CC BY
144
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
33
Эмпиема плевры - случай из практики
Сабитов М.А.
Акмолинский областной противотуберкулезный диспансер им. профессора К. Курманбаева, легочно-хирургическое отделение, г. Кокшетау
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и является неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита различного генеза и этиологии. Выделение эмпиемы плевры в самостоятельный раздел экссудативного плеврита подчеркивает необходимость ранней диагностики и проведения интенсивного местного лечения, как правило, в условиях хирургического отделения (Лукомский ПИ., 1976г.).
Классификация эмпиемы плевры соответствует общей классификации экссудативного плеврита. Выделяют 5 основных групп эмпиемы плевры:
1. Гнойный плеврит при наличии гнойно-воспалительного процесса.
2. Гнойный плеврит, осложнивший спонтанный пневмоторакс.
3. Пиоторакс, осложнивший лечебный пневмоторакс у больных туберкулезом легких.
4. Пиоторакс при проникающих ранениях органов грудной полости.
5. Пиотракс после операции на органах грудной полости.
Воспаления плевры могут возникнуть в результате перехода гнойного процесса с прилежащих органов и тканей (легких, средостения забрюшинного и поддиафрагмального пространства) или прорыва гнойного абсцесса, нагноившейся кисты, эхинококка и т.д.
По лимфатическим путям инфицирование плевры происходит при гнойном аппендиците, холецистите, панкреатите, перитоните и т.д. Встречаются гематогенные гнойные плевриты при сепсисе и гнойных процессах различной локализации (абсцессы, флегмоны, остеомиелиты, синуситы, отиты и т.д.), а также при специфической и смешанной инфекции (туберкулез, скарлатина и т.д.) и паразитарных заболеваниях.
Успех лечения острой эмпиемы плевры зависит от ранней диагностики и адекватной общей и местной терапии. Общее лечение направлено на нормализацию нарушенных функций организма (снижение интоксикации, повышение резистентности, стимуляция регенерации и т.д.), включает в себя комбинированное антибактериальное лечение, инфузионную де-зинтоксикационную терапию. Тактика местного лечения острой эмпиемы плевры зависит от характера первичного процесса, его локализации, осложнений, объема эмпиемы, возраста и т.д. Наибольшее распространение при лечении острых эмпием без бронхоплеврального свища получил метод ежедневных плевральных пункций. При раннем начале лечения пункционный метод позволяет добиться выздоровления у 64-85% больных (стручков В.И. 1967г., Маслов В.И. 1976г.).
Если при пункционном методе в течение 5-7 дней не уменьшается интоксикация и сохраняется обильный гнойный экссудат, необходимо перейти к дренированию плевральной полости.
У больных с наличием бронхоплевральных свищей применяется временная окклюзия поролоновой губкой соответствующего бронха. При отсутствии эффекта от плевральных пункций и дренирования в течение 7-10 дней, нарастание интоксикации и наличии в плевральной полости фибрина, секвестров, не-кротизированных тканей целесообразны торакотомия, ревизия плевральной полсти, ликвидация дефекта в висцеральной плевре, обработка стенок эмпиемы. У больных с гнилостным плевритом показана ранняя торакотомия; при крайне тяжелом состоянии производят торакотомию и тампонаду полости эмпиемы по А.В. Вишневскому.
Среди хирургических методов лечения эмпиемы плевры в
настоящее время наиболее часто применяют операцию плевро-эктомия (удаление мешка эмпиемы) с декортикацией легкого.
При наличии бронхоплеврального свища или деструктивных изменениях в легком выполняют резекцию соответствующего отдела легкого.
На современном этапе развития торакальной хирургии и внедрения эндовидеохирургии производятся ранняя эндото-ракоскопическая диагностика, ликвидация причины эмпиемы, дренирование плевральной полости.
Привожу пример: случай из практики - эмпиемы плевры:
Больной П., 1969 г.р. находился в ЛХО с 09.02.2012г. по 13.04.2012г Из анамнеза: в августе 2011 г. получил ножевое ранение в живот, в экстенном порядке был прооперирован в ЦРБ, операция лапоротомия - ушивание раны желудка. Через 2 недели у больного гнойный плеврит слева. Пролечен в хирургическом отделении ЦРБ, эмпиема санирована. Через 1 месяц снова эмпиема плевры слева. 25.12.2011г. госпитализирован в ЛХО Акмолинского областного противотуберкулезного диспансера (далее - ЛХО), обследован и выставлен клинический диагноз: Хроническая эмпиема плевры слева. 12.01.2012г. - эндоскопическая операция на торакальной стойке Карла Шторц: санация плевральной полости, дренирование. Был выписан в удовлетворительном состоянии. Через 6 дней у больного повторно клиника острой эмпиемы плевры. 09.02.2012г. больной поступает в ЛХО с жалобами на высокую температуру до 39 градусов, слабость, боли в грудной клетке слева, Алогически - в нижнем отделе левой половины грудной клетки уровень жидкости на уровне 5-го ребра с наличием интенсивного затемнения.
