. Из 19 критических истмусов, идентифицированных с помощью эн-трейнмент-картирования или стимуляционного картирования, 12 были ассоциированы с эндо-кардиальным рубцом, 7 — с эпикардиальным. У этих пациентов площадь эпикардиальных рубцов также была больше, чем площадь эндокар-диальных рубцов. Аблацию выполняли при помощи 4-миллиметрового электрода с внутренним орошением. Было успешно устранено 6 ЖТ, для чего потребовалось в среднем 10 РЧ-воздей-ствий мощностью 35 Вт с локальным повышением температуры до 41°C [29].

По результатам недавнего исследования, проведенного в Университете Пенсильвании, О. Cano et al. описали группу из 22 пациентов с ЖТ и НИКМ, которым было выполнено комбинированное эндокардиальное и эпикардиаль-ное картирование в связи с подозрением на эпи-кардиальную ЖТ [30]. Эпикардиальные ЖТ были выявлены у 18 больных на основе актива-ционного стимулированного картирования, а также путем определения расщепленных или поздних потенциалов. В течение периода последующего наблюдения средней продолжительностью 18 мес рецидива эпикардиальных ЖТ у 14 из 18 пациентов не отмечалось (78%). Средняя площадь эпикардиальной области низкого вольтажа (менее 1,0 мВ) составила 55,3 ± 33,5 см2, а эндокардиальной — 22,9 ± 32,4 см2. Электрофизиологический субстрат при НИКМ характеризовался более низкой распространенностью поздних потенциалов. Частота успешной абла-ции была более низкой, чем при ишемической кардиомиопатии (50% без рецидива в ходе периода последующего наблюдения продолжительностью 12 ± 10 мес) [23].

Миокардит

Желудочковые аритмии могут быть начальным проявлением миокардита [31, 32]. A. dello Russo et al. представили результаты крупнейшего на настоящий момент многоцентрового исследования с участием 20 пациентов, у которых были диагностированы подтвержденный результатами биопсии миокардит и устойчивая к лечению ЖТ; у 5 из них отмечалась пароксиз-мальная ЖТ [33]. Средняя фракция выброса составила 55%. Всем больным провели эндокардиальное РЧ-картирование и аблацию с исполь-

зованием орошаемого катетера. Процедура была успешной у 14 пациентов, в то время как оставшимся 6 больным (30%) выполнили успешную эпикардиальную аблацию. Впоследствии двое пациентов умерли от острой сердечной недостаточности, не связанной с ЖТ

МРТ сердца с контрастным усилением может быть особенно полезной для определения локализации рубца у пациентов с острым миокардитом. Е ёе СоЪеШ е1 а1. провели исследование с использованием МРТ, в котором участвовали пациенты с миокардитом, поступившие с сердечной недостаточностью или желудочковыми аритмиями. Авторы обнаружили, что позднее усиление гадолинием отмечалось у 84% пациентов, при этом участки усиления сигнала были в равной степени распределены интрамурально и субэпикардиально [34].

Саркоидоз/гранулематозные болезни

Желудочковые аритмии при гранулематозе также могут быть первым клиническим проявлением поражения сердца [35]. В.А. Кор1ап е1 а1. описали серию из 8 последовательно пролеченных пациентов с мономорфными ЖТ, вызванными саркоидозом сердца, при этом в 5 из 8 случаев его первым проявлением была ЖТ [36]. В среднем у каждого больного были индуцированы 4 ±2 ЖТ. Среди пациентов, которым выполнялось эпикардиальное картирование, область низкого вольтажа в ПЖ определялась увсех, в ЛЖ — у 5, ив эпикарде — у 2 пациентов. После аблации у всех больных, за исключением одного, удавалось индуцировать ЖТ, однако по данным последующего наблюдения по меньшей мере в течение 6 мес у 4 пациентов был достигнут контроль ЖТ на фоне применения иммуно-супрессантов и противоаритмических препаратов. В итоге 4 пациентам потребовалась трансплантация сердца из-за рецидивов ЖТ. Б. 1ейе е1 а1. проанализировали многоцентровой регистр, включавший 42 пациентов с поражением сердца на фоне саркоидоза, у которых развилась ЖТ [37]. У 9 пациентов контроля ЖТ на фоне проведения лекарственной терапии (применения стероидных и противоаритмических препаратов) достичь не удавалось, и больным этой группы была выполнена РЧ-аблация. У 9 больных были индуцированы в общей сложности 44 ЖТ, при этом наиболее часто они формировались за счет циркуляции возбуждения (риентри) в области трикуспидального клапана. Одному пациенту потребовалась эпикардиальная аблация

очага в латеральной части ЛЖ, после чего рецидива не отмечалось. В итоге у 5 из 9 пациентов, которым была выполнена аблация, в течение 20 мес последующего наблюдения рецидивов не было.

