CC BY
6
9. Но К. Т. // Pollut. Bull. - 2002. - Vol. 44, N 4. -P. 286-293.
10. Lappalainen J. // Chemosphere. - 1999. - Vol. 38. — P. 1069-1083.
11. Markwiese J. T. // Rev. Environ. Contam. Toxicol. — 2001. - Vol. 168. - P. 43-98.
12. Tauriainen S. // Biosens. Bioelectron. — 1998. — Vol. 13, N 9. - P. 931-938.
13. Ulitzur S., Lahav Т., Ulitzur N. A novel and sensitive test for rapid determination of water toxicity // Environ. Toxicol. J. - 2002. - Vol. 17, N 3. - P. 291-296.
Поступила 09.10.07
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2009 УДК 614.7:616-058
Ю. И. Мусийчук, О. П. Ломов, В. М. Кудрявцев
ЭКСПЕРТИЗА ЗНАЧИМОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Под общественным здоровьем понимается интегральное состояние здоровья всех индивидуумов популяции, отражающее физическое, психическое и социальное благополучие (или неблагополучие) людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках какой-либо общности (например, социальной, профессиональной, территориальной и др.). Особенно актуально изучение общественного здоровья в России в связи с критическим состоянием, ведущим к депопуляции нации, что является угрозой жизненно важным национальным интересам.
Несмотря на меры, предпринимаемые на государственном уровне, остаются серьезные проблемы в сфере здравоохранения и области санитарно-эпидемиологического благополучия. Сравнительная оценка уровня общественного здоровья актуальна в связи с необходимостью выделения некоторых регионов страны в зону повышенного контроля и проведения соответствующих мероприятий (принятия управленческих решений). Одним из реальных механизмов управления состоянием общественного здоровья в настоящее время является социально-гигиенический мониторинг. О некоторых проблемах его реализации на уровне субъектов федерации мы уже писали на страницах этого журнала [2].
Учитывая многофакторность понятия "общественное здоровье", в настоящее время продолжаются попытки его интегральной оценки [1,6]. Нами разработан методологический подход к комплексной оценке состояния здоровья населения при проведении социально-гигиенического мониторинга. Он основан на интегральных показателях состояния здоровья населения, рассчитываемых по значениям объединенных в группы частных показателей и заданным пороговым уровням их оценки [3]. Проанализирован опыт реализации данного метода при комплексной оценке состояния здоровья населения Санкт-Петербурга на примере уровня заболеваемости населения некоторых районов города (4]. Для расчета обобщенных показателей состояния здоровья населения
Таблица 1
Шкала значимости показателей
Лингвистическая оценка
Оценка в баллах
Очень большая важность Большая важность Существенная важность Несущественная важность Важность очень мала
9 или 10 7 или 8 5 или 6 3 или 4 1 или 2
использовали линейную свертку взвешенных оценок частных показателей. При этом полагали, что вес (значимость) соответствующего частного показателя в оценке обобщенного может определяться в результате экспертизы (экспертного оценивания), состоящей из ранжирования частных показателей по степени их влияния на значение обобщенного показателя.
При обсуждении с экспертами в области организации здравоохранения, токсикологии, гигиены и других профилактических дисциплин результатов применения данного метода к системе указанных показателей высказывались разные мнения относительно значимости частных показателей здоровья населения при расчете обобщенных. Это, по-видимому, связано с особенностями субъективного восприятия экспертами сущности показателей, обусловленного учетом ими множества факторов (см., например, [5]).
Для объективного анализа мнений экспертов по данному вопросу нами разработана методика определения значимости отдельных показателей общественного здоровья, объединенных в группы, и значимости указанных групп. Объектом исследования являлась система из 50 показателей общественного здоровья населения, объединенных в 5 групп [3]: демографические (10 показателей), экологические (12), экологически обусловленные (6), общей заболеваемости, в том числе социально-обусловленной (11), социально-экономические (11). Экспертам предлагали в соответствующих анкетах оценить уровень значимости каждого показателя в группе частных показателей, а также группы показателей в целом с использованием порядковой шкалы, представленной в табл. 1.
