CC BY
18Х1РУРГ1ЧНИЙ РОЗД1Л
УДК 616. 31: 616. 316 - 008.8
А. А. Асмолова, к. мед. н.
Одесский национальный медицинский университет
ЭЛЕМЕНТЫ МЕТОДОЛОГИИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО ПОСТИМПЛАНТАЦИОННОГО СИНДРОМА
Обзор методологического аспекта идентификации новой самостоятельной нозологической формы -ВПС, а также разработки способов его профилактики, метафилактики и лечения. Описана семантика принципов оптимизации, суперпозиции, системного подхода, запрета героакселерации при лечении, непрерывности лечении, прогнозирования, превентивности, идеального объекта.
Ключевые слова: диагностика, лечение, профилактика, верхнечелюстной постимплантационный синдром.
А.А. Асмолова
Одеський нацюнальний медичний ушверситет
ЕЛЕМЕНТИ МЕТОДОЛОГП Д1АГНОСТИКИ, Л1КУВАННЯ ТА ПРОФ1ЛАКТИКИ ВЕРХНЬОЩЕЛЕПНОГО ПОСТШПЛАНТАЦШНОГО СИНДРОМУ
Огляд методологгчного аспекту 1дентиф1каци ново'1 самостшно'1 нозолог1чно1 форми - ВПС, а такожроз-робки способгв його профшактики, метафтактики та лгкування. Описана семантика принципгв оптимгзацИ', суперпозици, системного тдходу, заборони героакселяцИ' при л1куванн1, безперервностг лгкування, прогнозуван-ня, превентивностi, iдеального об'екта.
Ключов1 слова: дiагностика, лкування,профшактика верхньощелепний постiмплантацiйний синдром.
A. A. Asmolova
Odessa National Medical University
ELEMENTS OF METHODOLOGY OF DIAGNOSTICS, TREATMENT
AND PREVENTION OF THE MAXILLARY POSTIMPLANTATION SYNDROME
ABSTRACT
Overview of the methodological aspect of identifying new independent nosological forms of CHD, as well as development of methods for the prevention, metaphylaxis and treatment. Semantics of optimization principles, superposition, system approach, the prohibition of ganaxlebuli in treatment, continuity of treatment, prognosis, prevention, ideal object.
Key words: diagnosis, treatment, prevention, maxillary postimplantation syndrome.
I
На основе анализа результатов клинико-лабораторного и радиологического обследования 43 добровольцев без соматической, оторинола-рингологической и стоматологической патологии, 30 больных с одонтогеннымЗгайморитом (вызванным стоматологическими пломбировочными материалами); 67 пациентов с благополучным состоянием после дентальной имплантации (ДИ) и 74 больных с отдалёнными осложнениями ДИ идентифицирована новая нозологическая форма — верхнечелюстной постимплантационный синдром (ВПС) [1-11].
Составляющие новую нозологическую форму компоненты (например, клиническая симптоматика, вариантная анатомия лицевого скелета) частично содержались и не могли не содержаться в известных на сегодня фундаментальных знаниях оториноларингологии и стоматологии. Но некоторые слои реальности в аспекте выделения ВПС непреднамеренно развертывались в процессе анализа, в ходе обобщений, «выжимания» фактов и их систематизации [3, 4, 6].
© Асмолова А. А., 2017.
Методологическим фундаментом этого детального анализа эмпирических фактов и синтеза нового знания является совокупность принципов, зарекомендовавших себя при поиске решений проблем диагностики ВПС, лечения и мониторинга пациентов, метафилактики ВПС у больных частичной вторичной адентией после ДИ.
Принцип - это обогащённое, обобщенное изложение правила клинической практики. Безусловно, принципы не излагаются в завершенном окончательном виде. Их семантика будет всегда подвергаться уточнениям, обогащениям в зависимости от области применения [12].
Используемая в наших исследованиях методология диагностики, лечения, мониторинга и профилактики ВПС в определённой мере практически близка системе принципов конгруэнтной концепции, которая сформулирована и изложена в 1990 г. в монографии [12]. Естественной базой принципов конгруэнтной концепции в нашем аспекте является весь известный экспериментальный и клинический опыт стоматологии, оториноларингологии и офтальмологии.
Принципы имеют различную степень абстрагирования и допускают большое количество разных формулировок с акцентами на различные аспекты диагностики, лечения, мониторинга и ме-тафилактики заболевания, и, в частности, ВПС.
Цель. На основе анализа опыта диагностики, лечения больных с ВПС, профилактики и мета-филактики заболевания обозначить новое наполнение клинически эффективных принципов конгруэнтной концепции.