Аритмогенная дисплазия правого желудочка

Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), в том числе характерный для нее треугольник дисплазии, включающий нижнюю стенку ПЖ, его верхушку и выносящий тракт, была впервые полностью описана в 1982 г. [38]. В течение года G.M. Guiraudon et al. сообщили о хирургическом лечении ЖТ у этих пациентов методом полной изоляции свободной стенки ПЖ [39]. Используя эпикардиальное картирование, F.E. Marchlinski et al. подтвердили, что пациенты с АДПЖ имеют предрасположенность к образованию рубца в области основания, клапанов, верхушки, а также в области выносящего тракта ПЖ [40]. В проведенном этой группой исследовании с участием 13 пациентов, которым было выполнено эндокардиальное и эпи-кардиальное картирование после неудачной эндокардиальной аблации, показано, что области низкого вольтажа (менее 1 мВ на эпикарде и 1,5 мВ на эндокарде) на эпикарде были более обширными, при этом на них определялись многокомпонентные и поздние потенциалы [41]. Двадцать семь точек выхода ЖТ, выявленных на эпикарде, были противоположны точкам неэффективной эндокардиальной аблации у 11 пациентов. Применялся комбинированный подход, в рамках которого использовались акти-вационное, энтрейнмент- и стимуляционное картирование с фокальными или линейными воздействиями для определения поздних потенциалов. В течение периода последующего на- ч блюдения, средняя продолжительность которо- § го составила 18 мес, у 10 из 13 пациентов (77%) ^ не было отмечено случаев ЖТ. В недавнем мно- """i гоцентровом исследовании R. Bai et al. провели сравнение двух групп больных с АДПЖ, сопро- Й

о

вождающейся ЖТ, которым выполнили только <м

эндокардиальную аблацию (n = 23) или эндо- х

и эпикардиальную аблацию (n = 26) [42]. Стра- 5

тегия аблации была направлена на выявление ЛО

всех очагов с фракционированным или поздним 5

потенциалом, обнаруженных при электроанато- ИТ

мическом картировании. Через по меньшей ^

мере 3 года последующего наблюдения избавле- с~

ние от желудочковых аритмий или отсутствие НА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

необходимости в применении имплантируемого АН

кардиовертера-дефибриллятора отмечались у 52,2% (12 из 23) пациентов, которым была выполнена только эндокардиальная аблация, и у 84,6% (22 из 26) в группе больных, которым выполняли эндокардиально-эпикардиальную аблацию. Авторы заключили, что стратегия комбинированной эндокардиально-эпикардиаль-ной аблации является предпочтительной при выполнении аблации по поводу ЖТ у пациентов с аритмогенной АДПЖ. Позднее А. Berruezo й а1. сообщили о сходных результатах, полученных при использовании комбинированного эпикар-диально-эндокардиального подхода у 11 пациентов с АДПЖ. В течение 11-месячного периода последующего наблюдения частота рецидивов у пациентов составила 9% [43].

Синдром Бругада

Результаты исследований с эпикардиальным картированием, проведенных 8. Nagase е1 а1., свидетельствовали о том, что отрицательный зубец Т, связанный с ЭКГ-паттерном I типа синдрома Бругада, ассоциировался с удлинением потенциала действия, которое в области эпикарда выносящего тракта ПЖ было более выраженным, чем в эндокардиальной части [44]. К. №ёешапее е1 а1. недавно сообщили о новом применении эпикардиальной аблации у пациентов с I типом синдрома Бругада и рецидивирующими эпизодами фибрилляции желудочков [45]. В их исследовании описаны 9 пациентов с 4 эпизодами ЖТ в месяц (медиана), требующими срабатывания имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. В ходе комбинированного эндокардиального и эпикардиаль-ного картирования ПЖ были выявлены области патологически низкого вольтажа (0,94 ±0,79)

