CC BY
54
УДК 616.314-073.75-089.843
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ ОПОР ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Матчин А.А., Барков В.Н., Мац Е.Г., Баканов Н.А., Овчаренко Т.Ю.
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Оренбург, Россия (460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6), e-mail: almatchin@bk.ru
Дентальная имплантация в настоящее время занимает одно из ведущих мест в стоматологическом лечении пациентов с дефектами зубов и зубных рядов.
Цель исследования: оценить диагностическую значимость лучевых методов в планировании и проведении дентальной имплантации на верхней челюсти.
Проведен многоплановый клинический анализ результатов обследования и динамического наблюдения 200 пациентов в возрасте от 19 до 77 лет (69,5% женщин и 30,5% мужчин), перенесших операцию дентальной имплантации на верхней челюсти. На первом этапе имплантационного лечения 11 пациентам был проведен открытый синус-лифтинг, 63 - закрытый, направленная костная регенерация выполнена 33 пациентам. Всего установлено около 600 имплантатов, в основном систем «НИКО», и в единичных наблюдениях - «BEGO SEMADOS». Успех имплантологического лечения достигнут в 98% случаев через 5 лет нагрузки. На основании детального анализа ортопантомо-грамм и конусно-лучевых компьютерных томограмм показано преимущество конусно-лучевой компьютерной томографии при планировании ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты. Представлены анатомометрические характеристики верхнечелюстного синуса и альвеолярного отростка верхней челюсти, которые необходимо учитывать при планировании замещения дефектов верхних зубных рядов.
Тщательное клинико-рентгенологическое обследование, целенаправленная подготовка к лечению, адекватное обезболивание, четкое соблюдение технологии выполнения протокола дентальной имплантации позволило свести к минимуму число осложнений и успешно провести ортопедическую реабилитацию.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, альвеолярный отросток, компьютерная томография, дентальная имплантация.
CLINICAL AND RADIOGRAPHIC EVIDENCE FOR IMPLANTATION OF ARTIFICIAL SUPPORTS OF DENTAL PROTHESES ON THE MAXILLA
Matchin A.A., Barkov V.N., Mats E.G., Bakanov N.A., OvcharenkoT.Yu.
Orenburg State Medical University, Orenburg, Russia (460014, Orenburg, Sovetskaya St., 6), e-mail: almatchin@bk.ru
Currently dental implantation takes one of the leading places in dental treatment of patients with teeth and dentition deformity.
The purpose of the research is to assess the diagnostic value of radiological methods in planning and implementation of dental implantation on the maxilla.
A multifaceted clinical analysis of the results of the examination and dynamic observation of 200 patients aged 19 to 77 years (69.5% of women and 30.5% of men) undergoing dental implantation surgery on the maxilla has been carried out. At the first stage of the implantation treatment, 11 patients underwent an open sinus lift, 63 - a closed sinus liftlift, , directed bone regeneration was performed to 33 patients. In total, about 600 implants were installed, mainly «NIKO» systems and, in a few cases - «BEGO SEMADOS». In 98% of the cases the implant treatment was successful after 5 years of workload. Based on a detailed analysis of orthopantomograms and cone-beam computer tomograms, the advantage of cone-beam computed tomography when planning orthopedic treatment based on dental implants has been shown. The anatomometric characteristics of the maxillary sinus and maxilla alveolar process, which must be considered when planning replacement of the upper dentition deformity have been presented.
A thorough clinical and X-ray examination, targeted preparation for treatment, proper anesthesia, and strict adherence to the technology of implementing dental implantation protocol made it possible to minimize the number of complications and successfully perform orthopedic rehabilitation.
Key words: maxillary sinus, alveolar process, computed tomography, dental implantation.