В анкетировании приняло участие 29 экспертов Санкт-Петербурга (кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей квалификации). На основе получен-
Таблица 2
Оценка значимости групп частных показателей
Группа
Оценка (М ± т)
Вес
Демографические показатели 8,6 ± 1,8 0,22 Экологические показатели 7,1 ± 1,6 0,18 Экологически обусловленные показатели здоровья населения 7,5 ±1,7 0,19 Показатели общей заболеваемости, в
том числе социально-обусловленной 8,3 ± 1,9 0,21
Социально-экономические показатели 8,1 ± 1,6 0,2
Уигиена и санитария 1/2009
Таблица 3
Оценка значимости демографических показателей
Оценка (М±п) Вес
8,4 ± 1,2 0,13
8,7 ± 0,9 0,13
8,3 ± 1,5 0,13
7,4 ± 1,3 0,11
8,8 ± 0,9 0,13
8,4 ± 1,2 0,13
8,6 ± 1,4 0,13
6,8 ± 1,1 0,1
Показатель
Число родившихся на 1000 населения (общий коэффициент рождаемости) Число умерших на 1000 населения (общий коэффициент смертности) Естественный прирост на 1000 населения (коэффициент естественного прироста) Суммарный коэффициент рождаемости на 1000 женщин 15—49 лет (коэффициент фертильности) Число умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 живорождений (коэффициент младенческой смертности) Смертность лиц трудоспособного возраста на 100 000 населения Средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении
Коэффициент старости населения (доля лиц в возрасте 65 лет и старше в общей численности)
Оценка значимости экологических показателей
Таблица 4
Показатель
Оценка (М±т)
Вес
Доля проб воды в источниках централизованного водоснабжения, не отвечающих санитарным требованиям 7,3 ± 1,7 0,09
Микробное число (количество микроорганизмов в 1 см3 питьевой воды) 7,3 ± 2,0 0,09
Индекс загрязненности основных водоисточников 7,3 ± 1,8 0,09
Содержание основных вредных веществ (пыль, свинец, диоксид серы, оксид углерода, оксиды азота) в атмосферном
воздухе крупных населенных пунктов 7,8 ± 1,1 0,1
Доля проб воздуха, не отвечающих санитарным требованиям 7,4 ± 1,0 0,09
Индекс загрязнения атмосферного воздуха 7,5 ± 1,5 0,09
Индекс суммарного химического загрязнения почвогрунтов (токсиканты 1-го и 2-го классов опасности), в том числе
бенз(а)пирена 7,6 ±1,6 0,1
Эквивалентный уровень шума на основных транспортных магистралях (акустический мониторинг) в дневные часы 6,2 ± 2,0 0,08
Уровень радиоактивного загрязнения почвогрунтов (радиационный мониторинг) 7,5 ± 2,4 0,09
Площадь зеленых насаждений на 1 жителя 7,2 ± 1,9 0,09
Количество рабочих мест, не соответствующих санитарно-гигиеническим нормативам 6,9 ± 2,1 0,09
Таблица 5
Оценка значимости экологически обусловленных показателей здоровья населения
Показатель
Оценка (М± т)
Вес
Число мертворожденных на 1000 живорождений 8,1 ± 1,7 0,21
Доля живых младенцев, родившихся с массой тела ниже 2500 г, на 100 живорождений 7,7 ± 1,7 0,2
Первичная детская инвалидность (0—15 лет) 7,7 ± 1,9 0,2
Частота заболеваний с врожденными аномалиями и хромосомными нарушениями, на 100 000 населения 6,8 ± 2,0 0,17
Первичная онкозаболеваемость, на 10 000 населения 8,5 ± 1,5 0,22
ных данных были определены статистические оценки значимости показателей: арифметическое среднее значение на выборке и стандартное (среднеквадратичное) отклонение арифметического среднего (мера разброса оценок относительно их арифметического среднего). Вес (значимость) показателя (группы показателей) определяли путем нормирования соответствующей количественной оценки арифметического среднего значения (в баллах) конкретного показателя на сумму баллов оценок сравниваемых показателей (групп показателей), при этом сумма весов показателей в группе равна 1.
