CC BY
49
[Stepanyan Yu.S. Structural changes in the pancreas in hypothermia. Morfologicheskie vedomosti. 2007; № (4): 283-284. (InRuss.)]
5. Канаян A.C. Патологическая анатомия и патогенез панкреатита (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва, 1985. 37 с. [Kanayan A.S. Patologicheskaya anatomiya i patogenez pankreatita (eksperimental'noe issledovanie) [dissertation], Moscow. 1985. 37 p. (InRuss.)]
6. Мамедова С.М., Андреева С.Д. Изменения цитокинового статуса при экспериментальном панкреатите с легочным синдромом // Врач-аспирант. 2015. Т. 73. № 6.1. С. 181-186. [Mamedova S.M., Andreeva S.D. Izmeneniya tsitokinovogo statusa pri eksperimental'nom pankreatite s legochnym sindromom. Vrach-aspirant. 2015; 73: 6.1:181-186. (InRuss.)]
УДК616.348-006.6-089.87-089.819.843 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10005
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА ПРИ ПРАВОСТОРОННЕЙ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
'ГлушкоеЕ.А.,2НикитинН.А., 'ИеаноеА.Д., 2Кисличко С.А.
'КОГБУЗ Кировский областной клинический онкологический диспансер, Киров, Россия (610021, г. Киров, проспект Строителей, 23), e-mail: [email protected]
2ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком. Хирургический подход к лечению данной патологии может быть сопряжен со снижением качества жизни, что связано с проведением сфинктероуносящих операций. Удаление баугиниевой заслонки при правосторонней гемиколэктомии, представляющей клапанный аппарат абсолютного барьерного действия, может приводить к грубым нарушениям процесса пищеварения. Таким образом, реконструкция клапанной функции илеоцекальной зоны является актуальной проблемой.
Цель: внедрить в практику выполнения правосторонней гемиколэктомии в плановой онкологии инва-гинационный илеотрансверзоанастомоз (ИТА) по Никитину и изучить непосредственные результаты его применения в сравнительном аспекте с концебоковым поперечным ИТА и продольным боковым ИТА. Проведен анализ непосредственных результатов правосторонней гемиколэктомии у 73 больных раком правой половины ободочной кишки, представленных тремя сопоставимыми группами по способу формирования (ИТА): инвагинационный ИТА по Никитину - 22 наблюдения, поперечный концебоковой ИТА - 21, продольный боковой ИТА - 30.
Послеоперационные осложнения (4 наблюдения) и летальные исходы (2 случая) отмечены только в группе пациентов с продольным боковым ИТА. По результатам опросника EORTC QLQ-C30, накануне выписки пациентов получены достоверные различия в группах по таким параметрам, как глобальный статус здоровья (QL2) (р=0,04), эметические проявления (NV) (р=0,0001), болевой синдром (РА) (р=0,03), потеря аппетита (АР) (р=0,0008). Лучшие результаты получены у больных с инвагинационным ИТА по Никитину, худшие - у пациентов с продольным боковым ИТА.
Ключевые слова: рак ободочной кишки, правосторонняя гемиколэктомия, тонкотолстокишечный анастомоз, осложнения, качество жизни.
THE IMMEDIATE RESULTS OF APPLYING VARIOUS WAYS OF FORMING ILEOTRANSVERSEANASTOMOSIS IN RIGHT HEMICOLECTOMY IN ONCOLOGY PRACTICE
'Glushkov E.A., 2NikitinN.A., 'IvanovA.D., 2KislichkoS.A.
'Kirov Regional Clinical Oncology Dispensary (610021, Kirov, Stroitely Prospect, 23), e-mail: [email protected]
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
There has been a steady increase in incidence of colorectal cancer for the last decade. The surgical approach to this pathology may induce a decrease in the quality of life, which is associated with removal of the native sphincters. In the right-sided hemicolectomy a removal of the Bauhin's valve, representing the valve apparatus of absolute barrier action, can lead to gross violations in the digestive process. Thus, the reconstruction of the valvular function in the ileocecal area is of great significance.
The purpose is to apply invaginational ileotransverse anastomosis (ITA) according to Nikitin in the right-sided hemicolectomy as standard oncology practice and to study the immediate results of its application in comparison with transversal «end-to-side» ITA and longitudinal «side-to-side» ITA.
