CC BY
93
А.М.ХАДЖНБАЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, У.Х.ВАХНДОВ, Ф.Б.ШОКНРОВ
DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF THE COMPLICATED FORM OF LUNG ECHINOCOCCOSIS
A.M.KHADJIBAEV, R.O.RAKHMANOV, U.H.VAHIDOV, F.B.SHOKIROV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты диагностики и лечения 238 больных с различными осложнениями эхинококкоза легких. Мужчин было 132 (55,5%), женщин - 106 (44,5%) в возрасте от 15 до 76 лет. Эхинококкоз правого легкого диагностирован у 136 (57,1%) больных, левого легкого - у 85 (35,7%) и двусторонний эхинококкоз - у 17(7,1%). Нагноение кисты без нарушения целостности фиброзной оболочки выявлено у 76 (31,9%) больных, с прорывом кисты в бронх - у 123 (51,7%), в плевральную полость - у 19 (8,0%), одновременно в бронхи и в плевральную полость - у 3 (1,3%), другие осложнения имели место у 17 (7,2%). Широкая торакотомия выполнена 166 (69,7%) больным. В послеоперационном периоде осложнения развились у 68 (41,0%) больных. Повторные хирургические вмешательства в виде реторакотомии выполнены у 4 пациентов, торакоскопии и редренирования - у 3. Летальный исход наблюдался в 1 (0,6%) случае. Видеоассистированные вмешательства выполнены у 72 (30,3%) больных. Послеоперационные осложнения, которые ликвидированы консервативным и пункционным путем, развились у 14 (19,4%) больных. Применение современных методов диагностики (КТ грудной клетки, УЗИ, видеоторакоскопии) повышает диагностику осложненного эхинококкоза легких. Видеоторакоскопия позволяет избежать широкой торакотомии и снижает частоту ранних послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: осложненный эхинококкоз легких, диагностика, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, видеоторакоскопия, хирургическое лечение.
Diagnostics and treatment results of 238 patients with various complications of lungs hydatid disease have been analyzed. There were 132(55,5%) males and - 106 (44,5%) females at the age of 15 to 76 years. Right lung echinococcosis has been diagnosed in 136 (57,1%) patients, the left one - in 85(35,7%) and two-sided one - in 17 (7,1%). Suppuration of the cyst without violation of fibrous tunic integrity has been detected in 76 (31,9%) patients, with cyst outbreak into bronchus- in 123 (51,7%), into the pleural cavity - in19 (8,0%), simultaneously into bronchus and pleural cavity - in 3 (1,3%) and the other complications - in 17 (7,2%). Extensive thoracotomy has been performed in 166 (69,7%) patients. Complications in the post-operative period have been developed in 68 (41,0%) patients. Recurrent surgical interventions as rethoracotomy have been performed in 4 patients, thoracoscopy and redrainage - in 3. Fatal outcome has been observed in 1 (0,6%) case. Video-assisted interventions have been performed in 72 (30,3%) patients. Post-operative complications have been developed in 14 (19,4%) patients which were eliminated by the conservative and paracentetic way. The use of modern diagnostic methods: chest CT, USD, videothoracoscopy increase the diagnostics of complicated lungs hydatid disease. Videothoracoscopy allows to avoid extensive thoracotomy and decrease early operative complications.
Keywords: complicated lungs hydatid disease, diagnostics, chest radiography, chest CT, videothoracoscopy, surgical treatment.
Клинические исследования
УДК: 616.24-002.951.21-06-07-089 ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМЫ ЭХИНОКОККОЗА ЛЕГКИХ
По частоте поражения эхинококкоз лёгких занимает второе место после эхинококкоза печени [2, 4, 12]. Особая значимость этой проблемы обусловлена тем что, более чем в трети случаев заболевание приобретает осложненное течение. Причиной возникновения грозных осложнений является отсутствие специфических признаков, поздняя обращаемость пациентов [2, 10, 13, 17].
