CC BY
19
56
Вестник Смоленской медицинской академии Na-3, 2009
Таким образом, проведенное исследование по- ный подход в профилактике, диагностике и лечении зволяет осуществлять более дифференцирован- суицидальных проявлений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Войцех В. Ф. Суицидология. - М.: Миклош, 2007. - 280 с.
2. Лапицкий М. А., Ваулин С. В. Суицидальное поведение. - Смоленск: СГМА. - 156 с.
3. Тихоненко В. А. Классификация суицидальных проявлений // Актуальные проблемы суицидологии. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР - М., 1978. - С. 59-73.
В помощь молодым специалистам, аспирантам,ординаторам
удк 616.833.17 - 009 - 02:616.742 - 073.7
электронейромиографические критерии диагностики
тяжести течения и прогнозирования исхода идиопатической нейропатии лицевого нерва
в. в. сергеев
Смоленская государственная медицинская академия
Известно, что несмотря на простоту клинической диагностики нейропатии лицевого нерва (НЛН) имеются существенные трудности в определении тяжести поражения лицевого нерва (ЛН), а следовательно, и в прогнозировании течения заболевания, риска развития осложнений, особенно в остром периоде.
С целью уточнения электронейромиографиче-ских (ЭНМГ) критериев ранней диагностики тяжести поражения ЛН, а также прогнозирования риска развития вторичной контрактуры мимических мышц (ВКММ) нами был проанализирован ряд показателей ЭНМГ в группе из 105 пациентов НЛН различной степени тяжести в остром, подостром и восстановительном периодах заболевания. Исследовали интерференционную ЭМГ мимических мышц при выполнении стандартных движений, воспроизводящих естественные мимические стереотипы с измерением амплитуды и расчетом коэффициентов синергии (КС) мимических мышц. Методом стиму-ляционной ЭМГ исследовали параметры М-волны, в том числе проводили подсчет количества функционирующих двигательных единиц (КФДЕ) по методике McComas [4], а также определяли длительность периода молчания (ПМ) в лобных мышцах. Изучали также рефлекторную активность тригеми-нофациальной системы с помощью исследования мигательного рефлекса.
Среди больных было 60 женщин и 45 мужчин. У 25 больных имелась легкая, у 43 - среднетяжелая,
а в 37 случаях - тяжелая степень поражения ЛН, в том числе была обследована группа из 31 пациентов, у которых имело место развитие ВКММ. ЭНМГ проводилась в динамике на протяжении первого месяца заболевания еженедельно, затем - 1 раз в 2-4 недели. 40 больных в течение первых 10-12 дней заболевания были обследованы с интервалом 2-3 дня.
При анализе полученных данных принималась во внимание возможность ранней (в течение первой недели заболевания) диагностики степени тяжести патологического процесса, а также объективной оценки динамики заболевания с ранним выявлением неблагоприятно протекающих его вариантов, в том числе угрозы развития ВКММ.
Интерференционная ЭМГ. Анализ амплитуды интерференционной ЭМГ максимального произвольного напряжения мимических мышц показал, что у всех больных НЛН имело место значительное ее снижение уже с первых дней заболевания. Получены достоверные различия средних величин амплитуды интерференционной ЭМГ у больных с легкой, средней и тяжелой степенями поражения ЛН. В то же время вследствие значительной вариабельности амплитуды интерференционной ЭМГ ее абсолютные значения малоинформативны. Более точно охарактеризовать степень прозопопареза позволяет методика сравнения амплитуды интерференционной ЭМГ мимических мышц пораженной и
здоровой стороны лица [2]. Вычисленный таким образом коэффициент асимметрии коррелирует с клинической выраженностью прозопопареза, однако в остром периоде заболевания она далеко не всегда совпадает со степенью повреждения нервного ствола, а следовательно, и с тяжестью заболевания.
Нами впервые было проведено динамическое количественное изучение синергий в мимической мускулатуре как в норме, так и на различных стадиях ПБ, а также при сформировавшейся ВКММ. Анализ полученных данных оказался информативным для оценки хода восстановления двигательного стереотипа лица и прогнозирования риска развития ВКММ.