На основе опыта применения идеологии конгруэнтной диагностики и лечения в рамках нашего объекта и предмета исследования (ВПС) можно предложить такую оптимальную систему принципов.
Оптимизация (от лат. optimum - наилучшее) - процесс нахождения/выбора наилучшего (оптимального) варианта из ряда возможных. Наиболее адекватным способом нахождения наилучшего варианта является сравнительная оценка всех возможных вариантов (альтернатив) [11].
Принцип оптимальности. Использование диагностических показателей, регистрируемая величина или динамика которых является наиболее угрожающей для организма больного на конкретном этапе диагностико - лечебного алгоритма и согласно которым возможно планировать выбор и реализацию того или иного способа лечения, а также проводить оценку эффективности лечения в реальном масштабе времени.
В наших исследованиях такими основными патогенетически ориентированными критериями патологии/нормы являлись рентгеновская плот-
ность костных тканей верхней челюсти [8], маркеры костного метаболизма [10], перекисного окисления липидов (МДА), антиоксидантной защиты (каталаза), неспецифической реактивности (лизоцим), специфической реактивности (содержание ^А, SIgА, IgG) [11]. В свою очередь уровни маркеров костного метаболизма имеют сильную корреляцию (по шкале Чеддока) со скоростью распространения УЗ колебаний в костных тканях альвеолярного отростка верхней челюсти во всех группах [10].
Принцип суперпозиции (диагностический аспект): максимальная информативность, чувствительность и специфичность диагностического алгоритма достигается путем использования не менее 2-х биологически (или биохимически) принципиально разных способов исследования.
Дебют дистрофических процессов в тканях верхней челюсти доказан и микробиологическим исследованием (превалирование условно-патогенной флоры в минимальных концентрациях, а иногда и стерильность посевов при наличии патологического экссудата в верхнечелюстной пазухе с ВПС с присоединением вторичной флоры в стадии разгара заболевания) [1], и в определённой степени — гистографическим анализом рентгеновской плотности КТ изображений верхней челюсти [8].
Принцип системного подхода. Реализован в рамках детальной визуализации и идентификации патологических состояний мягких тканей лицевой области, лицевого скелета и сосудов шеи [7,9], определения состояния антиоксидант-ной защиты, неспецифической реактивности, костного метаболизма, перекисного окисления ли-пидов [10,11], микробиологического исследования [1].
Другой пример реализации принципа - использование системной лекарственной терапии без полипрагмазии путём применения лекарственных средств с широким спектром действия: даларгина [13], кортексина, вобэнзима [14].
Принцип запрета героакселерации при лечении. Формулировка принципа интуитивно достаточно очевидна, но доказательная информация по применению подобного подхода в научно-медицинской литературе не обнаружена. А.Л. Залманов [15] утверждал, что всякая хроническая болезнь - это преждевременное старение. Адентия сама по себе может служить ранним маркером более быстрого умственного и физического старения, в особенности в период между 60 и 74 годами [16], Это вполне справедливо и для изученного нами варианта болезни оперированного органа - ВПС. Поэтому лечение ВПС лекарственными препаратами с широким спек-
тром действия (даларгина, кортексина, вобэнзи-ма) и практическим отсутствием побочного действия теоретически можно интерпретировать как технологию геропротекции.
Принцип непрерывности. Лечебно-профилактическая афферентация должна быть непрерывной после любого биологически значимого нарушения целостности органа, ткани, после любого оперативного вмешательства, и, в частности, после ДИ. Принцип методологически непрерывно связан с принципом этапности. Согласно нашим исследования весь процесс лечения больных с частичной вторичной адентией верхней челюсти можно условно разделить на 8 основных этапов: диагностика; отбор больных с риском развития ВПС; профилактика развития ВПС; ДИ; профилактика развития ВПС; диагностика ВПС; лечение ВПС; метафилактика ВПС [2, 4, 5, 8].
Естественно, лечебная афферентация должна быть непрерывной на всех этапах ведения больных. Так, непосредственно при возникновении ВПС после ДИ диагностику и лечение больных проводили по технологиям соответственно [6, 8].
Прогноз (от греческого prognosis) - предвидение (диагностика будущего состояния), предсказание того или иного события или явления, его течения и исходов, основанное на оценке уже имеющихся определенных данных [12]. Применительно к ДИ - это значит предвидение отдалённую реакции организма на имплантацию в тот или иной промежуток времени или ее исхода по совокупности данных о состоянии организма до имплантации или в ближайшее время после неё [5].