Результаты экспертизы приведены в табл. 2—7. Для суждения о качестве полученного результата, оценки в этих таблицах представлены в виде арифметического среднего значения с соответствующей ошибкой (стандартное отклонение). Веса округлены с точностью до 0,01.
В результате анализа полученных экспертных оценок значимости показателей установлено:
1) наибольшую значимость при оценке общественного здоровья населения имеют демографические показатели и показатели общей заболеваемости, а наименьшую — экологические и экологически обусловленные показатели здоровья населения;
2) в связи с тем, что для всех частных показателей в каждой отдельной группе показателей получены практически одинаковые оценки значимости, допустимо при расчете обобщенных показателей здоровья использовать их средневзвешенные оценки;
3) при экспресс-анализе комплексной оценки общественного здоровья возможно сокращение числа показателей. Так, если принять в качестве критерия значимости условие, при котором арифметическое среднее значение оценки показателя не должно быть менее 8 ("большая важность" согласно шкале в табл. 1), то наиболее значимыми в исходной системе показателей [3] будут 13 частных показателей в 4 группах (табл. 8).
Следует обратить внимание на достаточно согласованные мнения экспертов, о чем свидетельствуют низкие ошибки средних величин. В большинстве случаев высшие оценки значимости получали показатели, характеризующиеся надежностью и точностью сбора данных (демография). Показатели, не имеющие стандартных и обязательных методов сбора данных (частота случаев ВИЧ-инфекций, наркологических расстройств и др.), как правило, получали более низкие оценки.
Таблица 6
Оценка значимости показателей обшей заболеваемости, в том числе социально-обусловленной
Показатель Оценка (М± т) Вес
Общая заболеваемость взрослого населения (18 лет и старше), на 1000 человек 7,8 ± 2,3 0,13
Общая заболеваемость детей и подростков (0—17 лет), на 1000 человек 7,9 ± 2 0,13
Число случаев временной утраты трудоспособности, на 10 000 человек трудоспособного возраста 7 ± 1,6 0,12
Число выявленных случаев ВИЧ-инфекций (первичная заболеваемость, на 100 000 человек населения) 6,9 ± 2,1 0,12
Общее число выявленных случаев заболеваний, передающихся половым путем (сифилис, гонорея, три-
хомоноз, хламидиоз), на 100 000 населения 7,2 ± 2 0,12
Количество людей с наркологическими расстройствами, на 100 000 населения 6,9 ± 2,1 0,12
Первичная заболеваемость туберкулезом, на 100 000 населения 8,0 ± 1,9 0,14
Травмы и отравления, на 1000 населения 7,6 ± 1,9 0,13
Таблица 7
Оценка значимости социально-экономических показателей
Показатель Оценка (М ± т) Вес
Уровень социально-экономической дифференциации (соотношение доходов 10% наиболее и 10%
наименее обеспеченного населения) 8,1 ± 2 0,13
Доля населения, имеющего среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума 8,5 ± 1,8 0,13
Потребление алкогольных напитков в расчете на 1 человека (в абсолютном алкоголе) 7,1 ± 1,6 0,11
Доля населения, систематически (более 3 раз в неделю) занимающаяся физкультурой и спортом 7 ± 1,9 0,11
Количество мест в физкультурно-оздоровительных учреждениях 6,4 ± 1,6 0,1
Уровень безработицы (по отношению к численности экономически активного населения) 7,2 ± 1,2 0,11
Число преднамеренных самоповреждений, на 100 000 населения 6,8 ± 2 0,1
Число абортов на 1000 женщин в возрасте от 15 до 49 лет 7,1 ± 2 о.и
Число случаев употребления алкоголя с вредными последствиями, на 100 000 населения в год 6,4 ± 1,8 0,1
Таблица 8
Перечень наиболее значимых показателей
Показатель
Оценка (М ± т)
Демографические показатели В том числе:
число родившихся на 1000 населения (общий коэффициент рождаемости) число умерших на 1000 населения (общий коэффициент смертности) естественный прирост на 1000 населения (коэффициент естественного прироста)
число умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 живорождений (коэффициент младенческой смертности) смертность лиц трудоспособного возраста на 100 000 населения средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении Экологически обусловленные показатели здоровья населения В том числе:
число мертворожденных на 1000 живорождений первичная онкозаболеваемость, на 10 000 населения Показатели общей заболеваемости (в том числе социально-обусловленной) В том числе:
первичная заболеваемость туберкулезом, на 100 000 населения Социально-экономические показатели В том числе:
уровень социально-экономической дифференциации (соотношение доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения)
доля населения, имеющего среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума
8,6 ± 1,8
8,4 ± 1,3
8,7 ± 0,9
8,3 ± 1,5
8,8 ± 0,9
8,4 ± 1,2
8,6 ± 1,4
7,5 ± 1,7
8,1 ± 1,7
8,5 ± 1,5
8,3 ± 1,9
8 ± 1,9
8 ± 1,6
8,1 ± 2
8,5 ± 1,8
Полученные данные, очевидно, могут оказаться неустойчивыми во времени, разными для регионов или для нескольких однородных групп экспертов разной специализации, имеющих различное восприятие сущности показателей. При проведении оценки общественного здоровья населения это обстоятельство может потребовать проведения дополнительных исследований. По нашему мнению, для объективизации прогностической оценки степени ущерба здоровью населения, веса (значимость) показателей общественного здоровья целесообразно рассчитывать по количественным значениям соответствующих рисков.
Литература
1. Медик В. А., Токмачев М. С. Руководство по статистике здоровья и здравоохранения. — М., 2006.
2. Мусийчук Ю. И., Ломов О. П., Кудрявцев В. М. // Гиг. и сан. - 2007. - № 4. - С. 87-88.
3. Мусийчук Ю. И., Ломов О. П., Кудрявцев В. М. // Гиг. и сан. - 2008. - № 3. - С. 89-91.
4. Мусийчук Ю. И., Ломов О. П., Кудрявцев В. М. // Гиг. и сан. - 2008. - № 2. - С. 15-17.
5. Новиков С. М., Абалкина И. Л., Сковронская С. А. // Гиг. и сан. - 2005. - № 6. - С. 9-13.
ена и санитария 1/2009
6. Организация и проведение социально-гигиениче-ского мониторинга здоровья населения: Пособие для врачей. - М„ 1998. - С. 28.
Полулила 24.10.07
Summary. The paper analyzes the opinion of experts who determine the significance (weight) of the population's public
health indices used for the integrated assessment of human health when sociomonitoring is made. The statistical assessments of the significance of the indices have been determined using the data obtained from the questioning of experts by the developed procedure. Conclusions on the practical use of the results of the performed study have been drawn.
Знаменательные события и даты
В. А. Доскин, Н. Б. Коростелев
СЕРГЕЙ МИХАЙЛОВИЧ ГРОМБАХ - ВЫДАЮЩИЙСЯ ГИГИЕНИСТ И ИСТОРИК МЕДИЦИНЫ (К 100-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ)
В ряду выдающихся деятелей отечественной медицины прошлого столетия выделяется имя профессора Сергея Михайловича Громбаха — гигиениста и историка медицины. 3 февраля 2009 г. исполняется 100 лет со дня его рождения.
В медицинском институте С. М. Громбах серьезно увлекся психиатрией, решив пойти по стопам своего дяди, известного московского психиатра, но судьба послала ему гениального учителя Павла Максимильяновича Ивановского, заведующего кафедрой школьной гигиены I Московского медицинского института. Он сумел увлечь романтического юношу благородными идеями, связанными с сохранением и укреплением здоровья подрастающего поколения.