В общей структуре эхинококкоза легких осложнения встречаются в 22,2-47,8%. Наиболее частые и грозные -прорыв эхинококковой кисты в бронх или плевральную полость, нагноение кисты и кровотечение. Они приводят к тяжелым последствиям, опасным для жизни больного, и требуют неотложной медицинской помощи [3, 6, 8-11, 15, 16, 19-21].
Несмотря на внедрение современных методов исследования, ошибки диагностики при осложнённом эхинококкозе лёгких достигают 22,3-40% [1, 5, 6, 22], а послеоперационные осложнения встречаются почти в 47,5% случаев [7, 14, 18].
Цель. Улучшение результатов диагностики и хирургического лечения осложненных форм эхинококкоза легкого.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Нами проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения 238 больных с различными осложнениями эхинококкоза легких, госпитализированных в отделение экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Мужчин было 132 (55,5%), женщин - 106 (44,5%), возраст больных от 15 до 76 лет (рис. 1).
В диагностический протокол обследования больных с осложненной формой эхинококкоза легкого включали выяснение жалоб и анамнеза заболевания, сбор эпидемиологического анамнеза, осмотр, лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и коагулограмма), неинвазивные инструментальные (АД, ЭКГ, бронхофиброскопия, рентгенологические, компьютерно-томографическое и сонографическое исследования) и инвазивные видеоэндохирургические ме-
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Таблица 1. Распределение больных по распространенности и локализации кист
п I 1
до 19 лет
19-44 года 45-59 лет 60-74 года 75 лет и старше
Рис. 1. Распределение больных по возрасту.
тоды (видеоторакоскопия - ВТС).
Основными методами диагностики эхинококкоза легкого остается рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование грудной клетки. При этом оценивали наличие, локализацию, размер и характер осложнения кисты, смещение органов средостения, уровень стояния диафрагмы, изменения в легочной ткани (легочной рисунок, инфильтрация, образование, ателектаз, гиповентиляция и т.д.). Эхинококкоз правого легкого диагностирован у 136 (57,1%) больных, левого легкого - у 85 (35,7%), двусторонний эхинококкоз - у 17 (7,1%) (табл. 1).
Наиболее часто осложнялись кисты, расположенные в нижней доли лёгкого - у 134 (56,3%) больных (рис. 2); осложнения кист в верхней доли имели место у 79 (33,2%) (рис. 3); в средней доле правого легкого - у 24 (10,1%) (рис. 4), левого легкого - у 1 (0,4%) пациента (рис. 5).
С целью подтверждения кистозного образования в легком и исключения паразитарного поражения других органов выполнялось ультразвуковое исследование брюшной и плевральных полостей (рис. 6-7), при кото-
Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки: нагноившаяся эхинококковая киста нижней доли правого легкого.
н
Рис. 3. Рентгенограмма грудной клетки: нагноившаяся эхинококковая киста верхней доли левого легкого с прорывом в бронх.
Локализация Число больных, абс. (%)
солитарный а 62 (26,1)
го множественный а 39 (16,4)
с и сочетанный 35 (14,7)
солитарный 40 (16,8)
т множественный ш 21 (8,8)
л и сочетанный 24 (10,1)
Двусторонний 17 (7,1)
ром сочетанный эхинококкоз выявлен у 59 (24,8%) пациентов. Для дифференциальной диагностики проводилась компьютерная томография грудной клетки (рис. 8).
В структуре осложненной формы эхинококкоза легких нагноение кисты без нарушения целостности фиброзной оболочки обнаружено у 76 (31,9%) больных, с прорывом кисты в бронх - у 123 (51,7%), в плевральную полость - у 19 (8,0%), одновременно в бронхи и в плевральную полость - у 3 (1,3%), другие осложнения - у 17 (7,2%) (табл. 2).
