CC BY
25
ОПЫТ РАБОТЫ
«Вестник хирургии»^2011
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616.344-089.843-031::616.348:615.036
Ф.Н. Нишанов, А.К. Батиров, Б.Р. Абдуллажанов, М.Ф. Нишанов
ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИНВАГИНАЦИОННОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА
Кафедра хирургических болезней VI —VII курса Андижанского государственного медицинского института, Республика Узбекистан
Ключевые слова: илеотрансверзоанастомоз, рак толстой кишки, результаты.
Введение. Несмотря на значительные достижения современной хирургии и внедрение новых диагностических методов исследования, заболевания правой половины толстой кишки остаются крайне тяжелой патологией, характеризующейся частыми диагностическими ошибками, высоким процентом осложнений и летальностью в послеоперационном периоде.
Правосторонняя гемиколэктомия является основным радикальным методом лечения хирургических заболеваний правой половины ободочной кишки. В настоящее время продолжаются дискуссии по вопросу выбора метода хирургического лечения заболеваний этой области толстой кишки. Одни авторы рекомендуют многоэтапные операции с предварительным формированием различных вариантов декомпрессионных стом с последующими радикальными операциями [1, 4, 5]. Другие — настаивают на расширении показаний к формированию первичных анастомозов [2, 3, 7, 8].
Имеются многочисленные работы, свидетельствующие об эффективности предложенной методики формирования анастомозов с применения одного или двухрядного шва [2-6, 9].
Но все-таки дискуссии при выборе способа и ряда швов при формировании анастомозов в хирургии толстой кишки продолжаются. Остаются нерешенными проблемы выбора шовного материала, методики тонкотолстокишечных анастомозов и кишечного шва.
Восстановление непрерывности кишечной трубки обусловлено не только риском развития традиционных осложнений (недостаточность швов анастомоза, кишечная непроходимость), но и вероятностью микробной колонизации тонкой кишки. В отдаленном периоде эти больные предъявляют жалобы на частый жидкий стул, вздутие живота, снижение аппетита и массы тела. Эти явления обусловлены повреждающим действи-
ем рефлюкса толстокишечного содержимого на слизистую оболочку тонкой кишки с развитием рефлюкс-энтерита [1, 4, 5, 7].
Цель исследования — провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с патологией правой половины толстой кишки и определить наиболее оптимальный способ формирования илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии.
Материал и методы. На базе кафедры хирургических болезней У1—У11 курса Андижанского государственного медицинского института за последние 10 лет 24 пациентам были сформированы илеотрансверзоанастомозы после правосторонней гемиколэктомии. Из них мужчин было 13 (54,2%), женщин — 11 (45,8%), возраст пациентов колебался от 19 до 87 лет.
Все больные были разделены на две группы. 1-ю группу составили 8 (33,3%) пациентов, которым илеотрансверзоана-стомоз сформирован традиционным способом с применением двухрядных швов («бок в бок» — 5, «конец в бок» — 3).
2-ю группу составили 16 (66,7%) пациентов, которым илеотрансверзоанастомоз был сформирован по принципу «конец в бок» с применением модифицированной нами методики инвагинационного анастомоза с наложением однорядного шва.
Причинами выполнения правосторонней гемиколэктомии в обеих группах явились: в 11 (45,8%) случаях — непроходимость кишечника, обусловленная опухолевым процессом слепой кишки (7), восходящей части (2), печеночного угла ободочной кишки (2). У 7 (29,2%) больных — спаечный процесс брюшной полости, у 4 (16,7%) — ущемленная грыжа живота с гангренозно-измененным участком кишки и 2 (8,3%) случаях — межкишечный абсцесс.
Всем поступившим больным независимо от возраста и клинических признаков заболевания проводили детальное обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики (УЗИ, обзорная и контрастная рентгеноскопия, колоноскопия, лапароскопия, компьютерная томография).
