Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процессе Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© Коллектив авторов, 2012 УДК [347.91/.95:616.89-053.9](045)

Для корреспонденции

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95 E-mail: зре-дга]@уаг^ех.ги

Н.К. Харитонова, Е.В. Королева, О.Ю. Тюлькина

#

Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процессе

Expert evaluation of organic mental disorders in older persons in civil process

N.K. Kharitonova, E.V. Koroleva, O.Yu. Tyulkina

Expert evaluation of organic mental disorders in older persons applicable to article 177 of the Civil Code of the Russian Federation is defined by analysis of psychopathological disorders with due consideration of social, personality, psychological and somatoneurological factors. In accordance with the ICD-10 the following disorders are considered to be clinically significant: dementia, organic delusional (schizophrenia-like) disorder and organic personality disorder.

Key words: bargaining power, organic mental disorders, older age

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky National Research Centre оf Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье рассмотрены специфические особенности экспертного исследования психических расстройств у лиц пожилого возраста. Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста применительно к ст. 177 ГК РФ определяется анализом психопатологических расстройств с учетом социальных, личностных, психологических и соматоневрологических факторов. В соответствии с МКБ-10 клинически значимыми являются следующие расстройства: деменция, органическое бредовое расстройство, органическое расстройство личности. Ключевые слова: сделкоспособность, органические психические расстройства, поздний возраст

Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста в гражданском процессе является важным аспектом экспертологии в связи с возрастанием числа психических больных пожилого и старческого возраста [1, 3, 8, 9], а также увеличением числа имущественных сделок и судебно-психиатрических экспертиз по ним. Среди специфических признаков, присущих лицам позднего возраста, выделяют высокую подверженность хроническим и острым стрессовым факторам, коморбидность соматической и психопатологической симптоматики, а также определенное изменение уровня социального функционирования [5, 7]. При этом в качестве декомпенсирующих факторов выступают изменение взаимоотношений с близким человеком и более редкое общение; одиночество вследствие смерти супруга или близкого человека; болезни и операции у больного, приводящие к обездвиженности, болевому синдрому и невозможности выполнять домашнюю работу [2, 4, 6, 11]. Данным факторам в патогенезе психических расстройств у лиц старческого возраста отводится предрасполагающая, провоцирующая или пато-пластическая роль [7, 10]. В связи с этим при вынесении экспертного

4

решения наряду с клиническими проявлениями органических психических расстройств большое значение приобретает анализ социальных, стрессовых и соматоневрологических факторов, во многом определяющих динамику данных психических расстройств.

Материал и методы

С целью изучения специфических особенностей экспертного исследования психических расстройств у лиц пожилого возраста было проанализировано 104 заключения судебно-психиатричес-ких экспертиз по определению способности лица совершать сделки в соответствии со ст. 177 ГК РФ, проведенных с 2004 по 2008 г. в ГНЦССП им. В.П. Сербского. Основными методами исследования являлись клинико-психопатологичес-кий и статистический с применением программы Microsoft Excel для Windows XP и пакета статистического анализа Statistica 6.0.

Результаты

В исследование были включены лица в возрастном интервале от 60 до 95 лет, средний возраст составил 74,5 г. В большинстве случаев (50,96%) подэкспертные в момент заключения сделки были старческого возраста (от 75 до 95 лет). В зависимости от характера экспертного решения все случаи были разделены на 3 группы: экспертное заключение о несделкоспособности (59,5%), о сделкоспо-собности (25,2%), о невозможности дать ответ на экспертные вопросы (15,38%). Как показал психопатологический анализ, органические психические расстройства в исследованном материале были представлены в 25 (24,04%) случаях деменцией, в 43 (41,35%) - органическим расстройством личности, в 13 (12,5%) - неуточненным органическим расстройством личности и поведения, обусловленным заболеванием, повреждением и дисфункцией мозга, в 3 (2,88%) - органическим бредовым расстройством, в 16 (15,38%) - органическим эмоционально-лабильным расстройством, в 4 (3,85%) случаях - легким когнитивным расстройством. В 25 (24,04%) наблюдениях ведущим на момент заключения сделки был синдром деменции, в 56 (53,85%) - психоорганический, в 3 (2,88%) -бредовый, в 20 (19,23%) - церебрастенический синдромы.