результаты и обсуждение
Больные с осложненной формой эхинококкоза легкого подвергались оперативному лечению в срочном порядке, после короткой предоперационной подготовки. После установления диагноза производили операцию под общим эндотрахеальным наркозом. Учитывая осложненное течение эхинококкоза легких, производилась раздельная интубация бронха и интраоперацион-ная санационная бронхофиброскопия для профилактики повторной аспирации содержимого кисты в трахеоброн-хиальное дерево.
Рис. 4. Рентгенограмма грудной клетки: нагноившаяся эхинококковая киста средней доли правого легкого с прорывом в бронх.
Рис. 5. Рентгенограмма грудной клетки: гигантская эхинококковая киста левого легкого со смещением органов средостения вправо.
Рис. 6. УЗИ плевральной полости: жидкостное образование размерами 11,6х12,2 см.
Рис. 7. УЗИ печени: в проекции 8-го сегмента жидкостное многокамерное образование размерами 9,9х10,0 см (имеется множество дочерних кист эхинококкоза)
■3 V &
Рис. 8. КТ грудной клетки: а) опорожненная эхинококковая киста верхней доли правого легкого, в полости которой спавшаяся хитиновая оболочка; б) нагноившаяся эхинококковая киста верхней доли левого легкого с прорывом в бронх; в) множественные эхинококковые кисты легких с обеих сторон с нагноением и прорывом в плевральную полость, пневмоторакс слева.
Таблица 2. Характер осложнений эхинококкоза легкого
Осложнение
Число больных, абс. (%)
Нагноение кисты 76 (31,9)
Прорыв кисты в бронх справа 72 (30,3)
Прорыв кисты в бронх слева 5 (21,4)
Прорыв кисты в плевральную полость справа 14 (5,9) Прорыв кисты в плевральную полость слева 5 (2,1)
Прорыв кисты в плевральную полость и в бронх 3 (1,3)
Кровохарканье без прорыва кисты 4 (1,7)
Другие осложнение (плеврит, пневмония, болевой синдром, напряженные кисты, 13 (5,5)
гигантские кисты, нагноение кисты печени при сочетанном эхинококкозе)_ '
Всего
238 (100)
Традиционная переднебоковая или боковая торако-томия по пятому межреберью выполнена у 166 (69,7%) больных с большими, гигантскими и множественными осложненными кистами. Остаточные полости после эхинококкэктомии по Боброву ликвидированы у 74 пациентов, Вахидову - у 21, Вишневскому - у 21, Дельбе - у 17; атипичная резекция выполнена у 8 больных, эхи-нококкэктомия из легкого с декортикацией легкого - у 7, одномоментная эхинококкэктомия из обоих легких
- у 5, лобэктомия - у 4, одномоментная эхинококкэктомия из легкого и печени - у 3, одномоментная эхинококкэктомия правого легкого, френикотомия и эхинококкэктомия печени - у 3, двухмоментная, поэтапная эхинококкэктомия из легкого и печени - у 2, пульмонэк-томия слева - у 1.
В послеоперационном периоде осложнения развились у 68 (41,0%) больных, в том числе плеврит - у 24 (14,5%), пневмония - у 21 (12,7%), ограниченная эм-
пиема плевры с бронхоплевральным свищом - у 12 (7,2%), нагноение послеоперационной раны - у 4 (2,4%), внутриплевральное кровотечение - у 3 (1,8%) , ограниченная эмпиема плевры без бронхиального свища - у 2 (1,2%), свернувшийся гемоторакс - у 2 (1,2 %). Большинство послеоперационных осложнений ликвидированы консервативным путем или средствами малой хирургии (плевральными пункциями и дренированием плевральной полости). Повторные хирургические вмешательства в виде реторакотомии выполнены у 4 пациентов, торакоскопии и редренирования - у 3. Количество койко-дней в среднем составляло 11,6. Умер 1 (0,6%) пациент после операции по поводу гигантского эхинококкоза легкого, осложненного прорывом в бронх, аспирацией и развитием двусторонней абсцедирующей пневмонии и сепсиса с последующим профузным кровотечением из острой язвы желудка и присоединением полиорганной недостаточности.