Методика. После гемиколэктомии с резекцией подвздошной кишки культя поперечной ободочной кишки ушивается. Затем приступаем к формированию инвагина-ционного илеотрансверзоанастомоза. Для этого дистальный конец подвздошной кишки удерживается с помощью двух ниток-держалок и мобилизуется на протяжении 2,5—3 см так, чтобы сохранилось его питание. Это достигается сбережени-
Том 170 • № 1
Отдаленные результаты инвагинационного илеотрансверзоанастомоза
ем той части брыжейки с краевым сосудом, питающим этот участок. На приводящий отрезок кишки, выше мобилизуемого участка накладываем мягкий зажим, чтобы предупредить выделение кишечного содержимого, в том случае, если кишечник до операции не был достаточно очищен. После этого, отступив на 3-4 см от культи толстой кишки, фиксируется дистальный конец тонкой кишки, для этого накладываем один ряд узловых серозно-мышечных подслизистых швов в продольном направлении строго по краю её тении (рис. 1), тем самым формируется задняя стенка будущего соустья. Отступив 0,5 см от линии швов, т. е. по центру тении, вскрываем толстую кишку также продольно по её тении (рис. 2), и в её просвет погружаем инвагинат.
Фиксацию производим одним серозно-мышечным подслизистым узловым швом посередине, после чего накладываем остальные швы передней стенки соустья. Необходимо отметить, что швы должны накладываться с таким расчетом, чтобы они не проникали в просвет кишечника для профилактики их прорезывания. Учитывая то, что швы накладываются в один ряд, захватываем достаточно массивный серозно-мышечный вал, обеспечивающий широкое соприкосновение одноименных тканей для их прочного срастания. Контрольный осмотр анастомоза, особенно по брыжеечному краю, при необходимости ушиваем окно в брыжейке.
Во всех случаях наложение инвагинационного илео-трасверзоанастомоза дополняется декомпрессионным дренированием. Для этого после формирования задней губы анастомоза оставляем заранее заготовленный зонд с таким расчетом, чтобы его отверстия захватывали как приводящую, так и отводящую части анастомоза. Данная методика предупреждает повышение внутрипросветного давления, позволяя тканям в области соустья срастаться без натяжения, а также служит мерой ранней диагностики возможных осложнений.
Результаты и обсуждение. В ближайшем послеоперационном периоде в 1-й группе больных у 3 (37,5%) отмечали осложнение со стороны послеоперационной раны, у 2 (25,0%) — несостоятельность швов анастомоза, обусловившая летальный исход у 1 (12,5%) больного.
Во 2-й группе у 1 (6,25%) больного диагностирована несостоятельность инвагинационного анастомоза, обусловленная наличием дефекта стенки ободочной кишки. В этом случае были произведены ликвидация илеотрансверзоанастомоза, ушивание дефекта ободочной кишки с наложением илеостомы. Через 1 мес больной повторно оперирован с наложением илеотрансверзоанасто-моза. Осложнения со стороны послеоперационной раны (нагноение, инфильтрат) отмечены у 3 (18,8%) больных. Летальных исходов в данной группе больных не было.
Нами изучены также отдаленные результаты выполненных операций в двух сравниваемых группах больных. С целью их объективной оценки проводили комплексное обследование пациентов, включающее клинические критерии: сохранение аппетита, объем принимаемой пищи, соблюдение диеты, непереносимость отдельных видов про-
Рис 1. Фиксация дистального конца тонкой кишки.
Рис 2. Окончательный вид инвагинационного илеотрансверзоанастомоза.
дуктов, характер интеллектуальной и физической деятельности.
Отдаленные результаты изучены у 23 пациентов в сроки от 2 мес до 3 лет. При субъективной оценке оперативного вмешательства в 1-й группе из 7 пациентов 2 — оценили операцию на «хорошо», 4 — были удовлетворены результатами операции, у 1 — результат оценен как «неудовлетворительный». Оптимальная масса тела или превышающая ее установлена у 1 пациента, у остальных 6 — масса тела была ниже физиологической нормы. У 3 пациентов отмечали восстановление аппетита, а у 4 — периодически отмечали снижение аппетита и были вынуждены придерживаться определенной диеты, а также регулярности в приеме пищи. Стул у 5 больных был регулярным, 1-2 раза в сутки, однако нередко отмечали чередование жидкого стула с запорами.
Во 2-й группе субъективная оценка результатов оперативного вмешательства была следующей: из 16 пациентов 9 (56,3%) оценили операцию на
Ф.Н. Нишанов и др.