Описание психического состояния больного непосредственно на период заключения сделки в медицинской документации из психиатрических медицинских учреждений отмечалось лишь в 29 (27,88%) наблюдениях. В остальных случаях (75 наблюдений, 72,12%) вынесение экспертного решения основывалось на моделировании психического состояния лица на период заключения

сделки путем сопоставления клинических, социальных, личностных и соматических (неврологических) факторов. Таким образом, в большинстве наблюдений определяющее значение придается анализу косвенных факторов, характеризующих психическое состояние лица опосредованно через оценку соматоневрологического состояния, возраста, уровня его социального функционирования и деятельности по заключению сделки.

В большинстве случаев основным этиопатогене-тическим фактором являлись сосудистые расстройства - 64 (61,54%) наблюдения. В 38 (36,54%) случаях были диагностированы органические расстройства смешанного генеза (сочетание сосудистого, травматического, инфекционного и интоксикационного поражения головного мозга в различных комбинациях). В единичных наблюдениях были установлены органические психические расстройства в связи с атрофическим процессом. Характерным был высокий уровень соматической патологии, сопряженной с психическими расстройствами, т.е. у 94 (90,4%) обследованных отмечались проявления системного атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов нижних конечностей, ате-росклеротическая ангиопатия, церебросклероз). В 82 (78,8%) наблюдениях была диагностирована артериальная гипертензия 2-й и 3-й степени, которая в 34 (32,7%) случаях была осложнена динамическими нарушениями мозгового кровообращения и инсультами. У 9 (8,7%) обследованных был установлен диагноз неоперабельного онкологического заболевания, у 17 (16,3%) - выраженные дефекты зрения и слуха. Диагноз дисциркуля-торной энцефалопатии встречался в медицинской документации при производстве судебно-психиат-рической экспертизы в 82 (78,85%) наблюдениях, у 20 (19,23%) лиц была диагностирована дисцирку-ляторная энцефалопатия 3-й степени, что подразумевает наличие выраженных интеллектуально-мне-стических, координаторных и психоорганических расстройств.

Изучение уровня социальной адаптации показало, что на момент заключения сделки в браке состояли лишь 27 (25,96%) лиц. Одинокими на момент заключения сделки были 38 (36,54%) лиц, при этом в 20 (19,2%) случаях родственники отказывались общаться с ними из-за конфликта, порожденного их неправильным поведением вследствие психических расстройств, главным образом психопа-топодобных, дементных и бредовых. При оценке функциональных возможностей обследованных установлено, что 41 (39,42%) из них не могли себя обслуживать в силу психического расстройства, у 55 (52,88%) способность к самообслуживанию была снижена, им оказывали помощь социальные работники, соседи, посторонние люди, в некоторых случаях - лица, стремящиеся завладеть их имуществом.

5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

#

Одним из важнейших экспертных критериев, позволяющих оценить способность лица к свободному волеизъявлению и регуляции поведения при заключении сделки, являлась деятельность по ее заключению. Больные совершали сделки, связанные с отчуждением жилья и утратой места проживания: 21 (20,18%) подэкспертный заключили договор купли-продажи, 23 (22,12%) - договор дарения, 6 (5,77%) - оформили доверенность на право распоряжаться имуществом, 3 (2,88%) - отказ от наследства, 40 (38,46%) лиц оформили завещание, 8 (7,68%) - ренту, 2 (1,92%) - отказ от права на участие в приватизации, 1 (0,9%) - договор безвозмездной уступки доли в уставном капитале ОАО. Таким образом, подавляющее большинство больных (52,88%) потеряли собственность, часть из них были вынуждены проживать у родственников, остальные продолжали проживать в квартирах, которые им не принадлежали. Это свидетельствует о сниженной способности лиц пожилого возраста прогнозировать результат сделки с учетом как извлечения выгоды, так и возможного ущерба для себя, что косвенно отражает выраженность имевшихся у них психических расстройств.

