CC BY
7
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ ТОНКО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ СО СФИНКТЕРНЫМИ СВОЙСТВАМИ *
Третьяков А. А.1, Каган И. И.1, Никитенков А. Г.1-2, Дронова О. Б.1, Неверов А. Н.1, Бураков И. В.3
1 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
2 ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2»
3 ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»
EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION AND CLINICAL APPLICATION OF NEW MICROSURGICAL METHODS INTESTINAL-COLONIC ANASTOMOSIS WITH SPHINCTER PROPERTIES
Tretjakov А. А.1, Kagan I. I.1, Nikitenkov A. G.1 2, Dronova O. B.1, Neverov A. N.1, Burakov I. V.3
1 Orenburg State medical University
2 Orenburg regional clinical hospital № 2
3 Orenburg regional clinical Oncology center
* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.
Третьяков А. А. — Оренбургский Государственный медицинский университет, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии
Каган И. И. — Оренбургский Государственный медицинский университет, д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова
Никитенков А. Г. — Оренбургский Государственный медицинский университет, к.м.н., ассистент кафедры хирургии, ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2», врач-колопроктолог
Дронова О. Б. — Оренбургский Государственный медицинский университет, д.м.н., профессор кафедры хирургии Неверов А. Н. — Оренбургский Государственный медицинский университет, к.м.н., доцент кафедры хирургии Бураков И. В. — ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», заведующий отделением эндосокопии.
Tretyakov A. A. Orenburg State medical University, MD, Professor, Head of Department of surgery
Kagan I. I. — Orenburg State medical University, MD, Professor, Department of operative surgery and clinical anatomy.
S.S. Mikhailova
Nikitenkov, A. G. — Orenburg State medical University, PhD, assistant Professor, Department of surgery, Orenburg regional clinical hospital № 2, doctor-coloproctologist
Dronova O. B. — Orenburg State medical University, MD, Professor, Department of surgery Neverov, A.N. Orenburg State medical University, PhD, associate Professor, Department of surgery Burakov V. I. — Orenburg regional clinical Oncology center, Head of Department of endoskopii.
Дронова Ольга Борисовна
Dronova Olga Borisovna 460021, г. Оренбург, проспект Гагарина, 8-29 mdc2005@yandex.ru
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 128 (4): 47-50 Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2016; 128 (4): 47-50
Одной из главных проблем желудочно-кишечной хирургии является патология толстой кишки — в первую очередь это злокачественные опухоли, дивертикулез, болезнь Крона, травматические повреждения, крупные доброкачественные опухоли и некоторые другие заболевания [1, 2, 3, 4].
Все они требуют выполнения резекции правой половины толстой кишки и восстановления непрерывности кишечника посредством создания соустья между тонкой и толстой кишкой.
Однако, до сих пор подобные операции имеют весьма большое количество осложнений. Наиболее опасное осложнение — несостоятельность швов тонко-толстокишечных анастомозов и развивающийся, как следствие перитонит, являющийся основной причиной смерти пациентов [5,6].
Помимо ближайших осложнений ряд авторов указывает на развитие патологических состояний, в отдаленном послеоперационном периоде связанных с наложением тонко-толстокишечных соустий,.
Вследствие заброса толстокишечного содержимого через анастомоз развиваются такие патологические состояния, как синдром избыточной колонизации тонкой кишки, рефлюкс-энтерит, синдром-мальабсорбции [3,4,7].
В XX веке предпринимались многочисленные попытки улучшить результаты анастомозирования тонкой и толстой кишок путем создания анастомозов, которые регулировали бы пассаж кишечного содержимого из тонкой кишки в толстую и предотвращали его обратное поступление [5,8].