4 с замедленными фракционированными элект-§ рограммами, локализованными в передней час-^ ти эпикарда выносящего тракта ПЖ. После

аблации этих очагов у 7 из 9 пациентов (78%) не удавалось индуцировать ЖТ/фибрилляцию

2 желудочков, при этом клинические рецидивы

о

^ у этих больных отсутствовали в течение перио-

5 да последующего наблюдения средней продол-и. жительностью 20 мес. Кроме того, у 8 из 9 падаем ентов (89%) после аблации нормализовалась § ЭКГ-картина. Результаты настоящего исследования свидетельствуют в пользу гипотезы о том,

ч что механизм возникновения ЖТ/фибрилля-ции желудочков у пациентов, страдающих син-§ дромом Бругада с локализацией аритмогенно-ч го субстрата в области эпикарда выносящего

тракта ПЖ, связан с патологической задержкой деполяризации.

Действующий стандарт. Европейское многоцентровое исследование 2011 г.

В 2011 г. Р. della Bella et al. опубликовали данные об исходах лечения ЖТ, проводившегося на базе 6 специализированных европейских центров с опытом выполнения не менее 8 эпи-кардиальных вмешательств [46]. В анализ были включены 218 пациентов после эпикардиаль-ного картирования (87% пациентов было выполнено сопутствующее эндокардиальное картирование). Осуществлялись попытки кате-терной аблации 289 индуцированных ЖТ. Стратегия лечения основывалась на стимуляци-онном или энтрейнмент-картировании и выявлении пресистолических или среднедиастоли-ческих потенциалов. РЧ-воздействие только со стороны эпикардиальной поверхности оказывали в 103 случаях ЖТ (35,6%), только со стороны эндокардиальной поверхности — в 41 случае ЖТ (14,2%), со стороны эндокардиальной и эпикардиальной поверхности — в 145 случаях ЖТ (50,2%). По данным периода последующего наблюдения средней продолжительностью 17 мес общая частота рецидивов составила 31,4%. Разница в частоте рецидивов на фоне субстратов различного типа не была значимой: НИКМ (39,3%), ишемическая кардиомиопатия (34,7%), АДПЖ (30,8%), гипертрофическая кардиомиопатия (25%) и идиопатическая ЖТ (17,1%). В течение периода последующего наблюдения умерли 20 (6,9%) пациентов: 12 от сердечной недостаточности, 2 от остановки сердца и 6 от экстракардиальных причин); 3 (1,03%) больным была выполнена пересадка сердца.

Хирургический подход к эпикардиальной аблации желудочковой тахикардии

Впервые разработанный в 1970-х гг. в рамках лечения рецидивирующей ЖТ хирургический доступ осуществлялся методом субэндокар-диальной резекции [47]. К началу 1990-х гг. его широкое использование было прекращено из-за высокой смертности, связанной с оперативным вмешательством. Тем не менее с недавнего времени стратегия хирургического подхода для осуществления аблации снова обретает популярность на фоне появления техники чрес-кожного эпикардиального доступа, методик

электроанатомического картирования и усовершенствования конструкции катетеров. Y. Mi-chowitz et al. описали серию из 14 пациентов, у которых для обеспечения доступа к эпикарду использовали хирургический подход; 10 из них имели ишемический кардиомиопатический субстрат [48]. У 8 из 10 больных была выполнена эпикардиальная аблация, при этом использовался катетер с орошением по закрытому контуру. Настройки мощности (от 20 до 50 Вт) регулировали до целевой температуры 42 °C, при этом осуществлялся мониторинг снижения сопротивления. Также было описано лечение пациента с ишемической кардиомиопатией и установленным левожелудочковым устройством вспомогательного кровообращения, которому после безуспешной эндокардиальной аблации была выполнена передняя торакотомия по поводу рецидивирующей ЖТ [49]. Наличие доступа к эпикарду дало возможность использовать хирургический аблационный инструмент (Isolator Coolrail, AtriCure Inc.), состоящий из внутреннего контура орошения и двух 30-миллиметровых электродов, между которыми проходит РЧ-ток. Это позволило увеличить область РЧ-воз-действия до глубины 4—5 мм, на фоне чего клиническая ЖТ была успешно устранена.