По результатам моделирования психического состояния на период заключения сделки путем сопоставления клинических, социальных и личностных факторов выделены 2 варианта принятия экспертного решения о несделкоспособности. У лиц с ведущими на период заключения сделки демен-тным и галлюцинаторно-параноидным синдромом в рамках органического бредового расстройства (28 наблюдений, 26,92%) клиническая картина характеризовалась грубым интеллектуально-мнес-тическим снижением, слабодушием, неправильным поведением, нарушением ориентировки в бытовых вопросах, отсутствием критики к своему состоянию (при деменции) и бредовыми идеями ущерба, отношения, преследования (при органическом бредовом расстройстве). Характер сделки зачастую свидетельствовал о нарушении у больных критических и прогностических способностей. Так, продажа квартиры с утратой тем самым единственного жилья за сумму, значительно меньшую реальной стоимости, прижизненное дарение квартир и домов без права проживания в них косвенно свидетельствовали о выраженных психических нарушениях. Характерным было пассивное поведение в период сделки (подэкспертные не оформляли документы, необходимые для отчуждения жилья, подписывали предлагаемые бумаги, не интересуясь их содержанием, повинуясь указаниям заинтересованных лиц). Экспертное заключение о несделкоспособ-ности при деменции основывалось на нарушении главным образом интеллектуального компонента юридического критерия (нарушение критических и прогностических способностей, понимания не только юридических особенностей сделки, но

и ее фактической стороны). Волевой критерий был представлен неспособностью к самостоятельному принятию решения и регуляции своего поведения.

Экспертное заключение о неспособности понимать значение своих действий и руководить ими при органическом бредовом расстройстве основывалось на нарушении и интеллектуального (нарушение критических и прогностических способностей, понимания юридических особенностей сделки), и волевого (патологическая мотивация, нарушенное целеполагание, неспособность к самостоятельному принятию решения и регуляции своего поведения) компонентов юридического критерия. Больные понимали фактическую сторону сделки, однако не могли оценить ее правовых особенностей и спрогнозировать ее последствия; они не могли адекватно оценить ситуацию из-за интеллек-туально-мнестического снижения и погруженности в свои бредовые переживания.

У лиц с органическим расстройством личности (27 наблюдений, 26%) в вынесении экспертного заключения значение имела совокупность клинических, личностных, соматоневрологических, психологических и социальных факторов на период сделки. В этом случае экспертное заключение о несделкоспособности выносилось при развитии структурно-динамического сдвига, спровоцированного неблагоприятными социальными, психогенными или соматоневрологическими факторами, приводящими к декомпенсации психического состояния с актуализацией психопатологических симптомов. Отмечались усиление аффективных колебаний (снижение настроения, тревога, чувство отчаяния, безысходности), дезорганизация психической деятельности с психомоторным возбуждением, дезориентировкой во времени и месте. В этом случае были нарушены и интеллектуальный, и волевой компоненты юридического критерия. Интеллектуальный компонент был представлен существенным снижением критики, неспособностью прогнозировать последствия заключаемой сделки. Волевой компонент включал неспособность к планированию и регуляции своего поведения, нарушение мотивации и снижение способности к целенаправленной деятельности, особенно в сложной, требующей затрат времени и усилий ситуации заключения сделки. Категория критичности являлась опосредующим звеном в установлении характера влияния медицинского критерия на юридический, включала в себя оценку всей ситуации в целом, ее прогноз, осознание последствий для себя и других, своей роли в ней, а также осознанный контроль выполняемой деятельности, выражающийся в постоянном самоконтроле и самопроверке.

Сопоставление групп больных с разными видами экспертного решения по различным параметрам - демографическим, клиническим, социальным, личностным - позволило разработать кри-

6

%

35,00 -, 30,00 -25,00 -20,00 -15,00 10,00-

ОНМК Повторные ДЭП ОНМК 3-й степени ■ Несделкоспособные пСделкоспособные

%

50,00 -, 40,00 -30,00 -20,00 -10,00-

Ш 1

I

Проживали с Брак Одинокие Проживали одни

родственниками

■ 14,29% 23,21% 19,64% 42,86%

□ 24,14% 34,48% 20,69% 20,69%

¡Несделкоспособные пСделкоспособные

Рис. 1. Коморбидность психических и соматоневрологических (сосудистых) расстройств