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 128 | № 4 2016
хирургическая гастроэнтерология | 5игд1са! дазиоег^егоЬду
Однако часть из них созданы без учета особенностей строения илеоцекального соединения как природного прототипа тонкотолстокишечного соустья. Другие требуют чрезмерной мобилизации анастомозируемых органов, а значит, уже в самой их конструкции заложены грубые нарушения кровоснабжения. Наконец все эти модели созданы с применением традиционной макрохирургической техники, что имеет следствием ухудшение локальной гемодинамики, нарушение взаимоотношения слоев тонкой и толстой кишок в анастомозе. В результате значительно повышается риск несостоятельности швов, либо соустье заживает вторичным натяжением с образованием грубого кольца, что ведет к его функциональной неполноценности [6,8,9,10,12].
Перспективным направлением совершенствования резекции толстой кишки является применение микрохирургической техники, которая позволяет реализовать принцип прецизионного сшивания
органов, значительно снижает травмирование сшиваемых отрезков кишечника, что обеспечивает благоприятные условия для заживления анастомозов. Микрохирургическая техника позволяет не только сформировать клапанный аппарат в области соустья, но и сохранить его структуру и параметры, а значит, и функциональную активность в отдаленные сроки после операции за счет заживления анастомозов первичным натяжением [13,14,15,16].
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения исследования по разработке и экспериментальному обоснованию инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктер-ными свойствами.
Цель: анатомо-экспериментальная разработка, обоснование и клиническая апробация новых видов микрохирургических инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктер-ными и антирефлюксными свойствами.
Материал и методы исследования
Исследование выполнено на 52 объектах, в число которых вошло 32 животных (собаки) и 20 трупов людей.
Проведено 2 серии экспериментов, разработано 2 новых способа тонко-толстокишечных анастомозов: способ конце-бокового инвагинационно-го тонко-толстокишечного анастомоза (патент № 2215482); способ конце-концевого инвагинаци-онного тонко-толстокишечного анастомоза (патент № 2218100). Все эксперименты на животных проведены в соответствии с «Правилами проведения работы с использованием экспериментальных животных», утвержденными приказом МЗ СССР № 755 от 12.08.77 г., основывались на положениях Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 2000 гг.
Оценку эффективности реконструктивных операций на животных проводили при помощи рентгенологических, морфологических и эндоскопических методов исследования.
Разработку и анатомическое обоснование новых способов микрохирургических межкишечных анастомозов сначала осуществляли на органокомплек-сах трупов людей. При формировании анастомозов в области соустья создавали инвагинат из сдвоенных стенок тонкой и толстой кишок, в основе которого лежит дупликатура из мышечных слоев.
Изучалась герметичность и механическая прочность анастомозов методом гидропрессии и точность сопоставления однорядных по гистологическому строению слоев стенок сшиваемых органов с помощью гистотопографии.
Техника формирования конце-бокового инва-гинационного анастомоза осуществлялась следующим образом: после выполнения правосторонней гемиколэктомии культю толстой кишки ушивали традиционным способом. На передней стенке толстой кишки в 5 см от культи делают поперечный разрез всех слоев длиной 2,5-3 см, отступив 5-6 см. от этого разреза и параллельно
ему рассекают серозно-мышечный слой с сохранением слизистой оболочки на 0,2 см больше поперечника тонкой кишки, тракцией за наложенные в углах второго разреза и выведенные в первую кишечную рану две нити-держалки производят конусообразное выпячивание стенки толстой кишки с рассечением слизистой оболочки на его вершине.
Через сформированный серозный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают однорядный серозно-мышечно-подслизистый прецизионный микрохирургический шов. Инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серозно-серозными швами.
Техника формирования конце-концевого инва-гинационного тонко-толстокишечного анастомоза осуществляется следующим образом: после выполнения правосторонней гемиколэктомии, просвет культи толстой кишки суживают непрерывным серозно-мышечно-подслизистым швом до диаметра тонкой кишки, остальную часть просвета ушивают обычным непрерывным швом, оставляя две нити-держалки на передней стенке толстой кишки. В 5-6 см от культи делают поперечный разрез, тракцией за две нити-держалки, выведенные через просвет толстой кишки в кишечную рану, производят конусообразные выпячивания ее стенки. Через сформированный канал протягивают культю тонкой кишки и накладывают между стенками тонкой и толстой кишки однорядный серозно-мышечно-подслизистый микрохирургический шов, кишечную рану ушивают, инвагинат фиксируют к стенке толстой кишки отдельными серозно-серозными швами. После разработки на трупных органокомплексах техники тонко-толстокишечных анастомозов, проведения морфологического и гистологического исследования анастомозов, изучения их герметичности, механической прочности проведено экспериментальное обоснование этих операций на животных — беспородных собаках.