Е. Anter et al. недавно сообщили о серии из 8 пациентов с НИКМ и рефрактерными ЖТ, сохранявшимися несмотря на предшествующее выполнение эндокардиальной (n = 8) и эпикардиальной (n = 6) аблации [50]. После безуспешных попыток использования чрескожного доступа была выполнена срединная стернотомия с последующим осуществлением хирургической криоаблации непосредственно в очагах, ранее идентифицированных с помощью электроанатомического и стимуляционного картирования. В послеоперационном периоде 2 пациента умерли при явлениях сердечной недостаточности и сепсиса, в то время как у оставшихся 6 больных медиана времени от оперативного вмешательства до выписки составила 7 дней. В течение периода последующего наблюдения средней продолжительностью 24 ± 6 мес избавление от ЖТ было отмечено у 4 пациентов, а количество срабатываний имплантируемых кардиовертеров-дефибрилля-торов снизилось с 6,6 за 3 мес до операции до 0,6 через 3 мес после операции. Для выполнения аблации в условиях ЭФИ-лаборатории также использовался хирургический аблационный инструмент [49].

Обеспечение хирургического доступа имеет ряд преимуществ при устранении дополнительных эпикардиальных или интрамуральных пучков, которые не могут быть разрушены в результате эндокардиальной или эпикардиальной катетерной аблации [51]. Хирургическая крио-аблация позволяет снизить температуру очага до -160 °C, обеспечивая большую глубину воздействия, чем катетерная криоаблация, при этом прямая визуализация миокарда позволяет обойти или мобилизовать коронарные артерии и выполнить иссечение эпикардиального жира. Как отмечают авторы, такие случаи встречаются примерно у 5% пациентов, направляемых для аблации ЖТ. При этом, учитывая тяжесть заболевания, высокая периоперационная смертность в этой группе больных является серьезной проблемой. Тем не менее в настоящее время использование хирургического доступа опытными кардиохирургами в условиях оборудованной ЭФИ-лаборатории представляется целесообразным.

Заключение

Частота развития эпикардиальной ЖТ различна в анализируемых популяциях пациентов и зависит от основного заболевания сердца. Согласно накопленным в мировой практике данным, эпикардиальная ЖТ является одной из наиболее частых причин неэффективности эндо-кардиальной аблации ЖТ.

При возможности применения эндо- и эпикардиального способа картирования и аблации суммарная эффективность устранения ЖТ возрастает. Эпикардиальная аблация ЖТ все еще является достаточно специализированной процедурой и не вошла в рутинную практику центров, обладающих небольшим опытом картирования и аблации ЖТ. В опытных центрах аблация ч эпикардиальной ЖТ безопасна и эффективна. § Для повышения эффективности и безопасности ^ необходим тщательный отбор пациентов. Про- """i цедура эпикардиальной аблации должна проводиться в центрах с высокой кардиохирургичес- Й

о

кой активностью. Необходимы дальнейшие <м

исследования по анализу эффективности эпи- х

кардиальных ЖТ различной этиологии. ГИ

Кроме того, устранение эпикардиальной ЖТ ЛО

также проводится кардиохирургами с примене- 5

нием современных методик интраоперационно- ИТ

го эпикардиального картирования. АР

3

Конфликт интересов 5

Конфликт интересов не заявляется. АН

§

CM I--:

to

0 см

1

О

ОЛО РИТ

А

3

НА

Н А

Библиографический список

1. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., Кабаев У.Т, База-ев В.А. Радиочастотная катетерная аблация при лечении иддиопатической желудочковой экстрасистолии и желудочковой тахикардии из выводного отдела правого желудочка. Сердечно-сосудистые заболевания. Желудочковые аритмии. 2003; 4 (8): 26-37.

2. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш., Калинин В.В., Ляджина О.С. и др. Неинвазивное эндокарддиальное картирование желудочков сердца на основе решения обратной задачи элект-рокарддиографии. Вестник аритмологии. 2009; 57: 24-8.

3. Ревишвили А.Ш., Симонян Г.Ю., Севоян А.Г. Интервенционное лечение желудочковой аритмии с использованием неинвазивного электрофизиологического картирования у пациентки с желудочковой экстрасистолией IVB градации после неэффективной радиочастотной аблации. Вестник аритмологии. 2012; 68: 69-71.