Рис. 2. Социальный статус на период сделки

терии вынесения экспертного решения. Старшая по возрасту группа достоверно чаще признается несделкоспособной по сравнению с более молодой группой (р<0,001), выявляется явное увеличение их числа в возрастном интервале 75-85 лет. Лица, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, значительно чаще получали лечение у психиатров, что обусловлено большей тяжестью психических расстройств, тяжелым и про-гредиентным течением психического расстройства. (41,07 против 20,69%). В 15 (26,79%) (рис. 1) случаях они перенесли острые нарушения мозгового кровообращения, 10 (17,86%) из которых были повторными; в группе сделкоспособных однократное нарушение мозгового кровообращения было выявлено в лишь в 3 (10,34%) случаях. По данным медицинской документации, дисциркуляторная энцефалопатия 3-й степени была диагностирована у 18 (32,14%) лиц, признанных несделкоспособны-ми, у лиц с экспертным заключением о сделкоспо-собности данный диагноз встречался значительно реже - в 2 (6,9%) случаях.

Уровень социального функционирования (рис. 2), непосредственно относящийся к периоду заключения сделки, у лиц с экспертным заключением о несделкоспособности был значительно ниже. Так, 24 (42,86%) лиц в период заключения сделки проживали одни, в антисанитарных условиях, 8 (14,29%) проживали с родственниками, но в конфликтной обстановке. В то же время из лиц, признанных сделкоспособными, в браке состояли 10 (34,49%) подэкспертных, 7 (24,14%) проживали с родственниками, с которыми поддерживали теплые, доверительные отношения.

Большинство обследованных из числа несдел-коспособных - 41 (73,21%) - не могли себя обслуживать в силу имеющегося у них психического заболевания, 1 (1,79%) - в силу соматического, еще у 14 (25%) способность к самообслуживанию была снижена. В то же время способность к самообслуживанию была сохранена у 21 (72,41%) подэксперт-ного, признанного сделкоспособным.

Таким образом, обследованные, признанные несделкоспособными, в большей мере были подвержены воздействию неблагоприятных факторов, в первую очередь связанных с одиночеством, беспомощностью, зависимостью от посторонних лиц. Из числа острых стрессовых факторов можно отметить болезнь и смерть близких родственников, потерю человека, осуществлявшего уход, резкое изменение жизненного стереотипа, смену места проживания. Форма реакции на психогению также была различной. У больных, в отношении которых выносилось заключение о несделкоспособности, отмечалось усугубление психопатологических расстройств, присоединение аффективных и тревожных синдромов, сопровождавшихся выраженным нарушением адаптационных возможностей, критической оценки своего состояния и сложившейся ситуации. У лиц же, признанных сделкоспо-собными, в неблагоприятных условиях возникали тревожно-личностные реакции с мобилизацией внутренних сил и активным поиском выхода из сложной ситуации. В частности, будучи беспомощными в силу соматического заболевания, лица заключали договор ренты с пожизненным содержанием, с точным указанием условий, в том числе и услуг сиделки.

Из факторов, позволяющих оценить состояние лица на период юридически значимого деяния, также чрезвычайно важно отметить характер заключенной сделки и особенности деятельности по ее заключению. У лиц, признанных сдел-коспособными, сделки в большинстве случаев были логичными, 20,69% из них было оформлено путем заключения договора ренты с пожизненным содержанием, причем этим лицам гарантировались одноразовая выплата при заключении сделки, ежемесячные выплаты в размере, оговоренном в договоре, пожизненное проживание и пользование квартирой, в необходимых случаях -уход и оказание медицинской помощи. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, во всех случаях сделки

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

были неравнозначными, в большинстве случаев безвозмездными, 58,93% больных потеряли собственность.