Микрохирургические этапы операций выполнялись при помощи бинокулярной лупы и микрохирургического инструментария.
Животных наблюдали в сроки от 1 суток до 7,5 месяцев после операции. Выведение животных из эксперимента производили передозировкой тиопентала натрия.
Результаты и обсуждение
Анатомическими исследованиями на трупных ор-ганокомплексах установлено, что применение при формировании тонко-толстокишечных анастомозов микрохирургической техники и приемов сшивания полых органов без захватывания в шов слизистых оболочек придает соустью высокую герметичность и механическую прочность, сохраняет гистотопографию сшиваемых тканей [рис.1].
Длина инвагината в конце-боковом анастомозе составляет в среднем 28±3 мм, в конце-концевом соустье — 32±3 мм. Толщина мышечной дуплика-туры в инвагинате равна суммарной толщине мышечных слоев тонкой и толстой кишок и составляет в среднем 1,3 мм, что в 2,6 раза больше толщины мышечного слоя тонкой кишки и в 1,6 раза больше толщины мышечного слоя толстой кишки. Средняя толщина стенки инвагината, равная суммарной толщине стенок кишок, составляет 4,3 мм, что в 2,3 раза превышает толщину стенки тонкой кишки и в 1,8 раза — толщину стенки толстой кишки.
При проведении фиброколоноскопии у животных в просвет толстой кишки выстоял тонко-толстокишечный инвагинат цилиндрической формы длиной до 1,5-2 см, бесконтрольный сброс
тонкокишечного содержимого через соустье не наблюдался [рис.2]. Никаких воспалительных явлений в области соустья не было — слизистая оболочка толстой кишки обычной окраски, инвагинат эластичен, контактной кровоточивости из слизистой не было. Устье анастомоза имело щелевидную форму, во всех случаях было сомкнуто и при инсуфляции воздуха не раскрывалось. С целью определения антирефлюксных свойств инвагинационных анастомозов выполняли ир-ригографию, при этом при давлении в толстой кишке 100-110 мм рт ст. заброса контрактного вещества через анастомоз в тонкую кишку не происходило. Рефлюкс контрастного вещества происходит при давлении в просвете толстой кишки от 120 до 200 мм рт.ст. Соустья сохраняли антирефлюксные свойства и в отдаленные после операции сроки.
При гистотопографическом изучении области илеотрансверзоанастомоза установлено достаточно точное сопоставление гистологических слоев стенок сшиваемых органов. Срастание подслизи-стой основы кишки и слизистых оболочек органов происходит по типу первичного натяжения [рис.3].
Материалы клинического применения
Результаты эксперимента были перенесены в клинику.
Всего было оперировано 14 больных с созданием анастомозов на разных отделах тонкой и толстой кишки при различных операциях по поводу онкологических заболеваний толстой кишки.
Приводим два клинических случая.