14.02.2012г - операция торакотомия, плевроэктомия, декортикация легкого. Во время операции при восстановлении купола диафрагмы был выявлен дефект диафрагмы 1,5х1,0 см, ушит П-образными швами, операция закончена дренированием плевральной полости 2-я дренажами. Длительность операции 3час.25мин. В послеоперационном периоде отмечалось накопление жидкости в плевральной полости, заподозрен желудочно-плевральный свищ. Дообследование - ФПДС: Гастрит антрального отдела желудка, Конрастирование пищи через 30 мин. - окраска в плевральной жидкости.
27.03.2012г. - операция лапаротомия, ликвидация желудочно-диафрагмального свища с резекцией дна желудка, ушивание дефекта диафрагмы. Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Санация эмпиемы плевры слева достигнута через 4 дня. Дренаж удален из плевральной полости. Алогически: левое легкое расправлено, плевральные наслоения, облитерация костно-диафрагмального синуса. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой.
Выводы:
1. Успех лечения острой эмпиемы плевры зависит от ранней диагностики и адекватной общей и местной терапии. В данном случае имелась поздняя диагностика гастродиафрагмально-плеврального свища, что привело к длительному лечению.
2. Поздняя диагностика обусловлена скрытой клиникой гастро-диафрагмальноплеврального свища, которая была выявлена после радикальной операции плевроэктомии с декортикацией легкого. Успех лечения острой эмпиемы плевры в данном случае явилась ликвидация гастродиафрагмального свища лапоротомным доступом с резекцией дна желудка и ушивания дефекта диафрагмы.
34
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
Литература
1. Лайт Р.У. Болезни плевры Пер. с анг. - М. Медицина , 1986-370 с.
2. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. - М. Медицина. 1976. - 286 с.
3. Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плевры. - М. Медицина, 1967. - 257 с.
4. Хирургия легких и плевры: Руководство для врачей/Под ред. И. С. Колесникова, М.И. Лыткина. - Л.: Медицина, 1988 - 384 с.
5. Хаджибаев А.М., Рахманов Р.О., Шакиров Ф.Б. Видеоэндохирур-гические вмешательства в диагностике и хирургическом лечении больных при проникающем ранении грудной клетки. Вестник хирургии Казахстана, Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, специальный выпуск №1, 2012, 137 с.
Случай позднего выявления эхинококкоза легких у ребенка
Сабитов М.А.
Акмолинский областной противотуберкулезный диспансер им. профессора К. Курманбаева, легочно-хирургическое отделение, г. Кокшетау
Эхинококкоз - хроническое заболевание, обусловленное поражением органов и тканей человека личинками ленточного гельминта. Поражение печени составляет около 70%, легких -23%, поражение плевры и клетчатки средостения, диафрагмы, пищевода, сердца встречается около 2,4%.
Клиническое течение эхинококкоза легких протекает без каких либо выраженных клинических симптомов и выявляется только во время профилактического рентгенологического исследования. Дальнейшая симптоматика зависит от темпов увеличения размеров эхинококковых кист и их локализации.
Дифференциальную диагностику эхинококкоза легких необходимо проводить с непаразитарными кистами, злокачественными и доброкачественными опухолями легких, плевры и средостения, туберкуломами, артериовенозными аневризмами, релаксацией диафрагмы в области кардиодиафрагмального угла.
Основными осложнениями эхинококкоза легких является инфицирование и нагноение кисты, прорывы кисты в просвет бронха и в полость плевры. Эти осложнения, как правило, имеют относительно спокойное течение процесса и ухудшают состояние больных.
Привожу пример из практики. Девочка Д. 2005 г. р. (6лет), поступает в хирургическое отделение Акмолинской областной детской больницы 23.06.2011г. с диагнозом «Гигантская киста левого легкого, нагноение. ДН II». Из анамнеза: Ребенок от 2 беременности, 2 родов. Состоит на «Д» учете у кардиолога с диагнозом: «Стеноз легочной артерии» - неоднократно консультирована была детским кардиохирургом Российского кардиоцентра, было предложено хирургическое лечение.