Обсуждение

Экспертная оценка органических психических расстройств у лиц позднего возраста применительно к ст. 177 ГК РФ определяется анализом психопатологических расстройств с учетом социальных, личностных, психологических и соматоневроло-гических факторов. В исследовании представлен весь спектр психических расстройств: деменция, органическое бредовое расстройство, органическое расстройство личности, легкое когнитивное расстройство, органическое эмоционально лабильное расстройство. При этих расстройствах экспертная оценка должна включать следующие симптомо-комплексы и их характеристики:

1. Когнитивные расстройства, как легкие, так и выраженные. К легким относятся нарушения продуктивности деятельности, ригидность мышления. Эти расстройства самостоятельно не определяют экспертного вывода, экспертное значение имеет их утяжеление в связи с острой психотравмирующей ситуацией, утяжелением собственно соматонев-рологического состояния, присоединением алкоголизации и сочетанием с аффективной патологией. Этот динамический сдвиг включает усиление ригидности мышления, ухудшение его связности и последовательности, нарушение критичности с резким снижением прогностических функций и способности понимать характер межличностных отношений и давать оценку своей роли в происходящих событиях, в том числе связанных со сделкой. Выраженные когнитивные расстройства определя-

ются интеллектуально-мнестическим снижением. При этом наблюдается расстройство критических и прогностических функций, нарушение кратковременной памяти с расстройством хронологической последовательности событий, резкое снижение социального функционирования с затруднениями в бытовой повседневной деятельности вплоть до невозможности самообслуживания.

2. Аффективные расстройства в структуре депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в ответ на острое воздействие психогенных, соматогенных и экзогенных факторов. При этом у лиц позднего возраста с психоорганическим синдромом развивается дезорганизация психической деятельности со снижением настроения, тревогой, чувством отчаяния, безысходности, психомоторным возбуждением, отмечается преобладание апатико-депрессивных переживаний.

3. Личностные расстройства, имеющие экспертное значение. Это в первую очередь расстройства мотивации - мотивация, обусловленная болезненными психопатологическими расстройствами (по бредовым мотивам, депрессивно-обусловленная или вследствие негативных психических расстройств).

Таким образом, экспертологический подход к вынесению экспертного заключения о способности лиц позднего возраста с органическими психическими расстройствами понимать значение своих действий и руководить ими (сделкоспособности) основывается на оценке выраженности психопатологических расстройств и их влияния на юридический критерий несделкоспособности, с учетом динамических показателей психических расстройств, социальных, соматических характеристик, присущих данному контингенту больных.

Сведения об авторах

Харитонова Наталья Константиновна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: spe-graj@yandex.ru

Королева Евгения Васильевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: spe-graj@yandex.ru

Тюлькина Олеся Юрьевна - аспирант Отдела судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: spe-graj@yandex.ru

8

Литература

1. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Социальные факторы и психические расстройства в пожилом и старческом возрасте // Руководство по социальной психиатрии. - М.: Медицина, 2001. - С. 136-161.

2. Друзь В.Ф., Олейникова И.Н. Профилактика социальной дезадаптации психически больных в позднем возрасте // 12-й съезд психиатров России, 1-4 нояб. 1995 г. (материалы съезда). - М., 1995. - С. 432-433.

3. Калын Я.Б. Психическое здоровье населения пожилого и старческого возраста (клинико-эпидемиологичес-кое исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. -М., 2001.

4. Котова Л.А. Психологическая адаптация к пенсионному статусу и психическая декомпенсация в позднем возрасте. Лечение и реабилитация психически больных позднего возраста // Сб. науч. тр. - Л., 1990. - С. 108-112.

5. Тибилова А.У. О компенсаторных возможностях у психически больных пожилого возраста. Лечение и реабилитация психически больных позднего возраста // Сб. науч. тр. -Л., 1990. - С. 7-13.

6. Полищук Ю.И., Баранская И.В. Патологическая реакция на тяжелую утрату в позднем возрасте // Клин. геронтология. -2004. - № 8. - С. 63-69.

7. Ястребов ВС., Зозуля Т.В. Современная модель медико-социальной помощи психическим больным позднего возраста // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -2001. - № 9. - С. 4-9.

8. Brand D, Nicaise J. Psychogeriatrics in Belgium: A brief overview. - 1995. - Vol. 10 (Suppl. 4) - P. S219-S222.

9. Murphy E, Macdonald A. Psychiatric services for elderly people. Traditional model has limited scope // BMJ. - 1993. -Vol. 3. - Р. 64.

10. Reynold T. et al. Camberwell Assessment of Need for the Elderly (Cane). Development, validity and reliability // Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 176. - Р. 444-452.

11. Holland A.J. Ageing and learning disability // Br. J. Psychiatry. -2000. - Vol. 176. - P. 26-31.

9