Больная Я. 38 лет поступила в отделение с диагнозом: ворсинчатая аденома правых отделов ободочной кишки (при исследовании послеоперационного материала в опухоли были обнаружены участки аденокарциномы^. 10.12.2014 г. больной выполнена правосторонняя гемиколэктомия: после мобилизации удалены правые отделы ободочной кишки до границы средней трети поперечно-ободочной, сформирована культя поперечно-ободочной кишки (PDS3-0). В 4 см дистальнее культи передняя стенка ободочной кишки рассечена в поперечном направлении на длину, соответствующую диаметру подвздошной кишки; отступя еще 4 см сделан еще один поперечный разрез передней стенки coli transversum — в которую зажимами Алиса, наложенными на углы первой раны, втянута стенка кишки — образован серозный канал. В последний проведена подвздошная кишка, надсечен сероз-но-мышечный слой ее, после сокращения которого отсечен внутренний слизисто-подслизистый слой. Наложен прецизионный илеотрансверзоанастомоз «конец в бок» микрохирургическим непрерывным
двухрядным швом (1-й ряд серозно-мышечный,
2-й ряд — подслизисто-подслизистый, PDS6-0). Подвздошная кишка фиксирована в серозном канале ободочной кишки серо-серозными швами с образованием инвагината. Рана ободочной кишки ушита двухрядными узловыми швами.
Послеоперационный период гладкий, перистальтика появилась на 2-е сутки, первый стул был на
3-и сутки. На 13-й день после операции пациентке была выполнена колоноскопия, на эндофотогра-фиях виден тонко-толстокишечный инвагинат, линия микрохирургического шва не определяется, отека, гиперемии слизистой в области анастомоза практически нет (рис.4).
Больная К. 58 лет поступила в проктологическое отделение с диагнозом: Аденокарцинома печеночного изгиба ободочной кишки. Обструктивная правосторонняя гемиколэктомия ^-2014).Функционирующая концевая илеостома; парастомальная грыжа. Операция 13.02.2015 г.: после лапаротомии, рассечения спаек и ревизии брюшной полости илеостома выделена из тканей брюшной стенки, резецировано около 10 см рубцово измененной подвздошной кишки, находящейся в грыжевом мешке. Культя поперечно-ободочной кишки в правом подреберье освобождена от спаек, мобилизована и экономно резецирована. Подготовлены площадки для наложения тонко-толстокишечного анастомоза — надсечен серозно-мышечный слой ободочной кишки,
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 128 | № 4 2016
хирургическая гастроэнтерология | surgical gastroenterology
после сокращения которого отсечен внутренний футляр. В 5 см от края кишки стенка ободочной кишки рассечена в поперечном направлении, в рану кишечной стенки вывернуты края кишки с образованием серозно-мышечного футляра, через который проведена подвздошная кишка. Наложен прецизионный илеотрасверзоанастомоз «конец в конец» микрохирургическим непрерывным двухрядным швом (подслизисто-подслизистый и серозно-мы-шечный, PDS6-0). Инвагинат подвздошной кишки фиксирован в просвете ободочной серо-серозными
Выводы
1. При правосторонних гемиколэктомиях в области тонко-толстокишечного соустья возможно создание клапанной структуры в виде инвагината за счет удвоения стенок тонкой и толстой кишок, основой которой является дупликатура мышечных оболочек этих отделок кишечника.
2. Заживление инвагинационных анастомозов по типу первичного натяжения сводит к минимуму риск развития несостоятельности швов, исключает развитие анастомозита и грубых рубцовых
Литература
1. Буценко В. Н., Камеристый В. А., Ахрамее В. Б. Отдаленные функциональные результаты правосторонней гемиколэктомии. //Клиническая хирургия. — 1988. — № 2. — С. 25-28
2. Буценко В. Н., Камеристый В. А. Правосторонняя гемиколэктомия с применением сшивающих аппаратов. //Клиническая хирургия. — 1977. — № 7. — с. 57-58.
3. Курыгин А. А., Кочерец В. И., Перегудов С. И. и др. Клинические аспекты синдрома избыточной колонизации. //Вестник хирургии. — 1993. — № 5-6. — С. 118-122.
4. Кущ Н. П., Грона В. Н. и др. Непосредственные и отдаленные результаты резекции илеоцекального отдела кишечника. //Вестник хирургии. — 1981. — Т. 127. — № 11. — С. 84-87.
5. Думанский Ю. В., Кравцова В. Н. и др. Восстановление непрерывности кишечника после правосторонней гемиколэктомии //Клиническая хирургия. — 1990. № 2. — с. 28-30.
