CC BY
433
УДК 616.25-002.3
Современные подходы к диагностике и лечению эмпиемы плевры
С.в. доброквашин, п.н. сысоев, д.Е. волков, С.л. демьянов
Казанский государственный медицинский университет Городская клиническая больница № 16, г. Казань Госпиталь для ветеранов войн, г. Казань
демьянов Сергей леонидович
ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург отделения торакальной хирургии Городской клинической больницы № 16 420011, г. Казань, ул. Баки Урманче, д. 10, кв. 194 тел. 8-904-764-85-45, e-mail: [email protected]
В последние годы в связи с ростом резистентности микрофлоры изменилась структура причин, вызывающих эмпиему плевры, создались предпосылки к пересмотру лечебной тактики при эмпиеме плевры. В обзоре освещены новые возможности в лечении эмпиемы с применением современных иммунологических, бронхологических, новых антисептических средств, использования эндоскопических методик лечения.
Ключевые слова: эмпиема плевры, плевральная пункция, видеоторакоскопия, фибринолитическая терапия.
Modern approaches to diagnosis and treatment of pleural empyema
S.V. DoBRoKVASHIN, P.N. SYSoEV, D.E. VoLKoV, S.L. DEMYANoV
Kazan State Medical University City Clinical Hospital № 16, Kazan Veterans of War Hospital, Kazan
In recent years, due to the increasing resistance of microorganisms changed the structure of causes of pleural empyema, was anticipated the review of treatment policy in the course of pleural empyema. This review describes the new features in the treatment of empyema using modern immunological, bronchological and new antiseptics, endoscopic methods of treatment.
Key words: pleural empyema, pleural puncture, video-assisted thoracoscopy, fibrinolytic therapy.
В последние годы отмечается рост числа больных с гнойными деструктивными процессами в легких, течение которых нередко осложняется эмпиемой плевры. Под термином «эмпиема плевры» или «пиоторакс», принято считать ограниченное или распространенное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации [1].
Почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 4%, абсцесса легкого — 9-11%, при гангрене легкого — 8095%) [2, 3]. Как следствие ранений и травм органов грудной клетки — 6-12%, основной причиной при этом является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс [1, 4, 5]. Послеоперационные эмпиемы плевры
составляют в структуре причины от 2 до 28%, наиболее часто возникают после пневмонэк-томии. Факторами, осложняющими ее течение, являются: наличие фибрина и сгустков крови в плевральной полости, фрагментация последней на множество мелких, высокая вирулентность аэробов в ассоциации с неспорогенными анаэробами [6, 7].
Грамотрицательная флора встречается в 2030% случаев. Грамположительная флора высеивается в 30-40%, преимущественно S.aureus, S.pneumoniae, S.pyogenes. В 20-30% флора является смешанной, в ассоциации с неклостриди-альными анаэробами. По данным ряда авторов, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или
S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным [8, 9].
Согласно современным представлениям о патогенезе, происходит прорыв в плевральную полость одного или нескольких субплеврально расположенных абсцессов легкого, развивается эмпиема с деструкцией легочной ткани. Если в полость плевры прорывается внутрилегочный гнойник, сообщающийся с бронхами, возникает пиопневмоторакс, поддерживаемый образующимися при этом бронхоплевральными свищами. Реже инфекция проникает в плевральную полость лимфогенным или гематогенным путями. В этом случае нагноение плеврального выпота может не сопровождаться появлением очагов распада в легочной паренхиме. Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление постепенно прогрессирует, разрушает ткани грудной стенки. При этом гнойный экссудат может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В последнем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema necessitatis) [1, 2, 3, 9].
В формировании эмпиемы плевры большинство авторов различают 3 стадии, которые переходят одна в другую [1, 2, 3]:
1. Стадия I серозная — на фоне воспаления листков плевры в ее полости появляется экссудат серозного характера. Межплевральная жидкость прозрачная, содержит небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов.