«Вестник хирургии»*2011
«хорошо», 6 (37,5%) — удовлетворены результатами операции и лишь у 1 (6,2%) — отдаленный результат оценен как «неудовлетворительный». Оптимальная масса тела или превышающая ее, установлена у 11 (68,8%) пациентов, у 5 (31,2%) — масса тела была ниже физиологической нормы, все пациенты отмечали восстановление аппетита и лишь 3 из них придерживались диеты с ограничением молочных продуктов. Стул у всех больных 2-й группы был регулярным и оформленным, 1-2 раза в сутки. Типичные симптомы выраженного рефлюкс-энтерита, такие как диарея, вздутие кишечника, снижение массы тела, при обследовании всех пациентов 2-й группы нами не выявлены.
Вывод. 1. Проведенное исследование позволяет утверждать, что отдаленные результаты правосторонней гемиколэктомии зависят от методики формирования межкишечного соустья. Формирование илеотрансверзоанастомоза в традиционном варианте с наложением двухрядного шва чревато развитием рефлюкс-энтерита в отдаленные сроки наблюдения.
2. Илеотрансверзоанастомоз, наложенный методом инвагинации, не препятствует естественному продвижению кишечного содержимого, выполняя при этом клапанную функцию, тем самым предотвращает развитие рефлюкс-энте-рита.
3. Предлагаемый способ формирования илеотрансверзоанастомоза методом инвагинации с применением однорядного шва, выполняя функцию клапана, препятствует регургитации содержимого кишечника и является мерой профилактики рефлюкс-энтерита.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Абдужаббаров С.Б. Послеоперационные осложнения у больных с толстокишечной патологией: причины и диагностика // Бюлл. Ассоциации врачей Узбекистана.—2006.—№ 2.— С. 98-102.
2. Аталиев А.Е., Мавлянов А.Р. Использования однорядного шва в хирургии толстой кишки // Материалы науч.-прак. конф. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии».—Ташкент, 2004.—С. 14-16.
3. Куликов Е.П., Сажин В.П., Бубликов И.Д. Сравнительная оценка различных вариантов тонко-толстокишечных анастомозов // Рос. онкол. журн.—2001.—№ 1.-С. 29-32.
4. Маскин С.С., Егоров В.И., Старовидченко А.И. и др. Результаты формирования межкишечных анастомозов при кишечной непроходимости: IX Всероссийский съезд хирургов.—Волгоград, 2000. — 194 с.
5. Наврузов С.Н., Абдужабборов С.Б. Ретроспективный анализ различных видов анастомозов на толстой кишке // Хирургия Узбекистана.—2003.—№ 2.—С. 23-25.
6. Ширхасян Л.Г. Сравнительная характеристика кишечных анастомозов, выполненных однорядным и двухрядным швам: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—Иркутск, 1999.—26 с.
7. Anwar S., Hughes S., Eadie A.J. Anastomotic technique and survival after right hemicolectomy for colorectal cancer // Surgeon.—2004.— Vol. 2, № 5.—P. 277-280.
8. Hartley J.E., Fazio V.W., Remzi F.H. Analysis of the outcome of ileal pouch-anal anastomosis in patients with Crohn's disease // Dis Colon Rectum.—2004.—Vol. 47, № 11.—P. 1808-1815.
9. Hsu T.C. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon // Am. J. Surg.— 2005.—Vol. 189, № 4. — P. 384-387.
Поступила в редакцию 10.11.2010 г.
F.N.Nishanov, A.K.Batirov, B.R.Abdullazhanov, M.F.Nishanov
LONG-TERM RESULTS OF INVAGINATED ILE-OTRANSVERSOANASTOMOSIS
The authors make an analysis of surgical treatment of 24 patients with right hemicolectomy and the formation of ileotrans-versoanastomosis. Depending on the method of the formation of interintestinal anastomosis the patients were divided into 2 groups: in the first group of 8 (33.3%) patients the ileotrans-versoanastomosis was formed by a traditional method using double row seams; in the second group of 16 (66.7%) the ile-otransversoanastomosis was formed using a modified method of invagination using a single row seams.
The authors based on the investigation performed make a conclusion that the results of right hemicolectomy depend on the method of forming the interintestinal anastomosis, the formation of ileotransversoanastomosis by a «classical» variant is fraught by the development of reflux enteritis. The authors propose a technique of formation of ileotransversoanastomosis by the method of invagination using a 1 row seam, performing the function of the valve, prevents regurgitation of the intestinal contents and is a measure of prophylactics of reflux-enteritis.