The analysis of the immediate results of right-sided hemicolectomy in 73 patients with right-sided colon cancer is represented by three comparable groups according to the method of ileotransverse anastomosis (ITA): invaginational ITA according to Nikitin - 22 observations, transversal «end-to-side» ITA - 21, longitudinal «side-to-side» ITA - 30.
Postoperative complications (4 cases) and deaths (2 cases) were noted only in the group of patients with longitudinal «side-to-side» ITA. According to the results of the questionnaire EORTC QLQ-C30 on the eve of patients' discharge home we received significant differences in groups in some parameters, such as global health status (QL2) (p=0.04), emetic manifestations (NV) (p=0.0001), pain (PA) (p=0.03), loss of appetite (AP) (p=0.0008). The best results were obtained in patients with invaginational ITA according to Nikitin, the worst -in patients with longitudinal ITA «side-to-side».
Key words: colon cancer, right hemicolectomy, ileotransverse anastomosis, postoperative complications, quality of life.
Введение
Радикальное хирургическое лечение рака правой половины ободочной кишки, как правило, завершается формированием первичного илеотрансвер-зоанастомоза (ИТА) [1-4]. При этом существующее мнение об удовлетворительной функции наиболее часто применяемых в клинической практике продольных, а тем более конце-концевых ИТА весьма ошибочно, о чем свидетельствуют исследования многих авторов [5-8]. Удаление илеоцекального отдела, который по своей сущности является клапанным аппаратом абсолютного барьерного действия, регулирующим порционность поступления содержимого тонкой кишки в толстую и защищающим тонкую кишку от рефлюкса агрессивного толстокишечного содержимого, насыщенного бактериальной флорой, ведет к серьезным нарушениям функций пищеварительного тракта: развитию вторичного энтерита, дис-бактериоза, возникновению синдромов избыточной колонизации тонкой кишки и мальабсорбции [9, 10]. Профилактика указанных нарушений кроется в способе формирования ИТА, который в функциональном отношении должен соответствовать илеоцекаль-ному аппарату [5-8]. Одним из наиболее известных способов подобного анастомоза является инвагина-ционный анастомоз Я.Д. Витебского, включающий в себя погружение тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки [5]. Способ направлен на самостоятельное выворачивание «хоботка» и спонтанную адаптацию слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок. К сожалению, эти процессы являются неконтролируемыми. В 2009 г. H.A. Никитиным и A.B. Плеховым был разработан, изучен в эксперименте и внедрен в практику экстренной хирургии способ формирования инвагинационного ИТА, при котором инвагинацию тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки выполняют одновременно с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок за счет применения однорядных трехстежковых инвагинирующих узловых швов [11]. В эксперименте авторами по результатам пневмо-прессии и микробиологических исследований было
показано, что предложенный анастомоз обладает необходимыми клапанными свойствами, характеризуется полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев обеих кишок, процессы заживления в нем протекают с хорошо выраженными репаративными реакциями без отчетливых процессов альтерации и развития соединительной ткани [7]. Внедрение данного способа в практику экстренной хирургии показало, что данный ИТА характеризуется меньшим числом осложнений, более низким показателем послеоперационной летальности и более высоким качеством жизни пациентов в отдаленные сроки по сравнению с традиционными способами ИТА [8]. Сведений о применении данного способа ИТА в плановой онкологии в литературе не представлено.
Цель исследования: внедрить в практику выполнения правосторонней гемиколэктомии в плановой онкологии инвагинационный ИТА по Никитину и изучить непосредственные результаты его применения в сравнительном аспекте с концебоковым поперечным ИТА и продольным боковым ИТА.
Материал и методы
В исследование включено 73 пациента в возрасте от 43 до 83 лет с подтвержденной аденокар-циномой правой половины толстой кишки на 1-1У стадиях процесса, находившихся на лечении в КОГ-БУЗ «Кировский областной клинический онкологический диспансер» за период с 2017 г. по 2018 г. и представленных тремя группами по способу формирования ИТА: ИТА по Никитину - 22 наблюдения, поперечный концебоковой ИТА - 21 наблюдение, продольный боковой ИТА - 30 наблюдений. Критерии включения - пациенты, оперированные хирургами, владеющими всеми указанными способами формирования ИТА.
Группы больных сопоставимы по полу, возрасту, росту, весу, индексу массы тела (ИМТ), стадии и степени дифференцировки опухолевого процесса, локализации первичного очага, размерам новообразования, уровню гемоглобина при госпитализации. Данные представлены в таблице 1.