4. Бокерия Л.А. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение. М.: Медицина; 1989.

5. Almendral J.M., Gottlieb C.D., Rosenthal M.E., Stamato N.J., Buxton A.E., Marchlinski F.E. et al. Entrainment of ventricular tachycardia: explanation for surface electrocardiographic phenomena by analysis of electrograms recorded within the tachycardia circuit. Circulation. 1988; 77: 569-80.

6. Morady F., Kadish A., Rosenheck S., Calkins H., Kou W.H., de Buitleir M. et al. Concealed entrainment as a guide for catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction. JACC. 1991; 17: 678-89.

7. Stevenson W.G., Friedman P.L., Sager P.T., Saxon L.A., Kocovic D., Harada T. et al. Exploring postinfarction reentrant ventricular tachycardia with entrainment mapping. JACC. 1997; 29: 1180-9.

8. Soejima K., Suzuki M., Maisel W.H., Brunckhorst C.B., Dela-cretaz E., Blier L. et al. Catheter ablation in patients with multiple and unstable ventricular tachycardias after myocardial infarction: short ablation lines guided by reentry circuit isthmuses and sinus rhythm mapping. Circulation. 2001; 104: 664-9.

9. Downar E., Parson I.D., Mickleborough L.L., Cameron D.A., Yao L.C., Waxman M.B. On-line epicardial mapping of intraoperative ventricular arrhythmias: initial clinical experience. JACC. 1984; 4: 703-14.

10. Kautzner J., Bytesnik J., Cihak R., Vancura V. Radiofrequency catheter ablation of postinfarction ventricular tachycardia from the proximal coronary sinus. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001; 12: 363-6.

11. Della Bella P., Brugada J., Zeppenfeld K., Merino J., Neuzil P., Maury P. et al. Epicardial ablation for ventricular tachycardia: a European multicenter study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: 653-9.

12. Sacher F., Roberts-Thomson K., Maury P., Tedrow U., Nault I., Steven D. et al. Epicardial ventricular tachycardia ablation: a multicenter safety study. JACC. 2010; 55: 2366-72.

13. Berruezo A., Mont L., Nava S., Chueca E., Bartholomay E., Brugada J. Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular tachycardias. Circulation. 2004; 109: 1842-7.

14. Martinek M., Stevenson W.G., Inada K., Tokuda M., Tedrow U.B. QRS characteristics fail to reliably identify ventricular tachycardias that require epicardial ablation in ischemic heart disease. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2012; 23: 188-93.

15. Bazan V., Bala R., Garcia F.C., Sussman J.S., Gerstenfeld E.P., Dixit S. et al. Twelve-lead ECG features to identify ventricular tachycardia arising from the epicardial right ventricle. Heart Rhythm. 2006; 3: 1132-9.

16. Bazan V., Gerstenfeld E.P., Garcia F.C., Bala R., Rivas N., Dixit S. et al. Site-specific twelve-lead ECG features to identify an epicardial origin for left ventricular tachycardia in the absence of myocardial infarction. Heart Rhythm. 2007; 4: 1403-10.

17. Valles E., Bazan V., Marchlinski F.E. ECG criteria to identify epicardial ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopa-thy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2010; 3: 63-71.

18. Daniels D.V., Lu Y.Y., Morton J.B., Santucci P.A., Akar J.G., Green A., Wilber D.J. Idiopathic epicardial left ventricular tachycardia originating remote from the sinus of Valsalva: elec-trophysiological characteristics, catheter ablation, and identifi-

cation from the 12-lead electrocardiogram. Circulation. 2006; 113: 1659-66.

19. Michowitz Y., Belhassen B. Electrocardiographic recognition of epicardial arrhythmias. In: Shivkumar K., Boyle N.G. (eds) Cardiac electrophysiology clinics: epicardial interventions in cardiac electrophysiology. Vol. 2. Philadelphia, PA: Saunders; 2010: 25-33.

20. Schweikert R.A., Saliba W.I., Tomassoni G., Marrouche N.F., Cole C.R., Dresing T.J. et al. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed ablations. Circulation. 2003; 108: 1329-35.

21. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A., Oliveira F., Ramires J.A. Nonsurgical transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia occurring late after myocardial infarction. JACC. 2000; 35: 1442-9.