Принцип прогнозирования. Теоретически постановка задачи прогнозирования вероятных в ближайшем будущем (через 1 -2 года) состояний по 1 - 3 исходным показателям не является принципиально новой [12]. Но в ДИ клинически важным и актуальным является прогнозирование развития ВПС по относительно простым, экономичным и доступным для реализации методикам.
Разработан способ диагностики имплатаци-онной толерантности альвеолярного отростка верхней челюсти с помощью КТ, согласно которому пациенту выполняют введение урографина в дозе 10 мл на 50 кг массы тела, после чего проводят КТ верхней челюсти и дна гайморовой пазухи, на полученных томограммах апертурой квадратной формы, площадью 0,4 мм2 проводят гистографичний анализ рентгеновской плотности костных структур пародонта, подсчитывают значение минеральной плотности губчатой кости и при значении ее +(800 ± 65) ед. Х, что соответст-
вует нормальной минеральной плотности губчатой кости, определяют целесообразность проведения субпериостальной имплантации, а при значении показателя плотности костной ткани +(650 ± 35) ед. Х устанавливают атрофический процесс, при показателях минеральной плотности +(900 ± 50) ед. Х и выше - гипертрофический форму процесса, при которых проведение субпе-риостальной ДИ может привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде [2].
Нами разработан способ прогнозирования развития ВПС у пациентов после ДИ на верхней челюсти, который включает стоматологическое обследование и конусно-лучевую компьютерную томографию беззубого сегмента верхней челюсти. Перед ДИ дополнительно проводят риноло-гическое и офтальмологическое обследование, рентгеновское КТ исследование околоносовых пазух и глазницы, а также ультразвуковое исследование сонных артерий и, при наличии искривления носовой перегородки, дефектов или аномалий остеомеатального комплекса, компактности кости альвеолярного отростка D3, D4, стеноза сонных артерий, хронического гайморита, дакриоцистита, прогнозируют развитие ВПС. В этом способе реализуется и принцип системного подхода, и принцип суперпозиции [5].
Принцип превентивности: прогнозирование проводится до планирования ДИ и результаты прогнозирования используются при определении тактики и стратегии ДИ у конкретного больного. Одним из важных инструментов реализации принципа превентивности является анализ альтернатив при истинноположительном заключении (прогноз развития ВПС) на этапе диагностического обследования перед ДИ: прецизионное выполнение ДИ, предварительное выполнение синус-лифтинга, лекарственная профилактика (в наших исследования использовался кортексин), комбинация перечисленных вариантов. Очевидна и необходимость формирования групп пациентов с риском развития ВПС и их мониторинга после проведения ДИ [5].
Из принципа превентивности следует и плодотворное использование представления, широко используемого в невропатологии и кардиологии (инсульт и инфаркт миокарда соответственно), о терапевтическом окне (исключительно в аспекте нашего контекста) — интервале времени от частичной/полной потери зубов на верхней челюсти до начала атрофии костных тканей альвеолярного отростка (первые признаки такой атрофии могут отмечаться через 2 - 3 недели после потери зубов, объём костной ткани в первые 6 месяцев после утраты уменьшается, в среднем на 23 %). Именно в этом интервале времени с
наибольшей эффективностью могут проводиться лечебные мероприятия.
Идеальный объект. Представление об идеальном объекте в медицине анализировалось в монографии. В теории изобретательства есть представление об идеальном объекте (устройстве, способе лечения, способе диагностики, лекарственном средстве) - своеобразном маяке, позволяющем ориентироваться в поиске оптимальных решений сложных проблем при создании иновационных технологий диагностики и лечения [12]. Чем точнее исследователь представляет себе идеальную технологию, тем меньше доля случайности в поиске решения, тем направлен-нее ведутся поиски. Решение проблемы должно приближать исходный объект к идеальному.
Необходимость такого подхода очевидна, поскольку развитие всех технологий в медицине идет в направлении увеличения степени идеальности. Именно в аспекте увеличения степени идеальности идет и совершенствование известных рутинных технологий и создание принципиально новых технологий ДИ в стоматологии.
Хорошо иллюстрируют эту тенденцию к выявлению идеального лекарственного средства и созданию идеального способа лечения предложенные нами способы использования системной лекарственной терапии (без полипрагмазии) путём применения лекарственных средств с широким спектром действия (даларгина [13], кортек-сина, вобэнзима [14]) и практическим отсутствием побочного действия: у даларгина — возможно кратковременное на 2-6 минут снижение артериального давления на 5-10 мм рт. ст., у кортексина
— реакции гиперчувствительности (весьма редко, у наших больных не наблюдались), у вобэнзима
— кожные высыпания в виде крапивницы (очень редко, у наших больных не наблюдались). Случаи несовместимости указанных препаратов с другими лекарственными средствами неизвестны. Отметим, что уменьшение количества принимаемых больным лекарственных препаратов способствует увеличению приверженности к лечению и комплаенсу - соблюдения больными режима назначения лекарств.