2. Стадия II гнойно-фибринозная — происходит проникновение микроорганизмов прямым контактным, лимфогенным или гематогенным путем в плевральный экссудат и его инфицирование. В межплевральной жидкости увеличивается количество бактерий, нейтрофилов и детрита. Экссудат мутнеет и быстро приобретает гнойный характер. На поверхности париетальной и висцеральной плевры образуются фибринозные пленки, между листками плевры возникают сращения — спайки, что способствует отграничива-нию распространения гнойного экссудата по полости плевры и возникновению внутриплевраль-ных осумкований. С увеличением количества фибрина, детрита, слущенного эпителия плевры гнойный экссудат становится густым и самостоятельно рассосаться не может.
3. Стадия III фиброзной организации — формируются плотные шварты, покрывающие легкое, в результате чего последнее коллабируется и перестает функционировать, подвергаясь фибринозным изменениям.
Классификация эмпием плевры (Кузин М.И., 1976):
По анатомо-морфологической картине эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. Общепринято считать эмпиему острой от начала заболевания до 8-12 недели; если заболевание протекает более 12 недель, то считается, что воспалительный процесс в плевре переходит в хроническую форму.
По распространенности процесса в плевральной полости эмпиемы делятся на:
1) свободные эмпиемы: тотальные, субтоталь-ные, малые;
2) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт).
По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на:
1) пристеночные;
2) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого);
3) интерлобарные (в междолевой борозде);
4) апикальные (над верхушкой легкого);
5) парамедиастинальные (прилежащие к средостению);
6) многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками.
По характеру сообщения с внешней средой:
1) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой;
2) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом.
Клиническая картина
Клинические проявления эмпиемы плевры многообразны. Все формы острой эмпиемы плевры имеют общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, усиливающиеся при дыхании, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма. При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты. Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило, свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Из-за резкой боли и одышки больные не могут лежать и принимают вынужденное положение полусидя, что чаще характерно для тотальной и субтотальной эмпиемы. При отграниченных (осумкованных) и малых эмпиемах болевой синдром выражен слабее. Не принимая вынужденное положение, больные чаще лежат на пораженной стороне грудной клетки, что ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим уменьшает боль.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пораженной половины при дыхании. Межреберные промежутки расширены и сглажены вследствие давления экссудата.
Для скопления экссудата в плевральной полости характерно ослабление или отсутствие голосового дрожания и дыхательных шумов. Если содержимым плевральной полости является только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо-Соколова (линия, проходящая от позвоночника латерально и вверх до задней подмышечной линии, затем вниз и кпереди до среднеключичной линии). Скопление большого количества гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону и сдавлению здорового легкого. Поэтому внизу у позвоночника на здоровой стороне определяют треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко-Раухфусса).
При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ. При этом у больного появляется обильная гнойная мокрота с неприятным запахом.
Клиника эмпиемы плевры при прогрессировании процесса укладывается в картину тяжелого синдрома системной воспалительной реакции на наличие гнойно-воспалительного очага, которая при несвоевременных лечебных мероприятиях может дать начало развитию сепсиса и полиор-ганной недостаточности.
Диагностика острой эмпиемы плевры Лабораторные показатели Изменения в общеклинических показателях крови и мочи при острой эмпиеме плевры обычно такие же, как и при других тяжелых гнойных процессах. В общем анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз (выше 10х109/л), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается, главным образом за счет альбумина. В моче обнаруживают альбуминурию, наличие зернистых и гиалиновых цилиндров [1,
6, 9].
Рентгенологическая диагностика
Важнейшую роль в диагностике эмпиемы плевры играет рентгенологическое исследование. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности и количественной характеристике процесса в полости плевры. В настоящее время с появлением современных компьютерных технологий диагностика стала наиболее точной, своевременной и достоверной.
Экссудат при эмпиеме плевры определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний контур ее выпуклый и как бы «вдавливается» в легкое. При ограниченных эмпиемах в других отделах плевральной полости тень может быть различной формы (треугольная, полушаро-видная и т.д.).