22. Cesario D.A., Vaseghi M., Boyle N.G., Fishbein M.C., Valderrabano M., Narasimhan C., Wiener I., Shivkumar K. Value of high-density endocardial and epicardial mapping for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia. Heart Rhythm. 2006; 3: 1-10.

23. Nakahara S., Tung R., Ramirez R.J., Michowitz Y., Vaseghi M., Buch E. et al. Characterization of the arrhythmogenic substrate in ischemic and nonischemic cardiomyopathy implications for catheter ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia. JACC. 2010; 55: 2355-65.

24. Nakahara S., Tung R., Ramirez R.J., Gima J., Wiener I., Mahajan A. et al. Distribution of late potentials within infarct scars assessed by ultra high-density mapping. Heart Rhythm. 2010; 7: 1817-24.

25. Tung R., Nakahara S., Maccabelli G., Buch E., Wiener I., Boyle N.G. et al. Ultra high-density multipolar mapping with double ventricular access: a novel technique for ablation of ventricular tach ycardia. J. Cardiovasc Electrophysiol. 2011; 22: 49-56.

26. Шомахов Р.А., Макаренко В.Н., Бокерия Л.А. Эволюция методов диагностики и прогнозирования некоронароген-ных желудочковых аритмий. Креативная кардиология. 2014; 2: 36-47.

27. Schmidt B., Chun K.R., Baensch D., Antz M., Koektuerk B., Tilz R.R. et al. Catheter ablation for ventricular tachycardia after failed endocardial ablation: epicardial substrate or inappropriate endocardial ablation? Heart Rhythm. 2010; 7: 1746-52.

28. Hsia H.H., Callans D.J., Marchlinski F.E. Characterization of endocardial electrophysiological substrate in patients with non-ischemic cardiomyopathy and monomorphic ventricular tachycardia. Circulation. 2003; 108: 704-10.

29. Soejima K., Stevenson W.G., Sapp J.L., Selwyn A.P., Couper G., Epstein L.M. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars. JACC. 2004; 43: 1834-42.

30. Cano O., Hutchinson M., Lin D., Garcia F., Zado E., Bala R. et al. Electroanatomic substrate and ablation outcome for suspected epicardial ventricular tachycardia in left ventricular non-ischemic cardiomyopathy. JACC. 2009; 54: 799-808.

31. Graner M., Lommi J., Kupari M., Raisanen-Sokolowski A., Toivonen L. Multiple forms of sustained monomorphic ventricular tachycardia as common presentation in giant-cell myocarditis. Heart. 2007; 93: 119-21.

32. Hama Y., Funabashi N., Ueda M., Kanaeda T., Uehara M., Nakamura K. et al. Images in cardiovascular medicine. Right-sided heart wall thickening and delayed enhancement caused by chronic active myocarditis complicated by sustained monomor-phic ventricular tachycardia. Circulation. 2009; 119: e200-e203.

33. Dello Russo A., Casella M., Pieroni M., Pelargonio G., Bar-toletti S., Santangeli P. et al. Drug-refractory ventricular tachycardias following myocarditis: endocardial and epicardial radiofrequency catheter ablation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012; 5: 492-8.

34. De Cobelli F., Pieroni M., Esposito A., Chimenti C., Belloni E., Mellone R. et al. Delayed gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. JACC. 2006; 47: 1649-54.

35. Uusimaa P., Ylitalo K., Anttonen O., Kerola T., Virtanen V., Paakko E., Raatikainen P. Ventricular tachyarrhythmia as a primary presentation of sarcoidosis. Europace. 2008; 10: 760-6.

36. Koplan B.A., Soejima K., Baughman K., Epstein L.M., Stevenson W.G. Refractory ventricular tachycardia secondary to cardiac sarcoid: electrophysiologic characteristics, mapping, and ablation. Heart Rhythm. 2006; 3: 924-9.

37. Jefic D., Joel B., Good E., Morady F., Rosman H., Knight B., Bogun F. Role of radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in cardiac sarcoidosis: report from a multicenter registry. Heart Rhythm. 2009; 6: 189-95.

38. Marcus F.I., Fontaine G.H., Guiraudon G., Frank R., Lauren-ceau J.L., Malergue C., Grosgogeat Y. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation. 1982; 65: 384-98.