Характеристика анализируемых групп пациентов
Таблица 1
Параметр Группы больных по способу ИТА
Инвагинационный по Никитину (п=22) Поперечный концебоковой (п=21) Продольный боковой (п=30)
Тендерный признак: мужчины /женщины 10/12 13/8 17/13
р > 0,05
Возраст (лет) 67±8,6 64±7,6 65±9,4
р > 0,05
Рост (см) Вес (кг) ИМТ (кг/см2) 166,9±7,4 65,5±13,2 23,3±4,4 168±10,9 70,2±13,7 26,7±4,8 168,3±6,0 71,9±14,2 25,9±5,1
р > 0,05
Стадия процесса: 1/11/Ш/ IV 2/13/5/1 1/13/6/2 0/19/7/4
р > 0,05
Дифференцировка опухоли С1/С2/ 03 0/18/3 0/18/4 1/26/3
р > 0,05
Локализация опухоли: - слепая кишка - восходящий отдел - печеночный изгиб 7 13 1 10 10 2 11 15 4
р > 0,05
Размер опухоли: -5сми меньше - 6-10 см - Юсми больше 9 11 1 10 9 3 9 14 7
р > 0,05
Уровень НЬ при госпитализации: -120 г/л и выше - 119-90 г/л - 89-70 г/л - 69 г/л и ниже 10 4 4 3 10 7 4 1 19 8 2 1
р > 0,05
Этап удаления первичного очага во всех группах выполняли согласно онкологическим принципам с лимфодиссекцией в объеме D2. Мобилизацию правой половины толстой кишки и лимфодиссекцию проводили с применением технологии Ethicon генератора Gil-Гармоник (Harmonic, ультразвук) иЭнсил (Enseal, биполяр). При пересечении кишок использовался линейный степлер Ethicon NTLC 75.
Показаниями к формированию ИТА по Никитину считали диаметр подвздошной кишки не более 3 см и отсутствие избыточных жировых отложений по ее брыжеечному краю.
Способ выполняли следующим образом. На дистальном отделе анастомозируемой тонкой кишки формировали «хоботок» длиной 3,5-4 см с участком брыжейки и концевым питающим сосудом. Поперечно рассекали ободочную кишку между тениями на длину, превышающую размер диаметра тонкой кишки на 2-3 мм. Инвагинировали в просвет ободочной кишки тонкокишечный «хоботок» с фиксацией последнего к стенкам толстой кишки узловыми швами.
При этом инвагинацию тонкокишечного «хоботка» в просвет толстой кишки выполняли одновременно с его контролируемым выворачиванием и полной адаптацией слизисто-подслизистых слоев тонкой и толстой кишок за счет применения однорядных трех-стежковых инвагинирующих узловых швов. Каждый из швов формировали следующим образом. Первым этапом производили продольное серозно-мышечное прошивание стенки тонкой кишки шириной 0,5-0,6 см по проксимальной границе «хоботка». Вторым этапом на расстоянии 0,5-0,6 см от свободного края «хоботка» осуществляли серозно-подслизистое прошивание стенки кишки с выколом в свободный край «хоботка». Третьим этапом захватывали в шов стенку толстой кишки краевым подслизисто-серозным прошиванием шириной 0,5-0,6 см. В качестве первых швов накладывали два шва с обеих сторон от брыжейки «хоботка» и один шов - по его противобры-жеечному краю. Затем формировали переднюю и заднюю губы анастомоза. Схема операции представлена на рисунке.
а) б)
Рис. Формирование инвагинационного ИТА по Никитину: а) начало формирования анастомоза; б) окончательный вид анастомоза: 1 - тонкая кишка, 2 - толстая кишка, 3 - серозно-мышечный стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 4 - серозно-подслизистый стежок стенки тонкокишечного «хоботка», 5 - серозно-подслизистый стежок стенки толстой кишки, 6-лигатуры по брыжеечному краю тонкой кишки, 7 - лигатура по противобрыжеечному краю тонкой кишки.
Поперечный концебоковой ИТА формировали после рассечения стенки толстой кишки между тениями сшиванием непрерывным одно- или двухрядным швом. Продольный боковой ИТА также формировали одно- или двухрядным непрерывным швом. Во всех случаях использовали рассасывающийся шовный материал 3-0 типа мононить или полинить. Ушивание брыжеечного окна выполняли в обязательном порядке.