При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. В ряде случаев для диагностики эмпиемы плевры применяется рентгенографическое исследование с контрастированием — бронхография и фистулография (при наличии наружного свища) [1, 2]
Большую роль в значении диагностики плевритов играет спиральная компьютерная томография (СКТ), которая является эффективным методом изучения плевры и плевральной полости. Применение СКТ позволяет детально оценить осумкованные выпоты, утолщение плевральных листков, очаговые образования в плевре [1]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) Ультразвуковой метод диагностики обладает высокой разрешающей способностью, возможностью исследования в реальном масштабе времени, что является незаменимым в выявлении минимального количества жидкости (до 100 мл), а также изменений плевры и плевральной полости [1, 10].
Плевральная пункция
Обязательной при исследовании больных эмпиемой плевры является лечебно-диагностическая плевральная пункция. При помощи пункции определяют характер экссудата и проводят бактериологическое исследование, выявляя микробный спектр флоры, а также чувствительность к антибиотикам. Пункцию проводят под местной анестезией. Положение больного сидя. Точка для пункции в 6-7 межреберье, в промежутке от лопаточной до средней подмышечной линии. Наиболее оптимально проводить пункцию под УЗИ контролем. Полученную жидкость обязательно отправляют на микроскопию и биохимический анализ [1, 2, 3, 9, 10].
Лечение
Несмотря на разработку новых антибактериальных средств и успехи современной хирургии, лечение острой эмпиемы плевры остается актуальной проблемой. Основным методом лечения при эмпиеме плевры остается дренирование с постоянной аспирацией и промыванием полости эмпиемы [1, 3, 10].
По мнению ряда авторов, показанием для проведения дренирования плевральной полости является гнойный характер плеврального выпота [1, 3, 9, 11]. Хотя, основываясь лишь на таких показателях, как количество нейтрофилов в плевральной жидкости и содержание в ней белка, невозможно точно определить необходимость проведения данной процедуры [12, 13]. Это связано с тем, что биохимические показатели плевральной жидкости: глюкоза > 60 мг/дл или pH > 7,3 — можно добиться благоприятного исхода эмпиемы при антибактериальной терапии, в то же время содержание глюкозы <40 мг/дл или pH <7,1, повышенное содержание лактатдегидроге-назы свидетельствует о необходимости дренирования плевральной полости [13, 14]. Несколько более сложна тактика ведения больных с промежуточным уровнем глюкозы или pH плевральной жидкости. В этих случаях принятие решения о необходимости дренирования плевральной полости должно определяться с учетом клинического ответа на антибактериальную терапию и при повторных плевральных пункциях [13].
Я.Г. Колкин и соавт. (2006) предлагают дренирование плевральной полости в сочетании с различными вариантами активной аспирации и применением временной окклюзии бронха при наличии бронхоплеврального свища, что позволило добиться положительных результатов в 90,5% наблюдений [16].
Авторы, в большей степени отечественные, рекомендуют начинать лечение послеоперационной эмпиемы с пункций одной или двумя иглами, дренирования двух - и трехпросветными трубками и промывания полости растворами антисептиков, иногда до 3-6 нед., с последующим формированием фиброторакса. При неэффективности консервативной терапии Л.В. Успенский и соавт. проводят открытые повторные санации плевральной полости с помощью ультразвука, способствующего высвобождению ионов Н и ОН, изменяющих окислительно-восстановительные процессы в микроорганизмах, тем самым приводя их к гибели [17].
P. Wong и P. Goldstraw (1994) при всех послеоперационных эмпиемах без бронхиального свища выполняют резекцию ребра с длительным
(от 3 до 12 мес.) дренированием плевральной полости [18]. D. Schneiter и соавт. (2001) наиболее целесообразным методом лечения считают радикальную операцию, заключающуюся в разделении перемычек и ежедневной тампонаде плевральной полости с раствором антисептика до ее макроскопического очищения. Среднее число вмешательств при этом составило 3,5 (от 3 до 5), сроки госпитализации — 17 дней [19].