Введение
Успешное проведение дентальной имплантации с последующим протезированием предполагает прежде всего полноценное предоперационное обследование пациентов, оценку выявленных
индивидуальных особенностей в каждом клиническом наблюдении, определение возможных противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Необходимо учитывать объем костной ткани, ее плотность, отсутствие у пациентов пер-
вичных латентных форм хронического риноген-ного или одонтогенного синусита или других патологических процессов (киста, новообразование). Важное значение имеют строение верхнечелюстного синуса, его полноценная аэрация, строение полости носа, носовых раковин, носовой перегородки. Общеизвестно, что объем костной ткани зависит от типа строения лицевого скелета, степени пневматизации верхнечелюстных пазух, анатомо-топографических особенностей взаимоотношения верхушек корней малых и больших коренных зубов с их дном, а также от толщины и структуры костной ткани альвеолярного отростка. Данные аспекты имплантологического лечения широко обсуждаются в литературе [1, 2, 3, 4].
Уменьшение объема альвеолярного гребня, снижение толщины костной пластинки в зоне отсутствующих зубов из-за прогрессирующей атрофии костной ткани при адентии, а также исходной или возрастной недостаточности остеобластов приводят к снижению качества кости. Эти факторы способствуют образованию тонкой пористой компактной пластинки, значительному снижению плотности трабекул губчатого вещества и повышают опасность разрыва слизистой оболочки или перфорации дна околоносовых пазух при проведении дентальной имплантации [5, 6]. Это осложнение является одной из основных предпосылок возникновения ятрогенного одонтогенного синусита с длительным и упорным течением, которое делает невозможным протезирование с опорой на дентальные имплантаты, о чем свидетельствуют наши наблюдения. Так, консультация с детальным анализом компьютерных томограмм 53 пациентов, планирующих проведение дентальной имплантации, показала, что патологические изменения в верхнечелюстных пазухах отсутствовали только у 24 человек. У 29 обнаружены патологические изменения: признаки экссудативного воспаления (10 наблюдений), полипозные изменения - 9, кисты пазух - у 6 человек. Осложнения эндодонтического лечения в виде наличия в пазухах инородных тел (пломбировочная масса, фрагмент инструмента) выявлены у 2 пациентов. В двух случаях были обнаружены костные перегородки (полные или неполные) внутри верхнечелюстной пазухи. Приведенные данные свидетельствуют, что примерно каждый второй пациент перед проведением дентальной имплантации нуждается в консультации оториноларинголога и последующей санации верхнечелюстных пазух.
Таким образом, немаловажным аспектом этой проблемы является изучение анатомических особенностей строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка по данным ортопантомограмм и компьютерных томограмм и определение показаний к их применению при планировании и проведении замещения дефектов зубных рядов на верхней челюсти с опорой на дентальные имплантаты. В литературе эти вопросы освещены недостаточно полно; имеющиеся данные получены путем описания сравнительно небольших выборок, что не дает возможности выявить основные антропометрические характеристики околоносовых пазух, полости носа, альвеолярного отростка.
Цель работы: определить диагностическую значимость лучевых методов в планировании и проведении дентальной имплантации на верхней челюсти.
Материал и методы
Проведен многоплановый клинический анализ результатов обследования и динамического наблюдения 200 пациентов (69,5% женщин и 30,5% мужчин), перенесших операцию дентальной имплантации на верхней челюсти, в возрасте от 19 до 77 лет. При этом возрастная группа 41-60 лет составила 69,5% человек. На первом этапе имплантационного лечения 11 пациентам был проведен открытый синус-лифтинг, 63 - закрытый, направленная костная регенерация - 33.
Всего установлено около 600 имплантатов, в основном систем «НИКО», и в единичных наблюдениях - «BEGO SEMADOS». Больные были пролечены в областной клинической стоматологической поликлинике г. Оренбурга, являющейся клинической базой Оренбургского государственного медицинского университета.
Методикой первичного исследования пациентов на этапе планирования дентальной имплантации и оценки состояния зубочелюстной системы является ОПТЕ Данный метод широко используется при обследовании пациентов перед дентальной имплантацией. Он позволяет оценить состояние зоны предполагаемого оперативного вмешательства, протяженность дефектов, состояние зубных рядов верхней и нижней челюстей, нижних отделов верхнечелюстных пазух, определить наличие инородных тел и одонто-генных очагов хронической инфекции [6].