Непосредственные результаты оценивали по таким параметрам, как продолжительность госпитализации, длительность операции, время, затраченное на формирование анастомоза, число больных с ос-
Непосредственные результаты
ложнениями, число несостоятельностей анастомоза, число умерших больных, а также качество жизни по результатам опросника EORTC QLQ-C30 до оперативного лечения и перед выпиской пациентов. Различия в исследуемых группах оценивались с помощью Н-критерия Краскела - Уоллиса, критерия Пирсона и Фишера. Расчет данных проводился с помощью пакета статистического анализа GraphPad Prism 6 Version 6.01 for Windows.
Результаты и их обсуждение
Оценка непосредственных результатов представлена в таблице 2.
Таблица 2
1авосторонней гемиколэктомии
Параметр Группы больных по способу ИТА
Инвагинационный «конец в бок» (п=22) Поперечный «конец в бок» (п=21) Продольный «бок в бок» (п=30)
Продолжительность госпитализации, (койко/день) 19±2 (15-24) 18±3 (15-26) 20±5 (14-35)
р > 0,05
Продолжительность операции (мин.) 92±21,5 (60-150) 101±27,3 (70-180) 107±29,7 (60-180)
р > 0,05
Время формирования анастомоза (мин.) 8,0±1,6 (6-12) 7,3±1,6 (5-10) 7,7±1,8 (5-12)
р > 0,05
Число больных с осложнениями 0 0 4
р = 0,03
Число случаев несостоятельности ИТА 0 0 2
р > 0,05
Число летальных исходов 0 0 2
р > 0,05
Глобальный статус здоровья (0Ь2) 47,8±9,1 44,4±10,6 38,9±11,4
р = 0,04
Эметические проявления (ЫУ) 2,2±5,6 7,6±8,2 15,7±13,1
р = 0,0001
Болевой синдром (РА) 18,5±11,7 19,4±11,3 27,6±13,8
р = 0,03
Потеря аппетита (АР) 3,0±9,7 7,9±14,4 21,2±20,5
р = 0,0008
Средняя продолжительность госпитализации, длительность операции и время, затраченное на формирование анастомоза, во всех трех группах были близки друг к другу и статистически значимых различий не имели. Послеоперационные осложнения отмечены только в группе пациентов с продольным боковым ИТА. Они развились у 4 (13,3%) больных (р=0,03). Несостоятельность анастомоза была у 2 (6,7%) пациентов, кровотечение - у 1 (3,3%), еще у 1 (3,3%) больного развился панкреонекроз. Всем 4 больным с осложнениями потребовались повторные оперативные вмешательства. В процессе лечения
умерли 2 (6,7%) больных: пациент с несостоятельностью анастомоза и пациент с послеоперационным панкреонекрозом.
По результатам опросника ЕОЯТС ОЬО-СЗО до оперативного лечения ни по одному из сравниваемых параметров статистически значимых различий в группах не получено. В то же время по результатам опросника накануне выписки пациентов получены достоверные различия по таким параметрам, как глобальный статус здоровья (0Ь2) (р=0,04), эметиче-ские проявления (р=0,0001), болевой синдром (РА) (р=0,03), потеря аппетита (АР) (р=0,0008). Луч-
шие результаты получены у больных с инвагинаци-онным ИТА по Никитину, худшие - у пациентов с продольным боковым ИТА. У пациентов с поперечным концебоковым ИТА результаты по указанным параметрам заняли промежуточное положение.
Заключение
Таким образом, первый опыт применения ин-вагинационного ИТА по Никитину в плановой онкологии при раке правой половины ободочной кишки выявил его преимущества по сравнению с традиционными способами как в отношении развития ранних послеоперационных осложнений, так и улучшения показателей качества жизни уже на этапе выписки пациентов из стационара и показал перспективность и необходимость его дальнейшего внедрения в онкологическую практику.
Литература/References
1. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Бородин A.C., Марченков А.Д. Обтурационная непроходимость при раке ободочной кишки // Хирургия. 1999. № 5. С. 37-40. [Briskin B.S., Smakov G.M., Borodin A.S., Marchenkov A.D. Obturation obstruction in colon cancer. Khirurgiya. 1999; 5:37-40. (InRuss.)]
2. Каминская Ю.А., Мизгирев Д.В. Правосторонняя гемиколэктомия с наложением разгрузочной колостомы и без нее - сравнительные результаты // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2014. № 1. С. 26-27. [Kaminskaya Yu.A., Mizgirev D.V. Right hemicolectomy with the imposition of colostomy discharge and non-comparative results. Byulleten" Severnogo gosudarstvennogo meditsinskogouniversiteta. 2014; 1:26-27. (InRuss.)]