Если в результате дренирования из межребер-ного доступа не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство. Открытую торакото-мию и декортикацию рекомендуется выполнять в третьей стадии эмпиемы, чаще при анаэробной, стафилококковой и пневмококковой этиологии [20]. Однако при декортикации трудно обойтись без повреждения легкого, а в некоторых случаях она считается непереносимой для ряда пациентов, что вынуждает продолжать консервативную терапию [21].
Для расправления коллабированного легкого в третьей стадии в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоплевроскопию (торакоскопию), во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости [22, 23].
О.О. Ясногородский и соавт. (2004) считают, что основным показанием к видеоторакоскопи-ческой санации плевральной полости при эмпиеме является безуспешный фракционный лаваж полости в течение 2 недель или невозможность адекватной санации из-за наличия бронхоплевральной фистулы при длительности процесса не более 1 месяца. Авторы утверждают, что видео-торакоскопическая санация выполнима лишь при острой эмпиеме плевры, до развития рубцового слоя. Когда заболевание становится хроническим, адекватная санация плевральной полости возможна лишь при открытом вмешательстве (мини-торакотомии или традиционной торако-томии) [22]. Однако сроки перехода острой эмпиемы плевры в хроническую определены весьма произвольно и колеблются от 1 до 8-12 мес. По мнению Г.И. Лукомского (1976), разделение острой и хронической эмпиемы плевры целесообразно производить с учетом морфологических изменений висцеральной плевры, определяющих способность легкого к расправлению, а стало быть, и выбор лечебной тактики. «Ригидна или податлива висцеральная плевра, сколь прочны соединительнотканные образования, удерживающие легкое, — вот грани перехода острого процесса в хронический ..., а следовательно, и переход в хроническое воспаление не может быть ограничен какими-либо календарными сроками» [12].
Подобная тактика лечения с использованием видеоторакоскопии минимизирует операционную травму, значительно сокращает количество послеоперационных осложнений и сроки госпитализации [22, 23, 24].
Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных сращениях может окончиться неудачей. В таких ситуациях показана торакотомия и декор-
тикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно при лечении эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных. Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, - довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию [25].
По данным T. Simmers и соавт., при наличии парапневмонического выпота следует выполнять торакоцентез с промыванием плевральной полости во всех наблюдениях, за исключением больных с малым гидротораксом. Так, проведенные на кроликах экспериментальные исследования показали, что при индуцировании острой эмпиемы плевры наиболее эффективен ежедневный торакоцентез по сравнению с дренированием плевральной полости [26]. Отечественные хирурги А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко и В.И. Маслов считают, что лечение эмпиемы следует начинать с плевральной пункции, являющейся наиболее щадящим методом [27, 28].
П.П. Курлаев (2001) проводит лечение острых нагноительных заболеваний легких и плевры, в том числе и эмпиемы, пункционным способом, используя обильное промывание полости раствором антисептика с последующим введением раствора разовой дозы антибиотика и 5 Ме ок-ситоцина, который в значительной степени потенцирует действие антимикробных препаратов [29]. Е.А. Цеймах и соавт. (2009), считают, что пункции следует выполнять не более 4-5 дней, а затем переходить к дренированию, что является профилактикой флегмоны грудной стенки, возникающей в 7,8% наблюдений [30]. Однако, по данным Н.Н. Косолобова и соавт. (2000), флегмона грудной стенки чаще возникает при дренировании, чем при пункции [31].
Особая роль на сегодняшний день при лечении острой эмпиемы плевры отводится введению фибринолитиков в плевральную полость. Это связано с наличием множества мелких секвестров, фибринных перегородок, образующих отдельные полости, не позволяющие проводить полноценную местную санацию. Из лекарственных препаратов наиболее часто применяются стрептокиназа и урокиназа. S. Schiza и соавт.
(2005) с одинаковым положительным эффектом использовали фибринолитики стрептокиназу и стрептодорназу-альфа при внутриплевральном введении больным [32].