У больных с легким поражением ЛН происходила нормализация синергий в течение 4-6 недель. При среднетяжелом и тяжелом вариантах заболевания значения КС, начиная с 3-4-й недели, оставались достоверно (Р<0,05) более высокими, чем у пациентов с легким течением НЛН. Дальнейшая динамика синергий в этих группах больных была неодинакова и зависела от тяжести и характера течения заболевания. При благоприятном течении наблюдалось постепенное снижение синергической активности мимических мышц с ее нормализацией в течение 8-12 недель. При формировании ВКММ отмечалось значительное повышение синергий, начинавшееся на 8-10-й неделях заболевания. Особенно выраженными эти изменения были в круговой мышце глаза и рта. В этот период еще отсутствовали клинические признаки синкинезий. Дальнейшее наблюдение выявило, что у больных данной группы продолжалось повышение синергической активности мимических мышц.
М-волна. Ряд авторов указывает на высокую диагностическую ценность изучения латентности, длительности, амплитуды и формы М-волны в мимических мышцах [2-4]. Однако в течение первых двух недель заболевания нами не было выявлено статистически достоверных межгрупповых различий временных параметров М-волны у больных с НЛН различной тяжести.
Более информативным большинство авторов считает изменение амплитуды М-волны, т.к. данный показатель отражает степень повреждения волокон ЛН [2, 3]. Однако в ряде случаев среднетяжелого и даже тяжелого поражения нервного ствола наблюдается сохранность достаточно высокой амплитуды М-волны в течение первых 5-7 дней, т.е. достоверно отражать тяжесть патологического процесса в ЛН изменения амплитуды М-волны начинают преимущественно со второй недели заболевания.
В то же время проведенный нами подсчет КФДЕ показал, что уже начиная с первых дней заболевания происходит достоверное увеличение амплитуды минимальной М-волны, что в сочетании с умень-
шением ее максимальной величины приводит к существенному снижению индекса КФДЕ, отражающему соотношение этих двух величин. Изменения эти были статистически достоверны как при сравнении группы больных ПБ легкой степени с группами пациентов со среднетяжелым и тяжелым поражением ЛН, так и при сравнении показателей двух последних групп больных (Р<0,005). В ряде случаев на протяжении первых 2 недель заболевания наблюдалось прогрессирующее снижение данного показателя в течение 5-12 дней.
Учитывая, что ЛН, как и другие периферические нервы, содержит волокна с различной степенью ми-елинизации, а следовательно, проводящие возбуждение с разной скоростью, можно предположить, что при его поражении имеет место повреждение прежде всего толстых миелинизированных нервных волокон, требующих более высокого уровня энергетического обеспечения. Это находит отражение не только во временной дисперсии возбуждения, но и в снижении степени дифференциации нервных и мышечных волокон, обладающих различным порогом возбуждения, что проявляется в повышении амплитуды минимальной (пороговой) М-волны. В условиях уменьшения величины максимальной М-волны, отражающей суммарную амплитуду всех мышечных волокон, это приводит к значительному снижению соотношения этих величин.
Период молчания. ПМ [1] у больных НЛН регистрировался с большим постоянством, чем мигательный рефлекс.
У всех пациентов имелось увеличение латентного времени ПМ. Продолжительность абсолютной фазы ПМ у всех больных НЛН уже начиная с первой недели заболевания была достоверно меньше, чем в контрольной группе. Данный параметр был также достоверно меньше у больных с среднетяжелой и тяжелой степенями поражения ЛН по отношению к НЛН легкой степени (р<0,05).
Повторное исследование ПМ позволило выявить достоверные различия его динамики в зависимости от тяжести и исхода патологического процесса. Для легкого течения заболевания было характерно восстановление нормальной длительности абсолютного ПМ в течение 3-4-й недель. Латентное время ПМ уменьшалось в течение 3-5-й недель, и момент его нормализации соответствовал восстановлению латентного времени М-волны. Динамика длительности ПМ у больных, страдавших средне-тяжелым и тяжелым поражением ЛН, демонстрировала зависимость от степени восстановления функций мимических мышц и появления признаков контрактуры.