Последние 2 недели у ребенка кашель, повышение температуры, одышка, вялость. Осмотрена районным педиатром, направлена к пульмонологу Детской областной больницы, сделано УЗИ органов грудной клетки, Р-обследование - выставлен ДЗ: «Гигантская киста слева».
При осмотре ребенка жалобы на кашель, одышку при физической нагрузке, слабость. Объективно: пониженного питания, грудная клетка ассиметричная, левая половина «выбухает», отстает в акте дыхания. ЧДД 36 в мин. Границы сердца смещены вправо, верхушечный толчок определяется справа по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 115 ударов в мин. При аускультации слева дыхание ослабленное, при перкуссии укорочение перкуторного звука.
КТ органов грудной клетки, Р графия, УЗИ - на 2/3 объема грудной полости слева гигантская киста, органы средостения смещены вправо.
В анализах крови: эр - 3,15*1012/л, лейкоциты 14,4*109/л, СОЭ 48 мм/час.
После предоперационной подготовки в плановом порядке операция торокотомия - плевропневмонэктомия. Операция технически сложная из-за выраженного спаечного процесса: прорастание в куполе, в средостении, в диафрагму, гигантская киста размерми 10х12х15см с необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани (фиброз, цирроз). Длительность операции 4 часа. Послеоперационный период без осложнений.
Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Гистологический ответ макропрепарата: Гигантская эхинококковая киста, фиброз легкого.
В послеоперационном периоде ребенок получал лечение антибактериальное, инфузионную терапию, гемотрансфузию (эрмасса 250 мл) В (III) Rh+, СЗП, плевральные пункции с целью формирования фиброторакса и внутриплевральное введение антибиотиков, перевязки.
23.07.2011г. в удовлетворительном состоянии ребенок выписан домой под наблюдение педиатра. Рекомендовано «Д» учет у хирурга, «Д» учет в СЭС. Повторный осмотр у легочного хирурга через 2 и 4 месяца после операции, в мае 2012 года: состояние ребенка удовлетворительное. Девочка активная, жалоб не предъявляет.
Выводы
Необходима паразитологическая настороженность, особенно в педиатрии.
Необходима ранняя диагностика эхинококкоза и проведение алгоритма обследования от простых методов обследования к сложным. Диагноз: «Стеноз легочной артерии» исключил возможность заболевания легкого, а именно эхинококкоза. В данном случае киста сдавила сосуды корня легкого (артерию и легочные вены) и привело к клинической картине «Стеноза легочной артерии». И только нагноение кисты, интоксикация выявила легочную патологию. К сожалению, в данном случае, закончилась операцией - пневмонэктомия, что привело к инва-лидизации ребенка.
Литература
1. Н.Л. Брегадзе, Э.А. Ванцян. Хирургия паразитарных заболеваний. М., Медицина, 1976.
2. П.Е. Кульчинский, А.Х. Галитов, А.В. Романов и др. Нагноившийся эхинококк задневерхнего средостения у ребенка. Грудная хирургия - 1988, №5 С. 93-95.
3. И.С. Сафаров, О.Н. Амридинов, Б.Х. Карабаев Осложнения эхинококкоза легкого - прорыв в бронх и плевральную полость с развитием регидного гидропневмоторакса. Грудная хирургия - 1986, №6 С. 79-80.
4. Э.А. Алымкулов, Н.А. Алиева. Случай редкой локализации и осложнения эхинококкоза. Грудная хирургия, - 1985, №5, С 80-81.
5. Э.С. Исламбеков, А.А. Тищуков, Д.А. Исмаилов Лечение прорыва эхинококкоза легких в плевральную полость. Грудная и сердечно-сосудистая хирурия. - 1990, №3, С 34-37.
6. Х.П. Пеоманов, Н.М. Бекмурадов, А.С. Абрамов, Б. Гзльдыев Кровотечение при эхинококкозе легких у детей. Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1991. №3. С 61-62.
7. М.А. Сабитов, Ю.М. Ольховик, Б.С. Таниев, М.А. Оспанов, С.Е. Сабитова Эхинококкоз легких. Республиканская научно-практическая конференция «Проблемы фтизиопульмонологии и торакальной хирургии». Караганда 2002, С 133-135.
8. М.А. Сабитов, А.Г. Арико, С..Д. Кукманов, А.Т. Темирханова, С.Е. Сабитова Дифференциальная диагностика осложненных форм эхинококкоза легких, Республиканская научно-практическая конференция «Проблемы фтизиопульмонологии и торакальной хирургии». Караганда 2002, С 132-133.