S. Sahn (2003) сравнивал результаты лечения больных, получавших интраплеврально стрепто-киназу, с контрольной группой, в которой вместо указанного препарата вводили физиологический раствор натрия хлорида. В основной группе отмечено уменьшение сроков госпитализации, местного лечения, нормализации рентгенологической картины и увеличение объема выделяемой через дренаж жидкости, а также 100% эффект консервативного лечения [33]. Вместе с тем при подобных сравнительных исследованиях у 58 пациентов R. Cameron (2004) не отмечал разницы в сроках лечения, динамике рентгенологической картины и оперативной активности и рекомендовал продолжить изучение результатов терапии у большего числа больных. При исследовании in vitro оказалось, что стрептокиназа и урокиназа не снижали вязкости гноя, таким образом, их
эффект при лечении касался лишь разрушения внутриполостных перегородок [33, 34].По мнению E. Herrejon (2009), данные об эффективности фибринолитической терапии явно преувеличены. Так, двойное слепое рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании, не подтвердило целесообразности применения стрептокиназы при лечении гнойных плевритов. До этого исследования внутриплевральное введение стрептокиназы входило в британские национальные рекомендации по лечению данного заболевания. 454 больных с гнойным плевритом были рандомизированы на две группы, одна из которых получала внутриплеврально стрепто-киназу (250 000 МЕ дважды в день в течение 3 дней), другая — плацебо. Применение стреп-токиназы не способствовало уменьшению числа умерших или нуждавшихся в операции больных: 64 (31%) из 206 в группе стрептокиназы и 60 (27%) из 221 в группе плацебо. Стрептокиназа не повлияла на исход лечения или продолжительность госпитализации. Напротив, серьезные побочные эффекты чаще встречались в группе стрептокиназы, чем в группе плацебо (7% по сравнению с 3%). Проанализировав результаты исследования, автор выступил против рутинного внутриплеврального введения стрептокиназы при лечении гнойных плевритов [20].
Благодаря комплексной терапии можно значительно повысить эффективность лечения острых гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры, снизить количество тяжелых осложнений и процент перехода в хроническую форму. Однако, исследования, проведенные А.М. Сухо-руковым и соавт. (2005), показали, что у такой категории больных имеет место вторичный иммунодефицит различной степени тяжести уже при поступлении в стационар. Кроме того, антибиотики, особенно пенициллинового ряда, снижают активность компонентов комплемента в сыворотке крови больного. И хотя антибактериальная терапия при традиционном лечении эмпиемы плевры может сопровождаться клиническим выздоровлением, убивая возбудителей, однако иммунологическая недостаточность при этом не устраняется, а даже усугубляется. Возбудитель персистирует, гнойный процесс продолжается. С целью повышения иммунитета параллельно с терапией антибиотиками проводилась экстракорпоральная терапия иммунофаном, что позволило оптимизировать иммунный статус больных [35].
До настоящего времени окончательно не решен вопрос о санации полости эмпиемы в зависимости от различных фаз течения воспалительного процесса в плевральной полости и лабораторного контроля за эффективностью проводимого лечения. Ряд исследователей рекомендуют промывать плевральную полость раствором фурацили-на, борной кислоты, йодинола, хлоргексидина и другими антисептиками. R. Agarwal и A. Aggarwal
(2006) показали эффективность применения 10% йодоповидона при торакостомии у больных с острой эмпиемой плевры без учета влияния препарата на иммунный статус [36].
Г.И. Лукомский обнаружил, что при адекватном дренировании полости с фракционным промыванием и непрерывной активной аспирацией
не было различий при внутриплевральном применении обычной кипяченой воды и широко используемых антисептиков фурацилина и хлор-гексидина [12].