3. Куликов Е.П., СажинВ.П., Бубликов И.Д. и др. Сравнительный анализ различных вариантов тонко-толстокишечных анастомозов // Российский онкологический журнал. 2001. № 1. С. 29-32. [Kulikov Е.Р., Sazhin VP., Bublikov I.D. et al. Comparative analysis of different variants of thin-colonic anastomoses. Rossiiskii onkologicheskiizhurnal. 2001; 1:29-32. (InRuss.)]
4. Тимофеев Ю.М., Ананьев B.C. Илеотранс-верзоанастомоз конец в конец при правосторонней гемиколэктомии // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук. 1998. № 3. С. 36-37. [Timofe-ev Yu.M., Ananev V.S. Ileotransverse end to end in right hemicolectomy. Vestnik onkologicheskogo nauchnogo tsentra im. N.N. Blokhina Rossiiskoi akademii meditsinskixnauk. 1998; 3:36-37. (InRuss.)]
5. Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоце-кального отдела кишечника. М.: Медицина, 1973.
112 с. [Vitebskij Ya.D. Ocherki khirurgii ileotsekaFnogo otdelakishechnika. Moscow: Meditsina; 1973. 112 p. (In Russ.)]
6. Никитенков А.Г. Анатомо-эксперименталь-ное обоснование инвагинационных тонкотолстоки-шечных антирефлюксных анастомозов при правосторонней гемиколэктомии: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Оренбург. 2004. 21 с. [Nikitenkov A.G. Anatomo-eksperimentaFnoe obosnovanie invaginatsionnykh tonkotolstokishechnykh antireflyuksnykh anastomozov pri pravostoronnei gemikolektomii [dissertation], Orenburg, 2004. 21 p. (InRuss.)]
7. Никитин H.A., Плехов A.B., Колеватых Е.П. и др. Сравнительное экспериментальное исследование различных вариантов концебоковых тонкотолстоки-шечных анастомозов II Медицинский альманах. 2012. №5. С.220-223. [NikitinN.A.,PlekhovA.V.,Kolevatykh E.P. et al. Comparative experimental investigation of various options khabarovak tonkostennykh anastomoses. Sravnitelnoe eksperimentalnoe issledovanie razlichnykh variantov kontsebokovykh tonkotolstokishechnykh anastomozov. Meditsinskii aVmanakh. 2012; 5:220-223. (InRuss.)]
8. Плехов A.B. Сравнительная характеристика некоторых способов формирования концебоково-го тонкотолстокишечного анастомоза (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Пермь. 2013. 24 с. [Plekhov A.V. SravniteFnaya kharakteristika nekotorykh sposobov formirovaniya kontsebokovogo tonkotolstokishechnogo anastomoza (eksperimentaTno-klinicheskoe issledovanie) [dissertation], Perm. 2013. 24 p. (InRuss.)]
9. Белоусова E.A. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке в свете общей концепции о дисбактериозе кишечника: взгляд на проблему // Фарматека. 2009. № 2. С. 8-16. [Belousova Е. A. Syndrome of excessive bacterial growth in the small intestine in the light of the General concept of intestinal dysbacteriosis: a look at the problem. Farmateka. 2009; 2:8-16. (InRuss.)]
10. Михайлянц Г.С. с соавт. Экспериментальный постгемиколэктомический синдром // Гастроэнтерология. 2015. № 2. С. 52-54. [Mixajlyants G.S. et al. Experimental postgemicolonectomy syndrome. Gastroenterologiya. 2015; 2:52-54. (InRuss.)]
11. Никитин H.A., Плехов A.B. Способ формирования тонкотолстокишечного анастомоза // Патент на изобретение РФ № 2373872 от 27.11.2009 г. [Nikitin N.A., Plekhov A.V. Sposob formirovaniya tonkotolstokishechnogo anastomoza. Patent na izobretenie RF № 2373872; 27.11.2009. (InRuss.)]
УДК616.248-053.2:615.847.8:615.849.19 DOI 10.24411/2220-7880-2019-10006
ВЛИЯНИЕ МАГНИТОИНФРАКРАСНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ИллекЯ.Ю., СоловьеваГ.В., ТарасоваЕ.Ю., СуетинаИ.Г.,ХлебниковаН.В.,МищенкоИ.Ю., РысеваЛ.Л., ЛеушинаН.П., ВязниковаМ.Л., Мамедова С.М.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: e-mail: [email protected]