Видеоассистированные вмешательства выполнены у 72 (30,3%) больных. При выявлении свободно лежащей от легочной паренхимы фиброзной капсулы производили пункцию кисты, затем аспирацию содержимого, вскрытие фиброзной оболочки, удаление хитиновой оболочки, обработку полости антисептическим антипаразитарным раствором (глицерин), максимальное иссечение спаек и свободных краев фиброзной капсулы с последующей обработкой остаточной полости по Боброву у 50 пациентов, по Вахидову - у 13, по Вишневскому - у 5, по Дельбе - у 1;одномоментная эхинококкэктомия из обоих легких осуществлена по Боброву + Вахидову - у 2, одномоментная эхинококкэктомия из легкого и печени - у 1. Послеоперационные осложнения наблюдались у 14 (19,4%) больных: очаговая пневмония - у 11 (15,3%), ограниченный плеврит - у 3 (4,2%). Все осложнения ликвидированы консервативным и пункционным путем. Количество койко-дней в среднем равнялось 9,15.
заключение
Комплексное обследование больных с применением современных методов диагностики (КТ грудной клетки, УЗИ, видеоторакоскопия) повышает эффективность диагностики осложненной формы эхинококкоза легких. Применение малоинвазивных хирургических вмешательств при осложненном эхинококкозе легкого позволяет избежать широкой торакотомии, уменьшает травматичность операции, объем кровопотери, способствует снижению послеоперационных болей, ранней активизации больных, благодаря чему уменьшается число ранних послеоперационных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айдимиров А.Н. Применение плазменных техно-
логий в хирургии эхинококкоза. Автореф. дис. .канд. мед. наук. Ставрополь 2002;19 .
2. Абдиев Т.А., Вахабов Т.А., Журавлева Н.А. и др. Про-
гноз изменения ситуации по эхинококкозу среди населения в Узбекистане. Мед паразитол 2000; 3: 53-54.
3. Аскерханов Г.Р., Магомедов С.З. Диагностика и хи-
рургическое лечение осложненного эхинококкоза легких. Грудная и сердечно-сосуд хир 2006;5: 49-54.
4. вафин А.З., Попов А.в., Айдемиров А.н. и др. Совре-
менные тенденции в диагностике и лечении эхинококкоза легких. Мед вестн Сев. Кавказа 2008; 1: 26-29.
5. Икрамов А.И., Ходжибеков М.Х., Акилова Д.Н. Компьютерная томография в дифференциальной диагностике осложнённых форм лёгочного эхинококкоза. Мед визуализация 2002;3: 67-71.
6. Исламбеков Э.С., Д.А.Исмаилов, З.К. Гафуров. Алгоритм предоперационной подготовки при хирургическом лечении эхинококка лёгких, осложнённого прорывом в бронх. Вестн хир 2005; 3: 130-36.
7. Исмаилов Д.А., Кариев Т.М., Мухаммадиев М.Н. и др. Эхинококк легкого, осложненный прорывом в плевральную полость: вопросы диагностики и лечения. Вестн врача общ практ 2006;1-2: 130-136.
8. Исмаилов д.А, Кариев Т.М., Мухаммадиев М.н. Хирургическое лечение эхинококка легкого, осложненного прорывом в плевральную полость. Хирургия Узбекистана 2007;1: 21-26.
9. Кариев Т.М., Иргашев А.А. Хирургическое лечение двустороннего эхинококкоза лёгких при активном туберкулёзе. Пробл туб и бол лёгких. 2005; 2: 25-26.
10. Каримов Ш.И., Кротов Н.Ф., Ким В.Л. и др. Роль малоинвазивных вмешательств в хирургии эхинококкоза. Эндоскоп хир 2008; 4: 4-6.
11. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э., Шаумаров З.Ф. Видеото-ракоскопическая эхинококкэктомия лёгких. Эндоскоп хир 1999;1: 18-22.
12. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Кахаров М.А. и др. Эволюция методов хирургического лечения эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2002; 7 (1):18-22.
13. Кулакеев О.К. Дифференцированное лечение эхи-нококкоза легких. Хирургия 2002; 1: 24-27.
14. Магомедов С.З. Диагностика и хирургическое лечение осложнённого эхинококкоза лёгких. Материалы международных научных конференций. Махачкала 2006; 6: 35-36.
15. Петровский Б. В., Милонов 0. Б. Хирургия эхинококкоза человека. М Медицина 1985; 216 .
16. Amman F., Heis H. Management of hydatid disease of the lung. Europ Surg Res 2001. 33(5):395-398.
17. Antunes G., Neville E., Duff y J. et al. VTS guidelines for the managementof malignant pleural eff usions. Thorax 2003; 4: 38-41.
18. Askerkhanov G., Makhatilov G., Ismailov S. et al. Surgical treatment of lung echinococcosis / 2nd EACTS/ ESTS joint meeting. Vienna 2003;364.
19. Morar R., Feldman C. Pulmonary echinococcosis. Europ Respir J 2003; 21: 1069-1077.
20. Dakak M., Genc O., Gurkok S. et al. Surgical treatment for pulmonary hydatidosis(a review of 422 cases). J Respir Coll Surg Edinb 2002; 47:689-692.
21. Pfefferkorn U., Viehl C.T., Barras J. Ruptured hydatid cyst in the right thorax: differential diagnosis to pleural. Thorac Cardiovasc Surg 2005; 53(4): 250251.
22. Sivrikoz M.C., Tuncozgur В.,Nacak I., Elbeyli L. Surgical treatment of pulmonary hydatid cysts in pediatric patients. Pediatr Pulmonol 2003;35(2): 87-90.
УПКА ЭХИНОКОККОЗИНИНГ АСОРАТЛАНГАН ТУРЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОСИ
А.М.Хаджибаев, Р.О.Рахманов, У.Х.Вахидов, Ф.Б.Шокиров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Упка эхиноккозининг турли хил асоратлари булган 238 беморнинг диагностикаси ва хирургик даво натижалари урганилган. Бундан 132 таси (55,5%) - эркак, 106 таси (44,5%) - аёл. Ёши 15 дан 76 гача. Унг упка эхинококкози 136 (57,1%) беморда, чап упка эхинококкози 85 (35,7%) нафарда ва икки томонлама жараён 17 (7,1%) кишида аникланган. Шулардан 76 таси (31,9%)да киста фиброз к,оби™ бутунлиги сакланган холда йиринглаши, 123 (51,7%) холатда кистанинг бронхга ёрилиши, 19 (8,0%) беморда кистанинг плевра бушли^га ёрилиши, 3 (1,3%) холатда кистанинг хам бронхга хам плевра бушл^ига ёрилиши ва 17 (7,2%)холларда бошка асоратлар кузатилган. 166 (69,7%) беморда одатий торакотомия кулланилган. Операциядан кейинги даврда 68 (41,0%) беморда асоратлар кузатилган. 4 та беморда реторакотомия бажарилган, 3 тасида торакоскопия ва кайта найчалаш кулланилган. 1 (0,6%) бемор вафот этди. Беморларнинг 72 таси (30,3%)да хирургик муолажалар видеоассист равишда бажарилди, бу амалиётдан сунг 14 (19,4%) холатда асоратлар кузатилди ва улар пункция ва консерватив даволаш оркали бартараф килинди.
Контакт: Рахманов Руслан Одилжанович,
к.м.н., старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99890-9113911; E-mail: [email protected]