Е.А. Цеймах считает, что лечение эмпиемы плевры и пиопневмоторакса должно быть комплексным с дифференцированной коррекцией функционального состояния протеолитических систем и фагоцитов в крови и в плевральной полости с использованием криоплазменно-антиферментного комплекса, плазмафереза, плазмалейкофереза, препаратов, корригирующих метаболическую, коагулянтную и протео-литическую активность фагоцитов в крови и в очаге воспаления, локально ингибиторов и активаторов протеолиза в различные фазы течения воспалительного процесса. Указанный комплекс лечебных мероприятий позволил уменьшить летальность при данном заболевании в 2,3 раза, а также увеличить в 1,5 раза число больных, выписанных по выздоровлении [30].
Острые гнойно-деструктивные процессы в органах грудной полости сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией, что, с одной стороны, обусловливает высокую летальность, с другой — привлекает внимание врачей к различным методам экстракорпоральной детоксикации, одним из которых является плазмаферез. В литературе приводятся данные о применении методов экстракорпоральной детоксикации у больных с сепсисом. Однако условием положительного результата лечения методом плазмафереза у таких больных является адекватное восполнение эксфузированной аутоплазмы донорской плазмой и белковыми препаратами (альбумин, протеин, альвезин). В настоящее время такая полноценная коррекция затруднительна в связи с дефицитом донорской плазмы и таит в себе опасности развития анафилактических реакций и инфицирования больного. Кроме того, несмотря на высокую степень детоксикации организма, обменный плазмаферез характеризуется такими недостатками, как отсутствие иммуностимулирующего эффекта, удаление вместе с токсичной плазмой иммуноглобулинов, лейкоцитов, эритроцитов [1, 9, 30, 34].
Таким образом, в лечении острой неспецифической эмпиемы плевры остается много нерешенных задач. Каждый способ или метод лечения имеет преимущества и недостатки. Практически нет абсолютных показаний к применению того или иного метода лечения. Антисептические растворы при внутриплевральном введении в ряде наблюдений неэффективны, что увеличивает продолжительность лечения и способствует переходу процесса в хроническую стадию. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о санации полости эмпиемы в зависимости от различных фаз течения воспалительного процесса в плевральной полости и лабораторного контроля за эффективностью проводимого лечения.
Миниинвазивные торакоскопические манипуляции, безусловно, имеют свои преимущества, однако показания к их применению требуют дальнейшего уточнения и расширения на современном этапе лечения эмпиемы плевры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей У Под редакцией Л.Н. Бисенкова. — Санкт-Петербург, 2004.
2. Кузин M^., Шкроб О.С., Помелов B.C. и др. Острые эмпиемы плевры. — Ташкент, 1976.
3. Light, R.W. Pleural Diseases У R.W. Light. 2-nd ed. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1990. — P. 129-149.
4. Багненко С.Ф. Актуальные проблемы диагностики и лечения тяжелой закрытой травмы груди У С.Ф. Багненко, А.Н. Тулупов Ц Скорая медицинская помощь. — 2009. — № 102. — С. 4-І0.
5. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — M.: Mедицина, 1981. — 288 с.
6. Колесников И.С., Лыткин M.^ Хирургия легких и плевры. — Л.: Mедицина, 1988. — 560 с.
7. Бисенков Л.Н. Современные аспекты хирургического лечения ранений груди У Л.Н. Бисенков, А.П. Чуприна, Д.А. Кудлай Ц Вестник Российской Военно^едицинской академии. — 2007. — № 1. — С. З5-З9.
8. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — Смоленск, 2007.
9. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии: руководство для врачей У
B.К. Гостищев. — M.: ГЭОТАР^едиа, 2007. — 768 с.
10. Цеймах Е.А., Левин А.В., Зимонин П.Е., Самуйленков А^. Эмпиемы плевры. Частота возникновения, пункционная терапия, закрытое дренирование плевральной полости. Часть I Ц Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 8. — С. З-9.
11. Коровин А.Я. Основные принципы комплексной терапии острых эмпием плевры: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — M, 1996.
12. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. — M.: Mедицина, 1976. — 286 с.