Проанализированы ОПТГ всех больных, перенесших дентальную имплантацию. Наблюдения показали, что ортопантомографию целесообразно использовать в качестве предварительной информации для принятия решения хирургом-имплантологом совместно с пациентом о возможности проведения дентальной имплантации и, соответственно, о продолжении рентгенологического обследования. Помимо ОПТГ дополнительно проведена оценка компьютерных томограмм, полученных на панорамном стоматологическом рентгенологическом аппарате с функцией компьютерного томографа EPX-FC VATECH CO. Ltd. E.-WOO (Южная Корея). Сканер дентального томографа работает с высоким разрешением, что позволяло получать изображения с разрешением до 0,12 мм.
Измерения анатомических структур проводились на трехмерной реконструкции челюсти в лицензионном пакете программного обеспечения EzImplant-CDViewer - Dental 3D для просмотра КТ, прилагаемом к аппарату. После оценки результатов клинико-рентгенологического обследования принималось окончательное решение о возможности проведения операции дентальной имплантации или о необходимости дополнительного дообследования и/ или предоперационного лечения.
Имплантационное лечение по поводу полного отсутствия зубов проведено 4,5% обследованным. Дефекты зубного ряда 1-го класса по Кеннеди выявлены у 4,5% пациентов, 2-го - у 23,5%, 3-го - у 57,5% и 4-й класс диагностирован у 10% вошедших в исследование пациентов. Все они успешно перенесли дентальную имплантацию.
Результаты и их обсуждение
Проведенный клинико-рентгенологический анализ показал, что при наличии у пациентов адекватного объема костной ткани обычно достаточно выполнить ОПТГ, которая позволяет объективно
оценить высоту альвеолярного отростка в области моляров и премоляров, отношение дна полости носа и верхнечелюстных пазух к корням зубов, периапи-кальные костные деструкции и определить наличие достаточного объема костной ткани для установки имплантатов высотой 10 мм и более во фронтальном отделе верхней челюсти.
Послеоперационная контрольная ОПТГ объективно отражает вертикальное и мезиодистальное положение дентальных имплантатов в альвеоярном отростке, характер структурных костных изменений боковых поверхностей имплантатов. Вместе с тем следует отметить, что распечатывание цифрового изображения на низкокачественную фотобумагу, либо на обычную бумагу ведет к значительной утрате информативности и достоверности исследования, что приводит к необходимости повторного выполнения рентгенологического исследования.
Программное обеспечение компьютерного томографа позволило провести точные измерения высоты, толщины альвеолярного отростка челюсти, оценить структуру костной ткани, анатомические варианты строения верхнечелюстных пазух, в том числе после операции синус-лифтинга.
Сопоставимость лучевой нагрузки на пациентов при проведении конусно-лучевой компьютерной томографии и ортопантомографии существенно расширяет границы использования первой.
Исследована высота альвеолярного отростка на трех участках верхней челюсти: между боковым резцом и клыком (фронтальный отдел); между первым и вторым премолярами, а также между первым и вторым молярами. Дополнительно определена высота альвеолярного отростка верхней челюсти на участках адентии в местах предполагаемой имплантации. При отсутствии зубов ориентиром для измерения служил участок с минимальным количеством костной ткани.
Прослежена следующая закономерность: при отсутствии дефектов зубного ряда высота альвеолярного отростка уменьшается в направлении от фронтального отдела к молярам. Показатели толщины, наоборот, возрастают в направлении от резцов к пре-молярам и достигают максимума в области моляров. При частичном или полном отсутствии зубов отмечено снижение высоты и толщины отростка. Аналогичная закономерность выявлена у пациентов с хроническими воспалительными процессами в пери-апикальных тканях альвеолярного отростка верхней челюсти и в околоносовых пазухах. Увеличение высоты отростка наблюдается у больных с гипоплазией верхнечелюстной пазухи, молчащим синусом, кистами челюстей.
У пациентов старших возрастных групп происходит уменьшение толщины и высоты альвеолярного отростка относительно аналогичных показателей у лиц молодого возраста. Средние величины высоты альвеолярного отростка (в мм) составляют: во фронтальном отделе - 11,6, в области премоляров - 9,3, в области моляров - 7,3. Толщина: во фронтальном отделе - 8, в области премоляров - 8,9, в области моляров - 12 мм.
Отсутствие зубов, длительные хронические воспалительные процессы сопровождаются уменьшением высоты альвеолярного отростка в среднем на 25-30% (рис. 1-3).
Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Двухсторонний гайморит. Уменьшение высоты и толщины альвеолярного отростка в проекции отсутствующего 2.6 зуба. Фронтальная (а) и аксиальная (б) проекции.
Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Фронтальная проекция. Снижение высоты альвеолярного отростка. Пристеночное утолщение слизистой дна гайморовой пазухи справа.
Рис. 3. Конусно-лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Аксиальная проекция. Уменьшение толщины альвеолярного отростка в проекции отсутствующих 2.5, 2.6 зубов.
Установлена зависимость высоты и толщины альвеолярного отростка верхней челюсти, являющихся наиболее важными параметрами при планировании операции дентальной имплантации, от формы и степени пневматизации пазух.
Проведенные исследования и анализ литературы [7-9] показали, что размеры и форма пазух отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. При характеристике размеров верхнечелюстных пазух и их взаимоотношений с альвеолярным отростком использована классификация, предложенная И.В. Гайворонским и соавт. [10]. Она учитывает зависимость взаиморасположения дна верхнечелюстной пазухи с полостью носа и выделяет умеренно пневматизированные, гипопневматезиро-ванные и гиперпневматизированные верхнечелюстные пазухи (рис. 4-6).
Рис. 4. Конусно—лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Фронтальная проекция. Умеренно пневматизированный тип строения верхнечелюстных пазух.
Рис. 5. Конусно-лучевая компьютерная томограмма
верхней челюсти. Фронтальная проекция. Гипопневматизированный тип строения верхнечелюстных пазух. Дно носовой полости ниже основания верхнечелюстной пазухи.
Рис. 6. Конусно—лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Саггитальная проекция.
Гипопневматизированный тип строения верхнечелюстных пазух.
У пациентов нашей клиники наиболее часто встречались умеренно пневматизированные пазухи, что соответствует данным литературы [7].
Удалось проследить тесную зависимость формы альвеолярного отростка от степени пневмати-зации верхнечелюстных пазух. Высокий и узкий альвеолярный отросток встречается при умеренно пневматизированных пазухах и еще чаще при гипо-пневматизированных пазухах, а также при пазухах щелевидной и неопределенной формы. Преобладание высоты над толщиной характерно для пазух с умеренной степенью пневматизации и гипопневма-тизированных пазух.
Клинически и по данным контрольного рентгенологического обследования оценивались отдаленные результаты хирургических вмешательств. Обращали внимание на свойства новообразованной костной ткани, окружающей имплантаты, остеоин-теграцию. Успех имплантологического лечения достигнут в 98% случаев через 5 лет нагрузки. Непосредственные и отдаленные результаты дентальной имплантации соответствуют данным, опубликованным в печати [2, 4]. Среди постимплантационных осложнений чаще всего встречались воспалительные процессы - синусит, периимплантит (рис. 7).
Рис. 7. Конусно-лучевая компьютерная томограмма верхней челюсти. Фронтальная проекция. Перфорация дна левой гайморовой пазухи. Постимплантаци-онный синусит слева.
Следует отметить, что оптимальным вариантом компьютерной томографии околоносовых пазух на этапе предоперационного планирования установки искусственных опор зубных протезов является исследование во фронтальной и аксиальной проекциях. Конусно-лучевая компьютерная томография дает незаменимую информацию о высоте и толщине альвеолярного отростка, форме и степени пневма-тизации верхнечелюстных пазух, индивидуальных особенностях строения верхней челюсти. Это дает возможность подобрать соответствующий диаметр имплантата, определить зону его оптимального расположения и избежать возникновения в ходе операции неожиданных ситуаций.
Заключение
Разработанная в клинике тактика, включающая клинико-рентгенологическое обследование, подготовку к лечению, проведение адекватного обезболивания, технологию выполнения самой операции дентальной имплантации с ортопедической реабилитацией пациента позволила свести к минимуму число осложнений и получить запланированные результаты лечения.
Литература/References
1. Гайворонская М.Г. Анатомическое обоснование имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. 19 с. [Gaivoronskaya M.G. Anatomicheskoe obosnovanie implantatsii iskusstvennykh opor zubnykh protezov na verkhney chelyusti [dissssertation]. St. Petersburg. 2009. 19 p. (In Russ.)]