Сразу после окончания медицинского института С. М. Громбах участвовал в советско-финской (30.11.1939—12.03 1940) и Великой Отечественной (1941 — 1945 гг.) войнах. В самом начале Великой Отечественной войны С. М. Громбах получил тяжелое ранение в ногу, затем у него развился остеомиелит, приведший к укорочению ноги и анкилозу коленного сустава. Поэтому всю оставшуюся жизнь Сергею Михайловичу приходилось передвигаться при помощи трости. О раннем послевоенном периоде жизни ученого известно немного, но страданий и нужды было предостаточно. Уже переехав в Москву, он долго ходил в военной шинели, постоянно испытывая откровенную нищету. Но это не сломило его дух и не повлияло на творческие способности. Здесь невольно приходят на память слова Эрнста Хемингуэя: Те, кто сражается на войне — самые замечательные люди".
Очень быстро он защитил кандидатскую диссертацию и вскоре начал работу над докторской. Обе диссертации были посвящены истории медицины. Но ему не сразу удалось защитить докторскую диссертацию. Состоявшемуся ученому пришлось писать вторую докторскую, которую он, наконец, блестяще защитил. После работы на кафедре школьной гигиены I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова в начале 50-х годов прошлого века С. М. Громбаха пригласил тогдашний директор Государственного педиатрического института проф. С. П. Борисов заведовать гигиеническим отделом. Тогда в Государственном педиатрическом институте (ныне это широко известный Московский НИИ педиатрии и детской хирургии) работали многие выдающиеся деятели отечественной педиатрии и гигиены: А. А. Кисель, М. А Скворцов, А В. Мсшьков, К. Ф. Попов, Н. П. Сав-ватимская, В. Г. Штефко, С. Ю. Каганов, Д. С. Футер, А. Г. Цейтлин, Б. Г. Ширвиндт, 3. И. Эдельман, Ю. А. Якунин и многие другие. В Институте боролись за жизнь и здоровье поколения детей, обожженных вой-
ной и разрухой. В Педиатрическом институте раскрылся необычайный талант и высокая работоспособность ученого. Он анализировал терморегуляцию новорожденных, занимался исследованием микроклимата детских учреждений, начал работу над актуальными проблемами детской микробиологии, а ночами со своими сотрудниками изучал микроклимат московского метро (эту тему "спустили сверху"). В отделе работал дружный творческий коллектив, и научным идеям не было конца.
В 1956 г. Сергей Михайлович Громбах выпустил монографию "Гигиеническое обоснование норм температуры воздуха в учреждениях раннего возраста", в которой подытожил серию научных работ своих сотрудников. Одновременно он написал ряд интересных статей, заметок и научно-популярных брошюр.
Но вскоре в Педиатрическом институте произошли печальные события: менялись директора, "совершенствовалась" его структура, уходили яркие творческие люди. В 1956 г. по воле временщика-директора гигиенический отдел передали в Государственный научно-исследовательский институт им. Ф. Ф. Эрисмана. В этом институте Сергей Михайлович работал лишь несколько лет. В 1959 г. в Москве был организован первый и единственный в мире Институт гигиены детей и подростков. С. М. Громбаха пригласили туда на должность заместителя директора по науке. Он проработал в этом качестве 27 лет до ухода на пенсию в 1986 г.
Сергей Михайлович Громбах впервые сформулировал теоретические основы гигиены детей и подростков. Он считал, что выделение этой области гигиены обусловлено, во-первых, многочисленностью детей и подростков в человеческой популяции, во-вторых, дети, по сравнению со взрослыми, находятся в "своеобразных условиях", так как гигиенические принципы обучения и воспитания не совпадают с принципами организации профессионального труда или общественного существования взрослых. И наконец, в-третьих, детям свойственны биологические особенности, резко отличающие их от взрослых.
С. М. Громбах подчеркивал, что характерная особенность детей и подростков заключается в том, что в отличие от взрослых их организм не достиг еще полной зрелости, он находится в процессе развития. А проблема развития придает гигиене детей и подростков особую специфику и выдвигает свои особые, только ей одной присущие задачи и теоретические проблемы. Гигиена детей и подростков как общественно-медицинская наука исходит из потребностей среднего ребенка, но в отличие от гигиены взрослых имеет дело не с одним средним, а с множеством детей, поскольку организм ребенка на разных возрастных этапах различен.