6. Иванов М. А. Выбор анастомоза при правосторонней гемиколэктомии //Вестник хирургии. — 1989. — № 6. — С. 144-14.
7. Кочеровец В. И., Перегудов С. И., Ханевич М. Д. Синдром избыточной колонизации тонкой кишки. // Антибиотики и химиотерапия. — 1992. — Т. 37, № 3. — С. 39-44.
8. Витебский Я. Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. — М.: Медицина, 1988, 112 с.
швами. Рана передней стенки ободочной кишки ушита микрохирургическим непрерывным двухрядным швом (подслизисто-подслизистый и сероз-но-мышечный, PDS6-0).
Послеоперационный период протекал без осложнений, перистальтика появилась на 2-е сутки, первый стул на 5-е сутки. На 18-й день пациентке была выполнена колоноскопия, на эндофотогра-фиях тонко-толстокишечный инвагинат, линия микрохирургического шва не заметна, признаков воспаления в области анастомоза нет.
изменений в зоне соустья, создает гарантию сохранения функциональной активности в отдаленные сроки после операции.
3. Разработанные конце-боковой и конце-инва-гинационные тонкотолстокишечные соустья обладают выраженными сфинктерными и ан-тирефлюксными свойствами, обеспечивают одностороннее поступление химуса из тонкой кишки в толстую и препятствуют забросу толстокишечного содержимого через анастомоз в тонкую кишку.
9. Жученко С. П., Кадощук Т. А., Бойко Г. А. Способ формирования замыкательного аппарата тонко-толстокишечного соустья. //Вестник хирургии. — 1990. — С. 71-72.
10. Есин В.И., Салищев Р. Ф., Гришин Н. К. Однорядный анастомоз в колохирургии //Актуальные вопросы хирургии: Сб.научн.тр., посвященных 90-летию со дня рождения проф. А.И. Богатова — Астрахань, 1998. — с. 139-142
11. Зиганьшин Р. В. и др. Компрессионные анастомозы в желудочно-кишечной хирургии, выполненные при помощи устройства с памятью «формы». //Хирургия. — 1990. — № 8. С. 115-120.
12. Клур В.Ю. и др. Заживление толстокишечного анастомоза. //Вестник хирургии — 1989. — № 10. — с. 33-36.
13. Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы. — М.: Медицина, 1964. — 174 с.
14. Каган И. И. Микрохирургическая техника и деминерализованная кость в восстановительной хирургии полых органов и кровеносных сосудов. СПб: Эскулап, 1996. — 122с.
15. Каган И. И., Третьяков А. А. Микрохирургическая техника в восстановительной хирургии полых и трубчатых органов. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия: Ежегодник Российской ассоциации клинических анатомов. — Вып.1. — Оренбург — 2001. — С. 28-34.
16. Петровский Б, В., Крылов В. С. Микрохирургия. — М.: Медицина, 1979. — 187с.
К статье
Экспериментальное обоснование и клиническое применение новых микрохирургических способов тонко-толстокишечных анастомозов со сфинктерными свойствами (стр. 47-50)
Рисунок 1.
Гистотопограмма конце-концевого илеотрансверзоанастомо-за. Окраска по Ван-Гизону. Фото МБС-9. Ок-6, Об-О.6. 1 — тонкая кишка; 4 — толстая кишка; 8 — область макрошва.
Рисунок 2.
Конце-концевой инвагинационный тонко-толстокишечный анастомоз. Эндофото. Опыт № 32. Срок наблюдения 1 месяц.
Рисунок 3.
Гистотопограмма конце-концевого илеотрансверзоанастомо-за. Опыт № 2. Срок наблюдения 5 месяцев 18 суток. Окраска по Ван-Гизону.
Фото МБС-9. Ок. —6, Об-1. 1 — тонкая кишка; 2 — толстая кишка; 3 — тонко-толстокишечный инвагинат.
Рисунок 4.
Эндофото больной К., 58 лет. 18-е сутки после операции.