При легком течении НЛН нормализация длительности ПМ была полной и происходила в срок 3-4 недели. У больных с поражением ЛН средней и тя-
58
Вестник Смоленской медицинской академии N2-3, 2009
желой степени при удовлетворительном восстановлении наблюдалось медленное, в течение 6-12 недель, увеличение продолжительности абсолютной фазы ПМ и уменьшение его латентного времени. При стойком остаточном прозопопарезе имелось устойчивое умеренно выраженное изменение этих показателей.
Совершенно иная картина отмечалась у больных с исходом в ВКММ. В острой стадии заболевания ПМ у 10 пациентов из 31 отсутствовал, у 7 был представлен относительной фазой, а в 14 случаях имелась резко укороченная абсолютная фаза. Дальнейшее исследование выявило, что к моменту появления клинических признаков сформировавшейся ВКММ значительное укорочение абсолютной фазы ПМ имело место у 9 больных, у 7 определялся лишь относительный ПМ, а в 15 случаях он отсутствовал.
Следовательно, динамика длительности абсолютной фазы ПМ обнаружила взаимосвязь данного параметра с прогнозом и исходом НЛН: ее значительное и стойкое уменьшение или полное отсутствие, а также наличие только относительной фазы ПМ коррелировало с неблагоприятным течением заболевания и высоким риском развития ВКММ.
При анализе полученных данных методом множественной корреляции были установлены связи между изменениями изученных параметров ЭНМГ и тяжестью патологического процесса (степенью и длительностью обратного развития прозопопареза) и прогнозом заболевания (частотой развития оста-
точного прозопопареза и контрактуры). В частности, низкий уровень КФДЕ обнаруживает корреляцию со степенью и длительностью восстановления функций мимических мышц, т.е. с показателями, характеризующими тяжесть заболевания. Длительное и стойкое снижение продолжительности ПМ, так же как и повышение КС, коррелирует с возникновением в восстановительном периоде заболевания гипертонуса мимических мышц и патологических синкине-зий, т.е. с проявлениями ВКММ. Кроме того, имеет место корреляция между снижением продолжительности ПМ и уровнем синергий в мышцах лица, а также повышением рефлекторной активности мышц лица по данным изучения мигательного рефлекса, что отражает, вероятно, дефицит тормозных влияний в системе «лицевой нерв - мимические мышцы» и дезорганизацию моторного стереотипа лица [3]. В результате построения статистической модели было установлено, что уровень КФДЕ является фактором, влияющим на степень восстановления двигательных функций мимических мышц, а повышение значения КС, наряду со снижением продолжительности абсолютной фазы ПМ, с значительной вероятностью можно рассматривать как достоверные предикторы угрозы развития контрактуры.
Таким образом, проведенный анализ параметров ЭНМГ позволяет рекомендовать включение указанных методик в программу обследования больных ПБ с целью повышения информативности и диагностической ценности ЭНМГ-исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Персон Р. С. Спинальные механизмы управления мышечным сокращением. - М.: Наука, 1985. - 184 с.
2. Фарбер М. А., Фарбер Ф. М. Невропатии лицевого нерва. - Алма-Ата, 1990. - 166 с.
3. Юдельсон Я. Б., Иванничев Г. А. Вторичная контрактура мимических мышц. - Смоленск: СГМИ, 1994. -138 с.
4. McComas A. J., Galea V., de Bruin H. Motor unit populations in healthy and diseased muscles // Phys. Ther. - 1993. - V. 73. - P. 868-877.
удк 616.273.015.3.08
к вопросу о классификации гипоксических состояний
д. в. сосин
Смоленская государственная медицинская академия
Понятие «гипоксия» (от греческого hypo - ниже и латинского oxygenium - кислород) характеризует понижение напряжения кислорода в тканях; термины: гипоксемия - понижение напряжения кислорода в крови; аноксия - отсутствие кислорода в тканях; аноксемия - отсутствие кислорода в крови. Все указанное может наблюдаться в условиях нарушения снабжения организма кислородом, т. е. отражает ту
или иную степень кислородного голодания организма. Учитывая, что истинной аноксии и аноксемии практически не наблюдается, термином «гипоксия» обычно обозначают все случаи кислородной недостаточности в организме, особенно в условиях патологии [1, 2]. Важно отметить, что наряду с гипоксией патологических состояний различают и гипоксию физиологическую [2, 7].