Вывод. В методологическом аспекте идентификации новой самостоятельной нозологической формы — ВПС, а также разработки способов его профилактики, метафилактики и лечения описана семантика принципов оптимизации, суперпозиции, системного подхода, запрета геро-акселерации при лечении, непрерывности, прогнозирования, превентивности, идеального объекта.
Список литературы
1. Асмолова А.А. Анализ таксонометрического спектра микробного «пейзажа» слизистых оболочек краниофациальной области у больных с верхнечелюстным постимплантационным синдромом / А.А. Асмолова // Крым. терапевт. журнал. — 2012. — № 1. — С. 48-52.
2. Пат. 75857 Украни, МПК А61В 6/14. Споаб дiагностики iмплантацiйноï толерантносп альвеолярного ввдростка верхньоï щелепи / Асмолова А. О. (UA) Одеський нацюнальний медичний ушверситет.
- № u201208382; заявлено 09.07.2012; опубл. 10.12.2012, Бюл. № 23. - 3 с.
3. Пионтковская М.Б. Верхнечелюстной пос-тимплантационный синдром: введение в проблему / М.Б.Пионтковская, А.А. Асмолова // Рос. вестник дентальной имплантологии. - 2013. - № 2. - С. 66-70.
4. Пионтковская М. Б. Верхнечелюстной постимплантационный синдром: отдаленное осложнение дентальной имплантации / М. Б. Пионтковская, А. А. Асмолова, А. Н. Осадчук // Журнал вушних но-сових i горлових хвороб. - 2014. - № 4. - С. 44-49.
5. Пат. 100578 Украни, МПК A61C 8/00. Споаб прогнозування розвитку верхньощелепного поспмп-лантацшного синдрому у пащенпв шсля дентальноï' iмплантацiï' на верхнш щелет / Асмолова А. О. (UA) Одеський нацюнальний медичний ушверситет. - № u 2015 02567; заявлено 23.03.2015; опубл. 27.07.2015, Бюл. № 14. - 3 с.
6. Asmolova A. А. Dental implants can generate maxillary postimplantation syndrome Sindromul post-implantar maxilar: consecintâ a implantatiei dentare / A. А. Аsmolova / Arta Medica. - 2015. - №1(54). - Р. 2830.
7. Асмолова А. А. Верхнечелюстной постим-плантационный синдром: аномальная вариантная анатомия околоносовых пазух / А. А. Асмолова // Лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2015. - № 3-4. -С. 47-53.
8. Гулюк А. Г. Верхнечелюстной постимплан-тационный синдром: упрочнение кости верхней челюсти в процессе системной лекарственной терапии / А. Г. Гулюк, М. Б. Пионтковская, А. А. Асмолова // Лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2015. - № 12. - С. 43-48.
9. Асмолова А. А. Верхнечелюстной постим-плантационный синдром: состояние сонных артерий / А. А. Асмолова // Лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2016. - № 1. - С. 22-27.
10. Шнайдер С. А. Показатели минерального обмена и плотности альвеолярного отростка верхней челюсти у больных с частичной вторичной адентией и у больных после дентальной имплантации / С. А. Шнайдер, А. А. Асмолова // Лучевая диагностика, лучевая терапия. - 2017. - № 2. - С. 33-39.
11. Асмолова А. А. Состояние ротовой жидкости при верхнечелюстном постимплантационном синдроме / А.А. Асмолова // 1нноваци в стоматологи.
- 2017. - № 1. - С. 11- 14.
12. Принципы решения медицинских проблем / [Терновой К. С., Розенфельд Л. Г., Терновой Н. К., Колотилов Н. Н.]/ - К.: Наук. думка, 1990. - 220 с.
13. Колотилов Н. Н. Нейропептиды / Н. Н. Колотилов. - Афины-Москва-Берлин: МАМТН, 2000. -150 с.
14. Компендиум 2014 - лекарственные препараты / под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. - К.: Морион, 2014. - 1664 с.
15. Залманов А.Л. Тайная мудрость человеческого организма/глубинная медицина / Залманов А.Л. — М. - Л.: Наука, 1966. - 168с.
16. Tsakos G. Tooth loss associated with physical and cognitive decline in older adults / G. Tsakos, R. G. Watt // J. Am. Geriatr. Soc. - 2015. - Vol. 63, N 1. - P. 91-99/
Поступила 09.11.17