13. Walker C.A., Shirk M.B., Tschampel M.M. Ц Ann Pharmacother. — 200З. — З7. — З. — P. З76-З79.
14. Chen K.Y., Hsueh P.R., Liaw Y.S. Ц Chest. — 2000. — 117. — б. -P. 1685-1689.
15. Chen C. Different bacteriology and prognosis of thoracic empyemas between patients with chronic and end-stage renal disease і
C. Chen, W. Hsu, H.-J. Chen Ц Chest. — 2007. — Vol. 1З2, № 2. — P. 5З2-5З9.
16. Колкин Я.Г., Першин Е.С., Решетов В.В. Хірургія України. — 2006. — 4. — 20. — P. 65-66.
17. Успенский Л.В., Павлов Ю.В., Аблицов Ю.А. Грудная и сердечно-сосуд хир. — 1997. — З. — P. 42-44.
18. Wong P.S., Goldstraw P. Ц Eur. J. Cardiothorac Surg. — 1994. — 8. — 7. — P. З45-З49.
19. Schneiter D., Cassina P., Korom S. Ц Ann Thorac. Surg. — 2001. — 72. — 5. — P. 1668-1672.
20. Herrejon E.P.N. Estreptoquinasa intrapleural en el tratamiento del empiema pleural // Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 52. — P. 865-874.
21. Hollaus P.H., Lax F., Wurnig P.N. Guided percutaneous drainage for empiema // Eur. J. Cardiovasc. Surg. — 2009. — Vol. 16, № 3. — Р. 283-286.
22. Ясногородский О.О., Шулутко А.М., Панюшкин П.В. Возможности малоинвазивной техники в лечении неспецифической эмпиемы плевры // Росс. Мед. Журнал. — 2004. — № 3. — С. 32-36.
23. Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения: дис....докт. мед. — М., 1996. — 233 с.
24. Матвеев В.Ю., Хасанов Р.М., Галков Е.М., Фахрутдинов Р.Н., Ибрагимов А.И. Комбинированное хирургическое лечение эмпиемы плевры с применением видеоторакоскопии // Практическая медицина. — 2012. — № 8, Т. 2. — С. 111-116.
25. Filardo F.A., Farensin S.M., Fernandes A.L. Validade de um mdice prognostico para ocorrencia de complicates pulmonares no pos-operatorio de cirurgia abdominal alta // Rev. Assoc. Med. Bras. — 2002. — Vol. 48. — P. 209-216.
26. Simmers T.A., Jie C., Sie B. Paraneumonic effusions // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — Vol. 47, № 2. — Р. 77-81.
27. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. Эмпиема плевры. — Иркутск, 2000. — с. 206.
28. Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры. — Л., 1976. — с. 311.
29. Курлаев П.П. Роль факторов бактериальной персистенции в патогенезе, прогнозировании и обосновании выбора метода лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Оренбург, 2001.
30. Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры и пиопневмото-ракса // Груд. и сердечно-сосуд. хир. — 1999. — № 1. — С. 51-54.
31. Косолобов Н.Н., Назарова Н.Д., Панов И.В. Диагностика и лечение эмпиемы плевры // Тезисы докл. областной науч.-практ. конф. хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.С. Альтушля. — 2000. — С. 60-61.
32. Schiza S.E., Antoniou K.M., Economidou F.N. Pharmacotherapy in complicated parapneumonic pleural effusions and thoracic empyema // Pulm. Pharmacol. Ther. — 2005. —Vol. 18, № 6. — Р. 381-389.
33. Sahn S.A. Clinical value of pleural fluid pH // International Pleural Newsletter. — 2003. — Vol. 1, № 2. — Р. 4-5.
34. Cameron R. The pleural abscess. Cochrane database syst. // Rev. — 2004. — № 3. — Р. 12-23.
35. Сухоруков А.М., Дударев А.А., Попова Е.А. Место экстракорпоральной иммунофармакотерапии в лечении больных с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями легких // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. — 2005. — № 4. — С. 333-334.
36. Agarwal R., Aggarwal A.N., Gupta D. Efficacy and safety of io-dopovidone pleurodesis through tube thoracostomy // Respirology. — 2006. — Vol. 11, № 1. — P. 105-108.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»
В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848