2. Матчин А.А., Архипова Е.В., Барков В.Н., Еликова Н.В., Мац Е.Г. Компьютерная томография при изучении особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти и придаточных пазух носа // Материалы XXII Международной конференции че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». СПб., 2017. С. 75. [Matchin A.A., Arkhipova E.V., Barkov V.N., Elikova N.V., Mats E.G. Komp'yuternaya tomografiya pri izuchenii osobennostei stroeniya al'veolyarnogo otrostka verkhnei chelyusti i pridatochnykh pazukh nosa. Proceedings of XXII international conference of maxillofacial surgeons and stomatologists «Modern technology in dentistry». St-Petersburg, 2017. P. 75. (In Russ.)]
3. Пискунов И.С., Емельянова А.Н. Варианты анатомического строения верхнечелюстных пазух по данным рентгеновской компьютерной томографии // Российская ринология. 2010. № 2. С. 16-19. [Piskunov I.S., Emel'ianova A.N. Computed tomographic imaging to determine anatomical variations of the maxillary sinus. Rossiiskaya rinologiya. 2010; 2: 16-19. (In Russ.)]
4. Maillet M. Cone-beam Computed Tomography Evaluation of Maxillary Sinusitis / M. Maillet, W.R. Bowles, S.L. Mc Clanahan, M.T. John, M. Ahmad. Journal of Endodontics. 2011; 37 (6): 753-757.
5. Емельянова А.Н. Клиническое значение вариантов анатомического строения верхнечелюстной и лобной пазух: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Курск, 2012. 24 с. [Emel'ianova A.N. Klinicheskoe znachenie variantov anatomicheskogo stroeniya verkhnechelyustnoi i lobnoi pazukh [dissertation]. Kursk, 2012. 24 p. (In Russ.)]
6. Дентальная имплантация: национальное руководство / Под ред. А.А. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 400 с. (Серия «Национальные руководства»). [Kulakov A.A., editor. Dental'naya implantatsiya: natsional'noye rukovodstvo. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 400 p. (In Russ.)]
7. Гайворонский И.В., Гайворонская М.Г., Семенова А.А., Пономарев А.А. Изменение формы и степени пневматизации верхнечелюстных пазух при потере зубов у взрослого человека // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2016. № 1. С. 91-95. [Gayvoronsky I.V., Gayvoronskya M.G., Semenova A.A., Ponomarev A.A. Changes of maxillary sinus form and degree of pneumatization after teeth loss in adults. Kurskii nauchno-prakticheskii vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». 2016; 1: 91-95. (In Russ.)]
8. Матчин А.А., Барков В.Н., Архипова Е.В., Еликова Н.В., Мац Е.Г. Эффективность компьютерной томографии при диагностике заболеваний верхней челюсти // Сборник трудов Х Международной научно-практической конференции «Стоматология славянских государств», посвященной 25-летию ЗАО «ОЭЗ «ВладМиВа». 2017. С. 256-257. [Matchin A.A., Barkov V.N., Arkhipova E.V., Elikova N.V., Mats E.G. Effektivnost' komp'yuternoi tomografii pri diagnostike zabolevanii verkhnei chelyusti. Proc. of the X International scientific and practical conference «Dentistry of Slavic States», dedicated to the 25th anniversary of «SEZ «VladMiVa». 2017. P. 256-257. (In Russ.)]
9. Ritter L., Neugebauer J., Rothamel D., Dreiseidler T., Mischkowski R., Zöller J.E. 3D-Diagnostik bei Sinusbodenelevation. Zeitschrift für orale implantologie. 2009;1:6-14.
10. Гайворонский И.В., Смирнова М.А., Гайво-ронская М.Г. Анатомические корреляции при различных вариантах строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Сер. 1, Вып. 3. С. 95-99. [Gayvoronsky I.V., Smirnova M.A., Gayvoronskya M.G. Anatomy correlations of different variants of human maxillary sinus structure and maxilla's dental process. Vestnik SPbSU. 2008;3:95-99, Issue 1. (In Russ.)]