39. Guiraudon G.M., Klein G.J., Gulamhusein S.S., Painvin G.A., del Campo C., Gonzales J.C., Ko P.T. Total disconnection of the right ventricular free wall: surgical treatment of right ventricular tachycardia associated with right ventricular dysplasia. Circulation. 1983; 67: 463-70.

40. Marchlinski F.E., Zado E., Dixit S., Gerstenfeld E., Callans D.J., Hsia H. et al. Electroanatomic substrate and outcome of catheter ablative therapy for ventricular tachycardia in setting of right ventricular cardiomyopathy. Circulation. 2004; 110: 2293-8.

41. Garcia F.C., Bazan V., Zado E.S., Ren J.F., Marchlinski F.E. Epicardial substrate and outcome with epicardial ablation of ventricular tachycardia in arrhythmogenic right ventricular car-diomyopathy/dysplasia. Circulation. 2009; 120: 366-75.

42. Bai R., di Biase L., Shivkumar K., Mohanty P., Tung R., San-tangeli P. et al. Ablation of ventricular arrhythmias in arrhyth-mogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: arrhythmia-free survival after endo-epicardial substrate based mapping and ablation. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: 478-85.

43. Berruezo A., Fernandez-Armenta J., Mont L., Zeljko H., Andreu D., Herczku C. et al. Combined endocardial and epi-cardial catheter ablation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia incorporating scar dechanneling technique. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2012; 5: 111-21.

44. Nagase S., Kusano K.F., Morita H., Nishii N., Banba K., Watanabe A. et al. Longer repolarization in the epicardium at the right ventricular outflow tract causes type 1 electrocardiogram in patients with Brugada syndrome. JACC. 2008; 51: 1154-61.

45. Nademanee K., Veerakul G., Chandanamattha P., Chaotha-wee L., Ariyachaipanich A., Jirasirirojanakorn K. et al. Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium. Circulation. 2011; 123: 1270-9.

46. Della Bella P., Brugada J., Zeppenfeld K., Merino J., Neuzil P., Maury P. et al. Epicardial ablation for ventricular tachycardia: a European multicenter study. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: 653-9.

47. Josephson M.E., Harken A.H., Horowitz L.N. Endocardial excision: a new surgical technique for the treatment of recurrent ventricular tachycardia. Circulation. 1979; 60: 1430-9.

48. Michowitz Y., Mathuria N., Tung R., Esmailian F., Kwon M., Nakahara S. et al. Hybrid procedures for epicardial catheter ablation of ventricular ta-chycardia: value of surgical access. Heart Rhythm. 2010; 7: 1635-43.

49. Mathuria N.S., Vaseghi M., Buch E., Shivkumar K. Successful ablation of an epicardial ventricular tachycardia using a surgical ablation tool. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: e84-e86.

50. Anter E., Hutchinson M.D., Deo R., Haqqani H.M., Callans D.J., Gerstenfeld E.P. et al. Surgical ablation of refractory ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardio-myopathy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: 494-500.

51. Stevenson W.G., Couper G.S. A surgical option for ventricular tachycardia caused by nonischemic cardiomyopathy. Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2011; 4: 429-31.

References

1. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh,. Kabaev U.T, Bazaev V.A. Radiofrequency catheter ablation in the treatment of idiopathic ventricular extrasystole and ventricular tachycardia from the right ventricular outflow tract. Serdechno-sosudistye zabole-vaniya. Zheludochkovye aritmii. 2003; 4 (8): 26-37 (in Russ.).

2. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh., Kalinin V.V., Lyadzhina O.S. et al. Non-invasive endocardial mapping of the heart ventricles on the basis of solving the inverse problem of electrocardiogra-phy. Vestnikaritmologii. 2009; 57: 24-8 (in Russ.).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Revishvili A.Sh., Simonyan G.Yu., Sevoyan A.G. Interventional treatment of ventricular arrhythmias using non-invasive electro-physiological mapping in a patient with ventricular extrasystoly of IVB graduation after ineffective radiofrequency ablation. Vestnik aritmologii. 2012; 68: 69-71 (in Russ.).

4. Bockeria L.A. Tachyarrhythmias: diagnosis and surgical treatment. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russ.).